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P3 das en bre tod iica^ /j ioJogia gerkral smit , cGncluk ^sado, las'obrai gae sbbree:ila^maU^^ nu)s aciuairhente en riuestra lengua estan muy hjos de satisfacer no soloed Id^s'deseds de lbs profesores , sino tamhien a la^ nicesidades deta mtnanmik^l^^^ mai ie'escrlibie' ToahaeLriuclhi t&nfp&, antes deistq ultima^ ipdci^ tfttfVt^ Id Midfclna quirurgica »y en par* ticular la operatoria han htcho tantos /• tan Digitized by Google ADVEHTENCIA. recen necesariamenie de los ultimos descubri^ mienios, sobre todo en la prdciica de las ope^ raciones: oiras, Jormando parte de traiados generales de la ciencia, no hablan de las ma-' terias de la Cirujia con aquella extension que ademds de . que redactadas algunas bajo la injluencia demasiado exclusiva de ciertas doc^- irinaSf han empezado a perder no poco de su anterior importancia por efecto de la nue^ va tendencia de la medicina a dejar el ca* mino que seguia, y voher al sendero trazq^ hacion 4^ qlgunos 4i^ r%^stro& ma^ 4i^(ingtfJr-^ Jcf^y ocredilade^ pjrdcticos^ f^^^ ^ohtlloj^ Digitized by Google 4s^m en ^dxiisa de juzgar €em pimokckHs^jr ^ompetthieMmie^dd meriio de^hUrtas-abms 4» qiu^ h^ hhckos\ i^ond 4od0,f iasteorias pc[Co 4 nada^ eoma ^uckde^ m ias mfiUrias fmpiwi^ fjtfjgtkua it ba.tn^inada. jdifueUos^ud^pr^erek la parti util de los libros^d J^ uccSdihie^ dd Uhgm&fe'^' JuSkfrdA eh. €sia obru apwa^ i9S n^a\ expa^icion ian ^ompteia^ i^ueetf vani» ^Jmscaria^ en^ttmguna^ oira dejmesira^ obragi uwanirdrda .Mi ^fah 'niimei^rdeypefmMk)r>^ rdaHis^ d> ia ej^cudon mnimml de las tifffr^a^ €§(on^^ .tfm^ ximitidds\ppr dtsdenuoinu.'raxi^ nts en. la Ttitayw.porie de hs Uiros^ son ^u^ tadcs '4 coda munemo por &5 di^cipidos y pun par b^ pmfesarts % iendt^n reunido taani^ pui^ djBn d^empntd^ad^kir'ixne^^ ta.dtJados ii^sw^H^oe y prQceddnumt&e^ini^eni^ tffdos, .hoBia aqui para dayetucion delas i^pif^ racmms^. qwrm^picds ^ de^elasi Mof peiju$3M^y trwiales hast a las mas complicadas y dijici^ les ; por ultimo verdn juzgadas estas mater ias prdciicas , y tratadas todas las cuestiones de 1^ cirufia can una sci^eridad de raciocinio y Digitized by Google 'im0na ft qut no son comunes^ Esias cireuns4 dancims hacen la obra no menos util a los dis* ^ipulos de naestras escuelas , que d los mismos f^fesoresir sitndo digna de particular aim* €ion la conformidad notable de muchas de las opiniones y prdcticasifukrurgicas del aulor can las de nuesiros mas distingmdos maestros y acreditados cirujanos^ . Por tales razones esie iratado de Palolo^ gia externa y Medicina operator ia merece Jus* 4amente f armor parte de la escogida coleccion de la Encidopedda. akifuep&'lgnece^W coma una lobra de esta especie reclamaha par necesidad el auxilio de las Idmmas, indispensaUes para da mtjor irUeligencia de-^hs metodos y )firoce^. idimientos operatorios y exacto conocimimio de Jos Jnstrumfnios u ^Jetosi^ iweniados para sa.ejecucmi^ios lectotes encontrarda MndJUlas 4>orrespondiente d esta parte de la ciencia^ que se publicard por separado^ cuanto si requiem re para ilustrar las descripciones de Iw^Ciru^ jia operator ia^ a la que con tan laudable afi^ cipn coma buen exito se ha dedieado uh ere*i -cido numero de foi^enes^ pro/esores espaHoles^ ^ue sabrdn sostener y realxar.la anjtigua ^ muuida reputacion de la Cirujia espmola^ \ Digitized by Google PE-OLOO-O. Sfjo Mk-^ |a CTRUJIA, consfderada como cicncia, no puede separarse de la medlcina. La ciencia quiriirgica no existe: «in embargo, siempre habra cirujanos y li- hros de cirujia, porque existe un arte gutnirgica que se practica y puede enscnarse. Me explicare: la patologia comprende una parte cientijica^ d mejor, historical y otra que cs artistica; asi que, las cau- sas, los sintomas, el curso, las terminaciones per- tenecen a la esencia misma de una enfermcdad, se obscrvan, no se hacen; esta es su historia. Al c<^^ trario , el diagndsiico y el tratamiento pertenecen a nuestra inteligencia , que tomando en consideracion los datos.que suministran la ciencia patoldgica y las accesorias, como son la anatomia y fisiologi^ , cotio^ ce J trata. En esta parte sc manifiesta el arte qui- rurgica con su caracler propio y sus procedimicntos peculiares. G)n el ejercicio y el babito el ciruja- no acaba por crearse una cspeqie de tacto y de vis- ta ; esta descubre, y su mano ejecuta cez9ts que los medicos no saben rer ni bacer. Obscrvcsc que d arte de la cirujia no es solamente un arte manual^ pues que la inteligencia debe dedicarse a invcstiga^ TOMO L 1 Digitized by Google II pr6logo. Clones tanto mas serias sobre la naturaleza y sitio de una enfermedad, cuanto que los mcdios quiriir- gicos son directos<, poderosos y a veces terribles. Repito que siempre faabra clrujanos; pero para me- recer este titulo, es necesario anadir a la clencia de las enfermedades un talento muy exacto, y mucha seguridad en el momento dc la opcracion. £1 ciru* jano debe ser reflexivo, cbmo el medico, y ademas hombre de accion. He aqui, pues, como necesita de una naturaleza mas completa. Segun lo que acabo de decir parece que este li- jbro deberia tratar linicamente AAarte qiUrurgica^ es decir, de las cuestiones especiales concernientes al diagndstico y tratamienta Pero como es imposible separar la historia dc las enfermedades de los me- dios que conducen a reconocerlas y curarlas<, no be •renunciado a la bistoria; solo si me be limitado a elegir en el vasto cuadro de la nosol^ia aquellas enfermedades en que intervicne con mas frecuencia el arte de la cirujia. Las cuestiones pcculiares al diag- ndstico y tratamiento seran, piles, examinadas con toda la extension posible, presentando primeramen- te las generalidades que ban de ayudar a resolverlas. £stas generalidades formaran los prolegdmenos, que divido en dos partes. La primera comprende el diagnostico quirurgico ^ y en clla examino uno por uno los sentidos ; manifiesto su importanda y el modo de aplicarlos , demostrando tambien la parte activa que toma nuestra inteligencia en la distin- cion de las enfermedades quinirgicas. La segunda parte 4S8ta destinada a la Medicina aperatqria': ha- bio en ella de las operaciones en general , de los me* Digitized by Google PR6L0Ga m todos, de los procedimientos, de lasf operaciones de urgencia^ de las operacioncs de necesidad, de las que se practican en uno d muchos tiempos, &c. Todas estas cucstiones se examinan con brevedad , pero de xoanera que queden bien establecidos los verdaderos principios del arte de operar. En seguida describe las operaciones clementalcs, y concluyo por las que constituyen lo que se llama Cirujia menor. Asi que, cstos prolcgdmenos seran unos verda- deros Elementos de cirujia , que serviran de intro- duccion a la clmica. Tal vez las generalidades sobre el diagndstico quirurgico seran acogidas por los dis* dpulos como una innovacion util<» que podra guiar- les en los primeros pasos de su practica. £1 cuerpo de la obra se divide en tres grandes secciones: I.^ UfFERMEDADES QUlRlljRJICAS <2XJE PUEDEN PA-* mSCER TODOS LOS TEJIBOS ORgAnICOS. La inflamacion , las beridas , la quemadura , la gangrena, la podredumbre debospital, las lilceras, todas estas enfermcdades se consideraran de un modo general en esta primera seceion, que corresponde al primer tomo del tralado de Boyer. Esta cs la Ciru- jia general ^ ENFERMEBADES QU1Ri5rGICAS CONSIDERADAS EN LOS DIFERENTES TEJIDOS ORgIi^ICOS. En esta seccton se estudiaran las enfermedades CQ los tejidos« considerados separadamente. Cada uno Digitized by VjOOQ IC lY PRdLoda de dios modifica lasforinas de las enfermedades j bay algunas que son especiales a los mismos: asi son, por ejemplo , los aneurismas respecto del tejido arterial, las fracturas respecto del tejido buesoso. Esta sec- cion dcbcria sustituir al 2.^, 3.^ y 4-^ tomos de Bojrcr. Esta cs la Cirujia de los tejidos. 3.^ ENFERMEDADES (^IRI^RGICAS CONSIDERADAS EN LAS DIFfiRENTES REGIONES. En esta parte sigo el xirden adoptado por Boyer, que d^de A quinto tomo trata de las enfermedades propias de cada region, empezando desde la cabeza hasta los pies. Esta es la Cirujia de regiones. En cuanto a las subdivisiones , be adopfado la distincion de las enfermedades en lesiones Fisicas 6 Vitales^ y en Degeneraciones. Esta clasificacion presenta la gran ventaja de multiplicar los aspectos bajo los cuales pueden con- siderarse las enfermedades. De esta manera se en* cohtraran, por decirlo asi, en 'esta obra, en vez de una cirujia, tres: i.^ Cirujia general, 2.^ Cirujfa de tejidos, 3.^ Cirujia de regiones. Los dos primeros tomos compraideran las dos prin^eras secciones: lo restante de la obra se destinara a la ultima, que es la mas extensa. Al pasar de una a otra seccion, el discipulo vera como las en- fermedades se bacen cada vez mas especificas-, como aumentan los conocimientos practicos, y como el arte de la cirujia se presenta cada vez mas necesario. En efecto, en la seccion de las regiones es ddnde las cues- tiones que versan sobre el di^gndstico y sobre U Digitized by Google PRiSLoca • V medictna operatoria, sob nas frecoentes, mas di& dies y mas grave& I^o desamoasco las imperfecciones, que son inbe- reates a esta clasificacion , j todavia m«nos las ^w dependen del modo como ha sido apHcada. Es prt^ ciso tomar las cosas en lo que ralen. Las clasifioai- ctooes son creacicmes de la inteligencia , medios arti«- ficiales de que la naturaleza se btirla muclias Ttces^ sobre todo cuando se entrega a.sos aberrackmes:€R^ foaces los hedios se multipUoan de tal mod«, y cob caractcres tan prodig^samcnte dirersos, que sada es tan dificil como coordinarlos. Por eso en lugar de aometerse cemo esclavos de una dasiBcadon , los an»- iores proceden a veces arbitrariamente , y lo bacea eon razcm, porque cuando no baslan los preccfios de la Idgica, es lidto apelar al hx^sa scntido y afusa Debo, pues, advertir que se encontraran en la primera seccion algunas ^crmedades, que con todd rigor deberian pertenecer a la segunda , y en esta se Teran tambien otras que al parecer corresponden i la tcrcera; por ejemplp, las fracturas y las luxacio^ nes en particular. Pues bien, lo mas conforme al es> piritu de la clasiGcadon seria tratar de las generalida- des de estas lesiones al exammar las enfermcdades del tejido huesoso, y describir-partKuIarmentc oada una des^queSas en su r^pectiTa; region. Sin embari go de eso be preferido tratar en el mismo capituio J seccion de las fracturas y luxadones en geoeral , e i^almente de las fracturas y luxadones en pai^ticu^ lar-« a fin de no sepa^r dema»tialdo las ^nacraBda-^ des del estudio de Ips bechos {Hbfticttlares, oosa qM cs .el todo bajo el aspects dd.u*ecesi.{iractiioo.«HI Digitized by Google VI pr6logo. ^af tambien otra infraccion: la primera seccios empieza por la inflamacion , en vez de hacerlo por-*- 4as'heridas, que son las primeras en la subdi- •vision que he adoptado , a saber : lesianes fisicas^ -l^swnes vitales y degenefaciones* Pero, como dire a «(r tiempo, la inflamacion se manifiesta despues de <3asi.todaslas faeridaSf figura en el major numero jde eafermcdades locales, ya como circunstancia con- coHutante, . ya como causa « sintoma, d consecuen<* cia, ya, en fin como medio curaiivo. Por todos es* tos titnlos merecc ciertamente la inflamacion el pri-« mer capitulo del cuerpo de la obra. Por otra par- 4e . convenia que el discipulo ballase dcsde luego un ejcmpio de la intima conexion de la cirujia y de Ja.medicina« y esta eonexion se manifiesta de un mo-^ do notable^ en las rclaciones de los sintomas locales de la inflamacion con los sintomas llamados consti- tucionales, en las relacioncs del tratamiento local con el tratamiento general. Ademas si se necesita* sit de la autoridad de algunos escritores para que «e me disimulara esta licencia, la encontraria tal^ que ciertamente no podria ser recusada. , Tambia:! se me podria censurar por haber omi* tido las generalidades concemientes a la mayor par- ti de las lesiones yitalcs, de las lesiones fisicas, y de las degeneifaciones ;..pero a esto podria respondcr qkie en tal caso bubicra . inutilmente invadido el dominia de la patologia general y de la anatomia piajtok^ca; Algunos* capitulos sobre los cambios en la'situaaon respecliva de las partes, ks diatesb, las neuroses,, y sobre bs^ diyersds produetos accidental U^^jSaiu^ ^(yhxiekta^ podi^o; ser o^ras ttantas re« Digitized by Google Plt6l.0GO. VII producciones mas d menos cortadas de capitalos semejantes , que se leeraa con mas provecho en los libros de los mddicos y de los autores de anatomfa patoldgica. Por otra parte^ tambien era necesario re* duclrme, y para cso hacer algunas exclusiones, en k) que he procedido con todas las consideraciones po-r siblcs. Habiendo multiplicado los aspectos bajo que podran scr coosiderados los faecfaos de la cirujia^ me ser4 facil llenar estos vacios, y se vera que lo que falta en una section se encucntra en la ctra: d^^este modo se completaran rec/procamente; Lo que valuntaria d involuntariamente bubiese omi-^ tido en la cirujia general, se hallara en la de tejidos d en ia de rcgiones ; y por esa razon se lecra en el capitulo de las enfermedades de los nervios la des-* cripcion de algunas lesiones^ que se refieren i neuro-^ ses^ de que no be tratado separadamente : en el ca^ pitulo de las enfermedades de los huesos, y cuando se^trate de las rcgiones^ hablare mas oportuna^cnte de los diversos cambios de localidad de algunas par^^ tes; por ultimo, al tratar de las enfermedades de los pecbos, de los testfculos y de la matriz, no babra di- ficultad para exponer entonces mis ideas acerea it las diversas dcgcneraciones» Ademas , no es mi ob*^ jefo arganizar una ciencia entera; solo si, clasi-^ ficar los conocimientos quirirgicos que he podido ad-^ quirir, haciendolo del modo mas metddico que sea' poabl6. Si se me prcguntase a qui^n pertenece esta cla- sificacion, re^ponderia que pertenece a nuestra epocav que era deseada hace mucho tietnpo, y ^ encuentra? en mi libra. Digitized by VjOOQIC Till PadLOGO. No desconozco lo que pucde decirsc acerca ie la distincion de la3 enfermedades en lesiones fisicas 6 vitales * y en degenerociones ; pero csla distincion presedta la graii ventaja de que los discfpulos estaa ya familiarizados con ella, y por otra parte lo com- prende todo. £a efecto, no hay patologia , no bay arte de curar, no cxiste pensamiento al^tino en medicina« que no tenga por objeto uno de estos prdcne$ de lesiones d yarios a la vcz; porque des- pues de la accion fisica se mamfiesta la reaecion vital , y con las dcgene^acioncs cambian tambien la vital idad, la constitucion fisica y hasta las relacior nes de las partes. Por eso debia conservarse esta dis- tincion en una obra clasica , aun cuando en yez dt ocupar el primer lugar, la he dado solamente el se* gundo. Los que la ban adoptado como base principal se ban expuesto a poner la caida del iris al lado de la del recto, y la catarata con los callos de los pie^. De este modo ban becho sumamente dificiles las in* vestigaciones^, sin provecho alguno para la ciencia. EI drden anatdmico es familiar entre los alum- nos. Cuando dan principio al estudio de la ciruj/a^ ban cstudiado ya los tejidos y las regiones, y en I05 lil^ros que tratan de estas mater ias se Ics ha habladd tambien de las enfermedades, que se refieren i, ellas, aunque de un modo accesorio. Mi obra dcsenvucl- ve estos coopcimientos patoldgicos,. y es necesaria^ mente una continuacion de los tratadoc ^e anatom^ aplicada. No sera, pues, dificil que el discipulo la comprenda: buscara primero el sitio de la enferme- 4ad , estudiara sus reUciones, sus condiciones mate- riales , hara, finalmentc, su anatomia ; despues in- Digitized by Google PA^LOGO. IX clagara su nattiraleta , inquiriri si es mda lesion fi^ sica^ Tital, d una degeneracion. En tales cases, el discipulo se vera muchas reces obligado a dirijir su examen mas alia de la region donde reside la enfer^ medad para completar su diagndstico , porque no solo es necesario preguntar a todo el organismo j oirle, sino que tambien deben someterse todos los antecedentes a una sevcra y escnipulosa investiga- cion. l^ta, es la parte yerdaderamente- medica del diagndstica La anatomia, como base de clasiScacion, no fad- lita solamente la inyestigacion del sitio. y rela- ciones de una enfermedad quirurgica, sino que sim-- pli6ca igualmente la medicina operatoria. Cuando existe un tumor en una region determinada, para descubrirle d estirpat-le, cualquiera que sea su na-* turalcza , habra casi siempre que cortar los mismos tejidos, cuidar de las mismas partes, y hacer la mis- xna cura. Despues de conceder tanto a la anatomia, se me permitira tal vez que hable del abuso que puede ba* cerse de ella, Dcsdc los principios del ultimo siglo los cirujanos la ban cultivado con un ardor infati- gable « y ban hecbo diariamente aplicaciones* de elia al desarroUo, al diagndstico de las enfermedades , y lobre todo a la medicina operatoria. De aqui ha resultado baberse conseguido cierta- mente un conocimiento mas exacto de las condicione^ mas materlales de las enfermedades , y sobre todo una notable precision en la accion quiriirgica; pero he aqui tambien cuales son los abusos. i.^ £xagerando el cirujano la impor^ncia de Digitized by Google X FRdLOGO* las circanstanciais locales 6 anatdmicas, j no escn^ chando bastante la voz del organismo, dcsatiende demasiado el estado de las fuerzas, y solo forma un diagndstico incompleto. 2.^ Gnno los muchos cone- cimientos anafdmicos han dado, por decirlo asi, trasparencia a los drganos, el cirujano, que se con- sidera seguro de evitar el encucntro de aquellos, cu- ya lesion es inmediatamcnte peligrosa, se entrega d empresas operatorias las mas atrevidas ; empresas que si aparecen al principio coronadas por un baen exito , acaban muy comunmentc comprometiendo la Tida del enfcrmo, la reputacion del cirujano y la dignidad del arte. Ya be indicado en otra parte esta tendencia ; hablo de ella en mis prolcgdmenos , y ea el cuerpo de la obra reinara en todas partes un objeto contrario. En efecto, yo creo, como J. Bell; que' miramos con prevencion demasiado favorable nuestro arte, que tencmo^ una aficion sobra- damente decidida hdcia las empresas mas atre*- ^idas , y por consecuencia demnsiada descdnfianza de la autocracia de la naturaleza (Tratado de las heridas, traducido por M. Estor). X Hunter, una de las mayores glorias de nuestro arte, prestaba una gran confianza a los rccursos del organismo; decia que la absorcion era la cinijia de la natu* raleza. La absorcion segun &\i mayor d menor acti^ ridad, y segun su direccion, puede producir la reso- lucton dealganostumores, d la eliminacion de cierta^ partes* En efecto , la resolucion de los tumores y 1^ ulceration que desprende estas partes, pueden resut-^ tar de la accion de las fuerzas absorbentes; preciso es, por consiguiente, que se conozca el mpdo dc desen- Digitized by Google padLOca XI yolverlas d dirijirlas : el tiempo lo hace a reces por 81 sola Se ve, pues, como me inclioo hacia lo que yo Uamaria el Naturalisimo quirurgico ; pe«^ ro hay mucha distancia entre esto y una reac* cnon, que no^s condujese a proponer el desarme de la cirujia.. Esta reaccion acarrearia seguramente las co];ise* cuencias mas funestas , porque hay casos en que se pece- sita obrar con prontitud, y entonces cl hierro es real^ mente un medio benefico. En la actualidad, como ba su- cedido en todos ticmpos, ban aparecido algunos bom<» bres, que con mayor d. menor convencimiento de sus €>pmiones, hablan de desterrar las Gperacicnes san-^ grierUas^ blasonando de reducir todas las hernias estranguladas , de curar las afecciones calculosas sin derramar sangre: pues bien, estos hombres son precisamente los que ban hecbo mas victimas. He aqui,'pues, el cxceso contrario al que heindicadoan^ teriormente : ya le he combatido y no cesare de ha- ceria En mis prolegdmenos acabare de dar a conocer los principios quemchan dirijido en la interpretation de los fendmenos quirurgicos. En cuanto a los bom-* hres^ me hallo en la posicion mas favorable para ser justo con ellos; no ban podido todaria ponerme en €l sensible caso de tener necesidad de censurarlos, ni en la precision tampoco de alabarlos por rficono- cimlento; asi qae, cuanto de ellos diga sera inspi- rado, no por su conducta hacia mf , sino por lo que hubieren hecho en obsequio de la ciencia y de la humanidad d contra ellas. Citare los nombres de los autores al hacerlo de sus obras , y cuando transcri:^ Digitized by Google ba las palabras de alguno Ae ellos^ lo dire tambieit, cosa que no hacen ciertos escritorea (i)/ No cscribire solo lo que ban peosado los demas , sino tambicn lo que jro mismo he pensado , y con este motivo podra ftuceder que mis opiniones no sean agradables para todos; porque no i^oro, que bay algunos bombres que quisieran que se dctuviera nuestra inteligencia en el punto donde se ba parado la^suya, y^ue no se pensase smo con ellos solos. Mi aficion a los progresos del arte no me ba be^ cbo por eso olyidar la luz antigua de la esperiencia; mis maestros en cuanto a los tiempos pasados, Fran* ca, A. Pareo, J. L. Petit » Pott, J. Hunter, estaran siempre a la vista en mis escritos. He sacado todo el provecbo posible de los descubrimicntos modenios,-y se leeran algunos articulos y aun capitulos ente^ ros que no se ballan en los demas libros dasicos. En* tre aquellos, solo citare abora las enfermedades de las bolsas mucosas y las retracciones. Estas leskmes de los musculos y tejidos fibrosos dan margen a algunas deformidades, que be debido describir, con la ten(H iomia^ operacion aj^licable a ellas lo mas comua- (1) Debo una buena parte de mi segunJo lomo d la ge- nerosa amistad de MM. Goyrand y Velpieau. El pritnero me ba sumiiiislrado^ los materialea y casi ioda la redaccioi^ je un iargo articulo acerca de las fracturas. £1 segundo me lia facilitado el primer tomo de la nueva edlcionde su Mc-^ dicina operatoria^ antes de ponerla en venta. De ella he sa- cado docamentos preciosos para el d^cinia capitaLo de esta obra. He aceptado estas didivas cientifilcas , porque k nada me obligaban , ni aun d lo manifestado en esla pequeBa iio« ta , cosa que prueba ioda la generosidad At mis amrgos. Semejaates hechos son rarot y debeu referiv&c* : Digitized by Google moLOGa XIII mente j que en la actualidad va tomanclo una con* siderable extension. En esta obra desenvolvere mas algunas de mis ideas, qiie,acerc2\ de muchos puntos de la ciru* jia, he consignado ya en diversos tratados de anato- mia quiriirgica j en otros escritos recientcs de ciru- jia ; asi sucedera prmcipalmente al tratar de las her- nias y de las enfermedades del aparato genita-urina-* rio. Tambien ser^ examinado con cuidado el des^ hridamiento de varias incisionhs , a que he dado la importancia de un principio de medicina operaloria. For ultimo, me dispenso para con el lector de las (rases con que podria reclamar su indulgencia, por faaber emprendido este libro. Me ha parecido que podia hacerlo asi despues de haber leido mucho, de cuatro anos de alumno interno en un gran hospi-r tal de Francia, de cinco anos.de asiduas observacio* nes al lado de Dupuytren , y otros tantos de redac- cion en los diarios de Medicina, de mas de cinco de practica en los hospitales de Paris, durante los cua- les he 8ustituido como profesor de visita a M. Sanson, en el hospital de la Piedad; a M. Breschet, en el Hotel-Dieu, a M ML Richerand, Gerdy y Jobert, en el hospital de San Luis; a ML Velpeau, en el de la Caridad, y a M. A. Berard, en el de Necker. Digitized by Google Digitized by VjOOQIC PHOLBGOHSnOS. PRIMERA PAPtTE BI AGI96sTICO QUIRI^RGICO. ^lil^L cirujano reconoce primerolascondiciones mas •nuUeriales de la enfermedad, se cncamina directa-- mente a la investigacion de las senales sensibles; por consiguientc los scntidos deben prestarle un gran auxiKo, y no podria cjerqtarlos demasiado para au- mentar su poder. Pero cllos por si solos tampoco bas- tarian para este objeto, porque quicn dice diagnos- tico, dice distiuguir una cosa de otra; j esio impli- ca la intervencion activa^el entendimiento. Los scri- tidos son unicamente los instrumentos que trasmi- ten al alma las diferentes impresiones que esta com« bina despues para llcgar al conocimiento y distincion de la enfermedad. ]No son los sentidos los que cono- cen y dfstinguen una enfermedad, sino el medio por el que la conocemos y distinguimos , lo cual es dife- rente. . Digitized by Google % PROtEG^MENOS. ' CAPrrULO PRBDERO. DEL USO DE LOS SENTIDOS PjIRA EL DUGll6sTIGO QUIRI^RGIGO. Siempre que se pueda, dcbe Iiacerse que todos los sentidos contribuyan al efccto. Todos deben, di- gamoslo asi , cstar abiertos, porque asi se auxilian y corrijen mutuamente. Hay casos en que para ex- tender la esfera de su acion, se anaden a ellos otros auxilios intermedios, que vienen a ser, por decirlo asi, una especie de apendice a los mismos. Tales son cl speculum, las sondas, los estiletes, &c En cicrtas ocasiones son necesarios tambien los ayudantcs: asi por ejemplo, para examinar un tumor voluminoso y movible conviene que aquellos le sujeten d fijen de antemano; porque las manos del cirujano solo se ocupan entonces en la maniobra necesaria para cl rcconocimiento de lo que contiene este tumor. Para el diagndstico de lasfracturas de los miembros infe^ riores, los ayudantes son mny comunmente los que mueven los dos fragmentos, al paso que el cirujano se ocupa linicamente en investigar el fendmeno que resulta de su colision d rozamiento. Pasemos i examinar el papel que desempcna en el diagndtico cada uno de los sentidos. Esta tarea es dificil, porque bay scnsaciones que se niegan a toda definicion, en razon de que nuestra lengua carece de palabras con que expresar su diferencia especifica: en tales casos usare de la comparacion para darlas Digitized by Google DIAGHOSTf CO QVIRXTBGICa 3 a conocer; asi, por ejempio, hajr ruidos, de los que se oycn en los tumores, que comparare a otros jk conocidos. Pero hay sensaciones que no se pucden dcGnir ni comparar; tal es el olor de ia podredum*- bre de hospital, que no se pa[rece a ningun otro ; es un olor sui generis. Tambien hay matices de color que no pueden pintarse. AUi ya se detiene ia teorfa, y es preciso remitir el discipulo a la observacion de la naturaleza* ARTICULO PRIMERQi Sentido de la oisfa. El cirujaoo debe procurar siemprc ver el drga- no 0 region enferina. £1 estudio profundo de la ana- lomia Sana le hace conocer la mas pequena altera- cion en las formas. Eh una luxaclon d fractura con dislocacion, en el mal vertebral de Pott, observari que las Imeas naturales ban perdido su puresa. La vista descubrira relieves donde antes no existian , y aun en parages donde babia hunc^mientos. Si se compara el lado sanocon cl enfermo,se advert!- ra la perdida de la simetria. Unalmente, en el todo se vera cierta falta de armonia, que en algunos casos sera suficiente para formar un diagndslico, y siempre suministrara preciosos eleoientos para establecerle jCuantas veces al descubrir la region in- guinal el cirujano ba visto el tumor ibrmade por una hernia estrangulada, cuyos smtomas habian 5ido combatidos como cdlicos nerviosos. 6 de otra naturaleza por un medico, que ni aun habia recQQO^ cido la region desn^da ! ' . ! TOMO L 3 Digitized by Google ^ raoLEcosuniot No es m^nos necesario examinar bien los^. cam- bios de color. Este« por si solo, no solamente puede ilastrar al ciru jano acerca del estado de una parte herida, sino tambien iadicarle las disposiciones del oirganismo. Si la berida se presenta encarnada y bii- meda tomo los labios de un nino, esta circunstancia sera un indicio de prontay buena cicatrizacionty dd buen estado de las visceras; pero si la snperficie trau« matica se cubre de una capa pardusca yseca, temase cntonces ladesunion delos labios dela herida, y que tal vez ya se encuentre fuertcmente comprometido el organisma ^Quien ignora toda la importancia que tiene el reconocer el circulo inflamatorio^ presagio feliz en mucbos casos de que la naturaleza ha sena- lado limites a la gangrena? El color dela sangre, y^ sea en el momento que sale de los yasos, ya despues de baberse coaguladd, suministra datos que sirvcn pa* Ta el diagndstico de las bemorragias y de las inflaima^ ciones. Todos conocen el color rutilante de la sangre arterial y el ncgruzco de la ve&osa , igualmente que la costra verde que cubre la sangre inflamada. Es v£r«- dad que estos diferentes colorcs no bastan por si so- los para fbrmar un diagncistico; pero debcn sicmpre iomarse en mucba consideracion. £1 color de la sangre puede indicar en algunos CASOS no solo si es una arteria d una vena la que se halla herida, sino tambien la extremidad d punta 4el ¥aso por donde se verifica la hemorragia: por csa Guthrie, afirma que en la hemorragia arterial la extremidad inferior, es dectr, la mas distante del ooraion, siidla una sangi'e mas negra que la opucsta. Para vcr bien, es necesario elejir una luz a pro- Digitized by Google BIAGN6STIC0 QUlEtillGICa i posito y dinjirla del modo.conveniente. Unas veces se usari de la luz natural^ otras de la artifidal; h luz sera dcbil 6 yiva» y se dirijiransus rayos^ perpen** dicularmente d con mas d menos oblicuidad: s0 de^ he desconfiar de la luz reflejada que puede simular 4>tros colores, y tafobien se sacara partido de las som^ bras. Finalmente, el cirujano debe conocer^os jue* ^os de la luz para sacar provecbo de este conocimien- to en favor del diagndstico. La luz natural, los vivos rayos del sel, sirven prin^ cipalmente para examinar las fosas nasales, el con* ductoauditivo, la faringey aund cuello dekt matriz; en estos casos se hacen penetrar los rajros lutninosos en los conductos naturales, d en el specurlum, y asi se aprecian los cambios de color que h^ prar la morilidad de lai partes; aSf se ve mucbas veces la qiie tienen los firag^ me&tos de un bueso fraeturisido; en las pi^masf se obser-^ * » .. ' » (1) De! diagiufcitico e« laa eoferfiiedades qairdriicas, te^ tX% de opofticion. Me be aprovechado de este opuscule en U primera pttfie^e estoa^ prol^6nienoi«' Digitized by Google 8 , ,. taOLEGOiO^IIOS. ^ Ya tambien ^^unos casos un pUegue transvcf$arl sor bre d punto de la fractura, £1 tuinor ancurismati- cq se jcvanta con fr^ecuepcia haciendo un ijnoyhnien- to de, c^^p^jism , que la vista :puede perci)>ir^ P^^^. oj^sery^i; i^ic^est^ foidm^p, se co)pqi m la paxjte ^ifperjor,d<>| tumor i^n panto, negro que ^irv^de mi'* r^. La yista con^ueba tainbien los xoovimJL^iitQS del; i>is« y e^ ,ip^;. importante,^ fpdos* .suf gradps. ; :, . ^ ,,., ^f , .... .: M-.. ... • •'. . .. J^ste es el wof^pfp , d^ ; decir' a]ga ^cerca de^ ^peculi^; Usado qsfe iqstrumento concuidado, des* ^ejEa^^ : y ., ajp^dire • t^bieo;^ con sobriedad , puede prestar 1,05 m^yoii'e^ sei^ciQs; porquc descubre a 1^ visl;a algUjijias partes^. q>je/esta ^o podi^; e^plorar^ y las, .Um^i^ina perfectamepte ,, pu^ np s^lo trasmi^e b^^ta ^11^ l^qs.rajosdlrecjtos de 1^^ luZf siao taiobicif l^jreflej^dos.., ., ^., ,. :. j^ j, ,^. ,, .^^ i?-. ^ ;, El spe^vliug c^ 4^,[ W^ .F?^? ^ i^^. T?i*nas : e^ cl primer cas^.cf i^:;:oQO j l^uefoo, metalico y bieu ^ru^ido;, qi ,^1 ^^undo ;>tieae, dos'^ ^re^ p cuatrQ rao^X aun mas., £| pri^pfO, ^ 19^ J^l dc inaj nejar, ca^p.f^ n^q^iis da^^.f^ ]p|, copdi^^tQ^ dqpde ha de ptrod^icitsft,, pei5p.,iqon. jel no, fe d^spfibre tan* t(v lP9f ^ ^. s^ j^p^cajfi.lqs drg^^^^ g-epit^Ie^ de la mujer, no pefpite^jye^'Ja part^ 4^1. cuello : del vyteroqufiiso^esftle^.c^ |a^,yagi];ia,, sino/cu^ndq esie cueUp cs pocQ xplui^iuosOj A.Ao sqr.que $e cK)^ un ^ccjiilumr d? una pies^a.y. de grue^ caHbri^^i ! en cuyo caso su introduccion ba de ser mas dolorosa y mas dificil. EI speculum de ramas se ensancba por la se- Pracion de csiai, y deia Vet tddo el cuello del Atcro y una parte de la vagina , cosa que a. yecf^, <^f m^y Digitized by Google DlAGKOSnca QVIRURGICa Jf importante. La forma de este especulum y su poGO irolumm permite que se introduzca mas facilmeilfe que el anterior, grueso jra de suyo. Pero cuando hi! raembrana interna de la vagina esta relajada , forma una hernia en los intervalos de ks ramas y oculta* el cuella Se ban construido instrumentos de esta especie para la boca, para las orejas, para el litero y P^^^ el ana £1 speculum uteri es el de que mas uso se ^ace, 7 como sucede con todo lo que cs bueno , tam^ bien se abusa de cL Este abuso tiene dos incohve^ liientcs: el primero consiste en que se doscuida el t(uto\ que es uno de'los mas preciosos medios d^ diagnd^ico; el segundd y el mas grave consiste- en que con el speculum se irrita 7 aun se contiinde el cuello del litero, la vagina y el cuelio de lat vc^ga; He visto en algunos. casosde vaginitis; que la aplica^ cioQ repetida del especulum .en las jov^nes ha au- nentado la inflamationi y dado margen a formar^ se abscesos en. los graliides y pequenos labtos. Los ci«^ rujanos, que nunca dejan de considerar el cdito C04 mo una de las caiisas de las enfermcdades de la ma-^ trizv cuando el drgano viril cs dcsproporcionado; ^por que guardan silencio acerca de la aplicacion iti-* tempcstiva y poco diestra del speculum? No qiiisiera, que, exagcrando d desiiaturalizando ^1 sintido de mis palabras, se dcdujera de aqui la consecuencia de ser yo contrario al uso del speculum, nendo asi que en el fbndo soy su partidario. Solo desearia que se abusase menos de este instrumento, y no se le aplicasc stno por manos ejercitadas. Si escri-^ Mj^sr acerca del diagndstico medico manifestaria los Digitized by Google ^usos de los^ medics de explorapioii del pc^cha Di-^ m, por ejemplo, como la percusion puedc acelerar la muerte del enfermo : pero por eso ^deberia consi- dcrirscme cottio detractor de uno de los inejores me* dips de diagndstico? Para la aplicacion del speculum bay alg^nas rieglas, que el practice no debe olvidar jamas. Dcbe Mempre preceder el tacto a la introduccion de este instrumento. Este tacto, que es imposible en el cooduc* to auditivo , es facil tratandose del recto y la vagina'. El ^cto proporciona datos, sobre la mayor d menor relajacion d rigidez de los conductos y sus diametros» y de este modo se puede hacer la eleccion del specu** lum» porque no todos ticnen el mismc(calibre« Por me- dio del tacto seadquiere yaalgunconocimiento de las partes^ y se reconoce el sitiq del mal ; asi por ejem- plo , en el recto se descubre la altura a que se en- cuentra las bridas d adherencias, las induracicmcs; y lo mismo sucedc con respecto a la vagina. Cuando $c iJCc^ta de explorar el cuello del utero, es muy im- portante saber de ^ntemano sus diversas inclinacio- nes y su altura , porque sin eso el speculum no po- dria abarcarle sino despucs de mucbas tentativas« que cbmprometerian al drujano y cansarian mucbo al enfermo. El speculum-uteri y sobre lodo el del ano, de- ben veneer primeramentc la resistcncia dc un esfincter^ y por consiguiente el primer tiempo de la opcracion debera ejecutarse con cicrtas prccauciones, porque algunas veces es dolorosa No se debe presentar di- rectamente el speculum, de modo que toda la circun- ferencia dc su extrcmidad superior se aplique al ani- Digitized by Google BIAGNOSTICO QCIRCRGICO. I I Ho de la vtilra d del ano : vale mas inclinar cl ' ins- trumcfito por un lado, de modb que solo la mi- tad de la circunferencia do su extrcmidad superior ^ ponga en contacto con el orificio dc la vagina d del recto; despues se levanta la extremidad oput^sta, J con esle movimiento de vaiveft se introduce la otra parte de la circunferencia. Aquel es el momen- to de empujar el speculum en la direccion del eje del canal que ha de ser reconocido. Tambien.C5t6 requiere un mancjo particular r empujando direcla- mente el instrumento se tropezaria con Ips plicgues de la mucosa, y esto haria la operacion mas dificU J sobre todo mas dolorosa. Para que no suced.a asf, deben darse al instrumento algunos mpvimientos li- geros de irotacion sobre su eje, de derecha a izquier- da, y despues de izquierda a derecba; j d medida que de este modo se va dando vuelta al speculum, se le empuja un poco, y si se encuentra resisteiicia, se retrocede. Debe saberse , que en csta operacion, eomo en la del catetensmo, para poder adclantar eis necesario saber retroccder; es raro que despues e^trecfaa y pfpl<]0g|i- [cde dirijirsdd §^^ s casos dp^ JunU v^la*. la vista, deslumb|*a aL 0 que dj^ea^ Pai^a e^ propuesto qw,se jift-. adado en su e^tremvr pabilo 0 tQjifcida que> eaida por ui^i resorte aconstantem^ente ha-i ju^ma. Un rev^rfe^ro, }y recoje la lu^^y la? onde se la 4inj^«« ^^ a mejior incpmodiclad atier, nueva edicion,. 1 ver la yejiga, pero, ya. no.,se ^bla de Jas tentatlv^^s faechas con estc objeto. . La medicion rectifica los crrores, que la vista por. ii sola hubjera podido padecei; acerca del aamcnlo Digitized by Google DIAGNQSTICO <2VIEUR€IC0. t 3 0 disn^ikiicfop idc vo&liiiei;! de la^ p^lrtei Dofecroas^ de la variacioa de'su gmcJM^ o li^gitud v y 4c aii profuodidad*; > . ' .Para modir elgriioso delosmkiribiwylacitcun- feteocia dcLpecho puede haci^se uiso 4e unai tirUla de de* la^ mairiz^ f ' des- piies..se las fijamediante' ua tarmUo que 'se ^hi^lii junto almangbv con mLjndicadbr qoe^sen^Ia* IcRs gta^ do« de separacion de la cxtt^eniidad'siiperiov d(}ue la's diversas inclinationes de la pelvis podian sef causa de error en la medi* cion del muslo, y por consiguiente es necesario a^ gm-arse antes de todo, de que las dos esj^inas i\i^irf^ color normal d anormal de los tejidos , al paso que su consistencia continua sienda la misma. Esta coDsbtencia puede vanar desde la del exos- tosis %hi»fneo, hasta la completa dHluencia de un ergana EI ciru jano , dotado de una buena organiza- cion, J despues de una larga practica, podra ccmocer muchas dc las pequcnas diferencias que distinguen entre si a estos grados extremos. Despues de la con- sistencia de los tumoresbuesosos sigue la de los fi'^ brosos , la de los escicros y la de los tumores tuber- culosos en sus diferentiBS periodos. Los tumores inflamatorios presentan dtversos grados de elasticidad, que si se saben apreciar bien, pueden ayudar especialmente al diagncfetico. Asi« por ejemplo, una fuerte tension^ una viva renir- tencia indican que existe una inflamacion profun- da con estrangulacion. Si estos caractercs se com- binan con el edema , si los dedos , que al principio deprimen facilmente los tejidos, encuentran despues a cierta profundldad alguna resistencia , ^ss probable . entonces que el flemon se balla en su periodo de su* puracion. Despues de baberse asegurado de la fluc^ tuacion, se puede decidir dar salida al pus: jra se sabe cuanto importa a veces abrir con tiempo el absceso. Los tuihores blandos presentan diferencias que es necesario sabev conocer : asi, por ejemplo; los lipo-^ mas son por lo regular suaves al tacto , y hay algo-i nos que parccen oomo si estuvieran lienos de algo-i don. £1 verdadero ' rebkndecimiento de los teji^oii Digitized by Google DIA0IV6STIC0 QUlRUtlGIcd I 7 no suministra la misma sensacion; se parece mas bien a la qac produce el edema, pero sin que sub- sista la impreslon del dedo. A veccs es muy impor- tante distinguir el reblandecimiento del edema; asi puede suceder en el cuello de la matriz , ea cl que cierto estado edematoso podria simular un rcblande^ cimiento, que induzca al cirujano a formar un pro- nosttco muy grave, d lo que es peor, a decidirse a practicar una operacion peligrosa. Para este caso sir- ▼e de mncho auxilio la intervencion de otro sentido; 7 en efecto el uso del speculum puede corregir cl error del tacta Pero aun despues de que ambos sen- tides bubiesen becbo creer que existe el reblandeci- miento, el plractico prudente nodebera por eso apre- surarse, y recurrira a la posicion horizontal conti- nuada por suficiente tiempo. Si bubicse reblandeci- miento, nada d casi nada variara el estado de la parte; pero al contrario, esta posicion disminuira notorianiente el edema. £1 tacto es un sentido precioso para reconocer la sustancia contenida en un tumor, porque produce dertos ruidos particulares que se examinaran en el proximo articulo; por el se reconoce con exactitud IsLjfikiCtuaciorif este cambio de lugar mas d menos brusco y rapido de un liquido, que se bace mover 6 bazucar de una mano a otra. Hace mucbo tiempo que be conocido tdda la importancia de este signo, que ha sido objeto de varios escritos mios publicados en la Gaceta medica y en la Gaceta de los hospitales* Estos escritos quedaran reasumidos en este primer tomo cuando se trate del diagndstico de los abscesos. £n la fiuctuacion, el dedo comunica primera-^ Digitized by VjOOQIC ^8 PllOLETtOMEKOS- mcnte el movimicnto al liquldo contenido en el tu** mor, al paso que hay alguaos casos en que es el li* quido el que trasmJte el movimiento al dedo , fend- nicno que ofrccen cicitos tumores sanguineos. Aqui es necesario distinguir bien el moyiaiicnto dc expan- sion, del movinuento de locomocion general del tu- mor. Cuando hay expansion , el dedo se levanta so- bre los diversos puntos del tumor donde se ha apli- cado ; si se abarca este tumor con muchos dcdos « el movimiento del liquido tiende a separarlos « lo cual indica que aqucl contjene la sangrc que Ic bace movcrsc. Al contrario, cuando el dedo con que se ex- ploia el tumor, no se levanta sino en un punto del mismo, y cambiando la situacion de estc tumor ce- sa el movimiento, entonces ya es evidente que este ultimo UQ se verifica en el , sino que es producido por alguna arteria inmediata, puesto que variando las relacioncs de esta con el tumor, se ban becbo ce- sar los movimientos. G)n el tacto se aprccia basta cierto punto la sensibilidad de una parte enferma y su temperatu- ra , y el cirujano puede experimcntarlo asi en dife- rentes afecciones del cuello del litero. Pero no debe medir la intensidad del mal por la viveza dc los do- lores que puede ocasionar, tocando ciertos puntos de la matriz ; porque en ella podria baber degeneracio- nes muy adelantadas casi indolentes , al paso que otras veces con una ligera flogosis del cuello del lite- ro, la enferma no puede tolerar la mas peqijena pre- sion. Sin embargo, siempre resulta que si el grade de sensibilidad no senala la medida del mal , indica por lo meuos que el drgano no se encuentra sano. Digitized by Google 1>IAG1«6STIC0 QumvRGica 1 9 En caant6 a los tunofores del testiculo, el tacto paede excitar en cieiios casos un dolor particular que se refiere a este drgano, lo cual indica por lo menos ci sitio donde se encuentra; si ademas del do* lorse tocan algunos bultos duros, red^mdos y no do-' lorosof, entonces se trata ya de un sarcocele tuber- culosa Hay dolores que no se exasperan por el tacto, y los hay tambien que a veces se alivian por ese me- dio: e^os son por lo comun simpaticos, cosa que im- porta conocer. Asi sucede con algunos dolores en la Toditia que podrian hacer sospechar una enfermectad grave de esta articulacion; pero si la presion no los aumenta, es de suponer que la enfermedad en lu- gar de ballarse en aqucl sitio, se encuentra en la ca- dera, y entonces deben dirigirse hacia esta r^ion las demas investigaciones. Las modificaciones de la sensibilidad de una parte no pueden conocerse por el cirujano, ^ino por la relacion que faace el enfermo; relacion que rara vez es fiel, y muchas ex^gerada. La temperatura puede graduarse por el ciruja- Jio y por el enfermo: en cuanto a e^o *el ultimo siempre exagera. La mano del cirajano sigue, diga^ moslo asi, los periodos de una inflamacion exterior: el calor, que al principio es vivo, disminuye poco a poco a medida que se verifica la resolucipn. Guando hay una disminucion considerable de temperatura dcbe temerse la gangrena, sobre todo cuando el en- ftrmo se encuentra en circunstancias favorables pa- ra que esta se desarrolle. Por eso son de mucha im- portancia, despues dela ligadura de una arteria, los TOMO L 3 Digitized by Google 2p PRO];.EGOM^0& diversos grados de temperatura que prftsenta el miembro operado. En este caso no se debera coq« fundir el calor comunicado por los saqaillos calien* tes, que se aplican sobre el miembro, con el que se desenvuelve por el restablecimiento de la tircula*'^ cion. Los cirujanos emplean rara vez el termdmetro, y sin embargo, este instrumento marcaria el grado de la temperatura de las partes mejor que nuestros dedos^ los cuales pueden enganarnos en ciertas ck^ cqnstandas. La calma, la ^angre fria soxx ^iempre ne- cesarias para un cir^ijano, ^bre todo £uando ^uiere valuar la temperatura de una parte enferma; si se hallase agitado, le^eria imposible ll^ar a^btener un conodmiento «xacto de ella. El cateterismo forma parte Ae\ tacto« porque; dl- digamoslo asi , la spnda es una prolongacion de este §entido j por semejante medio se llega a palpar el mal a grandes profundidade& Si es impbrtante apU* car bien el speculum, es indispensable practicar el cateterismo con seguridad* Es imposible cono* cer de que puede tener en su porvenir el &dto bueno 4 de^raciado de un lance de esta espe- cie, se ejercltarian mas a menudo que lo hacen en es-* te genero de operaciones. Digitized by Google Caando se kable de las en£ennedades 3e las m^ UTinarias , tratare con mncha exteosioa del cateteris« mo de la vejiga. > En lo relativo al arte de sondar recordarc Itk que he dicho sobre la aplicacion del speculum. £s ne^ cesario saber retroccder para podcr adclantar; nun^^ ca se debera emplear la mas pequena violencia , por-» que, &x cste caso, ademas de la irritacton del canal hay que temer la abertura de los caminos falsos, y los errores de csta e^cie son de imucha gravedad ea ciertas regiones. £1 cirujano se incHna nataralmente a comple* tar el diagndstico con el uso de la sonda, pero en esto, como en todo, los excesos son perjudiciales: al* gunas veces vale mas carecer de una prueba que procurar conseguirla a toda costa, Asi, pues, hay ciertas heridas que no se deben sondar , como son generalmente las de las grandes cavidades y las de las articulaciones. La sonda pudiera producir algun destrozo 0 irritacion que aumentase la gravedad de la lesion traumatica, y podria destruir lo jk principiado por la naturaleza para la rcparacion del dano. Por sondar una fistula del ano, se ha destrui-* do muchas veces una obra comcnzada por el drga^ nismo, que hubiera producido la curacion radical. Cuando el cirujano se halle ya auiorizado para practicar el cateterismo , debe usarle con cierta es- pecie de sobriedad , y hacer bucna eleccion d6 los instrumentos a proposita El cateterismo demasiado repctido puede inflamar el cadalpor donde pasinlas sondas, y aun las partes que^tienen veladton« con^ Asi es que la inflamacioa del lestieulo^no csi rara Digitized by Google dfspuesdel cateterismo de la yejiga. Tcngo a la vista Hn hecho que me prud)a que las tentativas de esta operacion en la trompa de Eustaquio. pucden ocasior Bar la otitis 7 la araigdalitis. Al cateterismo pue- den seguirse tambicn accidentes inucho n^as gra- ven Se ha vistoque la sola introduccion de una. can* delilla ha dado margen a varies accidentes nervio-. sos^ que ban ocasiooado la muerte casi inmediata- mente. En estos ultimos tiempos se ha sentado y sotte* nido con calor, que cuanto mas voluminosa es una sonda , mas facil es tambien practicar el cateterismo aun en los casos de cstrecheces. E$ta paradoja ha da- do margen a una polcmica, que yo be sostenido con^ calma, cosa que ha cxasperado fuertemente a mi ad- versario. Apelando al buen sentido quiriirgico se de« ducia la siguiente consecuencia, a saber: que laS' fiondas dcmasiado pequcnas podrian abrir con mas £icilidad los caminos falsos,. y que las medianas desplegan mejor la uretra y se introducen con mas facilidad; cosa« que siendo una verdad quiriirgica, la mas antigua de que yo tengo conocimiento, sin em« bargo, se piiblicaba como un descubrimiento re- ciente! . lATicuLo in. . Sentido del aido. Hablo de este sentido inmediatamente despues del tacto, poique para producir ciertos ruidos es necesa- no obrar A)bre la parte enferma, y porque d facto Digitized by Google percibe tUmlneii ciertos fcndmenoa que no puedte llegar al oido. For cjempio v la . <^epitacion es un feudiaeno qac al patecer se dirije a este ultimo seo- *tido« pue« siempre se dke que se oyc la^crepi^ .iacioi^ J sin embargo^ en el mayor niimero de ca^ ^ SOS el efecto que produce la colision de los fragmen- tos de los huesos, seperdbe mats pronto per el ta(> ta PodHa el cirujano ser sordo,:y a pesar de es9 percibiria este fendmeno. No obsta^te, en este parjb^ gra£b hablare de la crepitacion y de otros fendmeno^ analc^cs que correspondeo ya al oido , ya al tacto. ^ Los medicos sobre tpdo ^an sacado un gran par- tido de este vcltimo sentido^ y Laennec ha encontrar doenel un manantiaL. precioso para el diagndsti;*- co , especialmente d^ las enfermedades del pechor Todos conocen ei que b^ka sacado tambkn MM. Aur dral, Bouillaud, Ghomel^ Louis^ &c. Los CirujanOjS no ban ejercitado bast ante est;e sentido, ,y por I^ quesigue, se vera toda la utilidad que podria $a- carse de el. La ctepit^cwn puede presentar 9iu al comprimir el nuem;* Lro parece que se remueven las nueces de un sacq. Guando-los cartjilagps .de^li»s.e3rtremidades arti- j^Iai'es de k^ J^u^esoses^u de$gas^495 d despegad^i^i Digitized by VjOOQIC 2( PROLEGOMENOS. m se hace mover la articulacion , se observa una ^repitacion qiiedura mas que la de la fractura; es menos tosca, mas fina, 7 produce el efecto de dos -pedazos de lo2a'o vidriado que se frota$en uno con- tra otro^ Ciertod tumores blancos presentan este fe-* Bomcno. Se percibcf (tfra especie de crepitacion buesdsH cuando se comprimen algunos tumores de la cabeza -femtadosporloqueseha IhmaLdo Jiingus de la dura- %nadre. Esta crepitacion se parece a la del pergamino •»eco. Ciertos tumores^ que se desarrollan en la mandf- l>ula inferior , separan las hofas del hueso, las^ adel« ']g;azan y prodocen !a mistna sensacion euando se las comprime. Advertir^ que este signo no es perma- nente , es decii* , que despues de haber repetido mu- "cbas veces el rcconocimiento, d bien euando estan fracturada^ las lamilias buc^sosas, pierden su elasti- . tidad y deja ya de oirse este riiido de pergamino^ Es muy importante conocer este signo de los tumores de las mandibulas, porque euando coincide coh un esfadtf general satisfactorio, es enteramente caractci'istico. En tal caso puede pronosticarse favch Tablemcnte, y'prometcr al enfermo la curacion de su "enferm'edad, mediante una operddon mucbas ve- ^cs pcqueSa. He risto en d HdtieMHeu algunos en^ •fcrmos que babian sido dirijidos i Dupnytreti, ell fel concc^pto de padecer lin dsteo-sarc^ma del knaiti^ far, y sblo tenian un tumor fibroso, que aquel cirii- jano redoAocid por esa crepitacion particular de que acaba de bablarse. La crepitacion del enfisema es muy facil de re* ^conocer; es^mas'delicada, mas suavequela ptecedente, Digitized by Google DUGNOSnCO QUIRl5llGfC0« 2$ y puede formarse idea de ella focando los animalc!!! que han sido soplados por los carniceros* Esta cre- pitacion enfisematosa presenCa un caracter particular, a saber que puede aumentarse la extension en que se perdbe mediante una compresion suave y uniforme; Hay tambien dtra crepitacion, que comparo i la que se observa cuando se comprime una bola de nieve, la cual se manifiesta despues de las contu- siones fttertes, sobre todo en las articiilaciones. En es* tos sitios el tejido celulares flojo, y la sangre cxtra- vasada, pasando de una celula a otra por efecto de la compresion, produce este fendmcno particular, notable sobre todo en la articulacion de la rodilla, y en la de la pierna con el pie. Los medicos hablan de un ruido de rozamiento que debcria observarse al principiar las inflamacio- nes de las membranas serosas. La irritiicion de las vainas tendinosas produce una sensacion parecida. Hay cierta analogia 6ntre este fendmeno y el de que acabo de hablar. Mr. Velpeau compara esta sensa- tion con la que produce el alinidon estrujado entre los dedos. En los carpinteros se obsenra con frccuen- cia esta ateccion en la parte externa^c inferior del antebraza En las vainas tendinosas a veces se forman ciertos tumores que contienen unbs pequenos cuer- pos que Dupuytren considera con vitalidad. Este ci- rujano ha indicado, como caracter propio para reeonocerlos, la misma sensacion que producirian en estas bolsas los granos de arroz medio cocido, d la que causa una cadenilla de ^abones meHudos me- tida en un bolsillo de piel muy flexible, Segun Digitized by Google 26 PROLEGOMEKOS. ya h^ dicho, todos estos feoomenos que se refieren a la crepItacipD, no se dirijen al oido; el tacto aprecia la mayor parte de ellos « y cuando esta ejercltado lo hace coQ miicha precision. Ea la te'sis de M. A. Bcrard habia este de una crepitacion que debo indicar. Este cirujano ha visto en el hospital de la Salpetriere una muger con un tumor en el abdomen, que presentaba una crepitacion analoga a la del enfisema. Esta muger murio', y reconocido el tumor, se vid que esta- h^ formado f&r mas de seiscientos huesecillos de cerezas contenidos en el intestino. A veces se oye en los • tumores una especie de silvido; y en los aneurismas varicasrfs este ruido e$ perceptible al oido solo d acompanado del estetos- cdpio. Los que creen haber observado la introduccion del aire en las venas, hablan de un silvido que se percibe en el momento de verificarse este fend- meno; tambien se compara este ruido con el que produce el aire al precipitarse en el vacio de la^ maquina neumatica. Se verifica igualmente este sil- vido en las heridas que se hacen en los intestinos, ei^ la operacion de la hernia , en las de los drganos que componen el aparato respiratorio, y en las de los se- nos frontales, &c. , EI susurro es un ruido particular que >se per- cibe en los tumores aneurismaticos; tambien se oy^ un ruido de fuellc. Los tumores erectiles, y ^|gu-^ nos otrosencefaloideos xnuy vascu^osos presenta^i es- te fendmeno , sobre todo cuando se acelera 1^ cir7 culacioa Digitized by Google El zwrid^ s^ dMerva cua&do ^en xxt tdmor hay gases vaeiddnim cqq un Injuido* Se yepfica princi^ palmente en las hernias de los intestiads; sc peroi- be en las colecciones purulentas qae se ^municaa cm una parte del t\ibo intestinal, d en ciertos ahsce* SOS sintomaticos. Mr. BlandiQ ha' indicado tambi^ un ruidoi que llama de glourglou^ que s^un este cirujano, debe* 3ria oirse en el momentp. en que el aire se introduce en las venas para ir 4I corazon. HayotroTuido d. especie de r<»amiento quesede-. ja oir en los enfermos. que padecen pdlipos en las fosas nasales^ cuando soplan con fuerza qsrrandola boca. Desde el sonido mate mas completo hasta el timpani tico hay ui^ infinidad de grados, que no pueden describirse. Obs^ryase tambien un ruido particular prodacido por el estile^e cuando se toca con ^l un hueso desnudp, una bala d una piedra. Na- die ignora toda la iipp^rtancia que se da a est^ uln .time fendmeno en el diagndstico de los calcMlos uri-^ narios; pero como el calculo no siempre esta libre; ^no que a veces se halla enquistado, engarzado d cu-« bierto por alguna capa mucosa, el choque de ^ sonda no produce efitonc^s^:upfi s pia, tan seca como cuapdp. se toea el. cilci^lo . des-; nudo; esta circunstancia hace que las callosidades dq la vejiga, las materias fecales ^pdurecidas y ifetenidas en el recto , un .exostosis de la pelyis puedan confunn dirse con un calculo. Para reconocer mas facilmente 1^ vejig^ se ha aconscjado el uso de las inyecciones de agua ; y para que sea mas sonora la coli^ion d choque de la sonda . Digitized by Google con el eakulo, tatnbien se ha inyectaJa aire en elde- pdsito uridana Estasf inyeccione^ son dolorosas j pueden ocdskmai' una cistitis. Es de notar que la ve- jtga, que sufre i veccs por mucho tiempo la presen* ria de un calciilo voluminoso , no puede tokrar una inyeccion moderada« ' * La Yoz fambien puede servir para el diagnostic CO qairurgico: no faabUre de la del croup que per- lenece a la medicina » peror si indicate la voz parti- cular faringea de los individuos que tienen las amigdalas Kinchadas^ Habiendoseme presentado en cierta ocasion un sordOf conoci desde liiego por su voz la binchazod de las glandulas^ cosa que me con- firmo despues la inispeccion de la gargantaj el tactO iiie detnostrd en scguidala bipertrofia de aquellas , y los anteeedtofes acabaroti de confirtoarme en la opi- nion, quebabia formado desde el principio, de que la sordargo de eso, debo decir que nada esta menos comprobado que semejantes ruidos, sobre todo el del puchero cascado; porque en el memento de la desgracia« el enfermo no ve mas que el peKgro, no i(tiende mas que al dolor, y selialla muy poco ap* to para observar y despues dar razon de cualquiera roido que hubiera ocurrido en 1^ nmnH>i en el mo*- inento del accidente. AMHivhty vr. Senfido del olfato* J. L. Petit refiere que viajando en posta por Xlemania , y • mientras que cambiaban los cabatloi del carruaje , entrd en utia especie de aposento que aHise llama estufa^ en elcual perctbio'al idstante un oW de gangrena, que supo distinguir de otros mu^ «bos olores no menos desdgradiables* Petit 4 que no sabia el aleman, indico por seiias a una mujer que descorriese una cortina^ detras de la cual se ballaba tm moribundo con una hernia intestinal ya gan^ grenosa « que aquel cirujano operd metddicamen- te. No pude, dicc» hacer aquella obra de taridad sin darme d conocer por to tpu em : corrid la vot por la casa ypor la veeindad. Acudieron unos me- dicos firanceses, que recibieron las instrucciones de Petit Cinco roasts despues, al pasar por el misnio pueblo, aqoel ilustre cirujano tuvo la salisfaccion de Digitized by Google iKer; que et monbundo s^faallaba bueno y curacb ,fiin haberle quedado fistula^ {Cirujia dc Petite t. il ) Eate hecho notabk prueba el partido que- s« pucde sacar del olfato^ Asi pudo Petk distinguir d :oIor dc la gangrcna eh un aposeniodonde, como el dice 4 habia otros mucbosolorcs nc menes desagra- dables. Cuatido se entra en una «ala de heridos, a vfr* 4XS t& posibte decir si existe un cancer ulcerado d una grangrena. Esitos olores son sui generis i nX) ise pucde definirlos ni comparaxlos, como ya he dicbo respecto del de la gangrena de hospital; !en cuanto a esto nada puede reemplazar a la experiencia. £1 diagndstico de las fislulas , de las heridas, de los abscesos, se ilustra a veces mucho por el olor de los humores. Asi es que el urinoso es caracleristico dc las perforaciones del aparato urinario : el de lasi mate- pas estfercor'aceas no deja duda alguna aceita de la ,ei:istcn<;ia de la lesion del tuho intestinal en los ca- sosdeherida^ del abdomen; la materia de los abscesois enl^^inpo^^jLliacion^sdelianodespide el mismo olor^la« colepcion^S' proCunctas en la parte superior del cuer Jllo cc^tienen: un pus. muy ft'tido a causa de su inr mediaciop a la faringe. Sin embargo, el olor de \^^ maX^jidLS oofitenidas en los, conducto«w proximos a c^tos ^bs^sos no indica sienapre una sdlucion de continuidad .de los tmi^mos conductps', porque este oW puede comunicarse a las partes Jnkiediatas por una eSpecie de imbibieion. A pesar de eso* tales caso$ sonmuy r^ros, y muchas veces la extrema pequeSee de la abertura de xaom^nicacion y el ningun esmcr ro eh descubrirla ban hcpho creer que faltaba. ISTIC0 QuuuSiiGica 5 1 huesoft d de la fusioa tie los tubeix^iilos de.este teji- do preseota uq olor , que Du|>uytrej3i ha comparado ooa > el de la$ aguas que ban servida para la macbrac^Ot < ARTkuLO V, Seniido del gusto. Aunque J. L. Petit gustase un liquido que salia del abdomen^ y le did aconocer la cxiatencia de una fistula biliaria; aunque YaUalva biciese lo mis- mo con la gangrena, en lai^ue percibid una acrUud notable , sin embargo, en cirujia no se bace uso dc ^te sentido , que puede ser suplido por los demas, y sobre todo por los de la vista y olfato. La diabe-* tes parece que debia reclamar el uso de este uUinio; pero los expei'imentos d analisis quimicas pueden suplir por el ART^ilULO vi. Importancia del rctciocinio para el diagnostico qjUrurgico\ Los datos que suministran los sentidos no son bastantes para formar el diagndstlco. £1 entendi- miento debe tomar parte, y asi como los sentidoai. tienen sus medios auxiliares que esttienden su esfera de aocion, asi tainbien la inteligeneia bace uso d^' la reflexion como.de un instrumento que aumenta su poder. La reflexion se ejerce sobre Ids becbos que 5uiaiiiistra la esperiencia individual y 1^ hisioria. Digitized by Google 32 PUdLBMWaiOS. J. L. Petit decia que para sobresalir en d diagndstico se necesita "un espiritu de compara- ckm y de analogia exacto y predso, que condnzca' a la yerdad, y la sepa distinguir de la apariencia, que tan frecuentcmente suele set enganosa." (Cira- Jia de Petit, torn. ii). En esto se ve que X L. Petit no hacia consistir el diagndstico quiriirgico unica- mente en la perfeccion de los s^ntidos. Por otra parte, el valor de cada uno delos fendmenos objeti' vos es casi siempre relativo. Asi es que la crepita-* cion en las fracturas es ciertamente un signo de gran valor ; pero sin embargo, es mncbo tnas pre- cioso cuando va unido al acortamiento del miem- bro, y ya no podremos enganamos cuando este acor- tamiento cesa y se repite facilmente, y si ha sobreve^ nido despues de una caida d de un golpe. Los caracteres de las cnfermedades obtenidos por medio de los sentidos, constituycn los gra- dos de evidencia; pero para llegar a la certidum- bre son necesarios otros elementos. A este fin el ciru- jano debe tomar en consideracicn , como lo hace ei medico, las causas de las cnfermedades, su curso y aun.su tratamiento. Ya be dicho que al tiempo mis- mo de operar , el ciru jano debe continuar en sus m- vestigacioncs : asi es que en los tumores de las ingles nb llega a veces a formar un diagndstico completo sino cuando esta adelantada la diseccion. La actitud del sugeto, la digestion, la circula- cion, la innervacion, la locomocion, los bumores ya morbosos, ya normales, &c, todo debe tomarsc en consideracion, porque nunca se podran reunir de- masiadas luces para ilustrar el diagndstko. Guirde* Digitized by VjOOQ IC BIACmSTIOO QVIEI^GICa 33 le el i^aetieo jdyen demasiado satisfscbo por faa&er descubierto ua mgoo sensible de la enfennedad, guardese« digo, de atenerse si^mente a este signo, porque ninguno es infalible* Yo quisiera poder com- parar los signos con lo5 hUos que componen un cor- don, el cual debcria representar el diagndstico: cada uno de estos hilos tornados separadamente no podria sostener un peso, que el cordon levanta con mucha £aicilidad. Si pudiera llerar mas adelantc esta com- paracion, diria que cada uno de los hilos es un grado de evidencia, y que ^lo su reunion puede oonstituir la certidumbre^ . . £s facil probar, que la demasiada confianza en on solo sigoo poede dar margena errores en el diag- ndstico: aie£ccto, un mismo signo puede convenir a mucbas enfermedades , como en las lenguas la mis- ma palabra expresa a veces cosas difarentes. Sucede tambien que el sigoo de alguna enfermedad puede existir durante un peribdo y desaparecer en segui- da; ja be dicbo que la crepitacion de una especie de espina^ventosa de la mandibula inferior no se per- dbe siempre, isino que desaparece despucs de un cierto numero de reconodmientos. Tambien a veces £ilta el signo que mejor caracteriza la enfermedad, por ejempio, en algunos casos de abscesos, en los que no siempre es posible verificar la fluctua- cion; poc^ue el grueso, la reslstencia de las par- tes que cubren el pus , la mucba d muy pequeSa cantidad de este liquido, su grande consistencia, son , otras tantas circunstancias que pueden hacer imposible este fendmena £1 cirujano debe entoncef buacar en la misma parte algunos otros de los qu« Digitized by Google 34 PKOLm6mmos. coinciden con la supuracion, y eiitontrar;^ un eieai^ y dolores de un caracter particular; si va mas adc- lante observara que sobrevienen escalosfrios, y por ultimo otras investigaciones le manifestaran que ba e^stido una inflamacion. El periodo de esta flegma^ sia, su sitio, las circunstancias referidas, la for- ma del tumor , todo le indicara la existencia del pus ya formado, y el cirujano reconocera de este dhhIo la existencia de un absceso, aunque no haya podido comprobar la fluctuacion. / Se ve, pues, que es necesaria una serie de racio- cinios y un examen profundo de las relaciones que pueden tener entre si los diversos signos de las en- fermedades, para formar f undadamente un diagnostic CO. Este examen, siempre importante, es indispen- sable cuando falta el signo sensible; porque en- tonces se necesitan otros miicbos signos racibnales, que puedan tener el mismo valor que aquel repre- senta en el diagndstica A veces no solo es imposible obtener este signo de la enfermedad, sino que tarn- bien bay rie^o en buscaila Por eso esta probibido en las beridas de las grandes cavidadcs y en las de las articulacioncs el uso de la sonda, que suminis- traria ciertamente los signos mas caracteristicos. Ya ae ha tratado de los riesgos del diagnostico al ^-* blar del cateterismo y del uso del speculum. Para Uegar al diagnostico quinirgico se presen- tan al entendimiento dos caminos principales, uno directo d d priori, otro indirecto d de exclusion. En el primer caso asi que el sensorio percibe algun sin- toma, desde luego forma su juicio preventivo acerca de laenfermedad, y entonces el descubrimiente de otros Digitized by Google BiAoliosTtco <^tMRr.]ca 3 5 fijntomas cQnfirina y fortified esta pi^encion que a^^ quiere )a fuerea de una tos3t juzgadd^, d bien fas in-^ dagacioc^s postcriores sdmioTstran un resnltado conr trario,y en este cskso debilltan y desiruyen aquel joi^ do puramente prev«ntivo, para dar otigen i oircf, que necesitar^ a su iretde nu€Vd^ lavesttgaciones. Di-^ choso el enfeimio cuando encqientraFiin'cirujana,^u^ lepa abandonar sm primeras ppeoddpacfones^ la vis^ ta de ias pruebas cont^arias) • ' • £1 m^'todo de ^j^ciusion ^ro^eie de la manerd s^ttieole. Separan^ iie|i' la ' v^ a bs qucf pres^f^U 'Hi:^yt>re^*ll^c>pot«qui& hk primeras que ban sido excluidas no sean la enfer- medad que se tiene a la vista ^ se dira por eso que se conoce esta ultimo enfermedad? Asi por ejemplo, fiirmandose en la r^on inguinal roucbos tumores, para Uegar por este metodo al conocimiento del quesenos presenta, e§ necesario conocerlos todos,por* que sin esa circunstancia, despues de baber dicbo que no es un bubon^ ni un^ bernia, ni un aneu- risma, ni un tumor varkoso, ni un tumor Lueso- so, no se sabria decir cual e& por fin la uaturaleza de la afcccion sobre que se nos consulta. Tal vez sera una degeneracion q^e no bayamos observado ja- mas, ni encontrado ejemplo aiguno de ella en la lectu- ra de los libros. Segun se ve, este metodo tiene sus dificultades, y h^ aqui por que es^ necesario ejercitarse en el. Ver TOMO I. ^ i Digitized by Google 36 PBOLEOOMEKOS; con frecu^icia y ver bien, leer muclKX y leer bien; estas sdn las v,ercladerds fu^otes del diagndstica A pesar de eso todos se engauan, y aun se' eaganaraa muchas yeces. jGuan trutemente elocuente 3eria la cirujia si publicase .todos sus errores y $as debili^ dades! Ilusiones de I03 sentidos, prcocupaciones , pa^ Clones, juicios falsOS« ignorancia, precipitacion, to^ esto puede encontrarse en el cirujana como en los demas hombres. M. A^ Berard recibio el sensible ^ncargo dfe bacer la enumeracba , d digamoslo asi, el deplorable ixxvenU^io de Ids errores< quirurgicds, y 43n dlez diasenoeatrd ba^ta doscienlQS sesenta y siete casos qua ban Ueg^do a adquirir clerta celebridad! jlXmde bub^ra concluido esta suma.si bubiese con- iiniiada eo; sus averiguaciones, y podido inencio* nar todoa }o$.er^ores obscuros d igaorados! (tes, cUp) » 'I : J. ' ' ■ /; ' .1 . - ... • -. ->H ci't. ^^*; : Digitized by Google wmu WRTE. i; ■' i.i. .1 cAPitiJLO jprimMo: ' , .' ',"'' •::• . !*"■).::- t :! OPn 1 V» -ir^;.- > pn>loogada, que se'ipracttca en^ci.honflbrenoiii]eto terap^otico 6 htgJcnito^ Esta)itefihko()i»J^eii(itnil k que tal vez^podraa bati75e>alguiiai9(id»jia^ ib ■as bla que hsoqucf^^ haxk^dadb hai(«caIidf»iiiiEki cfecto, la abcioQ'quiM«gioaHn4>»*fc'^rilifihi-k)e)i¥pv0 dt unmodo pifdcbQ sev' in. el major numen) ^. casus ma^) dtbrneow^) pk»oIeiifaR da (iX Ya seme prcsentara tambien la ocasion .db (1) M. Roux ha becbo esU observacion en an TraUdo ^c Hedicina operatoria que aun no st ha conclaido. Digitized by VjOOQIC ^8 PROLEGOMETfOS. ihiTiilfelaf; (^uc enfalgunos otros las operaciones dc- ben hacerse en muchos tiempos. He hecho mencion del objeto higicnico que podemos proponernos cuando se opera, porque- ciertas operaciones •evitan i veces las dcformidades. Una buena piarte de la orthopedia csta d<>^tinada a este objeto. Q2^,a]giu;i9a operaciones que se ban llajoado sinri][)fcs, elemefttales: estas operationes tienden : i^ a dividir (dieresis) ; 2.^ a reunir^ (smtesis) ; 3.^ a ex* f raer (exeresis) ; i^ a anadir (protesis). Dividense los labios reunidos anormalmente , reunese el labio le- porino, extr^^s^ .un prcye<;tjl que s^ ha quedado en la herida que produjo, y pdnese un ojo artifioal en el lugar del que ha sido extirpada A estas clases se ban heclfer'aI|3nSis supVesiones'y aUiciones: asi por ejcmplo, algunos ban suprimido laprotesis, y M, Roux ha anadido la dilatticion y la compresion. Estas operaciones tal vez deberian llamarse cai' pif0AtSiii/nAhmentnkiSf,'ipOT(im^ Wfiiinirgiv «fks,^^uedenf)T^tfiDnifsi')ar fiUa& Gowbibadas ,de difrrent^ tes^modw^fifttiffdcea a tadas las exigeacba de ia me^ dkijaa:TO()eriii)riaa'A^i.es que lasioperadtone^ mas-jsa*^ liainumte'comiiiiiadiisv^cQmo ks^que :se ejfcatan am «%i^ifaalida)3W^ ^ue nos asustan cuaDdo las .yemo^ pir ]A'frimkr^ Tiz^^/esos^j^rodifioft d6ltaknia».norSQit in Jtl ntayoil )6ujHef)€r dt caa^sinas que simples inoiM ^icHMa! ^^i^iks.rJie) diferentes mddos y con di^ersaa^ Digitized by Google / OPERAGfO^ES £N GEISERAL. 3§ -• . " '■; , ' > n • • . ' • ' -'-nl ARTICULO PHIMERO. t)e los metados y procediadentos ^rfU&ri&s.\r Las combinaciones diferentes de estas-operacicH nes elementales constituyen los niietod<»''y proc^i» mtentos operatorios. Pero ^c^e debera etitonderse ea cirujia por las palabras metodo y procedimietitod £ii algun tiempo se usaba indfstintamejite de \m dos; de |)ocd aca se les ha dado una significaciorf /diversa. H^' aqui como yo comprendo esta diferen-t ria. Antes de emprender una operacion debe trazatiJc s6 un plan fundado sobre un principio; asi p(W» ejemplo, si hubiere de extraerse un ealculo de la ▼€*» jiga, puede abrirse el cuerpo de este rirgano, o' biei cortdndole por encima del pubis, d bienbaciendo sa^ Idmentela incision en la prdstata, cortando el perine'O' He aqui dos metodos que tienen porbise elol)jetoinas iinportante de la operacion. Pero en el primero , su- pra-pubiano, la vejiga no siempte se abre dq la mis-*' ma manera , porque unas veces nos servira de con- ductor una sonda de dardo , y en o^as se har4» la incision sobre las mismas paredes' del depdsilCj urinario distendidas j^r im Iiquido. Pues bien, hd aqui dos procedimientos que corresponden al misma metodo supra-pubiano. Por el metodo perinea V d me^ jor, prostatico, no siempre se corta la gMndula prds-^ tata por la norisma parte, no siempre se faace la In^ cision exterior en la misma direccion; unas veeerf csta incision seguira el pSt , otras se practicara eoii Digitized by Google 46 fi . vnchfLGovmt^ mas d menos Inclinacion d le cortara perpendicu- larmente. He aqui tambien otro^ tantos procedimien^ tos del mctodo prostatico. La Iigadura que se practica por un tunlor aneu- rismiStico, presenta tambien . un ejemplo en que pueden distinguirse el metodo y el proccdimienta Ein el c«$a: de que se trata puede ,opcrarse por el n»etodo ajntiguo d el nuevo* El. antiguo consiste en .Wscar direct^Hiente el tumor, abrirlo y ligar la arr teria indiediatamcntc por encima y por debajo del aneurisma; el nuevo, d §ea de J. Hunter, e& en el qjufe se deja el tumor y se hace la Iigadura a m^yor d menor distancia de el. He' aqui diferencias que soa fundamentales, be aqui los melodos* Peroenel primep ca>sp (por el metodo antiguo) sc.haran d no ligar duras de precaution; en el segundo (por el, metodo de.Hui\ter) nos separaremos mas d menos del tii-* mor.parabacer La Iigadura. Scarpa^ cuando aconseja que para la curacion del aneurisma de la corva s^ ligue la arteria crural por el tercio superior del muslo y no por su mitad , ba inventado un procedi** miento que pertenece al melodo de Hunter. El metodo va unido a consideraciones y daloat quirtirgicos mas importantes que el procedimiento« porque este ultimo no se funda a veces sino en la Iniayor d menorfacilidadde la ejecucion, y en otros casos se dcriva solo de un simple capricbo, d bicn de la necesidad creada por un accidente. El metcdo es la idea inadre, es el troncocuyasramassonlos pro- cedimientos. £1 genio quirurgico crea los metoaos;^ Ins procedimientos son mas bien bijos del talento y a yec^ de un talento mediano, pOrque de tal ma-* Digitized by Google OPBRAGtoHBS EN GBNERAL. H Hera se lia abusado de la palabra proocdimiento, que je ha Uegado a'dar este titiilo a roodtficaciooes ior dgnificantes, a los meros accidentes operatorios. ARXiOJLO II. Operaciones regulares.-^^peraciones msolUas. Los m^odos y procedimientoSt que ya ban sido probados por la experieoieia j el raciodnio, ya forman parte de la ctrujia y sirven derejgla para la conducta del cirujano: unos y otros se refieren a aqi^ellas operaciones cayo plan puode bacerse de antemano, y en las que lo impreYisto entra como el menor de sus eleoientos. Estas operaciones se Uaman regulares , y se practican comunmente en las partes sanas ; asl son^ por ejemplo , la ligadura de la arteria crural segun el procedimiento de Scarpa, la amputacion de un miembro por su continuidad, la operacion.de la ta* lia. Hayotro drden de operaciones en que la parte im* prevista cs de mucba considerapon: por ejemplo, la operacion de la bernia estrangulada , en la que como nunca pueden conocerse segun conviene clcontenido y el continente del tumor, el cirujano camina de coniinuo atravesando por mil dificultades, y si su cntendi- miento no sabe supcrarlas y le abandona su sereni- dad , todo se compromete. Sin embargo , podre decir ya y probare mas adelante , que la operacion de la hernia se va rcgularizando todos los dias , especial- mente despues de los progresos de la anatomia qui- riirgica y de los excelentes trabajos de Arna^d , de Scarpa, &c. Por otra parte esta operacion no es Digitized by Google 4 a mOLEGOMEliOS. muy rara, y puede verse ejecatar cierto ^^mero d« ▼eces antes de emprenderla. Al contrario, hajr ope^ raciooes ^ue no se ban vi^o hacer jamas y cuyos elementos se ignoran enteramente: ^operaciones en que a cada paso sepresentan cosas que no pueden preveerse. Estas son verdaderas operaciones insdlitas. A estas coirresponden las ^ue se practican para tixr tirpar algunos tumores, cuyos limites no estan exac- tamente circunscrltos , por ejempio « los' tumores del cuello, de la region de las pacdtidas, &c. En es-^ tos casos puede haltarse algun cambio en la dispo- sicion anatdmica ; encontrar los nervios en el lugat que debian ocupar los vasos y vice^persa; de esto^ ▼asos unos pueden estar obliterados , otros babrin sido nuevameote formados , d bien los que antes te* nian un pequeno calibre e importancia habran ad« quirido un desarrollo, que baga muy grave su lesion. A la vista de semejantcs dificultades el cirujano pru- dente se detendra mucho tiempo para refiexionar, y no se resolvera a emprender la operacion, sino des* pues de que una larga experiencia y mucbas opera* ciones en el vivo y en el cadaver Ic bayan becbo co^ nocer, que puede tener la audacia de emprenderla sin riesgo del enfermo, , Digitized by Google onuucfONEs EN geheral. 43 ARTfcULO III. Siiio de deccion^ sitio de necesidckd. — Tietnpo de eleccion^ tiempo de necesidad. El sitio de eleccion para la amputacion dc la pierna es el tercio superior de la misma, y para la bgadura de la crura), en los casos dc aneurismas dc Ja corva, este sitio de eleccion era la parte media del muslo.. Pero ya se advertira que este sitio puede va- riar segun los progresos de la cirujia: asi es que s^un Groyrand, se deberia amputar la pierna lo mas aba jo que fuera posible; y en cuanto a los aneurismas de la c^rva el sitio de eleccion para la Kgadura es, desde Scarpa, el tercio superior del musla Hay operaciones para las que no puede senalar- se momento fijo: asi, por ejemplo, en el caso de he* rida de una arteria ^ el mas pequeno retraso en el uso de un hemostatico poderoso podria compromcter la vida del herido. Ciertos cuerpos extranos que ha~ yan penetrado en las vias acreas deben ser extraidos inmediatamente. £1 trepano es a veces uila opera- cion de urgencia y tambien cl cateterismo: la opera<- don de la hernia debe comprenderse entre las de esta^dase. La urgencia no es igual en estas diversas ope- raciones; asi es que hay mucho mas ricsgo en retra- aar la que se rcquiere en el caso de hcrida de una Digitized by Google H PROLEGOMEmS. arteria importante, que en el de una Kemia eslran- gulada. Sin embargo, esta probado que en esta ul- tima operacion el buen eicito es tanto mas seguro, cuanto mas pronto se procura hacer. Las operationes de urgencia deberian por lo tanto ser de uso familiar « para todos los que de un modo d de otro concurren a la practica del arte de curar. En tales casos es donde principalmente se co- Doce el vacio que Ueva consigo la cdiicacion pura- mente mcdica. jCuales deberan ser la confusion y pe« sar de un medico que a la vista de un desgraciado que perece por efecto de Hemorragia d de sofoca* cion, no pueda hacer nada para detener aquella sangre que se escapa con la vida, d para abrir paso al aire, sin el cual no se puede existir! Para la operacion de la catarata puede elejirse el tiempo, aguardar una favorable estacion , && Se vc en los bospitales de Paris, que las cataratas se citan, por decirlo asi, para la primavera en la que se operan a docenas. Algunos enfermos de calculo^ pueden por si mismos ir a buscar al cirujano, d ba- cer que qste atraviese centenares de l^uas en su busca. Por otra parte hay enfermedades que necesi- tan cicrto grado dc madurcz , para que su curacion sea radical , j las opcraciones que requieren tengan un resultado complcto. Lo que se ha dicho dc la madurez de la catarata, puede aplicarse a otras en- fermedades; por ejempio, a los calculos, a ciertos tumorcs blancos, y a algunos del pecho. Debe obser- varse que los casos de recaida son tanto mas fre- cuentes cuanto mas pequeno es el calculo cxtraido: parece como que la materia 1/tica necesita eierto Digitized by Google OPERACXOIXES EK CENERAL. i(5 tiempo para apurarse. En el mismo casa se encuen-* tra al parecer el vicio reumatico; es necesario que se apure d se concentre en una articulacion para que ^pueda extraerse con buen cxito el tumor bianco que lia producido: la misma cxplicacion podria dar- fie tambicn sobre ciertos tumores del pecKa El ciru- ]ano joven debera persuadirse de que las cuestiones de oportunidad son las mas importantes dc la medi- cina operatoria, j que por consiguiente debera sa-* ber apresurarse respecto de las operaciones que yo llamo dc urgencia, j para las demas diferir, esco- }er d crear las circunstancias mas favorables al buen &ito de ellas, como el ticmpo se lo permite hacer. Para este fin aguardara la estacion convenicnte, la edad requerida, y aun trasladara a otra parte al enfcrmo cuando el clima donde habita pudiera serle contrarlo ARTicuLO nr. Operaciones que no se deben hacer. — Operaciones, de condescendencia. El cirujano debera en algunos casos. abstenerse de bacer la operacion, j ya he hablado de las dificul- tades de ejecucion que deben detcner su mano: hay otrasconsidcraciones tambien, que le aconscjan guar** dar la misma circunspeccion: i.^ La poca gravcdad del dano comparada con el riesgo de la operacion. Regla general : no debe practicarse ninguna operacion algo grave sino cuan* Digitized by Google ^6 PROLEGOMENON. ,Ao la lesion que la requiere es incompatible con hi Tida; J como la mas pequena gperacion lleva con* sigo cicrta gravedad , vcmos desde luego cuan pocas excepciones pueden hacerse. Todas las operaciones emprendidas contra este principio deben considcrar^ se como de condescendencia , tales son las que se practican para corregir ciertas deformidades d acha^^ ques habituales , las amputaciones con motivo de las anquilosis, d retraccioncs de los miembros d de los dedos con torceduras mas d menos considc^a* bles; las operaciones por ciertas fistulas d para la curacion de varias procidcncias, &c. Las amputa- ciones de condescendencia deben proscribirse»^iem- pre, cualesquiera que sean las instancias del indiri* duo que las pide, porque estas operaciones son esen- cialmente graves. En este punto no estoy de acuer- do con M. Velpeau, que por condescendencia acaba de amputar las dos piernas de un mismo individuo, a pesar de que confieso que el enfermo sigue bien, y con esperanza fundada de obtener su curacion. Este hecho no debe seducir a nadie, porque estoy pcrsuadido de que la seccion de algunas partes prin- cipales d accesorias de la articulacion puede con los auxilios de la orthopedia, sin mutilacion y con mu- cbo menos riesgo, sustituir al mayor numero de es- tas amputaciones. Hay algunas fistulas incompatibles con la vida; pero la mayor parte de ellas constituyen solamente* un achaque d dolencia habitual: las hay que son h'asta saludables. Estas ultimas no deberan jamas operarse, cualqui(ira que sea la confianza que se ten- ga en las fuentcs que se abren para supllrlas. Entre Digitized by Google OPERAClONfiS m €EI9£RAI^ 4 7 las que" coQstituyen males 'hdrbituales, las bay que 4ebea operarse, tales son las que no reqtiieren una epeTacion grave, en cuyo -case fie encnentra la fistu- la lagrimal. No se -que mmea- liayan sobrevenido ac« ^dentes mortaleis a cdasecoencia de esta operacion, euando se ba practicadb 'Segun las rc^Ias del arte^ En fin, se operaran tambien las fistulas, cuando coiis* tituyen mia dolencia tan repugnant^ qqe^l enfermo, separado de la sociedad, arrastra una extstcncia que k lleva a desear y aun a biiscar la mtierte. AI-^ gonas. fistulas.. ttrinariastraen talcs consecuen^ cias. Estas lesiones pueden considerarse en ciertas dases de la soccedad como incompatibly <^on la vida, y por consig^iente esta el cimjano autorizado par;^ curaclas a aaatj[»«nder alganas operaciones, aunque sean graves. G)n todo eso, en estos^y ^ntodos los de^ mas casos, no tomara una? determinacion de e^a ea^ pecie, sino "des^es de ba)y(§£$el« rogado con repcti- das instancia& por parte) del .enfermo^ y de-baber eonsultado' la opimon de muebos comprofesore& Hay fistulas cuya: operacibn debe practicarse son vacalar, pocque podtian' acarrear la extenuation J el marasmo por las perdidas que bacen sttfrir al; enfermo: en este case se: encu^atran ctertas fistulds saliTaies, y otras varias fik^ales. TamUen bay algunas deformidades que^olo re«^ qoieren operaciones falciks, y de ningun modo peli- grosas; -en sen^ejantes casos estas lesiones, atmque iekri de pequdna gravedad , pueden 4!ntrar eii iW chisedc? aqaellas «n. , 2.^ La poca gravedad de la lesion hemos Tisto en el numero, anterior, que es una i\azon para abate- nerse de toda operation quiriirgica; ahora es lamu-* cba gravedad de la misma la que aconseja esia circunspeccion. * Asi que ^quien se atrevcria a lanprender una operacion en el caso de fractura del craneo acompa*' £ada de e^itraordinaria contusion del cerebro, con salida de una portion de su pulpa? ^Quien tendria la temeridad de extirpar un tumor cancqroso, que ziaciese de la . region cervical del raquis , sepasase de su lugar, al esofago, la traquea, los vasos inme-* diatos, &c.? Aqui me detcndre, porquela atidacist de los cirujanos ha llegadoa tal punto, y las em- presas quiriirgicas de esie genero se ban multiplieado en tales tcrminos, que cada una de cstas pregunla^ podria parecer una aeusaoion dirijida contra.. algu-» xios hombres, a quienes todavia es prcciao 4ener der- to respeta No son linicamente la extension j gravedad de \os desdrdenes locales laft que deben profaihir toda cspecie de Qperacion, sino tambien la qoexisiencia d relacion de este inal con otro mas distante. For tsa cuando las visceras estan lenfermas, ^cuantos riesgos^ pu<^e Uefar coosiga una operacion? O las fmersaa Digitized by Google OFERACIOKES EH GENERAL. ^9 Jel organismo distraidas por la lesion visceral im^ pediran la reaccion necesaria en el sitio de la hcrida« obknesta^atrajendoesasmbmas fuerzas, las scpara- ra de las visceras con riesgo conocida £n am- bos caso5 se malograra la operacion , j muchas ve* ces se acelerara la muerte del enfertoo. £xtirpar la daWcula en el caso de una caries, cuando existe al mismo tiempo una tisis ya adelantada, no es $oIo liacet una mala operacion, sino tambien cometec una accioD mala* En ca$06 de esta especic sobre to^ do es cuando ayudan poderosanicnte al profesor lo$ conocimientos medicos: y pogr eso cscucbar, pregui^ tar a las visceras y al estado. general del organkmo es una necesidad indispensable antes de empren- der la mas pequena operacion* Vemos, pues^ como a cada instante se nos preaenta la necesidad de la alianza de la medicina j de la cirujia , alianza qiie se proclama en todas partes, en las catedras , en los libros , basta en el mismo frontispicio de la £aicultad de medicina de Paris, donde se cncuentra una 6gu- ra que representa a la medicina y.ciriijia dandose las mano^ finalmente, en todas partes se ve y se reconoce esta util aliax^zai,' exceptor sin embaijgp; a la cabezera del enfernuH e« decir^ alii donde, ^eberta: hallarse! Ademas del peligro inniNediato que am^tiaza at cnfermo. cuando la operacipn se practica en las ma^ las circunstancias que acabo de indicar, hay tainbien que -temer la recaida, d una , curacion incoinpleta;: cosa que sucede especialmepte co^ndo la.^ausa del mal ^ euftuentra diseminada por todo el orga.pisin0.. Siendo la esperaoza de,Tec0b?ar su completa )Sallifli Digitized by Google 5o PROLEG0MBK0& ^ la que decide al enfermo a sufrir las Qp€racionc» mas dolorosas ^cdmo se le Astri esta espera'fiza cuando la enferroedad tiene raices por todas partes? {Cuan dura y cruel es la necesidad de volver otra vez al lecho del dolor ! Vease lo que dice san AgQs« tin sobre el sumo sobresalto que esperimentd el pa** pa Inocencio, cuando se le anuncid que tenia necesi-^ dad de scr operado segunda vez para la curacion de una fistula del ano (Gudad de Tiios), Por eso debera ser de grande importancia para el profesor la cues- tion de las recaldas, consideracion que debe pesar mucho en la eleccion del mdtodo. Segun ml dicta- men, cuando sequieren igualar las ventajas dela tjh Ha con las de la litotricia no se pesa bastante una drcunstancia que es enteramente favorable a la pri-* mera de estas operaciones, a saber, que ^xpone mu* cho menos a recaidas que la segunda. ARTICULO Ti i . . " Operaciones en nmtkm Uirr^s. ^ *'En los prolegdi^ierios que preceden a \k oVW Ati Sabatier, ios editores ban escrito lo sigiricnle a la' vista de Dupuytren. "£1 facultativo nunca meditara fiastki^e to qu& hajra d^ fhader, s^Bre fodo' antes de practicar operaciones en aquelhs piarfesf coya diispcH* sidon no puede ser co^octd^,*^dd^6 repl«sent«if^ d^ aii^- temano** ttidas las dkpo^kionesqueptiede eftetmtrar^^ liodostos nteidentes qUe puMen p^tiwbarla ^peta^^ don; aeOrdarla c^ndottd que Imhtat d^ giiMdikr te^ llttkvafnient^'d dad&^ unj^ A»iellds , f kfmitid^ik ^se*< Digitized by Google OPERACIONES EW GENERAL. * 5 I guidade un valor inatferaMe, proceder a sii ejecucibti. Una vez emprendida, deben cesar todas las incertl* dumbres^ todas las reflexiones* Entregado cnlera- m^ntea la operacion, el cirujano no debe pararse por nin^un obstdculo ; debe haberlo predsto todo , calcii" lado todo y preparado todo; .si se ve sorprendidd, furbado, &c esto consistira en que no posee todas las cualidades que coiistituyen al 6perador de primer drden." (Sabatier, nuev. edic, torn. i). Este pasage, en que se leen buenos preceptos , contiene sin embar- go algunas frases, que podrian ser ihterpretadas dcs- favorablemcnte. Me tomare, pues, el permiso de lia* cer varias reflexiones criticas acerca de algunas dfe las que yo he marcado; porque decir que una vez emprendida la operacion, debe cesar toda incertldum- bre, es pedir una cosa imposible. En la operaciott de ciertas hernias he visto al mismo Dopuytren an- dar a ticntas , vacilar y aun preguntar a sus mismds ayudantes sobre la naturaleza de las partes que des- cubria. J. L. Petit confesaba, que muchas Veces n6 sabia lo que iba a hacer cuando emprendia la ope^ raciondela hernia. Prohibir toda reflexion dui*ante el acto operatorio, es hacer al operador semejanle la xxnk maquina, que ejeciitase auton)aticamehte sus funcio* ties. He dicho ya, y es facil de probar, que hay operactoncs en las cuales tio puede estafprensto todo, y en que por consiguicntc tampoco putde estar ya calculado. La ciencia que trata de los deso'rdenes fisicos de los o'rganos no estd auti bastialnte adelanta- da, ni creo que b cstara jamas, para que el opera- dor pueda representarse de antemano toda^ Ids dis- posictones que es posible encontran Siemprd hay tA TOMO I. 5 Digitized by Google 5.a PROLEGOMEKOS. eso algo de imprevlsto, como he dicho anteriormentQ y aun esta misma circuostancia es la que hace brill^B: al que Dupuytrcn llama operador de primer drden% y la que le proporciona ocasion de improvbar un me* dio dcscoDocIdo en la ciencia, en que el mismo no habia pehsado antes de la opcracion. Franco, al ha* cer en un nino la de la talla por el perineo, no babia previsto que podria verse obligado a cortar por encima del pubis para extraer la piedra; so* lo la necesidad inspird a su ingenio. No es necesario ser operador de primer drden para ejecutar coa exactitud j con.todos sus pormenores una opera- cion , cujos ticmpos y movimientos todos ban sido prcvistos Y arreglados de antemano; sera cierta- mente una prucba de talento, pcro de un talento jfue no es muy raro en la actualidad. Pero no se deduzca de lo dicho, que aconsejo que se eniprenda la operacion sin disponcr un plan, sin baber jra tornado su determinacion; al contrario, yo re* comiendo que todo se calcule de antemano, si es que pueden obtenerse todos los elementos del problcma; y si no fuera posibJe obtenerlos todos, se rccogera el mayor numero que sepucda. Lo que yo me propiHi* go refuta^ en el rcferido pasage de Dupuytrcn , son estas palabras : 'W cirujano no debe detenerse por Tiingua obstdculo; es necesario, pucs, que terminc SVL operation a toda costa." £stc peligroso precepto no siempre pucde ejecutarse; y tomando uq ejcmplo de la practica de un cirujano de primer drden, dire que yo vi al mismo Dupuytren no, poder acabar una operacion de la talla, es dccir, que le fue' imposible f^xtraer el calculo a la primcra vez. £1 enfermo fue Digitized by Google 0PERACI019ES £11 GENERAL. 53 trasladado desde el anfiteatro a su cama con el cal- culo dentro de la vejiga, cosa que produjo un gran disgasto al cirujano del Hotel-Dieu. J. L. Petit , do- tado de un talcnto mas filosdfico, sabia detcncrisc ante las dificultadesinsuperables, 7 lo hacia con mcnos disgusto que ciertos cirujanos. En una operacion <)b 'la 'hernia que estaba practicaiido, faabiendo dcs- cubi^to una porcion considerable dti intestiiio,.jr no pudiendola reducir enteramentc ,' en vez de inten- tar a toda costa concluir la operacion ^ se dccidid A esper^r; porque reJQexiond, que, habiendd por- manecido los intestinos mucho tiempo fuera de su sitio, serian infructuosos todos sus csf uerzos palra re^ ducirlos. J. L. Petit ha tenido motivos para' aplau- dirse de haber seguido esta conducta. Dupuy tren dice con palabras terminantes, que e$ cosa vergonzosa para el operador abandonar la ope- racion antes de de]ar]aconcluida^(Sabaticr, nue. edia, lorn i). La medicina operatoHa tal como la haL comprendido el mayor niimero de los cirujanos, de* bia conducir a una declaracion tan extraSa, porque en la operacion solo sc ve comunmente una accion pron- fa que debe ejecutarse en un tiempo dado j el mas breve posible; sino hay unidad de tiempo, y si hay que aguardar mucho la peripecia, el profesor debe que* dar fwergonzado\ Ya en el aSo de i832 hablc eii la Gaceta me-- dica contra esta unidad de tiempo , en al^unos ca- SOS peligrosa , y aun propuse para la talla una operacion suprapubiana en dos tiempos^ que es diferente de las de Franco, Camper, Louis, &c. En el primero debe llegarse hasta la vejiga, i^t6 Digitized by Google 54- . . PROLEGOME^K]^ sin penetrar en e^e depdsifo,.sino cuando d te^ jido celular ya se ha cngruesado y formado una fal- sa membrana que lo cubra y haigaiinfiltrable. Lasope*- raciones en dos tiexnpos presentan la ventaja dc no sor- prendcr a la naturaleza. £n el primer ticmpo, que es el menos pcligroso, se reconocc el terreno, digamoslo asi,ysipor el,,caractcr que toma la herld4,|^' ARffcULO,VU ^ -. ■ ^ ■ • : -•/ ^^^ ;. .-. -.;.-* ... ., -r ,\ •• ,-.,.. .\;;,- • ^..>-^i:i . cperadcp^ dw^j^^e. I^ mamay dsspms d^.^Uai -> Antes de )« Xipermei6n^ d icii^jano debera pr^ parar : i ;?> «i ivktssb ^^1 enferdib ; if^ d brgatfi^9 cfl su totaMdad^ 3B ^^\o deia djieti^tton. ^ i > restieciiim f^iMn wpicl^r^ttna 4k$tih;tcddn sdKda )^ Digitized by Google 56 P^OLEGCKMENOS. ^n talento superior, si ha sabj4p hacer de su miois- terio una religion y de su enfcrjiio un amigo^i $ste ultimo pone en sus bcllas cualidades una confianza,^ que redobla el valor que antes tenia, d se le da s\ carecia de S. Esta es , entre tpdas , la priinera d^ las preparacipnes morales ; por desgracia tales cua- lidades no estan concedidas a todos los cirujanps^ j \kdiY hombres que no saben ni comprenderlas, ni apreciarlas. Los enfermos. son algunas veces pusilanimcs hasta el ultimo punto, d dotados de una sensibilidad extrema , j uieccsitan de que se les engane d anime^ iere un talento y caracter, quQ que Dupuytren. A los primero^ jempio de los niSos, que b^biaii la.misma opcracion qu^ clips ^q y de cs{;e inod<> les hacia ^onro^ yalientes que I^s mogeres debile>S| )S casos^quando la operation era a de ciertas fistulas del anp, lesji^* cia la operacion sin advertirselo antes. Los enfer- mos dotados de una sensibilidad excesiva , necesi- tan de mucfaa contcmplacion ; siendo sus cmociones fuertes y multiplicadas , deberan precaverse, evi- tir*. Q'ritoodei^itse: LaVidiea sola deJ^la^^dperation'fciel^ dec!6spanta^ve$tos iesgrairiados; jrCdttib, ptiedi '^- pezara a dccirseles, sobre todo cuando aun no ban ^pbreyenif^. g^^^^.&^cjidei^tes^^de^'aquMlds que bacen P^ey^r s^. ftefe^i^^, d'cua^o<^ta, oper^'cion . debe ejecutarsp^pioc€i4im!;po de^pueli) dfe a|«lirccer)^la en-r ^(^ri^f^^drqu^ la< :e^igeiJ^:.A^^^r^^ Icfcs^ ca^ de ^erniai ..e^tr^j^J^jili ^ ,;^ Ja^'^w i«fti4preaenlaoibk« Digitized by Google OPERAOOIVES £T9 GENERAL. 5; pronto la necesidad de hablar al cnfermo de la ope- racton, j a v€ces antes de que conozca todo el pcligro dc su estado: entonces es muy dificU decidir al pa- ciente, fuerade los cases en quesobrevienen vdmitos de materias fecales, en los que se resigna dcsde lucgo. El cirujano debe entonces presentirs6la a los enfcrmos co- ' mo cosa ligera, sencilla y may facil. Hay operaciones, cuyo solo nombre ejerce la ma$ perniciosa influencia en la imaginacion de los mis- mos; lade la talla pertehece a este numero, ylosde-. ' tractorcs de csta operacion ban sacado iin gran par* * lido de esa circunstancia. Un hombre que padecia^ tin calculo, habia jurado no permitir jam^s que ie* le faicicra la operacion de la talla, porqiie, sl^^un de-^ cia , no pqdtia sobrevivir a ella ,' y habie'ridole dtcbb Dupuytren, que la piedra estaba en el cu'ello de la Tejiga, y que para extraerla solo babik que practi-' car una liget-Sf incision, el mismd' enfermo solicitd ^ue se le hiciera. Aquel cirujano ejccuto en efecto la^' de la talla segun todas las reglas, y extrajo tr^s cilculos. El opcrado, trasladado nuievamente d su cama, se ainrojo' al cucllo de Dupuytreii diciendo que sufriri^ veinte veccs semejante operacion antes que permitii' que se Ic hiciera una sola vez la de la talla. Asisto ac- \ tualmente a un enfermo, qtie, padeciendo un absceso en \ lacorva, hadespedidoalinedicoquelevisitaba prime- ' rd, ponjne' eiste habia declarado que; era necesario ^ safarki: pues bien, este mismo hombre se ha sometido a ' nil operacion, porque le he asegurado que isolo habia ne- cesidad de darle nn pinchazd. yean^,pues,iosmira- mientos que se deben guardar con la imaginacion ' de los enfermos, y el ctiidado ton que ball de el^jir- Digitized by Google Sji ,^ PAOLEGOMENOS. se las palabras para jque rcdban bicn una opera- cion. Algunas vetcs el eaferpio afccta un anirao que^ no ticn<^^ y $Dge una cspccje dc valor que le hajce, ah^gar tqda especic de queja. Para eso hay necesi- dad de hacer un esfuerzo considerable, y estos falsos , valientes cacn inmediatamente despues de la operar ^ ciop en un abatimiento de que no pucden |salin £1 ciruj^no debera nolar esta particjularidad, y advcr-, tir al enfermo de los peligros de semejante siMiula-; cjon. El teipoT a la muerte y al dolor, no es sola-, mente lo quc^ hace temqr la operacion, sino lam^ien; a veces las jf^rform^da^l^s que rcsultan de clla. Ea, cuanto a esto, el cirujano siempre debera ocultar unaf pa/rte de la verdad, disminuyendo a la vista del^ ev^kTjno los resultados de las operaciones. En algu-^* DOS ca^os es up obrero, un padrq de familia el que. va a quedar eu la imposibllidad de trabaja^ para, acudir a, sqs necesidades y a las de sus hijos; un etn-, fermo de esta espccie jes doblempnte desdicbado, y. scije debe consolar y prometer. ser su bienbechor y protestor. El cirujano debe probar qn tales casos q,ue.; ^ su corazon jse cierra a las emociones que pudie*. ran.cpmprometer el resultado de una operacion, sa* b^ enternecer^e por los verdaderos scntimien^os de, bujnanidad. Debera, p;Mis, hace^ uso de su ppsicio^,y) de su fortunapara m^prar 1^ soerte del infc^zgue. a<:a|ba de ser. mutilado. jGuin grapdes. y, Lella$ i;o-- sas hubieran podido realizAz' .aertos cirujanos., si . su v corazon bu^iera estadp en, armpnia con su ^t^leo;to . y,tfu rique^! . , . ; - Una vez decidido el enf^rnjq a la operacipn , e« Digitized by Google OPEIIACIONE&. EH C^i^ERAL. 5^ necesarip dejai-Ie igoorar e] .dia y la hora ea que haja dc vcrificarse, porque todo el tiempo que paaft- se en esperarla estaria en ansiedad. EUi algunos ca- ses no dcbe tampoco decidirse al epfermo, sino cuando ya estan hechos \o$ preparatives neccsar ios; eotonces debe ejecutarse la operacion ^omcdiata* meDte que ha sido aceptada, cogicndo al cnfermo la palabra. Cuando &c hace asi, diibe darselc a engender que !o5 agentcs terapcuticos de quo nos valcmos para disponer favorablcmente el organisaio, sedirigeneon- tra la misma cnfermedad qt|e re^uiere la operacion; y de este modo puedc dejarse a un lado la cucstioa de si para evitar las emociones del padente, dcbemo^ abstenernosd no detoda prepar^ion* En estos casos<, pues, no hay mas que presentar tales agentes te- r^ipcuticos como una continuacion del tratamiento ya empezado. Ko se necesita usar de estos enganos con todos loscnfermos, y al contrario, hay tambien alguQO$ que exijen que se les prepare al efccto, en cuyo ca- se los medios que se emplean solo sirven para au- mentar la esperanza, que ban concebido do ^^ buen. exito. Algunos de estos enfennos gustan de que se les entretenga con los pormenores de la operacion y, cooio desde luego sq corioce, el cirujano . debera en estas conver^ciones spavlzar sUs palabras, y omitir lo que bay de terrible en el acto que va a verificatse; porque el Valor no sicmpre esta en pro-' portion con lo que ifiani&^stan los enfermos. . f . 2,** £ms preparaciones fmcas generates son las ^ue se dirijen a todo. el organismo,' para evitar loi riesgos q^e e3te. pu«d4 correr en el icafitqr^o^ Digitized by Google 6 a PROtiEGOMEt^OS. 0103 d menos f uerte, que siempre suscita la operacidn. I^ra eso deben estudiarse los temperamentos, las' idiosincrasias y el estado de las fuerzas. En algcraos casos, los banos y las bcbidas diluyentes prepararda eficazmcnte al enfermo, anadicndo una d dos San- grias ; pero solo cuando el temperamcnto sea muy sanguinco, el sugeto jdven, el pulso fuerte y la operacion de tal naturaleza, que no pueda dftr margen a una considerable perdida de sangre. Ea los demas casos se debera ser muy circunspecto en el uso de este medio, porque antes del acto opera- torib los enfermos, aun los que en apariencia son' menos sensfbles, se encuentran en un estado nervio-' so muy poco favorable para practicar evacuaciones ' sanguineas. ' i Los antiespasmddicos aprovecban a veces en las' mugcres nerviosas, d bien en los hombres cuya cons- titucion se aproxima mucKo a la de aquel scxo. Si se usasen los calmantes habra de ser con mucba so- briedad, y sin llegar basta los narcdticos, porque podrian estos ocasionar cierto estado cerebral tnuy desfavorable para el buen exita de la operacion. ' Hay enfermos, cuyas fiierzas deben reanimarse mediante los tdtiicos administrados desde mucbo tiempo antes de emprenderla. Para el uso de estos . niedios se deberan distinguir bien la debitidad getie^^ ral, la que proviene de una lesion visceral, y la que ' resnha de la misma enfcrmedad que requiere la ope-^ racion. La primera cs dificil de veneer; pero los Id- nicos' administrados con ipteligencia, y por mucho tiempo antes de la operacion, pueden al fin tcnef un buen resultado; la dtbilidad por lesion visceral es Digitized by Google OPERAGIONES zh geheral. 6f mas difiidil de combatir 4 y muchds veces inip(»ibl^> de remediar; la que solo se. deriVa deldano que ire^' clama la op^racion, desaparece poco a> poco des|)ucs de ella: estc es el caso de aplicar el famoso axiema^ sublaiii causa tolUtur effectus. >. ^ Durante la. operacion se faace a.yeces uso de/aU' gunos excltantes^ y coa est objcto se da el vino ca^.' lienlfc con azucar. Pero nodcbe abusarse de esteme*^ AiOi que podria faroi^cer la disposidon inflamatoria.' £1 infarto gastrioo e iniestmal se combate eficaiinen-> tecon los Yomitiyos Itgeros y.los purgantes stiayes/ fai el yerano, y Bajo la Inftuenda de ciertas.cbtistit4 tuciones mcdicas, es bueno no dcscuidar cstos inedw)sJ 3.^ ' Preparac&mes yisicas ldcdles.'ll^f9]gunais preparaciones locales^ que .€Oiiyiene:;no omJitinPop lo t^oilo se dcb^ra: ' c •• ' ; .^ ,'< i.^ ,Layar la parte y afeitairla ^i ^esta ^ubiert^ * de peW. ( . - ' : • .„ .■.-. • .-'I 2.® Bvacua^r 10$ orgaoDS escrelorios imnediatc^i Se usa para eMo^ de las layativas antes, de la ©pe- racion de la. talla^ y se dgsocupa Ja yfejiga . pira emprender la secciqa deta sinfisis del: piibis: cnton-t ces estos organos dismmuyen j o ''.t 4-1 los^il^r ..a^waa. |;otasr/& la / dtsolupiam Digitized by Google 6i PR0LEGOME1H)S. del eitracto- de la belladona eoire los parpado5-atit«if de \ao operacion dc la catarata. . Se hacen tambien apltcacioncs mas o menos dt«« tantes.dfi la (^eracicm, a fin de desviar algim humor d la irritacion de la parte: con ese objeto sc aplica u&.vc^igatono en 1» nucat antes de la opefacion de la xatarata, . d una fuente qne sustitbya i la SU- pnracion antigua qae va a quedar suprimida. Este exutorio d los scdales estan iguaknente indicados* euaodo existe una lesion Tisceral; pero ententes ^no valdoa mas abstenerse de toda operacion, d Tk» practijcarla sina buando Eubiesc- desaparecido aqueiki lesion profitnda? *• Despues: de baber elegido el procedimiento de quer hay^arde usarse, y trazado todo d plan operato-' no, despues de baberse previsto^todo lo qiie bajra podido iserlo; el clrujaho l^scard algunos ayudon- tes que conozcan la operacion j el modo de dpe^ nrf, y que en el buen dxico de «}la' tengan un do- bk intieres, es decir, el del enferiiio^jr el del ope^ vador. i £stos ay«idantes debcn conoccr de tal ma-^ nera. los babiu>i de este tiltimo, qire puedan a. Ill' menor ^eSal que lesbtciere ejecutar sus drdenes' coii^ inteligcncia* - . o J&i lais: operdeicmes muy: difAiiles, cnando^ pesa sobrc el dperador una^prande responsabiiidad; p^e^ de/faaeer^qoe>lc acompafien algnnos' compi^dfesdre^^ ^nei'^^a cmtre aquellos d q'uienes tenga en mas al^ W'faoQcepto y profesentas amistad. El deseo de dar brxHamtca a laoperadonf, no debeinducir nunea al d-". rujano a multipltear cl numefo^de lot$ aststent^d; pmiqae bien 'po^ia^ sii^eder qtue>^ se ekpueiera i no Digitized by Google OPEBACION^ KPJ CJP9ERAL. (J 3 obtener ^iem|Hre 1^ luencvola aprgbacibn de tbdo& Asi es que cierto lujo^n el nuoiero y calidad de las per* sonas coacurrentes a la operacion noes provccboso, ni al cnfermo, ni al cirujaoo; una palabra, hasta uo gcsto podrian compromcter cl exito de aquelJa. Go* mo los proresore$.de clinica quirurgica no puedcn e)e* ]ir los asistentes a talcs actos, los miramientos debi- dos y un sentimknto de humanidad deberan obli*- gar a estos ultimos a guardar uu gran silencio j circunspeccion., ^ £1 operador preparara por si mismo cl aparato cuanto sea posible^ elejira tod^s las piez£^s y las co- locara sobre una bandeja scgun el drden con quedc^ ban iisarse Si conjSa este cuidado a algun ayudan^ te, debera tambien examinarlas una por una eon el mayor esmero. En la primera bandeja debcn colocar* se los instrumentos indispensables a la espccie de aperacum que va a ejecutar^e, y en otra siegunda los demas que pucdan ser necesarios para reem'" plazar a los prim^eros, en el caso dc descomponcrse. A yeces tambien bay necesidad de empkar al mismo tiempo mucbos instrumentos; asi es que Dupuytren se vid en un caso obligado a Ujsar su- cesivamente cuatro piozas de Museux para estirpar UD tumor iibroso del seno muxilan Esta ultima bandeja debe tambien contener los instrumentos u objetos que ^puedeq ser utiles en todas las opcra^ denes, come bisturis de diversas formas, pinsas de li-f gar , bilos , cauterios « &c En otra tercera. bandeja se cok>caran las piezas destinadas para la cura. Tales son segun el drden de su aplicaicioa (fiupongo la. cura ordinaria de una Digitized by Google 64 PaOL£GOM£¥iOS. amptttacion ): tiras de emplasto aglntin^nte, corn^ presas agujereadas y cubicrtas de cerato, failas fina^ dispuestas en forma delecbmos, compresas longuetas simples j dobles, vendas. Todasestaspiezasdebente* nerse en numero doble con la prevision de que pu- diera sobrevenir una hcmorragia , que necesitase se- gunda cura. Este aparato debera completarse con agua caliente j fria , y esponja. Por ultimo, algu- nas bebidas espirituosas pueden tambien ser necesa-^ rias para reanimar a las personas muy d^bilesdpu^ silanimes. La eleccion de la luz es cosa importante. La solar ilumina mejor , pero no se la puede dirigir se- gun se quiere, y bay ciertas posturas del enfermo; que requieren el uso de la luz artificial. Entonces es necesario disponer mucbas bugias. Al bablar del diagnostico se ha hecho mencion de un aparato in- ▼entado por M. Sanson para dirigir la luz basta Id mas bondo de la carnes abiertas. £1 cirnjano debe disponer del modo convenienfe la colocacion del enfermo , de sus ayudantes y la su« ya propia. La posicion horizontal es la que mas con* viene al primero, sobre todo para las opcr^ciones que se practican en el tronco y en los miembros in* feriores. Para ciertas operaciones de la cabeza y de los miembros superiorcs se k bace sentar : es muy raro que se le tenga de pie, aunque se citan algunas« pero muy pocas excepciones , en que se ba ejccutada la operacion de la catarata permiincciendo el eiruja:t no y el enfermo en csta ultima posicioi^. En nuestros dias ya no se ata al enfermo, dis- p^osandole de esos aparatos d^masmdo parecidos a Digitized by Google OPEEACIONS5 EN GENERAL, 65 los tormeiito& Solo en la operacioa de la talla peri* neal se sujetan las manos a los pies coa unas fajas. Podria tambien excusarse este medio en el adulto, por- que una persona rational, una vez resuelta, sufre la operacion hasta el fin. Como en.estos casos el temor viene en auxilio de la razon, el individuo pcrma- nece inmoril, porque cre^ que movicndose ha de tropezar mas a mcnudo con los instrumaitos , y que enionces estos ban de peneirar mas. Los grandcs mo- vimientos del enfcrmo siempre ban de sujeCarse d moderarse por los ayudantes , quienes en algunos ca- sos se limitaran a solo dirigirlos. Por otra parte la inmovilidad completa es imposible, cualesquiera que sean el niimero j la Ciierza de las ataduras , no pu- diendose conseguir sino por la voluntad firme de parte del enferma Tampoco en las operaciones mi* nuciosas y dificiles se conseguira nada, si el ulti- mo no tiene un gran valor, 6 una gran resign- nacion. £1 ayudante mas inteligente se coloca delante del cirujano; es quien mas le auxilia , j puede decirse que opera con el, liga los vasos abiertos, los coje d los comprime, separa los tejidos, los distiende, los Umpia, J dc este modo Cacilita la accion de los ins- trumentos.No es mcnos importantc el que se mearga de comprimir los troncos arteriales. Para el caso de una amputacion este ayudante debe ser escogido con el mayor cuidado, y no debe ocuparse mas que de la' compresion; todo lo dcmas debe ser, digamdslo asi, extrano para el. En toda operacion debe el cirujano hacerse dueno de la sangre, y es una gran ventaja poderlo bacer asi antes de emprenderla; a veces-no Digitized by Google 66 PEOLEGOME1906. puede baccrsc sino durante la ejecocion de aqaella, y con mds frecuencia despucs. El operadoi* dcbera siempre asegurarse de los medios que puedan eritar. una hemorragia. En estc tomo, cuando se trate de las cnfcrmcdades dc los vasos, se manifestaran los que dcbcn emplearse para precaver y tontener estas hemorragias. Cuando se usa de la lux artificial, un tercer ayu- dante aproxima unaddosbujias hacia los puntos que dcben estar ifias iluminados. Otros ayudantes man* tiencn fijos los niiembros, el tronco, la cabeza; pe* ro sin oprimir al cnjBermo, no debicndo obrar sipo cuando hay nccesidad dc bacerlo. Si todos estos ayu- dantes estan bien elegidos y colocados, silenciosos, atentos y puntuales, obedeceran con tal cxactitud, una mirada, un gesto del drujano que parecera como que adivinan Siis drdenes. Esla armonia, esta pre- dsion en las maniobras se aprecian no solo por los asistcntes, sino tamblen por la mayor parte de \o9 cnfermos, a pesar de sus padecimientos. De aqui re- sulta que estos tiencn mas confianza, y la operadon mas felices resultados. El cirujano esta las mas vects de pie, y por eso debcra disponer a su altura la cama d la mesa so* bre la que esta colocado el enfermo. En la opera- don de la catarala el cirujano esta por lo regular sentado. En las amputaciones de los micmbros cam* bJa de posicion, faincando primero la rodilla en tier^ ra y como agachandose, levantandose en seguida po- CO i poco, c inclinandose despues bacia delante. Durante la operadon el cirujano debe enlre- garsc entcramcnte al objeto que se propone sin que. Digitized by Google OPERAaOKES ELEBfENTALES. 67 por nada deba distraerse. En tales momentos necen- ta ifidispensahkinentc de toda sn screoidad, y el que carecc de ella picrde^ la mitad de su valor; no reeo-. noce los tejidos que corta, confunde los tiempos de la operacioni 7 nunca la acafaa bien. La sangre que inunda los tejidos es la circunstancia que mas asus* ta al operador. Esta sangre puede provenir bien de las arterias, que no ban podido comprimirse d no cstan suficientcmente comprimidas, 0 bien de las Tenas gruesas. Cuando las arterias son pequeiias, los ayudantes aplican un dedo sobre sus orificios, y las comprimen basta que termina el acto; esto es lo que sucede con frecuencia en la cxtirpacion de los pechos, en cuyo caso, como la operation pucde con- cluirse con rapidcz, basta este medio de compresion. Pero en otras ocasiones vale mas ligar estas arterias. Asi sucede cuando se extirpan cicrtos tumores que se extienden mucbo, y lo mismo en la operation de la bcrnia, porque la duration de semojantes opera* Clones nunca puede calcularse completamente de antemano. Se procedcra% pues, como si debiesnaf durar mucbo, y se ligaran los dos extremos de laa arterias que ban sido cortadas. A veces se descnbre tambien la arteria antes de dividirla; y cnton- ces se bacen en ella dos ligadurasv y em. e! inn intervalo de ambas se corta el vaso. En Ia«amputm*f Clones tambien se necesita en algunos caso» ligar las arterias antes de la. soccion de los biie6cbi,.ic»^ sa que sucede cuando la.compresion no 'ba ^pbdida baeerse oxactamentc. > . . / £1 mejor medio de contener la bemorfagi* Ve^ nosa cs suspender la operacioo pcnr alguno^ iiiftai^^ TOMO L 6 Digitized by Google 68 FEOLEGOMEROS. tes, y hacer que el enfenno respire ampliamente; para esie fin so le dejara libre, j se hara que el aire corra al rededor del mismo. La introduccion del aire en las venas seria un accidentc mucho mas grkve: accidcnte prontamente mortal, que nada ba podido todavia precavcr ni re* mediar. Dc esto sc tratara en el eapitulo de las en* fermedades de cstos vasos. Los accidentes que se refieren al sistcma ner- yioso, pueden eomproincter la vida con tanta fre*- cuencia y rapidcz como los que corresponden al apa-* rato circulatoiio. Por eso nucstros antepasados, y sobre todo los cirujanos de la edad media, abusa- ban dc los narcdticos administrados interiormente, baciendo tambien ligaduras y compresioncs para embotar los dolores d para precaverlos. En estos lilti- mos tiempos sc ha cnsayado el magnetismo para cvi- tar al en&rmo el dolor de la operacion; pcro, como es enganoso todo lo que tiene relacion con este me- dio, pocos cirujanos Ic ban esperimentado, y todos ban concluido por reprobarlc. En las pcrsonas mujr aerviosas se Itmitan los cirujanos a administrar al-^ ga&a pocum anticspasmddica ligcramente opiada. Las convulsiones y los sincopcs reitcrados son mucbo mas tcmibles que el dolor. Para remcdiar el primpr accidentc , se suspendera la accton de los ins- tcunieatos V aguardando para conlinuarla a que se rcstaUtKca la cahna del enferma Tambien a Ycces lera b{ien6 difevir toda la operacion; Ea tales casos vuelve a conocerse la necesidad de bacer las ope-!> radooes en dos' tiempos; de este modo podria, por cjtmplbt SQSpendcrse la operacion de la talla en ca> Digitized by Google OPERAaOKES EN GENERAL* €9 da uno de dlos : k.^ despueslde habcr cortado la piel; 2.^ despues de la division de los tejidos subya- centes, d despues de la de la vejiga : en gencral^vale mas detenerse antes de la abertura de este drgana Para precaver los accidentes nerviosos, Wardrop aconseja que se saque de un goipe a las persooas tP midas e irritables una cantidad de sangre mas d mer BOS considerable, a fin de ponorlasen un estado de sixt' cope. No se si cbnviene privar de esta manera j de pronto a los enfermos de csa cantidad de sangrCt' y sobre todo a los que son nerviosos. Al contrario, es probable que si sesigui^sesemejante practicju seve- rian sobrevenir muchos mas accidentes de esta espocie, porquc nada perturba tanto la inervaicion como las perdidas de este liquidaFuera de cso, estcconsejo.i;p podria seguirsc sino en cierta& operaciones; porque «eria peligroso en aquellos casos en que la .misma operacion puede bacer que los enfermos pierdan.inm- cha sangre, y en los que pueda preveerse que ha de •sobrevenir una supuracion mas d menos larga. > Cuando los sincopes se repiten, y son efecto de la perdida de la sangre, se procurara contencr la ht* morragia, no dejando por eso de continuar la lOpe* racion, porque los dolores de esta mas Jbien po^den corregir que prolongar los desmayoA ' ' i . > Los antiguos decian que* la operacion debia ba* cerse ciio, tutb et /ucunde. He estos ires preceptos el segundo es preferibli), pbr^e ante todas coses ' cs preciso obrar con seguridad, es deciri operar^ bietu Gcrtos cirujanos fiundan sin razon un gr^rXBdct|o en una especie do prestidigitacion, que en la acfcii4- lidad nada tiene'de muy ravar Eso no. obst^aoftte^ es* Digitized by Google 4e tilento no es de d^preciar^ (labiehdo ca908 eii ^ue se neccstta de esa raptdez, porque el dolor pro^ iongado puede ocasionar la mtiertc, lo mismo qii€ 4ina perdida de sangre dcmasiado considerable. Pa^t* ra eTilar cstos dos acci dcntcs , es necesario aprest^ rarse. Por cso en cierta&.grafidcsafnputa€iones porta -^ontigiiidad, corao por ejemplo, lade la rodilla j la del musto^ es biicno no pcrder tiompo. Para la exCirpa*- cion de cierlos ttimores muy voiumtnosos^ la disec- «toii de la piei debcra bacerse con desembaraco , ast xorao taaibftca la dtvbion del tejido cclular superfi- cial; |»ero Ittcgo que se Ilegue a la raiz<, se neoesita .ma^S cireunspcccion, porque segun fuere la region don- 4t se vcrifica^ babm ^ue cuidar mas dc ciertos or- •ganos importantes. Por iiliimo^ baj operacioncs en que la lentUud esta ^ digamoslo asi% recomendada; asi es, por ejcmplo^ la ligadura de los tconcos ai^ -teriales para el tratamiento de los aneurismas^ y lo f«iisofio la operacion de la bemia: el operador en e5- te caJD. dcbera ir dcsbojando, por dcailo ast\ los te- 'jidois <]tte oubrcnel ocgano oootentdo en el saco her- niarto^ sin haoer jamas cortes giandes j |)rofuudoi« 4fpo al ootttrarw ligcca^incisiobes^ Ucvacido siempm id^bisturacapa. por 'Oapa, 4obre todo .dcspues de fat division de la picl. G>mo eb esta oporaclon se cami- *aa casi>sieaipfv desGobdendo^ es nocesaffio proceder ccoa.los |majw)ros mtraokieutos. ^Qufcn querria seguir > aclvalBieittecl oonsejthde aquel individuo de b antigna .Academic deCiru jta, .que proponia que se pcnetrase al ; jprkncnigolpci^en el saco hemiario? Esta idea oo bii- 'hi^M ei:uci;ido a an verdadero practica .StffAumyt^.esX^ £uesiaoitde la oelertdad es Digitized by Google taatfiesBp '£1 piacfcico instifuido xoobcera , puei^ qne liaj opcratiooesealaiiqueclebeiapr^surarscifOlrafS^^in) folo requiereo oeleridad en k)$ primcros tiempos ; y pur ditimoi a%ima«qiiees neccsario hacer skmpre canlewl -ittud* ■ , - / ■' ■;. ^. ■ *.'\/*i Despues de^ia €peraeian ^ ne^e^i# prnqten^ meBtedcteoer la sai^re En^iscudato^ estog dcfjatambieii la deiscripcion^eiIosmisdiosheiii€tsti#ieo^ dlpf^ tvios en qli^seiratara de lascn&rineilades ielos^a^ia) f. ' £i enfermo. volvera a ser oonducid^t^t $«i cama, jr sci le colocasa dediamira que' kt iejfi^toit «n que sc hubicfa operado no se liallc^deoiaiiadb comprimida. nt fatigada;' para fo cad4' debcd s^ atendidasilas ofasibrTBCfOnes delvedfeirmoiac^roaido^hi jpQsUira '«|r» que se h coIeca< iSi^ba perdkla >in«H cba sangRe«.}nsc eiK»ieiitrk.defat^« p»dran dara^ aK^ ^oas |;ata^. de vmOi^g(mct'€tb;ipen)i|;.9ardairii»e'lc[i pasar dc «cpjiv porq«e admiinalraiidode e&etta^tesdei masiado 2u:^¥6s^ in ,%tz de darlb feierras^ :se podiiaji agotar las que le quedan. IMada reanima tantO'Iaa fcierzas del enfermo coroc; lasplaliSkbrais^cciudsaaY III esperanza 4e ^blener ^UiCuracipo^oiianda el iaro|»4 DO ha. sabida^hacectela.cQncebir; la satisfiaoctoA de haber aJajado elpeUgro qu'e traialconsigala enfei^ piedad« j dc no iener quesufmr mas badoloies de la openamoxu^XTa sudno ^nepdcadcH? Tupe ^'^ . segiK^ a restaUecer totalmeBte la balma. £n las pecsoiMia nenpiosas e irrkabk's $e*atrae«ste sac^o; se.proiciM ra esta calma eon algunas ciu^raiiai dei^n^ pocio^ tsompaesia de seis oosa^ do iafusiott de)flore9 4e/tjla con una iiooec^.de^aiaa ^claoidbite :^ otras I2ifta» de ctcr iuUiklca. :lS' . :b o-;.''. I • ,':o ; •' .-v-.ni-/) Digitized by Google 71 wK)JxiGomsm$» ■. ^ ' Dfispues de las ^todesoperaeiones, Hgoxubi en> ktmos jexperimentan un frio intehso « cicrtos sacudii wientos nerviosos, y una ^specie de oooceDtracton de los xnovifDientos organicos Entonces selesdeberaad«- ministrar una infusion aromatica bien caliente, por •jemplo^'laiddl tcr al mismo tieiiipo se les daran friocioBes secas sobre todo cl cuerpo y especialilieBte eh^Ia region precordial; se colocara «n seguida id ^ifermo:en las condioones higienicas mas farorablel is, a quienes:se opera en' los ibospitales. Siendd csta una verdad actiialiliaKr te faera de toda duda, ^por que :no ha producidd lo^^Tia resuka^alguno en favor de la humanidad? Cuando se tr^te de las heridas^ se* hablana' del regimen de los enfermos. Sin embargo , me anliciparl atdecir que este rdgimen no debera scr muy ieVerai cs decir , que-pasadas algunas boras dcspiies. de la eperacien se.perinitira al paciente tomar uni caldo^ repiti^dolo en el nitsmadia si lo faa.lleyado bienc Al otro dia d aL siguicntevpodca tomar a]^;iHias sopasi^y se le toneedeif'aiuil' poco deTino afiejo. Sm mtAMgo^ no ^ lolvxiiacS ^eda berida va a iser luo ceniro de accion^ el foco de una inflamacioti que pue^ Digitized by Google OPEftACfORBS ZR GWERAL. ji At llegar a set muj viva. Por ese inotiVo, se deberS proc^er con prudencia en la administracion de ]m primeros alimentos, y obseryar con cuidado el efecto qae producen antes de aiiraentar svl cantidad AaTICULO YII. De las curas. t Lla&iase cura la apUcacion Bnetddica . de lot apositos y de los medicamento« externos sobre laf partes enfermas* Hay cirujanos que se precian d^ ha^ la cura con un esmero extremado j cierta.ei^ pecie de elegancia : bay otros que al parecer se }ac4 tan de lo Gontrario, y que descuidan casi coinpleta« mente esta parte de la cirujia. Esa especie de af«c« tacionquirurgicadelos primeros es per judicial alin4 £enno cuando se prolongan demasiado las curas, y distrae al practico de otros cuidados masknportanicft La negligeneia y desdea de los segundos tambien puede comprometcr el exito de la operacicm, d ba*: cer que sea mcnos pronto y menos brillanta Asa; por ejempkx, en el tratamieato dc las fracturas y despues de las operaciones de las. fistulas, la cura puede tener la mas grande inBueiuria tn sus result tados; debidadose por lo tanto evitar ^los dm extl'et^ BIOS ,' porque ambos pueden causar^ da&o a) enfendoi y a la reputacion del cirujano. Los instrumentos necesarios para todas^estas co^ XAS, son: las tijcras rectas, las pinzas de antllo,'una espatttla. Hay casos^n que se necesita de .laei cintt-»> las, stodas, estiletes, y agttjasii es decir^ ci^ndo. Digitized by Google 74 froleg6mekos, liayan de introducirse mas d menos profuiidamen* tc 9ieciias, lechinos, &c., d cuando dcba hacerse 'nuevamente ona sutura. Los dcmas objeCos utiles para cste lin son las bilas, que podran scr sustituidas con el algodon d la cstopa cuando aquellas fahen del todo. Las hilas se dispondran en masas informes , que pucden ser mas 0 menos gruesas y largas, segun fuere la profundidad 0 extension de la herida, d en.planchue- las planas, bechas con la regularidad baslaqte para extender sobre ellas una Hgera capa de un- giiento. Despues siguen las compresas longnetasi cuadradas, grad^adas d con otras (jguras, segui^as indicaciones ; y en segai Ii las vendas j vendajes, cu-» jra estension y forma scran apropiadas al volumen y cdnfiguracion de la parte que ha de cubrirse. Loaf lechinos^ Ids trociscos medicamentosos y la csponjat preparada son objctos que pueden completar el ap^ rato, perp de Ics cuales se usa rara vez. No se emprendera nuaca cura alguna sin. ten^r a su disposicion agua tibia simple dclonirada, 6 bienun cocimiento emotientc d resolatiTo;Se tcndrin> dos vasijas, una paracontener el li'c[uido,y otra paraf recojerle despues de humedeccr con e'l la beridad el apdsita Se necesita tambien un brasferillo cuanAl[ la temperatura es baja, y se quiera calentar los em-^ pbtstds^aglutinantes; por fin, se necesitan asittiisumy algun-is s^banas dobladas. Cuando la luz natiirat; DO cs isuficient^, se faara usode una d mttchas bdji'as. Para bacer la ciira se necesitan, como para hi- opcraci6a, machos ayudantes, que mantengan las paries en la postdon que el cirujano las baya colo* Digitized by Google OPERACfO^ES ELEMENTAtRS. ji trada Los movioiientos que requicren cierfas caras, 4ebcn ser, como siempre, bien dirigidos y sin violent cia; las presiones seran suaves, y las manos de los ayu-^ danl€S deberan aplicarse a las partes, tocaddotas por el mayor niimero de puntos que sea ppsible. Si se tc- mtera, al levanlar mucho una parte, ocasionar do*- lor, en vez de introducir por dcbajo dc ella una pa- langana, se limitara el operador a pasar sabanas ^obladas para recoger los bumores que puedan salii* de la herida, y los liqoidos dcstinados a Iimpiarla. * El cirujano levanta el primer apo'sito, quitandoi Unas despues de otras, sus diferentes piezas, y eogieH- dolas cuanto sea posiMe con los dcdos. En rigor, -nt Se deberian usar las pinzas sino para Icvantar las ultimas hilas. Las diferentes piezas del apdsito pute^ den estar pegadas ji^or la sangre d por otro fauniot coalquiera, en cuyo easo deben bumedecerse en elimJ* mento mismo dc la cura, 6 uncuarto dchorad media hora antes de ella. El cirujano procedera coti iA&tk rapidez, pero sobretodo con mano Hgera, ytivttando los sacudimientos de las partes. Cuando la befida e& moy extensa, como la de algunas qiiemaduras, ptifr- de descubrirse una sola parte de ella, y curarlk antes de dcscubrir 1o restante de la superficJe trWo^ matiea. Eisla prfecaucion es buena, sobre todb cuandd te las mtisaia» salas se padece la gangrena de'bospt^ tal, d durante los tiempos frids, y cuando el SndiH^i^ duo es muy sensible;^ Es vcrdad que dtfrantc^ el'iri- vierno los brascrds elevarian la tcmpcratui^ d^' la mo la herida y sus partes inmediatas estaii dotadas de una viva sensibilidad ^ se debera evitar fodo lo que pueda mantener d producir en ellas la irritacion; asi es que el mas pequeno pliegue, una compresion muy fuerte d desigual pueden inquietar al enfermo^ aumentar la inflamacion de la parte, j .hasta ocasionar graves accidentes nerviosos. Tal es el modo de proceder en la ,cura. Cuando e$tat se deba rcpctir segunda vez, se bara por la tarr |le, antes de la bora en que el enfermo tiene la cosr iumbre de dormirs& A veccs se hac^i tres d cuatro curas; pero para esto se necesita que la supuracion sea muy abundante , y que el pus por su naturale^ j^a p^eda irritar fucrtemente la herida. La frecuenr da de las euras se dismmulra cuanto sea posible, n^ pudiendosc fijar a priori su periodo, porque una misma, herida puede permanecer veinte y cuatro d cuarcnta y ocho boras sin curairs^, scgun la supu* raciones ipas d menos abundante, y los fendmenoi inflamatoi:ios mas d menos marcados. Una injusta preveQcion contra las propiedades del pus induce ja\ mayor niimero de los practicos a repetir las curas con demasiada frecuencia. El pus de buena calidad joo tiene nada de irritantc para los tejidos que le ban producidp, cpmo la orina tampoco tiepe nada^^ue ii^ rit^ al aparato que segrega y coi^tiene este liquido* Vt* Digitized by Google OFERAcIOIVES EN 08KERAL. J J rouna vez alterado el pus, sn contacto paede ser pe- Kgroso , Y entonces se deben repetir las curas. Per consiguiente , antes de descubrir una hcrida se debe preguntar al cnfermo sobre la sensibilidad de la mis-' ma, examinar si el apdsito esta muy sucio, observar e! olor que despide^ &c Cualquiera dcbera convincer* se de que la quietud es necesaria para la adhesion it las partes, j ^^ ^^ cura, por muy suavemcnte que st^ guitBAe: /••> Pai9C£RA Ff^sicfcm; #1. Bisturitmtado ojpky tm^ pluma de eseribw , /x^^n . eljUo kdom ^a/o. Ceikx^ue^ se cI pulgar j el mdicc sobre los^iados. de I»*ar« ttculacion de la boja con el mango, apliquese el dedo Qicdio sobre Qo ^Bcbo- d^-^ boja, j adelaii- teseic masd menos bacia la punta,. scgun la pro-* fundidad que ser qtmraridar a la /incision; los dos vltimos dodos, que ban qucdadd libres» serviran phrarfatDpir unpuntbdi! apoya 1 vim jJuma de escrihir:^ com el fUohdcia mrnAiL ^ btstuirt se wyt de If misma aiatierat'Sofo ^pm Digitized by Google OPERkaONES ELEMiNTALEJL 79 d 'tlo se ^irije liacia la cara dorsal !oqum5C todos k)s dedos sobrc tin lado del bisturi, y en la misma li'nea; el indice quedara so- 4>re la/boja; el inbdio sobre taarticulacion 4^ esta Digitized by Google 8a . VBOLECOKEHOS. con el mango; despues segoira el anu1ar« j por ultimo, el dcdo pequenp, que queda un poco levan* tador £1 pulgar qucda opucsto al dedo media § II. Posicion de las tljeras. La ultima faiangc del dedo pulgar pasa por el anillo superior Ja segunda del anular por el ani-t Uo inferior, el medio por debajo de la articulacion, y el indice se aplica al tornillo de la misma. ▲RTICULO IL Incisiones. Las incisiones se practican: \? de fuera hdcia dentro; i^ de dentro hdcia fuera. En el primer caso el instrumento va desde la piel bacia las par* ies profundas; en el segundo desde cstas partes pro- fundas hacia los tegumentos. La incision puede llevar diferentes direcciones, practicandose: i.^ hdcia el operador; llevando el Jbisturi desde el punto de partida hacia el tronco dd cirujano : 2.^ En direction contraria al cperadon lo opuesto a la anterior; 3.^ de izqvierda d dere^ cha; tomando el bisturi con la mano derecba, mi- rando su punta hacia la izquierda, y el mango al Otro lado; en este sentido se prolonga la incision; 4..^ de derecha a izquierda; operando con la mana iflquierda, dirijiendo el bisturi en sentido opuesto, j prokmgando la incision hacia la izquierda del d** rvjano. Las incisiones hdcia el operador j die izqmer^ Digitized by VjOO^IC OPERAaOKES En GEHERAL. 8 I da d derecha son las mas faciles^ y parecen las mas naturalest siendo tambicn las que se practican mas frecuentemcnte. El cirujano debcra colocarse, y colo*. car bien at enfermo para poder cortar en estas dos dirccciones, sobre todo en los principales tiempos de una operacion: en los sccundarios que constituycn la diseccion, se corta en todos sentidos. § I. Incisiones de fiiera 4 dentro. Estas incisiones se ejecutan con el bisturi, y son rectas d corvas, unicas d en mayor mimcro. He aqui las reglas que deberan scguirsc para practicar estas incisiones con rc^ularidad. i.^ Estirar la piel antes de comcnzar. Esta ten- sion debe haccrse cuahto sea posible sobre los dot lados de la linea en que se corta, y en sentido opues- to a la direccion que llcva el bisturi. 2.^ Del primer golpc debe darsc a la incision la longitud y profundidad que deba tener: asi se abrc- iria el tiempo y el dolor. 3.^ La incision debera bacerse cuanto sea posi- ble en la direccion de los vasos y nerms principa- les, ds^un el eje del miembro, d paralelamente a las fibras musculares d tendinosas; a veces segun los pliegucs naturales de la piel. Cuando se opera un tumor, la primera incision se hara siguiendo su mayor diametro. Incisiones simples y tjNiCAS. a. Primer proce-" dimiento. Estirase la piel, y esto se hace de varios modos: d sirvien^osesolamente del pulgar y el fn^ dice, d bien aplicando la palma de la mano con es- tos dos dedos separados^ d bien con el borde cubi* Digitized by Google 82 VEOLEGOMEKOS. iai de la mano izquierda y el pulgar. Tambicn pue*^ dc estirarse la picl por un lado , al mismo ticmpo que un ayudante verifica la traccion por el otro. A' Tcces la tension de la piel queda enteramente encar- gada aunayudante, y el cirujanoconserva las manos , libres para la operation. Estirada la picl de uno de estos modos, se toma un bisturi recto en tcrcera posicion, y se le intro- duce a la profundidad que se quiere, formando an- gulo recto con la picl ; se le inclina despues y se cor- ta apretando a la par, y en seguida se Icvanta de modo queal terminar la incision, el bisturi tci^a la misma direccion que al principio. Procediendo-de este modo se consigue hacer incisiones limpias, no se raspa la plel, ni se haccn fcstones* Las incisiones corvas se hacen por este mismo procedimicnto , solamente que a medida que se cam- bia la direccion del bisturi, se varia tambicn la ten- sion de la piel. b. Segundo procedimiento. No se principia por una puncion, como en el procedimiento anterior, y por consiguiente pucde usarse del bisturi convexo d del recto. Se toma en primcra , tercera d quinta po-r sicion ; se lleira incUnado sobrc la pie) , paseandole, digamoslo asi, sobrelos tejidos^ como desflorandolos. £n este caso se hacen necesariamente festones, lo cual es ligero inconvenicnte respecto de las yentajas de este procedimiento, que se usa sobre todo cuan« do debe cuidarse mucho de no berir las partes que ban de descubrirse, pocejemplo, una arteria, un ia- lestino metido dentro del saco herniaria C Tercer procedimiento^ 1£X cirujano pelliica / Digitized by VjOOQIC OVERACfONES EKl^EI^TALES. S3 la pid con las dos mdiios^ y cntrega nno dc los lados del pHcgue a un ayudanie, para que quedando li«^ l>re la mano derecha, poeda tomar cl bisturi; suje- ta el olro lado del pliegue con el piilgar e indice d6 la mano izquierda, y divide la piel apretandota, y co-^ mo serra'ndola. El falon del bisturf corta la parte su- perior del pliegu6, y es necesario pcnelrar hasla Id base de estc antes de que termine el filo del ins-* trumenta • Incisiones compuestas 6 en mayor niimero. Va* riando y multipiicando los ptocedimientos descritos, si puedc hacer que estas incisiones representcn mucKas fi- guras. Las principalcsson: en V, en T, en cruz ©,» en elipse O y en forma scmihinar ^sr^. Cuando se combinan de cste modo las incisio-^ nes, se debe comunmentc empezar por la mas faciK Asi, por ejeifipio , si ba de hacerse una inci- sion transversal, siempre se principia por clla; cuan* do es en forma de V, por la rama izquierda. Si de- be hacerse una incision encima de otra , se comen- sara por la inferior, porque de otro modo la sangre taparia las partes en el momento en que de^ biera hacerse la segunda. a. Incision en V. Estas son dos -incisiones rec- tas , que se encucnlran en una de sus extremidadcs formando un angulo agudo. Vale mas que la segun- da incision encuentre a la primera un poco ante^ d^ la lerminacion de csta , a fin de que quode limpia y completamente dividida la piel del ingulo que for- ma el encuentro de las dos incisiones. Como desde luego se cottiprcnde* esle angulo puede Tariar, pudiendo ser mas a^udo'^ue uiia Y, d tam«*> TOMO I., 7 Digitized by Google 84 PBOi:.vGoi[Eiia& bien foitnar una L cuando el angtilo es redo, d fo^ CO mas d menos. & Incision en T. £a vez de terminar la se- gunda incision en un extremo de la primera, se dirige a la mitad de su longiiud. c. Incision crucial 6 en ®. Sc hace una rama mas en ia incision anterior dc T; la rama iiupe- rior debe ser la ultima. Puede bacerse en dos iicmpos si la piel esta adberida d endurecida: la primera incision sera transversal, la segunda cor- tara a la primera perpendicularmente. La Incision en X se ejecuta como la precedente. d. Incision elipticcu O* Esta incision se verifi« ca formando dos cunras reunidas por sus extremida- des. Ya sc entiende que la inferior debe bacerse la primera; la segunda comienza a una d dos lineas ,de su extremidad izquierda, y termina a igual dis- iancia de la derecba. e. Incision en semiluna. ::=^. Se forma baciendo dos curvas , de las cuales la mas cohcentrica corres^^ ponde a tin circulo mayor, tocandose ambas por sus cxtremidades. $ IL lacisionet de dentro h&cia fucra* Para hacer estas incisiones se introduce el bisturf por una abertura natural d artificial, y se levanta el filo hacia la pieL A este procedimiento correspond den las diversas dilatadones, todas las cuales tienen por objeto bacer mayor una abertura natural d ar«* lificial , siendo para eso necesario que vayan dcsde di ceniro a la circunferencia.. Ya se comprendc que Digitized by Google CVKAAClOma lXBllIEin'ALE& ^5 foede hacerse usd de las tijeiras en la mayor parte de estas incisione^ Su acclon es tan sencilla j fsicH, que no hay necesidad de describirla. Estas incisiones de dentro hacia afuera^ pueden bacerse sin conductor o' con el. Sin conductoe. a. Primer procedinuento. EI l^istari entra por una abertura que ya esta hecba, o se le introduce perpendicularmente en una cavidad anormal. Se baja el mango, y el filo se dirige faacia ^atrriba, formando entonces el lomo del iiistrumentp con la pielun angulo de ^^^^Sellevaadelanteel bis- turi de modo que estire y corte la piel , y en &e^\x\r da se l^yanta perpendicularmente, y se saca. Para cortar hdcia el operador siguiendo este proced^iento , se tomara el bisturi como se ha dicho en primera posicion , con la punta hacia atras. b. Segundo procedinuento. Se hace un pliegue en la piel de la manera que he indicado, y to- jiiando el bisturi en cuarta posicion, se le hace^ penetrar por la base de aqucl hasta el talon , y al sacarle se corta el pliegue hasta su parte superior. c. Tercer procedinuento. Existicndo ya una ia- jdsion, se quiere anadir otra: para ello se intro^ duce un bisturi de piano , y se le hace ejeputar un movimiento de palanca ; bajando despues el mango, se levanta la punta, y se atraviesa la piel ; queda en- tonces un puente entre ella y el talon del bisturi. Se Tuelve el filo hacia arriba , y se corta este puente a medida que se saca el instrumento. d. Quarto procedimieiito. Se usa para las am- putaciones. Se coge con la mano izquierda y se le* Digitized by Google 86 '^ ' TObt^Olkt^NbS. > tanta una porciob'de la pich sc atraviesa la Imse ^ est^ espcck de plicgue <^en tin bislun', que ^ U^ ina dc piano en tcrcei'a posicion, y dirigicndoie iwm lado ^el tnUnio ptiegue^ se corta eMe ^ formanio un colgajo* CON EL ccmDTJCTOR. tt. PnmeT prooedimiento, Se dad opaesta forma una protuberancia en la «l :fiil' de sepafiar bs partes retmidas poi^ medio de acjucllas. Estc ntejida pocde baUarse en^ ^ado normal ^ d condensado ^ jr ^en anibos . casos' b Aiscccton ddbc s^r dsfarenlib La 4e an colgap dd la piesl ^ile todanrfab »► ha ctmlraido adherencia^ se hace mas facilmcotc: ^e.^^geqpor fiu cstreisfidad con el pulgar y el indice, setira de ella scparandola de los tcjidos subyaceqtcs ^ j fomando enfonces un bisturi conrexo 6 redo, coito en primera posicion» 56 le lleva de un solo golpe de uno a otro lado del CQ^ijo, f ihdmi el( toper odor taadio ^ fiokihle. Cuando ef colga^ esti' adberidcr, ^Ucra el btstt^ de la misma m»cia; peroc»RmaslkiilUud,(faa<^n*^ da pequenos Gc^tes;, sin pro{und:izal' demasiaS^t f dejaoik^ a la pie) \m gracso proporcionada -^ Para la ^iBetcioa par capas se usa de anaiM^pim^ joas^dc^i^ecan con tlas^tjiie se levantan las bojittas dt\j gadas de este tejido^ que se covtan iofficdkitameoiq junto a la punta de las mismas pinzas; el filo del bU- tun se Ileva borizoAta), mas' bicA un poco dirigido hacia arriba, que incltnado en direccion contraria. En las "di^ecciones dificiles, cuando fiaj que d^scu- brir drganos^ cuya hferida scria miiy'lgTave, cs necc^ sario serVirse Ibdo lo posiblc de los dedos^ J asif Cot! la^ ums- fes diferenfes - lamintllas, cjuc^ cntoncfes se' corfan con mas seguridad. Los ' dbdos reconocen' Fi>3' Digitized by Google 88 , vEOzrasoamos. lejidos 'que cojen, y antes de cortarlos se exploran comprimiendolos entre el indice j el pulgar. A veces vale mas rasgarel tejido celular^ y pro- ceder por enucleacion. Asi es, .que para la extirpa-* cion de ciertos tumores del cuello se contentan los ope'radores con abrir el quute por el punto ma& ex- terior; despues se rasgan sus adherencias con los dedos 0 con las pinzas de disecar^ y asf se desnuda d tumor. Este proeedimento es bueno, sobre todo en los easos de extirpacion de los ganglios linfadcos del cuello « cuando su degeneracion d hipertrofia oUigaa i dejar libre de eUos al enferma ARTfcuLO nr. Punciofu Mediante la puncion se penetra en los lejidos jporun punto muy reducida Desde la aguja de acu-» puntura hasta el trocar y bisturi bay nuchas di-^ fierencias respecto al modo de abrir los tejidor, y cn^ cuanto a la gravedad de la operation. Lo primero es ' una simple picadura^ al paso que el trocar hace una vtrdadera puncion; con el bisturi se practica ona^ puncion y una incjision al mismo tionpa § I« Acupuntara* . La acupuntura se hace con agujas mi;iy finas y, exactisimamente cpnicas; cstas agujas sepa- ran los tejidos sin cortarlos , y tambien pueden ^travesar las arterias^ y aun el corazon sin cav*-, sar ningun acddente. Digitized by VjOOQIC 0PERA€I01«ES ELEME19TALES. ^9 Se toma la aguja con la mano dcrecha del mismo modo que una pluma de escribir; con M isquierda se cstira la piel, apreiandola suavcmente con la punta de aquella, a la que se hace dat ▼ueltas sobre su eje. En el Egipto j la China; en vez de dar a la aguja estas vueltas entre los dedos , se la dan pequenos golpes en la cabeza con un macilto apropdsilo. Hay cirujanos que iniro^ ducen la aguja empu jandola solo , j en est e caso obra como las que sirven para las suturas, causando niai dolor; y como de este modo pucde rcalmenle cortar las fibras en vez de separarlas, seria imprudcnte prac- ticar asi la acupuntura sobre el trayecto dclos Tasos gruesos. ^ § IL PuncioQ coQ el trdcar. Se toma este inslrumento de mancra que la ex- tremidad del mango quede entre las cQiinencias the*' fiar e hipoihenar; se sujeta con los tres lillimos de- dos, «1 pulgar sc aplica sobre la union del mangd con ia canula, y el indice, destinado a limitar la accion del Instrumcnto, se aproxima mas d menos i la punta, segun la proFundidadaqucsequiere pene- trar. EI instrumcnto se introduce con fucrza, y cuan- do ya se sicnte que ha penetrado en la cavidad, se fija con el indicc y medio de la mano izquicrda por debajo, y el pulgar por encima del pabcllon; los mismos dedos de la manoderecha cojen el mango, y tirando directamente de el hacia fucra , se saca et punzon, dejandose introducida la canula. Si esta no- se sujeta bien i y el punzon no entra y sale de cll^ Digitized by Google 90 PBOLEGOOIfiliaS. cop toda Ubertad , cuando se quiere ejecutar el ulti- mo ticmpo, se saca mas d mcnos^ y a vcces del todo la canula con el instrumento, y hay que volver a empezar la operacion. He visto cometer esta falta mu* chas veces. £1 cirujano no debc nunca abandonar el fk^ bellon. A medida que va salicodo el liquido, la bol«» p sc reduce , y es necesario empujar algo la canula para que no se saiga de sus paredes. Debe llcvar dada GAtJTERi2ACioi¥ OBjExrvA. £1 cautcrio, en vez de a^icarse inmediatamente a la piel d a la berida, se mantiene primero a seis pulgadas de distancia de la parte, j a medida que va bajando el caldrioo« se aproxima tambien el canterio a los tcjidos. Este medio es un fuerte excitante: con el se pro* duce una inflamaciim artificial, una qnemadura en primer grada Tambien se e?ccitan de esta manera las lilceras inddentcs. § II. Cauterios s6Udos, r • ■ . PoTASA CONCRETA , a. Primer procedimienta, En el centro de unemplastodediaquilon sc bace una abertura, que tenga la mitad del diamctro que se quiera dar a la escara; se aplica este cmplasto a la piel, J se pone un pedazo de potasa caustica propor^ cionado a esta abet tura* Sobre este emplasto se coioca otro del mismo diaquHon; pero vcih% grande que el primero , y no agujereado. Todo ello se sujeta dea-* piles con una xiompresa y una Teada* Digitized by Google* 94. wMMGomstu^ Si sequTere ffoe seconsuma la potass, dflbe asar^ at dc un pequeno fragmentb, j tener prosente qoc vn pcdacito de cstt cau£:tico, de ttn teicio de Uoea, es Wstante para atravesor la piel. La polasa se oih- plea dc esle inisxno inodo para abrir los alMctsos i )a» fucntes. Ko se podria crcer cuantas Teces se ham en|;aBa:do k)s di^pulos, j ann los mismes practices^ aplkando e^e caustico , cuya^ accion casi sienprs exccde* al objeto que sc proponent . / i. SegundQ procedimieMo. Si at qmcre cante^ rnar partes muy profunda^, pueden hacerse fimdir los trociscos dc la poliasa pursr; Se sajetan cb uh la* picer» ]aTg«>, dejando Kbre kt base dc) troeisoa, cuMp* do la ^perficie que dbbe eaHtariaarse cs:aiicba j 1^ sa; de otro inodo, se^^deja qiic asome k ^puBtaw Oh mo la potasa sc Kquida cod facilidad;, 'SSe:eubriraA tas partes inmedtatas^ 'Sebre todo la mas deelive. . Tambiea se puedeechar/simplemente la potasa candliea co el ciliadrofilas primeras aplicacioocs la dan muy pronto la forma cdnica, fundioudese la pun^ ta, ^t cs la que obra. NiTRATo DE vL4'TA.N£$los€ajitarios son unos pe- qucnos cilindros, que se sujetan en un lapicero dc pbta, pcrta-piedrd. Se aplican -estos ciUndros por la hdt&n 6 por los lades ^ o bicn se cortan enr fornix dc cona mas d mcnos aguda. Giaado el nitraio de plaka debe introducirse a grandes prafundidades^ SQ usa de unos instrtiBientos, que darcBUis a conocer mas adclaiifte. & se cauteriza una supcrfieie Tira^ tal« mas limpiarla primero; si es la epidermis^ pue^ de Immedecersa Taociscos. Son vnos cobos ^ue sc laciaB Digitized by Google Tsrias pastas, ctatj^ bases eraa los oxides de ^iloaiot, de mcrcurio , de arsenico. Sac Se iotroductan en lot tumores 6 en los pelotencs de los ganglios, a fin de' 4estrairlo& ^ $ IlL CiuHicM Uandoft. Pasta be vaka. Este cavsttoo ts uno ^ kf tnas activos. La pasta ^ prepara cxm cinco partes de potasa oaustica y seis de cal viva , todo pulverizada Se hace en d momenio de usaria. Para *cso se pone en un platiilo una cantidad sttficicntc de pol^ y de alcobol, 7 se amasa todo Goa una espatula dc pla- la. Hecha la pasta , se aplica a la piel una -c'apa de dos Hneas dc grueso con la iaXitud que sc quierc dar a la escara^ la cual tcndra exactanientc los diame^ tros de aquella, porque esic caustico no se oorre "CO- mo la potasa. Se d^bcn circunscribir con Uniptoza los bordes de csta masa con una espatula mojada em el akohoL Sicndo mujr encrgica j muy i*apida la accton dc este caustico, no se le dcbe perder de vista. Al cab© de dnco d seis minutos, y a veccs n^nos^ Ja pid es^ ti ya eauterizada, cosa que sc indica por una linca gris, que rodca la pasta ; entonces se quita el caus'? iice, y se lava la parte con una agua aicidulada. £n cuakjuter caso puede reeraplazarse»la piedr^ de caatcrio por el caustico de que se traia ; pero re-* peiire, que debe tenerse presente su grandc energia^ 8^ ya de dos accidentcs dcsgraciados , ocurridos a coasecuencia dc una ^aplicacion mal liccba de la pas-> la de Viena. /"Hablare iambi^n ea c&te tomo de un Digitized by Google 96 raOLBGOMENOS. caso de perforacion de la articulacion tibio-^imna producido de esta manera, dano que acarred la mucrte. POMADA AMOfllACAti BEL DOCTOR GONDEET. E^ ta pomada se compone de partes iguales de enjun- dia Y amoniaco. Se eTtiende sobre un lienzo que se a plica a la piel, hacicndose^ tsi^ emplasto mas d menos ancho, y mas d menos grueso, segun la cau- terizacion que se quiera praciicar. La piel se emrojece pasados algunos minutes, despue^ se forman flictenas; J al cuartb de bora de la aplicacion de esta sustan:- cia la escara qucda ya formada. Pasta arsenical. Desliense en agua d saliva los polvos de Roussclot, y se Uace una pasta blanda, que se exticnde sobre la superficie enferma , limpiaa<» dola y aun rcfrescandola con el bisturi. Esta pasta solo debe tener una Iinca d linca y media de grueso^ J sobresalir muy poco de la lilcera; se cubre con tela de arana d hilas raspadas. Este caustico cs doloroso cuando se aplica sobre grandes superficies. Pucde dar margen a un envcne- namicnto, porquc el polvo de Rousselot contiene 0,08 de acido bianco de arscnico, sobre 0,22 de langre ae drago, 0,70 de oxido sulfurado rojo de mercuria Cuando esta sustancia produce con regular!* dad sus cfectos, la escara se forma en algunos dias; se dcsprende desde los doce a los vcinte, y descu* bre debajo una superficie de un faermoso color en* carnado, cubierta de botoncitos carnosos de buena calidad, seguidos de una pronta cicatrizacicm, A Te-* ces hay necesidad de aplicarla otra vez. Digitized by Google OPERAaOlfES ELEME19TALE& 97^ Se ba visto igualmente, sobre todo en la cara« haber pcrmanecido la escara por mucbo ticmpo sin desprenderse, j dejar debajo dc elia una cicatriz cn- teramente forniada. Tambien se ba observado que la dcatriz que resulta de la aplicacion de este caustico presenta menos deformidad, que la que queda por una faerlda grande, becba con el bistur/. Pasta fagedemca de m. canquoin. Esta pas- la se compone de cloruro de zinc j de barina en diferentes proporciones , lo cual produce varias mcz- das segun los numeros siguientes. El numero i contiene dos partes de barina j una de cloruro de zinc £1 numero 2 contiene tres partes de barina j una de clorura £1 numero 3 contiene cuatro partes de barina y una de clorura M. Bureaud-Riofrey pone partes iguales de ba- rina J de cloruro; tambien ba sustituido a la bari«* na el sulfa to decal. M. Velpcau anade a cincuenta partes de barina cien partes de cloruro de zinc, 0 ciento cincuenta del bidroclorato. Se mezclan la barina y el cloruro con la menor cantidad de agua que sea posible, y esta mczcla se dcja expuesta al aire; atrac la bumcdad, y la pasta adquiere la elasticidad y pcrfeccion convenientes. Antes de aplicar este caustico se ncccsita bacer la denudacion de la parte. Se forma c6n la pasta on disco, cuyo grueso 7 extension variaran segun 4a escara que se quiera formar. Este caustico no se cor- re, lo mismo que sucede con la pasta dc Yiena, y Digitized by Google gft mOLBGOMEKOS. la escara presenta el mismo diamctro que el disco: Si hay que destruir un tumor muy prominente, la parte media de aquel dcbera scr mas grucsa, adel- gazandosc progresivarocnte faacia los hordes. 6ra« duando su grueso , puedcn destruirse de la. primef^ ▼ez los tcjidos enfermos , aunque se ballen a gran profundidad. ARTicULO vu De la reunion. En el lugar corrcspondiente de cstc tomo se tratara dc la reunion dc las heridas, dc los emplas- tos aglutinantes, y dc las suturas principales. Por cso me Iimitarc a indicar aqui algunos preceptos ge- nerales sobre estc ultimo medio de reunion. i.^ Lavar la herida, quitar la sangre y los cuer- pos extranos. 2.^ Dcspues dc cada punto, aproximar los labiotf de la lierida. 3.^ !No atravesar con dcmasiada oblicuidad los tegumentos, porquc asi se ahrazaria una extension muy grandc de la piel, pero Jcmasiado delgada. 4.^ Haccr que el hilo penetre en la herida con hastante profundidad, para que dehajo no quede un espacio, donde el pus pucda acumularse. 5/^ Evitar el encuentro de los nenrioSt tendo-- nes y vasos principales, 6.^ Cuando sc hace pcnetrar la aguja desde fue- ^a hacia adcntro, dcbc asirse el colgajo cntre el pul- gar y el mdice de la mano izquierda; si la aguja va de Digitized by Google OPERACIOHES ELEBISNTALCS. 99 4entro haciai afuera, se aprieta con estos mismoff sobre la piel de cada lado del punto por donde debe salir la aguja. 7.^ Los puntos deberan cstar bastante aproxi- mados entre si, para que la herida no se abra en los intervalos de uno a otra Debe quedar la misma distancia entre los puntos y los extremos de la herida. 8.® La distancia entre los bordes de esta y los puntos por donde salen las agujas, no excedera de cuatro lineas, ni sera menor de linea y media. 9.^ El primer hilo debe colocarse en la parte media de la solucion de continuidad, exccptuando el caso en que existen angulos libres, como en el labio Icporino: entonces el primer punto se hace cerca de estos angulos. 10 En general los hilo^ no se anudan sino cuan- do ya cstan todos colocados. EI primero que se colock es el primero que se anuda. Durante todo el tiempo que se emplea en practicar la sutura , un ayudante debe mantcner en contacto los labios de la herida. .11. Se haran los nudos sobre un lado, lo mas lejos posible de la herida, y sobre el horde menos declive. 1 2. No se ban de apretar demasiado los hilos, por- que la inflimacion aumcntara la constriccion , y en- tonces las carnes se estrangularan y cortaran con fa- cilidad; solo se neccsita que los labios de la herida se mantengan ligeramente en contacta 1 3. En una herida reciente se dcja la sutura desde cuatro a ocho dias. 1 4. No se debe quitar mas que un hilo de cada Tez, y primero el menos importante. Un ayudante TOUO L 8 Digitized by Google ICO PROL£GOME!IOS. mantienc rcunidos los iabios dc la herida af tiempo que sc lira del hilo d do la aguja de izquierda a derecha, apreiando con el indice dc la mano izquicr^ da sobrc el punto de salida. Despues dc haber saca- do un hilo, se examinara si so dcbc hacer lo mismo con el scgundo, tercero, &c. C\PITULO IIL . OP£RACION£S COMUNES 6 CIRUJIA NENOR, 6 SUBALTERNA. ^' ARTICULO PRIMERO. De la Sangria. La sangn'a consiste en dividir los vai^os san- guineos para la ex'traccion de la sangre. Sc llama flebotomia cnando se abrc la vena; arleriotornia, SI es una arteria; sangr/a ca pilar, si son cisuras d es- carifica clones que cortan las ultimas raniificariones dc las arlerias d de las venas. Tambifn sc ba Ha- mad o sangn'a local a esJa ultima en ojK)sicion a las otras, que han'Tecibido clnombre de generates, § I. Flebotomia. I^ flebotomia puede praclicarse en todas aque-. Has jmrlfs doiidn las venas liifKin uu voitimcn me- diano, estan ^ituadas iumediaiamenie dehajo de la pie! d de una mcmbrana mucosa, y puedon ser com- primidas lo suficiente para retcner la sangre en su cavidad antes de la opcracion, y para alajarla cuando yacs bastautc la cantidad que sc bacxtraida Las ve^ Digitized by Google CmUJIA MENOB. I O I nas que sc pucdcn abrir con mas ventaja j menos inconyenientc, son: las dc la flexura del brazo, del antebrazoy del dorso de la mano; las d^ la pierna y del dorso del pic; las de la frente, del angulo mar. yor del ojo, y de la cara inferior dc la Icngua; las de la cara dorsal del pene. Las venas del doblez del brazo y la del pie son en la actualidad las que se abren casi siemprc. Tal vez se miran con demasiada indiferencia las denias. El instrumento de que se usa para practicar la fle- betomia es la lanccta; estase llama, segun su figura, de grano de cebada, de grano de avcna, d pira- midal. La primera tiene la hoja mas ancha, es decir« que el angulo formado por la reunion de sus bordes es muy abierto. G)n esta lanccta la puncion sola ha- ce una abertura bastantc grande para que lasangre fluya librcmentc. La de grano de avena es me- nos ancba; la de piramide es la mas aguda, pero ya no se usa. Al tratar de la sangria del brazo da- re a conocer las dificultades y accidentes de la fle- botomia. Sangria del brazo. Cinco venas principales pue- den abrirse en el doblez del brazo, que procediendo del borde externo al interno, son: i.^ la radial; 2.^ la mcdiana cefalica ; 3.^ la mediana basilica ; 4-^ 1^ cubital; 5.^ la reunion de la segunda y tercera, for- ma la mediana media. La mediana basilica es la que se abre ma^ co- munmente , porque se presenta muy manifiesta por lo regular, y da sangre en abundancia. Sin embar- go, la abertura de esta yena es la que ofiece mas pe- ligro a causa de la arteria braquial, separada uni- Digitized by Google I02 PROLEGOMfiNOS. cameote cle aquella por algimas laminas fibrosas 6 cclulosas. Unas veces estos dm vasos st cruzaa oblicuamente , otras camiaan paraklos por algun it'ecko; abriendo las demas venas no se oorre el ries- go de feerir niogutia arteria; pero se observara que estan rodeadas de filetes nerviosos en niimcro tanto mayor ^ cuanto mas se aproximan al lado cubital del doblez del brazo. £1 mayor Jiumero de tstos fiietes ^e encuentra al rededor de la cubital ; la radial no se presenta facilmcnte, y porlo comun da poca sangre; la mediana coxnun esta tambien rodeada de filetes nerviosos, que sicmpre se tieren cuando se abre esta ¥ena. Er las personas de carnes enjutas se corre ei riesgo de berir la arteria radial^ que solo esta separada de la vena mediana media por una la- mina fibrosa. Asi que, cuando puedc faaber eleocion, •dcbe abrirse la parte superior de la mediana oefa- Ifca. Esta parte es la que presenta menos filetes ncr- riosos-^ y no bay que temer ninguna lesion ar- terial Para baccr la corapresion se practicaba antigua- mente una ligadura , usando de utia cinta de la- na encamada , que oontribuia a asustar a los en- fermos; es prefcrible cualquier otra de color oscuro que no tiene este inconveniente , ui en ella se marcan tanto las manclias de sangre Aun es mucbo mejor tisar solo de una cinta de Iienzo, que cede coa menos facilidad que las de lana. Se tiene prepa- rada una tazi para recibir la sangre, una d dos bu* jias cuando la luz natural no es bastanle, una com- presa 4> cabczaU una venda arrollada^ agua fr esca J vinagre. Digitized by Google f CIRUJIA MEKOR. lo3 £1 enfermo se mauilene scntado ev nnai silfa, en la cama, d acostado en ella, cuya ultima poskion es la prefcrible cuando se teme que sobrevcngan sincope& Se sangra del brazo derecLo con la mano dcre(^ , y del izquierdo con la mano izquierda. £1 aotcbrazo del enfermo se colocara enire jcl brazo j el pecho del cirujano, de manei*a que el de este ullimo quede siempre por denfro. Cuando el operador no cs ambidcxtfo, y deba sangrarsc del brazo izquierdo* pucde colocarse por la parte exterior del miembro para servirse de la mano dcrccba» Se examina el doblez del brazo rcconociendo la prcscncia y profundidad del tendon del biceps y de la arteria braquial, y asegurandose tambien de si por .algana anomalia, pueden encontrarse otras arterias _ea el silio de las veaas que se abren comanm^ite* Se toma la cinta con el pulgar y el indice de cada mano, y h ancbo de ella se aplica sobre la parte .anterior del brazo , tres d cuatra pulgadas por enci- ma dc su doblez : los cabos se eruzan en la parte posterior, y dcspucs dc dar una segunda vuelta, se sujetan por la parte externa con una simple la- sada^cuyas punta^ se dek^ colgando; debe aprctarse ,poco a poco lo bastante para detener el curso de la sangre vcnosa, pcro qo tanto que intcrccpte el de la arterial. Mientras que se elije y abre la lanceta, el en- fonnoconserva dobladch el antcbrazo, y mueve los de- dos para que se fainchen las venas. El brazo del en- fermo se coloca como be dicbo para la aplicacion de la ligadura ; el operador vqelve a reconocer el do- blez del brazo, elige la vena y la 6]a cQn el pulgar Digitized by Google I04 raOLEGOMENOS. de la mano izquierda , al mismo ticmpo que con los demas dedos abraza 'Bo3^r tha dicho sin bastan- tes pruebas, y se ha repetido en las cdiciones deia Medicina operatoria de Sabati^r , que el panto de la vena que corresponde a la cicatriz quedaba mas estrecfao, y que era necesario sangrar por debajo de esta cicatriz. Yo creo que es mejor haccrlo inmedia- tamente encima de ^lla , sobre todo cuando no hay roas guia que esta para liegar a la vena. La movUidad de las venas &i alguoas {^rsonas Digitized by Google X O 8 . PROLEGOMfiTIOS flacas pacde liacer diGcil su abcrtura; porque esios yasos parecc que rucdan y sc dcsHzan dcbajo de la ]anccta. ' Hay practicos que en esios casos aconscjan abrir- las a lo largo. Yo creo que es preferible picar cl va- so muy ccrca del pulgar con que el opcrador le tie* ne bicn sujcto. La Sangria mas facil j mejor cjccutada, como ta mas dificil , pucdea ir seguidas dc alguoos acci* dentcs. Uno de ellos, por ejemplo, es el dolor^ en lo que pucde muy brcn suceder que el operador no tcnga nittguna culpa. £1 anatdmico mas faabil no podra preciarse jamas de poder evitarcontseguridad cl encuentro de algun filete de los nervios! cutaneos. Antes dc ahora se atruiJbuia cquivocadamente este resultado a la lesion del tendon del biceps, y de la aponeurosis de esta region. La quietud y tos, &naQ^ lientes bacen cesar este dolor, que algunas ▼eces' es muy vivo. £1 smcope sobreyiene lo mas comuno^nte e^ las personas debilcs, aun cuando las mas vigoro- ^as no estan tampoco c^ccntas de el. Le he obscrvado mas a menudo en los faombres que en las mugeres. Para remediar y precavicr este accidcntc nada ts ttiejor que la posictoa horizontal. Las personas que tengan disposicion a expcrimentar c^te accidente, deben sangrarse siempre en la cama. Cuando se ob* ^erva que sobreviene el sincope^ debe disminuirse y aun suspenderse la salida de la sangre, y hsLcer que el enfermo respire con amplltud. Se recurrira a las aspcrsiones frias en la cabeza d en el epigastric, y podran aplicarse a las narlces vlnagrc u otros es- Digitized by Google CfRtJJIA MEWOR. 109 timulantes, como agua de colonia, el amoniaco, &c, para cxcitar la mucosa nasal. El trombo cs una infiltracion de la sangre en el tcjido celular, que sc verifica cuaido la abcrtura es muy pequcna, d cuando falta cl paralelisoio ent- ire la incision de la vena j la dc la piel. Cuando se observa que va a fornarse cl trombo se debe procurar eslableccrel paralclismo, si la fal- ta dc este fucse la causa de la inGltracion san- guinea. Cuando -CS efecto de la eslrecbez de la abcrtura, algunos aconscjan que se faaga mayor. En mi dicta- men seria preferible picar otra vena en el mismo d en el otro brazo.^ Fucra de esto el trombo desapare- ce en algunos dias; pucdc acelerarse su resolucioh por medio de coinprcsas empapadas en agua fria, y con una ligera comprcsion. Sucede a vcces que babicndose becbo una gran- de abcrtura en una vena voluminosa prdxima a la piel, la sangrc no ccsa dc correr, aunque se haya quitado la ligadura , lo cual - dcpcnde dc que los bordes de aquclla permanecch scparados. En este caso sc ataja la sangrc doblando cl antcbrazo, d cs- tirando la piel por aigun lado, hacla dcntro d haqia fuera ; pero por lo regular esta Hgera bcmorragia cs efecto de alguna comprcsion ocasionada por los ▼estidos. A veecs lo es tambicn del mismo medio que se emplea para detcner la sangrc. Por cso cuando «e apricta demasiado la vuelta superior del ocbo for- mado por la vcnda, parece que continua aplirada la misma ligadura de la sangria. Cuando bay algunas dificultades en detener la sangrc, debe aplicarse unia Digitized by Google compre$d graduata sohre la picadura de I» rena^ para qiie estc pinto qucde mas coinprimido que los otros- parages, p>r donde debe pasar la venda» La hetnda de la arteria y la ftehitU son los accidentes mas graves- de la sangria, les cuales sie rcconoceran per los slgnos que indlcaremos cuanda £e trate de la& enfermedades de los vasos, donde fambten se lallaran los xnedk>s propuestos para combaiirld& La inflamacion de los vasos linfdticos no es muy rara despucs de la sangria , y sc confun- de mucbas veces con la flcbitis. Hablare de elln fil iratar de las ciifermedades del sistema lior- fatico. Sangria del. we. La vena que est a situada de^ laDte del maleolo inferno, es decir la safeoa in- terna es de la que se sangra mas comunmente* La safena externa, que corre por delaine del maleolo, cs dcmasiado pequcna para que pueda abrirse^ s<>- bre todo cuanda no puede serlo la anterior. £1 enfcrmo debe estar sentado sobre la cama, d en ufia silla, con los pies metidos e» un lebrillo con agua bien calicnte. Luego que se ban hlncbado \diS vcnas* el clrujapo,, sentado enfreRte del enfermo, ^le toma un pie, le coloca sobre sa rodllla cubierta xon algun pano, practica una ligadura a dos trave- ses de dedo por cncima de los tobillos, la aprieta por gra4o$ 7 la sujeta despues haciendo una lazada so- .bre el lado opuesto al sitio donde debe practicarse la Sangria. Vuclvese a meter el pie en el agua, y a colocarse en seguida sobre la rodilta del operador» que abre la vena en los tcrminos indkados respecto Digitized by Google CIAUJIA raEK>K» I I I ie fa sangria ^el braza 3So libc penclrarla dema- 5iado, porque podria romper la lanoita contra el maleolo. La sa«gre a vcces Bujrc a ciiorro, y «e rcohc en una taxa donde jwi^de calcularse su cantidad; si ^a- le rastrcra vueVe a mctersc cl pie en el agua, en cuyo caso es dificil calcular la cantidad dc sangre, Lo mas co^^^ ^ ^^^ primero «alga a chorro^ j luego ras*^"^ En general la"sangn'a del pie no da mucfaa «an- pt, J f^^ ^^ cuandodebe satisfacerse alguna in- dicac"^^ importance, vale mas abrir una vena <]el ^^. La compresa <{U6 se apHca sobre la sangr/a, sfSujeta cen cl vendaje conoddo con el nombrc de 'Striba SANGRfA j)EL cuiLxo. Sc abre la vena yugalar externa, dcbiendo esUr el enfcrmo scntado y cubicr- to el pecho con una .se encjcntra dificultad en detencr la sangria. Entonces dcbe bacerse que el enr fermo respire ampliamentc, qutandole todo lo que pueda comprimir el pecba M Magistel aconseja dar un punto de sutura en la pel, con lo cual ba conseguido cl objcto, segun parore. § II. Arteriotomu* Gorounmente se sangra deun ramo de la tempo- ral Durante la epidemia del cdlera en Paris {i832)« hice abrir algunas vcces la arterii radial (1) Tratado prdcUeo sobre las errasiones sanguCneas^ Paris 1838. Digitized by Google CIRIKTIA MfiTlOR. • 1 1 3 Pucdc abrrrse la misma temporal a quince lincas poco mas d menos del agujcro auricular, y a ocho del arco zigomatico, d bien alguno de $us ramos. La rama anterior es de la que se sangra lat mas veces : se vcn y se sienten sus pulsaciones en b parte anterior de la sienes. Se hace que el enfermo se acuestc, apbyando la cabeza sobrc el lado opucsto a la sangria. Reconoci- do el punto donde se quiere practicar la incision^ se bace en e1 una seiial con la una d con tinta. Se estira la piel con el pulgar c I'ndice de la mano tz- quierda, y entre ambos dedos se ejccuta una pe- quena incision,, mas bien apretando que cortando, para dividir completamcnte la arteria al trave's. Hay^ cirujanos que aconsejan que no se oorte la arte- ria del todo, para que sus extremidades no se re- traigan, y que suelte mas sangre. El enfermo apo- ya la cabeza sobre el occipucio; la sangre sale a cborro d rastrera, y entonces se recoge con una ca- naleja. Cuando ba salido suficiente cantidad de este liquido, se comprime momentaneamente la bcridade la arteria con el pulgar, cuyo dcdo se recmplaza ea seguida con muchas compresas dobles, que se sujetan con algunas vueltas de venda* Se omitc con razon el nudo de enfardelador , cu- ya comprcsion es muy pcnosa para el enfermo. Por olra parte, practicandose csta sangria en el mayor niimcro de casos para remediar las afecciones cere- brates, desde lucgo se conoccra que una comprcsion demasiado fucrte d irregular en la cab(!!'za, podria tener malos rcsultadoi ISo seria dificil abrir la arteria radial , para lo Digitized by Google i 1 4 PROLEGOMEM 0& eoal no habria que haccr mas que ctcscubriria , me* - diaote el mismo procedimiento que indicare para ligaria. § III. Sangria capilar. Sanguijuelas. Se ccmocen y practican Huichos mo- dos de aplicarlas; el mejor es el que consiste en po- ner las sanguijuelas sobre una compresa dispuesta de.modo que forme un bueco en la palma de la ma- no, la cual se aplica despues sobre la parte. La mano del enfermo puede suplir a la del cirujana £1 primcro indica por lo regular bastante bien el niimero de pi- caduras que sufre, por cuyo medio se sabe el de las sanguijuelas que prendcn. Por lo comun se levanta demasiado pronto la compresa. A veces se melen las sanguijuelas en un vaso, que se aplica por su boca a los tegumentos donde ban de picar. En ambos casos es nccesario que la superficie de la parte sea bastante ancha ; pero si fuese estrecba , se toman las sanguijuelas una por una, y se presentan a los tegumentos por su extremidad bucal. Asi se procede cuando bay que deshincbar las encias y los parpa* dos, necesitandose de mucba pacicncia para conse- guirlo, 0 usar de sanguijuelas muy ansiosas de mor- der. Cuando deben aplicarse las mismas a cier- ta profundidad , se usa de un conductor, de un tu- bo de vidrio, de un naipe, &c. Para el cuello dc la niatriz, el recto, la garganta, nos servimos de con- ductores dispuestos de diversa mancra. Introducida la sanguijuela en el conductor , se la empuja h^- ta el fondo con un pinceL Digitized by Google CIRUJIA MEHOIL It5 ' * A yec^ lar aanguijuelas no qiueren mordfer, j ettooces len .vez 4e. lavar la parte con agua coratin, se la humedece cto lecbe d con saiigre. Si a pesir ii eso no se iBax^fiostan ansiosas, ;se las daalgunas ^Ueiias dcntroi dfr «n. liciizo seca , Para q^e.sudien las sangui joelas , se las^ hie*^ re, se las corta la cola , se las comprime fuerten m^te, 0 se las becba isobre la cabeza uii poc6 de sal 6 de tajbacd. T^mlMeo se ptibede desprender su extrcr mldad bocal con la una del dedo indite. ;> Cu^ndd Us sanguijiielas se ban iatroducido m nns^ cavidad prolanda como la vaginai las fosas nasa* les»el recto y aui»^l estdmago^se/aponsejanlasinyec'^ ^ones del bamo= d icocimicnto de tabaco, d bien.las di^I vin9gri?*£$ m^^r^j mas sencUIo ona disolucion de salcomun* ... - . ■ ' PcMT lo regular 6$ facil ^ener. la salida de la sangre; pero esto no dcja tambicn de ofrecer enal*^ gunos casos Siima ^ificultad. Se ha'visto -perecer al- giunos ninos de resultds.dcf kt bemorragia eausadi por la picadnra de la& sanguijuelas; por feonst-n guioote es nece^ario xonocer los obedios de detenei^ lasaqgre. , :' •'-..,-•: , ; •!*'!»'..-. ■'• • .; "• - La touapr^ion m bace comuwftcn^eMpior medid de una compresa en mucbos dobleces, anadiendoat el agarico, la fibrina, la colofonia; cuando el der* rame empieza a ^fir rebelde* Despues sigue la cau- terizacion con el nitrato deplata, d con una agu«- ja de bierro calentada ha^sta*. el color blanca A ve- ces se aplica tan]d)ien sobre la parte una espatula ca- lifiQte; parq^esld se ^haee ■■■.*; r-'u j .-;- ;? TOHO I. Q Digitized by Google 1 1 6 MOLSGOmUIOS. Ctiando la hemorragia sigue a[tiii mas te^lde, ae ha intentado el medio de bacer la sutura de la pequena herida, para lo cual se aprieta es^ ta entre los dientes de las pinzas de torsion , que se sujctan despue& Tambien se ba aconsejadd aplicar una vcntosa con la que seatrae jr coagula la sangrcb H^ aqui como yo he detenido siempre esta he^ morragia: elijo un agaricoqiie sea algo daro, con el que corto unas pequenas cunas proporcionadas a la fbrma y magnitud de las picaduras de las sangui- jnelas; introduzco con exactitud una de estas eunas en cada ptcadura, y sobre cada una de ellas com^ primo con un dedo, que reetfiplazo' en seguida con €Ato del ayudante; despues lo. tnhro todo con el poI-> vo de colofonia, y endma aplico unos discOs de yes-* ca cbmun, que se comprf men tainbien con un vendaje apropiada • -. ^ ' Este procedimiento requiere mucbo cuidado; hace necesaria,' digamoslo asf, una opieracion pa-* ra cada picadura, y una cana que se adapte per* fectamente a cada una de elias; pero cuando se trata de ^cohibir una bemorragia , nada de* heri omitirse. La prictica coniitste en los por- menoresL ^ A^TlCUIiO If. Sa/as. > Llamanae as< las peqaelias b^ridas qne $fi |>rae^ tican con una aguja recta en forma de bierro de lanza^ Digitized by Google que se hace penetrar perpendicularmente ie modo que no pase de la piel, Tai^biea pucden hacerse es- tas sajas con la pUnta dc una lanceta. Se han aconsejado contra el edema, la erisipela, el que- mosis, & ARTICULO III Escarificacionesi Estas son verdadcras indfikmes^fpor lo oomun dtf poca profundidad y extcmioiirSe'anpleaA '^ra ha^ cer)as?el filo de una lanceta ; una^mrvajadde^afeitar^ per^ tnejor un bisturi recto d^onTexo>;>.3ii>jen cuanr ^'deben ser mucbadi y aproximiakdaslimtre ^^ pu^ den practicarse con el ei^arificador alanant, que es una^especie decajitaque 'contjene veinte' j/diatro fcoja^ de la magnitud de una lanceta^. Estas ;hojas sat len 7 vuelven a entrar .en la caja con! la . capidez' del rayo,: cortando* los- tejidos. instantaneameote, cos^ que es may i&til cuandase nece^taemplear esteme^ dio en sugetos timidos. En estos ulti^os tiempos Sft Iia modificado^e mudiiaks • maaeias el escarifieador aleman. Seusa principalmehte para'eixtraer' sangre despues de las rentosas. Cuando^llasescarificactones deben ser mas profundas y mayorcs, como en los ca-* SOS de un flemon, de una erisipel^, es mejor lisar del bisturi. Digitized by Google lit nOLEGOUSNOi. ARTfcULO lY. ventosax Hay ventosas secas y vcntosas escarificadan § I, Veatosas secas. La aplicacion de las- ventosas tiene por objcto kaoer un tarfo -mediante una cainpana de vklrio, dentro d^ la cual la pkl se levanta y se faincha. Lao campanas de qoe se usa al decto mas comunmejilitetf y por caya razon se calienta el airede la cainpana. de mucbas 'mafciera& La diejor y mas segura comiste ent aplicar sobre la piel ua disco .^ carton mcnor que la abertura de. las campaiia&, sobre di cual se pegan dos o tres oeriltitasf pequGiias> y.encendidas, cubr^nn dose todo con la rentosa.. • Los ingleies 'Caltentan >el aire de la misnia pre-^ sentando su partekitedora la llama^^ >ittna lam^ para de espiritu dc vinov y apltcandok inmediata:* mente despoes^sobrc: la pieh el aire que aquella cq^h tenia y se babia .dilaiado^ ^ condcnsa por el cnfria-^, micnto, verificandose en aquel sitio un vao'^queban ce levantar la piel. £n Alemania, los barberos sumergen la vcntosa en agua muy caliente« y la aplican en seguida \ Digitized by.VjOOQlC sobre la pid. Tambien pued« bauarse lo interior de la campana con aleobol, e inflamaiidolo en seguida aplicar prect^ntadamcntc la ventosat a los tegumentos; 0 igualmente valersedelacstopad delalgodon que m empapa en el alcobol j echa encendido en la cam* pana^ aplicandose esta rapidamente a la piel. £n fin^ como el ohjeto de todos cstos procedi^ mientos C3 hacer un racio, se ha inventado la ven^ tosa de bomba^ que consiste en un cuerpo de bom- ba adaptado a la campana , con que se hace d Tacia Tiene una Have que sirve para ihtroducir el aire en su cavidad , cuando quiere levantarse la ren*- tosa. En los dcoG^s procedimientos ^ para levantarla bay necesidad de inclinar por un lado la vasija , al mismo tiempo que por el opuesto se deprime fuerte*- mentc la piel con el pulgar, todo lo mas cerca po- sible del borde dcvaquella; entonccs el aire bace un ligero ruido 'A pcnetrar, se prccipita en la ven- tosa, J esta qdeda desprendida. § 11. Venlosas escarificadas. \ . Se empieza por aplicar las rentosas segun aca** bo de indicar, y una vez enro}ecidae binchada la piel^ se Jevanta la campana y se faacen escarificacio- nes sobre el tumor' que acaba de formkrse. Se trazan lineas paralclas, quese juntan despuespor otros cor^ tes transreriales^ytodqesto con mocba rapidez.Para que esta sea mayor , puede hacerse uso del escarifi- crador alemaa Hecbaslascscarificacioncs^ vuelve a aplicarse la ventosa».quercbupa la sangre de la par* -te Luega qu^ ba concluidd su bperacion ^ se leyanta Digitized by Google 120 PftOUlGOMEIfOS. la vasija, que i veces tambien se desprende por ' si nftisma; se lava la campana e igualmente la he-^ rida, y se hace otra segunda^^ aun tercera aplica- cion de la ventosa, segun haya de extraerse mas d menos sangre. M. Sarlandiere ha inventado on apa* rato llamado bdelldmetro^ que reune la ventosa de bomba y el escarificador. La complicacion de tsi^ •aparato y sii prccio hacen que sea poco usado. Las campanas d ventosas puedeu ser mas d me- bos grandes, y aplicarse repetidas veces. En un Itiempo en que se ha ensayado toda especie de «xageraciones, se han debido construir tambien ven^ tosus-monstruos; y eb efecto, se ha propuesto so- meter al vacio partes muy extensas del cuerpo* £s- peremos a que la expericncia decida sobre esia ARTfCULO V, Revulsivos y exutorios. § I. Sinapismos. . £1 smapismo eonslste en una cataplasma hecfaa con la faariaa de mostaza amasada ccm agua fria« que se aplica sdbre la piel desnuda , bastan- , do por lo comun tres boras para que produzca una erisipela artificial. La piel se pone tirante , bin- chada, caliente, encarnada y dolorosa, en cuyo mo- mento debe Icvantarse el sinapisma £n k)s niiios sou mas pronto sus efectos.^ La sal, el ajo' y otras sustancias que se anaden a estas cataplasmas para aumentar su energia, son completameate iniitile& Tambien se ha al^dona^ digitized by Google anUJIA MEROR. 4 2t do el yinagre de qae se hacia uso para amasar la barina de mostaza, cuya accion dcbilita ea vez dc aumentarla. £q los casos de goia, en lugar de aplicar la cataplasma de la harina de mostaza se hace uso del lifcor de Pradier. Se rocia con el una cataplasma de harina de simiente de lino, que se aplica )sin inters medio alguno ^obrc la piema d el pie. La piel no se inflama; pero se excita en el tal(m un dolor, que a ▼eces es de los mas vivos. § II. Vcjigalorios. Camtaridas. En los procedin;iientos comunes se emplean los polvos de cantaridas. £1 mas sencillo. de todos consiste en extender una capa de este polvo . sobre un lienzo, que se moja con vinagre. En los bos-* pitales, sobre todo en los departamentos de Francia« se pone el polvo sobre una capa de levadura no re- ciente, cuya superficie se ha rociado antes con vi* nagre. Tambicn puedcn diseminarse estos polvos so- bre un pedazo de esparadrapo. El mas usado es e) emplasto epispastico , que se extiende sobre cualqpie^ lienzo o pedazo de piel con un pequeno ribete de diaquildn en sus orillas. Sobre este emplasto sehe- cha una capa de polvos de cantaridas secos d em*^ papados en vinagre. Cuando se teme la influencia de las cantaridas en las vias urinarias, se polvorea el vejigatorio con el alcanfor. Antes de aplicar el emplasto se debe afeitar la piel^ si hay neccsidad de ello : se frota despMes isperamente con un trapc> seco d mojado ea vinagre, y se sujeta el em- Digitized by Google 123 FAOliEISOBIfillOS. plasto con unas tiras de dlaqailon, d con anas Tendas. £1 vejigatorio produce comunmente su efecto pasadas quince, diez j ocho, d Teinte j cuatro horas, en cuyo caso se levanta el emplasto. Si solo ae quiere un vejigatorio ambulante, se corta unica- mente la ampoUa , vaciando la serosidad que con* tiene, dejando la epidermis, j curando sdamente la j^arte con un lienzo muj fino, d con un pedazo de papel de filtro untado con cerata Pero , al contra^ rio, cuando se desea que supure el vejigatorio, se corta la epidermis con las tijeras cogicndola con las pmzas de disecar, j se cura con la pomada de fuentes d exutorios, que se hace mas d menos activa segun el vejigatorio es tambien mas d menos antigua Bosquillon, temiendo la iniuencia de las can- taricias en las vias urinarias, examinaba el efecto producido por cl vejigatorio diez boras despaes de su aplicacion, j si la rubicundez de la piel estaba bien marcada, Icvantaba cl emplasto,- j le sustituia con una cataplasma emolicnte que bacia Icvantar la vejiga. Este proccdimiento es complicado, y vale mas alcanforar el vejigatorio j dejarle que forme su vejiga. AouA HiRViENBO. Esta puedc aplicarse inme- diatamente sobre la piel, d seguir el ejemplo de M. Mayor, que mete en el agua birviendo un mar- tillo de cabeza diata, que se aplica de pronto sobre aquella. La ampolla que se levanta tiene la extension de la cabeza del martillo , el cual podria reempla«- sarse con el cauterio numular. Digitized by Google aamiA nnta. 123 § in. Faentes. Se abren en el brazo, en el hoyo que separa al biceps del angulo inferior del deltoides ; en el nifuslo, en svL parte inferior interna , encima dc la rodilla,^ en la depresion que dejan los mdsculos vastO' inler* no 7 sartorio; j en la piema, en la parte interna de la rod ilia , y en la depresion que separa el gemelo interno de los tcndones reunidos de los musculos sar-^ torio, recto interno y semitendinoso. G>N EL BiSTuaf. Se coje en la piel un plicguc en el que se hace una incisicm suficiente para abrir una berida de cuatro a cinco lineas ; se Uena est^ bueco con una boHta de hilas muy apretada, cu* briendola con una plancbuela de las mismas, que se comprime con un vcndaje apropiado a la parte; ires dias despues se substituye a esta bolita de bi* las un guisante d garbanza Tambien puede coio- carse el garbanzo en la berida en el momento en que acaba de abrirse. Se ban variado mucbo las ' sustancias sustituidas al guisante comun, baciendo^ se que este cuerpo extrano fuese mas d menos yoIu-^ minoso, mas d menos elastioo, mas d menos irri^ tante, segun que se queria dar mas d menos acti- . vidad a las fuentes, d bacerlas supurar con mas abundancia. G>N LA POTASA* Cuaudo se ba tratado de la cau- terizacion be indicado el modo como debia aplicarsc^ Ik potasa, e igualmente el de que se bace uso cuan- do se recurre a la pasta de Viena. . laiefft que la escaj'a esta formada se deja que Digitized by Google 1 2i wKtn^Qowasfos. 46 desprenda naturalmente, d bien se hace en elh una incision crucial. Hecho estose levantacon unas pinzas de disecar cada uno de sus colgajos, cogien- dolos por la punta para eortarlos por six base, y po- niendo 4cspues en el centro de la herida un ga.rban-^ 20, que se sujeta con un emplasto de diaquiloi^ G)N EL VEJiGAToaia Se aplica sobre la piel ul- cerada por el vejtgatorio un garbanzo, que se sujeta con diaquilon, j el mismo se hace el hueco donde debe quedar encerrado. £ste procedlmiento es el me* nos expedito y mas dolorosa § IV. Sedal. £1 sedal puede aplicarse en cualqukr parte de la piel, donde esta pueda levantarsie lo suficiente pa- ra £drmar un pliegue. Este se coje pellizcando el te« gumento, j encargando despues uno de sus extremos a un aj-udante, el operador sujeta el otro con la ma« no izquierda, y atraviesa la base del pliegue con lua bisturi recto introducido de piano hasta el talon; al sacarlo se ha de agrandar la herida de modo que tenga la misma extension por sus dos lados. Por el trayecto que ha corrido el bisturi al entrar, se intro^ . duce un estilete de boton, al cual va unido un cor- don d cinta untada con cerato ; este estilete no se saca como el bisturi, sino que sale por el sitio opues- to a aquel por donde entrd , Uevando detras de si aquel cordon d vendolete que luego quedan libres^ dejando una parte de ellos dentro de la herida: hecho esto se suelta la piel, y el pliegue desa- parece; sobre las heridas se aplican hilas, que se Digitized by Google aaUJIA MEI90E. 125 ctibren con una compresa; se recogen despues los cabos del cordon d cinta sobre los mismos bordes de aquellas , y se sujeta todo con un vendaje aproplado a la region. £1 apdsito no se debe levantar sino al cuarto dia lo mas pronto. Se faace la cura tirando bacia la izquierda la porcion de cinta metida dentro de la herida; se corta este pedazo, j queda reemplazado con otro de la parte que babia quedado suelta a la derecba. Esta porcion se cubre con c^rato antes de^ ser introducida en la berida, mezclandole con la pomada epispastica cuando el sedal no fluye lo bastante. Luego que la cinta se ba concluido se ata otra nueva al extremo que aun queda, j asi se puede ^vitar otra introduccion del estilet& Boyer restablecid el uso de la aguja cbata de pasar sedales de cuatro d cinco Imeas de ancbo y de doble filo, con la que atravesaba la base del plie*- gue de la berida, y pasaba la cinta. La operacion se bacia en un solo tiempo, y se evitaba el usb del estilete; pero dicba aguja era un instrumento nue^ vo en ^1 estucbe , y por esa razon no se bace uso dt ella poV lo comun. § V. Moxa. ; £1 bbjeto que se propone el cirujano con el uso de este medio es formar una escara superficial por la combustion de una sustancia facilmente inflamable* Para eso se ban empleado sucesiyamente varios me* dios, como son la mecba de los artilleros « el lino, e^ Digitized by Google 126 nOLEGiSMEHOS. caSamo , la medula del tomasol , la pelu^ de la ar* temisa^ el fdsforo, el alcanfor, los aceites esendaW J la pdlvora. Yo me sinro muchas veces de la jrcsca* Bl medio que mas generalmente se usa es el sU- guiente : se hace an ciliodro de algodon cardado, que se envuclve con una cinta de lienzo cosida a lo lar- go: cste cilindro tiene de ocho hasta yeinte lineas de diamctro, y esta dividido en muchos cilindros de ocho a diez lineas de alta Se sujeta la moxa con unas pinzas comunes, o con el instrumento inventado por M. Larrey. Se en* ciende una de sus extremidades « y la otra se apli- ca a la piel, que se humedece un poco. Se sopla la extrcmidad que esta ardiendo , y se cuida de que la combustion continue siempre con la misma rapidez. Para que esta combustion sea muy rapida, se miez- da a veces con el algodon el clorato de potasa, y entonces la loioxa arde sola sin que haya necesidad de soplarla. La moxa se llama templada cuando no se apli- ca inmediatamente sobre la picl , sino que se colo- ca entre esta y aquella un p^azo de pano gruesa que ^rvc de intermcdio. § VI. Vacuiiacion. Se conocen muchos procedimientos d modos de verificarla; el mas sencillo es el siguiente. Se usa de una lanceta, cuya punta se carga del Kquido vacu- no. Si la vacuna se hace de brazo a brazo, se intro*- duce la punta de dicha lanceta en el gtano, repi^- tie'ndolo cada vez que se ha de hacer dna picadura. Si nohubiese mas que vacuna ^eca; se dcsleira primes Digitized by Google CIRUIIA MEROE iTiJ ramente con una gota de aguav o tinpcico de salira. La laaceta se Ueva de plaso y casi borizontaK mente a la pieL Se introduce debajo ^deia epider- inis a una media linea prdximamenle de profi^ndi- dad; muchas veces sale alguna cstrta de $angre, cosa que no tiene importancia. La lanceta diebe perma^ necer tres d cuatro segundos metida daitro de esta pequena herida, mantenicndola en la mUma^posirt don; ed seguida $t la da una vuelta, pero sin ^^GQf- k, de modo que se coloca de piano ppimero poi? iuit lado J despues por otro; de este modo la Vacuf^at queda bien introducida ; luego se limpiara cada una de las caras de la lanceAatcn la misma bei'ida^ Gas da picadura reqmcre siele segundos. Se^baceb i^^r-^ dinariamente tres en la parte externa y sup^rn;^ de cada brazo^ debiendo.'eslar a una pvlgada de distancia entre si j colocadas sobre una misma L(n nea en la direccton del eje de) btazo, o formandO) nn triaogula Antes de yolyer a ve^tire) ^iembr'de un4 papula de' prurigo basta lel fin del ier^r Idia^ i£ste intenralo de tiempo se conoce con el QO^re de per nodo de Tncubacioo. En y iiiomento de la operacion aj)ateoe;>al re-? dedoff de la picadura una areola de aJgqna^ Utioas de ancbo, j de un color ligeramente r0sado;.4es? pues se prescnta una pequena tuniefaccioo« >jr; todo se disipa al cabo de quince winutos o^inedia) boi(a« >. Digitized by Google TUS PROlEGOMEms. Al cuartb dia aquella pe^ena Iieridapar^ceque descansa sobre una base dura, y su apice tomaevi- dent^mente el aspecto de la picadura de un insecta AI qiiinto la parte representa un pequeno tu- mor , un grano d papula cdnica , cu jo apice em-* pieza i deprimirse. A este primer fendmeno suele acoknpaiiar a veccs una comczon bastante viva. Al sexto dia se ensancha la base de la papula, j su ipice se deprime; pero solo al septimo se ve for- mar al rededor del mismo un pequeno rodete, que fiene tambien en su circunferencia una pequenai areola inflamatoria. Al septimo el grano de la vacuna, aun mas deprimido y de color ro}0 mas obscuro, presenta un rodete plateado y evidentemente dislendido por un h'quida Este rodete se aumenta sensiblem^tite al octavo dia, 7 ap&rece todeado de una faja de color de rosa, de cierta tumefaccion, que al noveno dia se extiende d^^e una a otra picadura « cuando el intervalo que las separa no es mayor de una pulgada. - ^ En el noveno dia es cuatndo la pustula se pre- senta mas^ desarrollada, y cuando su apice empieza i tomar la forma de una pequena- costra negruaica. ' Efi el d^md el rodete del grano de la vacuna, mas achat^do, menos brillante^ y manifiesiamentc inas ancbo, descansa sobre una tumefaccion moy marcada. Entonces se observa que esta hindiada to- da la cara externa del brazo , como si alii hubiese vario^ diviesos juntos. La parte esta caliente, y lot enferdfos ise quejan de un^ comezon viva. Los ninos suelen tambien estar a veces impertinentes, y difici* Digitized by Google CIRtJJIA MENOIL I 29 les demanejar; experimental! mal cstar, unltgero mo ▼imiento febril, y escalofrios acompanados de pali-* dez de la cara, y de infartos en la axila. En el undccimo dia, el boton se presenta duro, aplanado, sin liquido, toma un color gris de perla d amarillo sucio, y se cubre de una escara negruzca. Asi termina el periodo de inflamaeion y llega el de desecacion. En el duodecimo dia aparece una costra que sobresale de la epidermis, un resto de li^ quido furbio, una areola mas palida, mas dura y menos eztendida que lo estaba el dia alitierior. Al otro dia y siguientes el infatto que rodea ^ cada uno de los granos disminuye cada vez mas, y d 1/quido de la piistula se faace puriforme. Desde el decimo-quinto dia en adelante, la cos- tia de la Tacuna pasando del color flavo al rojb obscurOt Tiene a tomar un moreno mas d menos intcnso, levantandose cada vez mas sobre la' super* ficie de la picl. Esta costra, desprendida & vetes por «I pus, y acompanada tambien de la descaii^acion de la epidermis prdxima, se cae desde los veiilfe y cincp a los treinta di^s , dejando una cicatriz sem-^ brada Ae puntitos, facil de' reconocer, y .que no des^ aparece jamas* La yacuila no- siempre'sigue stf cnrso con tantal regularidad como slcaba dte indicarse: se citan ejem* pics en que d periodo inflamatorio estaba ya ilesar-^ roUado a las veinte y cuatro, d cuarenta y ocbo bo- ras , al paso que en otros casos no se manifesto sino al cabo de un mes, y i consecuencia de una segunda ▼acunacion. Parece tambien que este periodo puede durar basta tres semanas, y aun un mes, en vez de Digitized by VjOOQIC s3a PROLEGOMETfOS. quedar comprendido entre el tercero j el Auoiecimd dia. A mas de eso, la historia hace mencion de al-^ gunas personas de tal modo refractarias a la' va*^ cuna, que fueron necesarias ocho y dicz operaciones sucesivas para cooseguir la aparicion de \o& granos^ Se aoad^ tambieu que en ciertos caso& la vacuna ^lo ha producido algunos sintomas generates; pero l*csguardand|p enteramente a los individuos de Ioa virueJast. , . " Vq,cuna J'aha. En vez de una vacuna covipleta^ la linicalque es preservativa , a veces sola ^e consi-^ gue una ya^una &Isa. Esta $g presenta comuiliiiente ^ ]qs individ'uo^ que ban tciiido las viraelas^ o ya han sido. vacun^kdos, -^ En otros casos dep^de 4^ haber hecbo usq de uQa laniccta mujr noma, 6\ que fjDnia os^idada I^ pimt^: de que la vacuna jcra de smat la c^Iidad, dcmasiado aSeja d descompuesta;^ en una palabi:a, de que el fluido era rnalo^ d bieh de que la opecacicm ha sido mal.hecha. Cuando sucede asi« ialta.por lo, regular el periods de locubacioni y lit supui^acion de los granos se presentii al fercerO'd c|iarto jdia. Al c(mtrario, el per^do de de^camacion ^ ma^Mrgre6«Dta puntito alguno que la haga distinguir de toda otra mancha q ^naL de lapiciL^Tauaibien sucede en algu- DOS casos , que la costr^ ^ cae desde el qulnt6 dia para reproducirse y. despretiderse dejiueYo, comp jMicede con la de, las ulceras en generaL Digitized by Google i3i TRATADO T DE MEDICINA OPERKTORIA. SECCION PRIMERA. ENFEKHEDADES QVIRVKGICAS , QUE PUEDEN PADECBE TODOS rOS TEJIDOS O&GANICOS. CAPITULO PRIMERO. BE IiA INFLAMACION. J[o siendo posible dar una definicion Idgica de la in- flamacion , los patdlogos dicen que esta existe cuando en an panto del organismo aparecen los fenomenos si- gaienteSy d saber: dolor y tumefaccion^ con rubicundez y color no acostambrados. Siendo la coexistencia de es- tos fendmenos el hecho mas general de la patologia , no TOMO I. ^ ID , Digitized by Google 1 33 BE LA INFLAMACION. es extrai!a ciertamente qae el genio de Hunter se haya ocapado en estudiarle por mas de treinta afios, y que haya sido tambieli el principio dominante de un siste- ma entero de medicina. £n efecto, la inflamacion se tnanifiesta despues de casi todas las herldas, y figura en la grandisima mayoria de las enfermedades locales , ya como circunstancia concomitante , ya como causa, sin- ioma d consecuencia, ya, en fin, como medio cufa- tivo. Sin embargo de eso, estagran diversidad de aspec* tos que presenta el fendmeno de que hablamos , debia haber inducido d pensar , qge no se trataba siempre de una enfermedad fundamentalmente la misma , y podia haber explicado tambien esas dificultades insnperables que se ban presentado cuando se ha querldo dar una definicion verdaderamente filosdfica de la palabra infla- macion. De paso diremos , que solo las palabras que ex* presan las especies , pneden ser Idgicamente definidas; y como la de que se trdta designa una numerosa cla- se de enfermedades, debemos por consiguiente consi- derarla como expresion muy general de una multitud de diversos estados patoldgicos, que pueden manifestarse al exterior por el dolor, la rubicundez, la tumefaccion y el calor; fendmenos que, segun es preciso reconocer, no son otra cosa que formas a veces poco importantes de la enfermedad (i). Habiendo de examiparse la inflama* (1) Se ha abusado tanto de la palabra inflamacion , que ya ha perdido, dig&moslo asi, su valor. M. Andral pre- fiere comprender Us diversas congestiones sanguineas ba- jo la denominacion general de hiperemia. Este profesor la divide despues: 1.^ en biperemia activa 6 esUnica: 2.^ pasiva 6 asUrtica: 3;^ por t)bst&culo8 en la circulacion venosa d mecdniea: 4*^ finalmente biperemia que solo se ver rtfica despatt de la maerte, 6 la qae da el nombre de eada'-' Digitized by Google BE LA II^FLAMACION. t33 ciOD en los diferentes sistemas orginicos y regiones caaiH do se trate de las enfermedades segan sos causas, en- tooces sera facil dar d conocer las diferencias qae pre* senta bajo tales con<^eptos. Otras consideraciooes han dado tambien origen d varias divisiones importabtes; asi por ejemplo, el carso mas 6 menos rapido de la in- flamacion ha hecho que se la distinga en aguda y cr6^^ nica ; por sos diferentes modos de terminacion , d por mejor decir, por los efectos que produce J. Hunter la ha calificado de supurativa , adhesiva , ukerativa, Tambien se han admitido mfamacienes gangrenosaSf falsas 6 francos, morbosas 6 no morbosas* £sta ultima distincion , que parece absurda , se funda sin embar- go en un hecho importante que no debe perderse de Tista, pues que en efecto hay una diferencia notable entre la inflamacion que acomete d un tejido que se encaentra en sus condiciones normales, y la que le in- vade cuando se halla enfermo. Hay circunstancias que disponen mas particular- mente d la inflamacion; y entre ellas sc encuentra en primer lugar la pldtora, esa superabundancia de san- gre que llena con exceso todos los capilares. Sin embar- go, el estado opuesto no predispone menos d ciertas flegmasias. "Yease, dice M. Andral, con que facilidad se repiten en los ninos , cuya sangre es poco abundante y poco rica." Nueva prueba de que la sapgre no lo es to- do en el desarrollo de una inflamacion. Donde abun-^ da el tejido celular , aparece con preferencia la infla- macion , y donde los capilares sanguineos son numero- no& , se manifiesta con caracteVes decididos. La drcuns- tancia de haber precedido una inflamacion es favora- ble al desarrollo de otra nueva. Las edades no tienen mas influencia que en cuanto al sitio que ella elije , y lo mismo podria decirse de los climas y estaciooes. Sin embargo, el operador debe notar , que la prima vera ejerce muchas yects un influjo mas marcado en el desar- rollo de las flegmasias agudas. Estals difierentes influendas no entran como de- I Digitized by Google l34 ©E LA r^FLAMAClOW. mento indispensable en la produccion de las inflamacio- nes; solo favorecen la accion de las causas que exami- naremos muy pronto, paeden aeelerar la aparicion de la fl^gmasia, aunientar sn intensidad, &c.; pero la infla-* macion aparece alganas veces , caalesqaiera qae sean las circunstancias en que se encaentre el organismo, sobre todb caando las causas determinant es son pode- Tosas. Estas causas deben necesariamente set muy nnme- rosas, porque comprenden todos los modificadores que son bastante energicos , 6 su accion bastante prolongada para poner en juego lo que se llama irritabilidad de los drganos vivos. iQue cosa bay , dice Thomson , que, segun el modo como se pong^ en relacion con el or- ganismo, no pueda llegar a ser ocasionalmente una causa de inflamacion ? Es preciso , pues , reunir en grupos todas estas causas para facilitar so est\j|dio. EiS^ tas serin, pues, directas 6 indirectas: las primeras ejerceran una accion fisica 6 qaimica; las iisicas varian por su intensidad , desde la frotacion mas ligera del ojo que pueda ocasionar una oftalmia, hasta la trituracion de un miembro; y lo mismo sucede con los agentes qui- Biicos, porque los acidos, segun fuere su grado de con- centracion, producirdn un simple eritema d desorgani- zarin los tejidos. A la cabeza de las causas ffsicas se encuentran los cuerpos vulnerantes, que producen las lesiones que exa- ininare muy pronto. La frotacion cuando es dspera oca«- siona i veces la inflamacion , sobre todo en ciertas mu- geres que tienen la piel fina y tirante pQr la abandan* cia del tejido adiposo. La compreision, que si se hace Vietddicamente constituye en algunos casos un buen me^ dio terapeutico, puede convertirse en causa de infiama* don, porque, mas d menos, siempre entorpece el ci'rcu- lo sanguineo. No se deben atribuir solamente d la com- presion las inflamaciones y ulceras de la piel que cubre las protuberancias huesosas de los individuos acometi- dos por ana calentura grave, porque en estos casos hay digitized by Google BE JjA INFLAMACIOMi 1 35 algana otra cosa qae considerar depeodicfnte de la satcH raJeza misma de la calentora. La ooiBpresion qa^ ejer^ ccn los ccterpos extrados sobre los tqidcKS coo que estao en contacto , no deja de tener inflaencia en la inflamaciod qae se desarrolla en los mismos sitios. En el niimerade estas caasas no se deben solamente comprender las q«d proceden del exterior, sino tambien ciertos prodactos del organismo, como los calcalos y los taniores nrnjr daros ^ tales como las prodaccmies fibrosas. £b cierta epoea de sa desarroUo , estos produetos excitana veces una inflamacion que prepara su destraccion 6 eliipi« nacion. Thomson considera como causa quimica no solo los iddos y ilcalis en cierio grado de conceniracion , los va pores acres, como ^os del' amoniaco , del icido nv-* trico , del hidro-^cloFico, &c., una grande elevacion. d« tempera tora, el aire atmosferico y todas las sostaDciaa conocidas con el nombre de rubefacienles, sino tambieit los venenos. Creo qae seiria dificil de prdiMtr, qoe estas ultimas sastancias obrai> quimicameate para producir los efecto^, que con mayor 6 ^lencKr pront»l«d se roani^ fiestan despuesde su apUcacibn* Los agentps reaimeole quimicos obran consiantemeute , y no hay que esperav mucho tiempo sUs efectos, cualquiera que^a elt^^ido con que se pongsin en contacto; cosa qaeiUOJiacede coo el Teneno de la vibora , ppr eiemplo , ^e qaeda alga-^ nas veces sin efeeto, 6. no produce- reaoltado niBguAci %jh el estdmago y al pasb qoe sa ac^HOn serta necosari^-^ mente deleterea si se le. inocala^ debajordie la pieL Si ^B^ segaida seiomanen conside^acion los; fendmenos gene-r rales qae provocanlosirenenos, se vera tambien qu^ es imposible confondirlois. con las causas qaimicas , » cayil accion es simplemeaU local Los vaaenos modi&can.U^ inervacion de an modo.que nos es descojooddo,' pero esta modiBcacion n6:ea mienos derU , ebaerviodo^e adcfr mas qiale es entera mente. especial . . j •; »; . '•- tt Las causas indirectas son aqaellas que desarro.tlan l^ls inflamac^nes jmasdmettoslcjos ddi drgnqo f^;»\i» cecibido Digitized by Google l36 DE LA llfFLAMAClON. la impresion; de este modo el frio en los pies poede oca- donar la flogosts de una membrana serosa 6 de ana vi's* eera, y el oso de las almejas de mala calidad promorer la aparicion de una erisipeia. Estas transmisiones se yeii^ fican por la via de la simpatia 6 por la circalacian ; ( las simpatfas desempedarin an papel menos importante, eoando se comprenda mejor el qae ejercen los hamo-- res en la prodaccion de las enfermedades). Entre las caosas indlrectas paedea comprenderse las qae se Ua- maban internas, i qoe tambien deben atribuirse las in^ flamaciones conocidas con el nombre de espontdneiis. Igaalmente se coraprenden en esta clase los viras. Pero observese que todas estas caasas indirectas pae« den tambien obrar directamente; asi es como el frio prodace los sabaiHones, como las almejas inflaman el estomago, y como machas veces se desarrollan dlceras en el mismo sitio donde fae depositado el viras renerea En esto hay ana cosa digna de notarse, i saber, que si estas caasas prodacen directamente el efecto, este es generalmente menos grave qae caando sa accion es in«> directa; porqae el desarrollo de «Lna inflamacion por contra golpe, si paede decirse asi, sapone cierta predis^ posicion que ca^i siempre nos es desconocida y no pae^ de combatirse. No padiendo comprenderse este elemen<* to de la enfermedad , se conciben desde laego las difi- caltades que habrian de encontrar en sas experimentos los qae qaisieran prodacir ana inAamacton indirecta. En an animal paede infkmarse la parte d qae se apli- ca el cuerpo irritante, y si se prodace algan daiKo le- }os de la esfera de accion del modifioador ,* esto no sa« eede casi nanca en el panto qae se proponia el qae hace el experimento. La observacion praeba, por ejem- pto, qae el frio oWando en los pies no siempre pr^ dace la misma lesion visceral, la caal lo mismo pae<- de ser ana enteritis qae ana peritonitis 6 ana pal- monia , segan la predisposidon estaviese en tal <$ coal ^rgano. * Laseaosas^uc acabo de examinar, /prediqponen £ Digitized by Google DE LA TNFLAMA€IO!C 1 3; la flogosis 6 «0Q la ocasioo de eUa ; pero no esti re* dacido i eso solo toda la etiologia. Para tener an co- nodmientp complete de esta enfermedad , seria pre-^ ciso comprender tanibien las qae se Haman cmtsas pr6* dcimas , 6 si me atreviese A decirlo , la sustancia de la inflamacion. Por desgracia, acerca de esle panto no se hacen mas qae saposicioaes, qae abren un Tasto cam-* po d las hipdtesis j al error. Tampoco entmterar^ la maltitad de teorias de la inflamacion; todas ellas lie* van el sello de la fisiologia del tiempo en qae na-» cieron, y son tales, que me seria mas facil rejpatarlas todas qae sostener ana sola. Mientras qae las leyes d« la vida nos scan tan poco conocidas, seri siempre may dificil conocer la esencia de an fendmeno patoldgico. Sin embargo, no se debe desalentar i los qae hacen esfaer* zos laadables para ilastrar las caasas prdximas de las eofermedades. Variois experimentos ban probado qat en la inflamacion haycontraccion de los vasos de diti-* mo orden y mayor ceieridad del movimknto circalato-- rio ; al paso qae otras praebas ban dado nn resoltado oonlrario, es dear, qae ha habido dilatacion de los ya- sos y entorpecimienio en el carso de la sangre, qne st ha Taetio mas negra. Un eicitante ha hecho contraer los vasos, qae otro diirerso exeiiante habia dilatada Se-« mejantes contrad^iotiesdesaparecerian, sioonel mayor caidado se examinase en qae p^odo del experimento st mmifiestaa los fendmenosdedilatacioaode contraccion. MM. G^ndrin en Francia , y Hasting en Inglaierra ban hecho experiments con este ob jeto, y observado qoe los vasos se estrechab^n al principto dela inflamacion, y one sa dilatacion y la esMtocacioa de la sangre perteneciaH d los d^mas periodes. De todos los esperlmentos qae se ban hecho acerca de este panto , hay tino sobr^ todo qae debe fijar la atendon del pr^ctico, i saber: el qae prbeba qae no eBttmalo difereiite del qae ha ocasionado la inflama-^' don , paede prodocir la resolacion. Este resoludo lit^ ae la mas graoie iniportancia' teirap<^lica. Digitized by Google 1 38 DE L4 IMFIi^MACIOH. Ya es tiempo de examinar los caract^es de la in- flamacion. La rabicandez yaria de malices; es i veccsf encaroada como la escarlata, y por una degradacioa mas 6 meoos sensible paede pasar 6 d ana tinta de ro* 9a may ligera , 6 bien mezclarse con otras oscaras, violadas, y apr^ximarse^mocbo al color.de la sangre venosa. La rabicandez se manifiesia por lo coman mas Vlarcada en un panto; disminaye insensiblemente a medida qae se separa del foco de la inflamacion, desva-* neciendose por la progresiva degradacibn de sas malices, 6 al conlrario , sas limites eslan mareados con exacli- tod. £s permanente, d desaparece con la presion d des- paes de la maerie. Si i esla jillima circansiancia se IkiSade, que el pador hace qoe se pongan encendidas las megillas de ana persona jdven, qae el liempo da buea* color a la tez de cierios viejos^ y qae todo eslo se Ive^^ rifica sin qae en ello lenga parte la flogo^s , enlonixst se mirara con prevencion esa importancia alribaida a la rabicundez como sintoma considerado aisladam^nte. La coloracion de los lejidos inOamados es dehida evi* denlemenle a la presencia de las molaealas rojas de la sangre en los elenwntos^ orgdnieas , donde no exislian en 0u estado normal. Pucde observarse coft la vista la pro* daccion de este fendmeno, si se examina lo que sucede de resallas de una irritadon en laconjaatiya 6 en las membranas serosas, qae qaedan al descubierlo enjas vi-i yisecciones. Las dos palabras qae he seftalado me obli- gan a dar algana qxpUcacion. ¥o; >io 6pino qiie U rabi- candez sea dehida solamente al paso de U. sangre .pop los vasos qae no la coolenian , sioo qoe tambien lo^s a la presencia de esla en aqaella parte menos sdiida de. naestros lejidos, en ese elemenlo adnorfo qae lodavia: no es lejido celabr y entra «n la composicion de casi lodos naeslros drganos. En este elemenlo semiflaido es donde se agit^tn las moleeulas de sangre, qae el agente inflamalorio ka hecbo salir desas vias natarales. Cuasdo la inflamacion persiste y caando se condensa el elemenlo de qae se trala qoe eslli eik cootactoxoa la sangre, las Digitized by Google DB LA INFLAMACION. 189 corrientes se regalarizan y 5e forman naev^os vatos (i). Aanqae esU creacion sea ripida, necesita sin embargo de an cierto tienipo ; por eso los patologos que han sost^do qae siertipre habia prodaction naev^ de Y9tso$ caando se manifiesta la rabicundez inflamatoria , se ban separado de los hecbos,lo mismo qae aqaellos que han qaerido explicar el dolor, en las partes desprovistas de nervios, por la prodacdon iustantanea de este eleoiento organico. Seria bacer an senalado servicio a la practica derr signar para cada grado y especie de inflamacion aa inatiz principal d ana especie de rabicundez; pero S9 ofrecen en mi concepto dificultades innamerables pa* ra realizar semejante proyecto. Sin embargo, todos saben que las diversas tintas rojas caracterizan me* jor ana inflamacion frafica y moderada , que aan se halla en sa principio. Entonces la circalacion de lai saogre se activa moderadamente , y se marcan sus ca- racteres arteriales. Pero al conlrario, en los ultinotos peHodos de una inflamacion , eo^ndo e'sta se hace crd- nica , d bien caando la causa obra con snma Yiolencia^ aparecen.las tintas lividas; e iaierrampiendotse mas d inenos el carso de la sangre deben maai£estarse Sas ca^ racteVes venosos, como lo praeban los experimentos de J. Hunter. Pero ^cdmo se podrdn expUcdr los'infini-* tas colores que al parecer dependen de las diversas caa- sas de la inflamacion ? £1 grado de tumefaccien esta menos en relacion con la intensidadde las inflamaciones, que con la natu- roleza de los tejidos y la posicion de los drganos afec- tados. Lia menor inflamacion de los parpados d del es- croto da mirgen a una tumeCaccion considerable, al paso qae se tuachan poco d nada los tejidos inflama- (1) Las explicaciones fiecesarias para la inieligenria fie Cftla tebria se dat^ cuaado te irate de la cicatrizacion de UshtrMas. Digitized by Google 1 4^0 DE LA INFLAMACICIf. dos debajo de las aponearoses en la cavidad del cri-* neo. £1 aamento de voldmen de la parte inflamada no es debido solo a la mayor cantidad de sangre , porqne siempre hay en elia mas 6 menos infiltracion de se- rosidad , lo coal conslitaye el edema qae acompaita i. casi todas las inflamaciones. Poco impurta que la pro^ duccion de esta serosidad proceda de la falta de absor- cion d de otra cualqaiera circanstancia. Tambien se en- euentra linfa plastica derramada en las mallas de los teji- dos inflamados,la caales otro elemento de tamefaccion; pero esta linfa no existe siempre, observindose por lo coman caando la inflamacion debe circanscribirse d H- mites bastante redacidos y caando es de buena natu-* raleza. No se' por qae los autores cldsicos no tratan dd aamento de peso de los drganos inflamados ; aamento que ho solo conoce el enfermo , sino tambien el cira-^ jano en ciertos casos , como son por ejemplo , las infla** maciones de los pechos y de los testicalos, y la me* tritis. Esta circanstancia no debe mirarse con descai* do en el diagndstico diferencial de las afecciones de es- tos drganos. Los dos sfntomas qae acabo de examinar son loca^ Im, Se acostambra a calificar de la misma manera el calor y el dolor , cayo ultimo fendmeno no sd si en ri- gor es local. En efecto, cdrtese el nervio que une d la parte inflamada con el cerebro y desaparece el dolor; higase la ablacion de la parte y el dolor puede persis-* tir, como sucede despaes de ciertas ampataciones. En tales casos se dice que el enfermo experimenta una* sensacion falsa; sin duda se quiere decir una percepmon falsa; porque Si no hay razon para referir el dolor ^ un miembro que ya no existe, no se puede tampocohe-^ gar que hay dolor cuando el enfermo se quefa.de dU > Es sabido que la intensidad del dolor no tiene comun- mente relacion alguna con la distribucion de los ner- vios de la parte inflamada , y que ciertos tejidos , don- de no se admite la existencia de los nervios, se dice que son muy dolorosos caando estan acomeiidos poi^ Digitized by Google OB LA INFLAMACIOTV. t^I la flogods. Nadie ignora que la volantad paede haoer callar al dolok* , y qae cierto estado cerebral le efkca-* bre enteramente; de donde nacen las enfermedades lla- madas latentes, qae cada dia son mas raras desde los tra« bajos modernos comenzados porMM. Broussais, Laen- nee, &c £1 dolor, paes, no es an fenomeno local, y mas bien seria simpdtico. En el panto enfermo exis- te ciertamente la caasa qae le prodace, y alli es donde comienza la impresion; pero el dolor se balla siempre eh la parte del cerebro qae percibe, y nanca en otro la* gar. Caando la inflamacion reside en este mismo pan-* to del encefalo, el dolor no existe en parte algana. iGa^ntas variedades de dolor debe baber si es ver* dad qae existen! Si es may grande la dificaltad de co- nocer todos los grados de la rabicandez , maebo ma** yores, y tal vez insaperables, serian las difi^altades qae ballarian los qae qaisieran caracterizar los grados del dolor. El calor es mocbas veces mas bien an fenfimeno simpatico , qae an fendmeno local. Por eso no es ra-^ ro oir al enfermo qaejarse de an calor qaemante, caan-* do la parte enferma no presenta al cirojano cambio al*« gano de temperatara. Sin embargo , bay casos en que la elei^acion de esta es bien conocida aan para las ma- nos poco ejercitadas y los termdmetros poco sensibles. Los experimentos de J. Hunter sobre este asunto de- berian repetirse, porque no son incontestablesw Este autor habia de cambios de la temperatara de los drga- nqs, que varian desde dos a cuatro grados. Hay una drfcanstaocia que bara siempre difidles los experimen- tos que se bagan con este objeto, y consiste en qaeal producir una inflamacion bastante intensa para obtener una elevacion de temperatura , que paeda yaluarse fa- cilmente, tambien se ocasiona una calentara mas 6 menos fuerte que desenvuelvfe un calor general; y en tal case no puede ballarse en ninguna parte>del animal una temperatura normal con que comparar la de la parte iaflamada. Y si se fija de antemano esta tern- Digitized by Google l^a DE LA IMFLAMACIon. peratari normal del organo donde va d excitarse la ioflamacion , d si se toma por regia la de otr6 animal de la misms^ especie que no haya sido atormentado por el experimento, faltan ya enteramente las condiciones ri- gOFosas de este; porqae es sabido qae la temperata^ ra del caerpo van'a i cada instante de la vida y en los diferenies individuos. Tambien varia el calor segan la causa , la inten* sidad de la inHamacion y la naturaleza del tejldo afec* tado. A sa tiempo, y donde corresponde se examina- ran la sensacion de ardor quemante de qoe se qae-> jan los enfermos , y el calor mordicante y halitaoso re- conocidos por el practico. Los ^intwnas generales se manifiestan principal- mente por los desdrdeqes qae experimentan la circola- cioa y la' inervacion, fanciones ambas qae no pueden %star afectadas sin intloir en todo el organismo. Aa' que el aumento de accion del corazon y de las arteriasj la seq^edad de la piel , la elevacion de la temperatu- ra del caerpo, el escalofrio, la cefalalgia, los dolores en la.espalda, la ansiedad, la agitacton ya veces la perlarbacion de la inteligencia , fturman la > principal aerie de estos sintomas, con los que se combinan la perdida del apetito, el estado saburroso de la lengua, las ndoMas , la sed , la respiracion aha , las ' orinas es* casas , claras al principio , despues may encimdidas y por illtimo sedimentosa^. Esto es lo que se llama aparato febril , qae puede variar segan los individuos , las condicioues' higienicas en que estos se. eBcaeatran , la eonstitacion medica, la naturaleza de la cavsaj su in- fensidad, &c. Nada se ^be aiin de positivo acerca del drden y desarrollo de los sintomas, ya sean locales, ya generales. Unas veces el dolor precede a los demas sintomas, siendo necesario no coofundir despues de las operaciones el que es producido por la division de los tejidoscon el que sobreviehe cuando se desenvuelve la tnflamadou: ma- chas .veces ya ha cesado aquel cuando conueuza el tdti- Digitized by Google DE LA INFLAMACIOg. i^i nio. Mis observaciones praeban que debe pronosticarse mat do aqaella operacion d que hay a seguido an dolor bastante prolongado para alcanzar d coniindanse con el que yo llamaria inflamatorio. En la mayor parte de las inflamaciones externas es el color el que principia ; sin embargo^las producidas por la insolacion van precedidas de la rubicundez, Se comprende con dificultad, que la tvaneJcLccion pueda manifestarse la primera, a pesar de que en ciertas afecciones de la boca y de la vulva se observa antes una simple hincbazon y despues siguen la rubicundez y dcmas caracteres de la inflamacion. La tumefaccion es, pues, may rapida en estas paries, que tambien se deshinchan muy tarde , sobre todo en la vulva y la vagina. EiSte hecbo no debe perderse de vista cuando se trate de las operaciones que se practican para curar las fistulas vesico-vaginales. Los desordenes generales siguen, y son por lo regu- lar consecuencia de la inflamacion. Pero no debe pres- cindirse de decir, que tambien pueden precederla y aun ocasionarla. En efecto, para que se establezca una inflamacion es circunstancia muy favorable un de»- es«4 pecialmente un efecto marcado en las inflamacione^ graves, cuando le precede una sangria copiosa ; y en la oflalmia muy intensa nadie podra creer los buenos resultados, que se pueden conseguir por este medio ad^ ministrado inmediatamente despues de la sangria del pie. . ; Hay prdcticos que proscriben el opio del tratamien'^ to de las inflamaciones , y sin embargo , a esta sustan-n cia se ha llamado el grande antiflogistica £s preci-* so que baya producido algunos resultados felices pa^ ra haber mereddo este titulo. Lo que si- es exacto es, €ia.e en algunos indlviduos produce una excitacion, que en vez de disiparios sintomas, los agrava, efecto que se manifiesta sobre todo jcuando la reaccion es demasiado faerte. Al contrario, en otros individuos promueve, ub sudor prontamente saludable ; en estos cases debe to-r marse principal mente ea consideracion la i^iosincrasia; A veces el practice se ^propone .combatir un sintoma^ cay Si exaltacion puede compre meter, la) exist encia; por ejemplo, el dolor que se manifiesta en los 'casos de in0a* xnadones con estrangulacion de la parte , 6 eti las .d^ quemaduras de mxicba extension; entonces el opio adr xnini^trado primeramente en ddsis refractas, puede prpr ducir los mejores resultados. . . Los buenos efectos obtenidos por M. ydpeau. mer diante la compreswn, ban devuelto i este media su anterior fama ^ aunqub ddboadvertir, que es dificil de manejar. Pero, por otra piar^ ^cudlie.s: el niedie lierdico que no presenta «l mtsina inc<^'y^nieQt«? Es preciso, pues^.estudiarle, Yer cemo le.afUeao lo? jg^e tienen ya la costumbre de haeerlo^ e imitarl^ M« N^lr peau ha i^erciiado en.eUo a vairios alnmnos, que pr^ior tican la eompresidn^ tan rbied.cono el inisme.:Le9 i^ir ^ntes que sobreyiei^n cuaiidb lios tejidos iofl^m^p^ Digitized by Google l5o DE LA. INFLAMACION. estin oprimidos por las aponeuroses, deblan por sa nata« raleza soscitar varias prevenciones contra la compresion; pero los partidarios de este medio responden, qae en es- tos casos de estrangalacion la compresion es irregular, porqae los pianos aponearoticos no cnvaelven con igual- dad a los miembros , ^ino qae ofrecen cierta resistencia en anos pantos y no en otros; lo cual no sacede con an Tendaje metddicamente aplicado, porque este obra con igaaldad sobre todos. Los becbos , a qae apela M. Vel-^ peaa , valen macbo mas qae esta explicacion , y no es esa la primera vez en qae la teoria no alcanza i. explicarlos. Asi, por ejemplo^ ^donde se ballara ana ex- plicacion satisfactoria de los baenos efectos del vejiga^ torio y de la caaterizacion aplicados inroediatamente fobre la parte inflamadafiQaemarse an tejido inflama- do, y desaparecer la inflamacion ! Si se dice qae la caa-- terizacion obra como medio antiflogi^co, se renancia i la Idgtca mas valgar; si se contesta qae la caateriza- cion cambia el modo de inflamacion, nos contenta-* mos con ana palabra y no mas ; si se pretende qae el modificador destroy e lacaasa, se expresa ana asercion may sostenible, en la qae tal vez hay algo de la rerdad; pero la verdad completa se escapa al alcance de naestra inteltgencia. A pesar de eso, aan nos qaedan los becbos, ^diendose diariamente comprobar, qae el nitrato de pla* ta sdlido 6 debilitado en diferentes grados y aplicado in- mediatamente sobre la conjantiva, qae padezca cierta forma de inflamacion, prodace ana resoladon de las mas prontas : los mismos resaltados se ban consegoido respeeto de las amigdalas. £1 agaa fria, sola 6 mezclada con los icidos, el il- eal! Tolatil, la nieve,d yelo, son parte de la serie de tdpicos llamados refrigerantes, que incontestablemente hm prodocido felices oonsecaencias. Y jcdmoseconcilia-p- rin los becbos^ que asi lo atestigaan, con los qae militan en favor de los tdpicoscalientes, como son las cataplasmas y tos fomeotos? Si resalta delos anos la crispatnra de loft Tftsos y la condensacion de los^Iiqiu bre tan facil en admitir toda especie de hechos co-)- mo Garengeot, no podia menos de aumentar la des* confianza de los hombres de severa razon. £1 caso de 'FioraTcnti, que volvio a colocar una nariz despues de haberla rociado con sa orina, hecho que se refiere en sa obra de los Secretos de la Cirujia , tampoco ha dejado muy conv'encidos d los cirujanos. Bossu, cirujano de Arras, ha merecido mas credito. Este refiere an caso, en que despues de haber sido enteramente separada la extremidad de un dedo , fue colocada en su lugar coin c'xito coropleto. En nuestros dias se multiplican serac- jantes observaciones , y tambien se ha presentado lilti* mamenie an caso parecido al de Bossu a la Sociedad Anatdniica. Esto me dispensa de referir aqui los expc- riinentos hechos por J. Hunter y otros cirujanos para probar la posibilidad de los en jertos animales. Los pro-^ fesores, pues, estin autorizados por los principios de buena cirujia para intentar estas especies de reuniones, que, por otra parte, sino se logran, no pueden hacer dailp. Ya se comprende que el diagnostico de las lesiones cnyos caracte'res acaban de 4escribirse, no presents ninguna dificultad; estas dificultades se encontrarin j estadiar^n caando se trate de las heridas consideradas txk lac div^rsas rcgiones. Digitized by Google l6o DE LAS HERIDAS El pronostico nada tiene de grave caando las he- ridas no son en gran ndmero, y no tienen mncha ex- tension. De todo lo que precede se deduce la sigaiente con- clasion ppctica , a saber : qae las heridas por incision deben ser reanidas inmediatamente. Esta es la indica- tion general : mas adelante se examinaran las pocas ex* cepciones que presenta , dependientes de ciertas dispo^* ciones locales, y de alguna enfermedad antigua, que pue- da padecer el individao. Los medios que se usan para conseguir la reu- nion de las heridas, deben tener por objeto dar a es* tas las mismas condiciones indicadas respecto de la incision sencilla, que he descrito anteriormente. Es* tos medios son: i.^ el vendaje Uamado unitivo; ^P los emplastos aglutinantes ; 3.^ la sutura. Todos ellos deben ser ayudados por la posicion , que en ciertas re- giones del cuerpo puede favorecer especialmente la ac- cion de tales medios. Por esa razon, si en un mieinbro existe una herida transversal en el lado de su fle- xion , este miembro deberi quedar doblado , y extendi* do cuando aquella se encuentre en el lado contrario: A se trata de una herida longitudinal, se auxiliard la aproximacion de sus labips obrando en direccion opnes^ ta a la en que se encuentra : por ejempio , en una heri- da de la cara interna del antebrazo debera extenderse- le, &c., &c. I ;^ EI vendaje umtiva, aunque est^ descrito con cuidado en todos los libros, nunca se trata de el a la cabeceradel en^ ferma Sin embargo, hablare aqui de este vendaje porque estd fundado sobre algunos prindpios, que es bueno cono* cer para loscasos de unaaplicacion especial. Conarreglo d estos principios estan construidos ciertos aparatos para ]a fraciura de la rdtula, la rotura del tendon de Aqui- ks, &C. Para que se comprenda este vendaje, supondre* xnos que existe una hef ida en la cara anterior del mus- lo, quees longitudinally que tiene la extension de cuatro traveses de dedo. Este mismo ajscho ba de darse i iina Digitized by Google POR IT)3TAUHJa)TOS COKTANTES. f6l venda.abierta por uno de sus extremos en cnatro cabos^ y sin abrir en toda la extension necesaria para que pueda abrazar laa tres caartas partes del mnsla En este sitio se hace» cnatro ojaJes. G)lo€adas ya sobre los bordes de la berida las compresas gradnadas, y sos* tenidas por nn ayudaitte, se aplicari i la cara pos-* terior del mnslo la parte de venda que qaeda entre los cabosy los ojales, llevindose unos y otros hicia de- lante. Hecbo esto, se introdncen^por los ojales estos caa- tro cabos d« la venda, y se tira de ellos, hadendolo tambienalnai^mo tiempo en direccion opnesta con el globo de aqaella, qae se termina con Tueltas espirales, rodeando todo el miembra Si se trata de una berida transversal , que tenga tambien cuatro traveses de dedo , se necesitan en vez de nna venda dos compresas del ancbo de cnatro de- dos, y de la longitud del moslo. Una de ellas esta par- tida en cnatro cabos , y en la otra se hacen otros tan- tos ojales de nna pulgada de largo; esta ultima se coloca sobre el mi^mbro en la direccion de sa longi- sujeta por debajo de la berida con una venda arrollada, que se aplica primero a la parte media de la compresa:^ cuya extremidad correspondiente i, la rodi- lla se vuelve hdcia arriba. G)n otras vueltas de ven- da se sujeta este doblez, que pnede repetirse en direc- cion opuesta si aun sobrase algo mas de la extremidad inierior de la compresa; el globo de esta primera ven- da BO se coneloye , y se encarga i nn ayudante £1 Cirujano toma en seguida otra venda para sujetar la compresa superior, es decir, la de los cabos, hacie'n- dolo como )eon la inferior; aplicadas ya las compresas graduadas se entrega despnes al ayudante el globo de la $^gttnd4 Venda. £1 cirujano, pasando entonces.los cabos por los Ofales ^ lira de aniba$ compresas en direccion opuesta; ry cuando considera que la berida estd ya exac- tamentereuaida, sujeta. las extremidades de las com-p presa^ con las vendas que el ayudante le pres^nta, for^ inando con ellas esj^rales^ aplicados con regolaridad, Digitized by Google l6a DE LAS ^AIDAS que comprimirin todo el taxido de la mailera conre- uiente. El vetodaje unitivo es indtil enando solo estd divi* dida la piel y el tejido cedalar safocotineo , y es insofi^ ctente caando lo estan losmdscalos; porqae porinodio cuidado que se ponga en hacer y apretar las compresas gradaadas , y cualquier^t que sea la destreza del ciraja* no , nanca la accion d^ estas dltimas sobre los mds- calos podra ser bastante para impedir su retraccioifi. Por otra parte, esta accion solo ser(a momentanea^ porqae el vendaje se ha de ado jar por necesidad, y si para evitar este inconveniente se aprieta demasiado, entonces la circalacion se entorpece, y pueden sobreve* nir de sus resaltas otros yarios accidentes. Por esa ra- zon no se 3Qele aplicar , como ya he dicho , el yeiidaje unitivo. a.o Las tiras aghithantes son de us<> general. Sa anchara y sa numero deben ser relativos d la ei^tension dela herida, y es necesario hacerlas may largas, por- qae sa faerza estden razondi recta de la extension de la piel d qere estdn pegadas. Cuando se qaiere consegair una reanion inmediata , cs necesario que se coloqacn Unas sobre otras. Se debe no solo saberlas aplicar , sino tambien quitarlas metddicamente. Aplicadon : el ci- rujano pega primcro la mhad de la tira sobre uno de los lados de la herida , el ayudante aproxima los labios deesta, y en seguiJa se aplica la otra mitad de aquella sobre el lado opuesto de la incision. Se co- mienza siempre por anlicar la primera tira sobre el centro de la herida, qae es el ponto mas dificil de apro* ximar; las demas se colocan sacesiTamente segan las n^ismas reglas. Para qaitarlas se procede de la manera siguienle: se despega primero una extrenaidad hasta la inmediacion de la herida; se hace lo misiiif» con la otra extremidad , dejando todavia pegada la parte media de la tipa^ y despegdndola despaes en la direccion de la Ion- gitudde la heiida. Si^^n vez de proceder de esta mantra u arrancasa el emplasto de un extreme i otro ^igoieii- Digitized by Google POR INSTKUMENTOS CORTANTES. 1 63 do'sa inisma direccion, se podria rasgar U cicatriz. 3.^ Las suturas eran usadas por los antigaos en una infinidad de casos, y aan se puede decir que abusaban de. este medio. Qaeriendo la Academia de Cirujia reprimir este aboso, ba becbo lo que se bace siempre; ba caido en el abuso contrario. Ed la actualidadse apela ya del juicio^ demasiado severo de Pibrac y de Louis^ y aun bay prac-. ticos inclinados a dar enteramente |a razon a los anti*« guos (i), Pero el mayor numero considera este medico como excelenle. i.^ Cuando es absolutamente precisa poner en contacto los labios de la berida, de modo que se obtenga lo mas pronto posible ^u inmediata reu^ nion; asi lo exijen todos los procedimientos de la auto- plastia. 2.0 Cuando esti ii^dkada la reunion de las- heridas de alguna cavicjad que conteoga liquidos, asi como tavibien en las de cier^os conductos. Pero si $e ba intentado la reunion- solo cpn el pbjeto de evi-* %^ los grandes accid^ptes de l^s beridas, por ejem-, plo^, despues de las amputaciones^ se, omite la su- tura: i.^ porque pro^onga )a . operf^i^n ; a.^ porque aumenta los dolorcs; 3.9 porqujfe fayorece la retraccioa de los, tejidos , lo cual pi:^de dar mirgen i las di^lace*^ racione^. Cuando se practicafU las suturas, se debe preveer 1^ hinchazop que ha de sobrevenir despues, para naapre-^ tarlas demasiado. Si el objeto es eyitar la sali4a de m^ liquido, deb^n ^acerse en gran numero ; sin embargo, ha de tenerse presente,.que ,apro3Limandola« se dismi^ i^uye la vitalldad de los bo^des de la berida, conjof ^al $e favorece la gangrena. ^Cuando deberan quitarse los puhtos de sutura ? Esta» cuestioji; e^ difi^l, d^ reso^rr; ver , y no pueden^ naenos d^ conocer toda su impor]tan« cia, aun los naismos que^penas coiniapizan a.ejerx^dc.la (1) G)nsiiiUeAe la obra de M. Sem sofav^ l^irettnion'in^ TOMO I. 12 ^ Digitized by Google l64 OE liAS HERIDAS prictica qairdrjica. £1 graeso de los hilos, 6 de las agajas, el de las partes comprendidas en la satara, y la edad de la persona harin variar la epoca en qae se de^ ben extraer estos medios de union. Por lo coman, la reunion de las partes se verifica i. los cuatro dias caando la incision ha sido limpia , y perfectamente aplicados uno a otro los labios de la herida. Pero la cicatrir no tiene todavia bastante" solidez , para resistir d las causas , que pueden des* anirla. Hay cirujanos, que se ban decidido d no extraer los hilos 6 agujas hasta los diez 6 doce dias despnes de la operacion. Esto puede hacerse despues de la sutura del perineo cuando se ha comprendido una gran porcion detejido; pero jcual no seria el inconveniente de retra- sarlo tanto despues de la operacion del labio leporino^ praeticada sobre todo en un nifio , cuyos tejidos se cor- tan con tanta facilidad ? Caando solo queda cogido en el asa de la sutura el tejido celular, la seccion ea pronta , porque este tejido se corta con mucba facili-- dad; pero si al mismo tiempo se comprenden otros, K)s hilos 6 las agujas tardan mas tiempo en cortarla. Es casi increible lo que resiste el tejido fibroso i la accion de estos medios, cosa que se observa cuando a! hacer las ligaduras se cojen atgunas fibras aponeurdti- cals con los vasos ; entonces la caida de los hilos piiede hacerse esperar meses enteros. Usanse agujas rectas 6 corvas para toda especie de sutura. Por lo comun no sirven mas que para conducir h^s hilos; pero algunas veces son por si mis mas los principales medios de union, como por ejemplo, en la; datura enroscada d encrucijada. Se ban variado extraordinariamente los modos de practicar las suturas, y por eso es preciso reunirlds en di^ ferentes grupos para facililar su estudio. Todas ellas se comprenden en Jos tres nuoieros siguientes : iJ^ los bordes de la herida estan exactamente aplicados uno contra otro,' por ejempio, la sutura de puntos sepa-» rados, que roy i describir; a.^ los bordes de la herida Digitized by Google POTL INSTRUMENTOS CORTAiqXES. 1 65 qaedan sin tocarse el uno con el otro, y sobre nn piano horizontal, c;oino la satara de puntos pasados; 3.^ loi hordes de la herida estan vaeltos hicia adentro y tocindose por su cara externa. A esta clase pcrtenecen las SQtaras de MM. Jobert y Lembert para reanir{Ia« heridas longitudinales del estdmago. A. Suturas de punto separado 6 enfrecortadiis. Se to* ma con la mano derecba una agaja corva ; se coge ano de los labios de la herida con dos dedos de la izquier-» da, el indice y el palgar, apUcando el ultimo i la cara epiderniica de la piel, quees la primera qae se perfora, y la panta de la agaja ya i salir por encima del horde radial del indice, qae esti aplicado a la cara interior 6 sangrienta de la herida. Sobre esta cara ha de aplicarse cl palgar caando haya de perforarse el otro labio , que- dando el indice aplicado d la epidermis; en este caso la agaja camina desde lo interior de la herida al exte« rior. De aqai resalta , que se debe siempre introdacir por la cara qae corresponde al pulgar , y sacarla por donde se halla el indice. B. Sutura de punto pasado, Se usa de una agaja rec*- la; un ayudante levanta los labios de la herida, de mo* do que queden biea apUcadas una contra otra las dos superficies interiones de los mismos; el cirujano sujeta es^ ta especie de pliegae con cl indice y el pulgar de la ma^ no izquierda , e introduce la agu ja por el lado derecho^ sacdndola por el opuesto: en seguida volverd; d introdu- cirse por este mbmo y d cierta distancia, y entonces se «aca por el lado por donde hahia sido priniepamente in«- troducida. G>ntinuando asi esta sutura, el hilq describe sna espiral formando asas laterales contmaas. >Eii las suturas de pellejeros 6 punto por cima , el hiio descri-^ be igualmente una espiral, que forma tambien las mis* mas asas ; pero estas abrazan y cubren en parte los bor* des de la herida, al paso que en la primera estos bor-r des quedan perfectamente libres. Fuera de eso, una y otra se usan muy poco, y aun hay practicos, que las proscriben enteramente. Digitized by Google 1 66 BE LAS HERIIX^S* Las saturas que he tomprendido en el tercer nu- mero, se describirin al tralar de las heridas del tabo digestive. De las demas saturas emplumadas , enrosca-- das , <$:c., se tratara con mas utilidad al hablar de su aplicacion en las heridas de los labios y del perineo. No todas las heridas hechas con instramento cor- tante pueden rennirse, porque caando hay gran pe'rdida de sustancia , es iinposible poner en contacto un bor-« de con otro ; por consigaiente , estas lesiones deben sapurar* En ellas debera hacerse la cara de que habia-* re, caando se trate de las heridas que ban de supurar por necesidad. Tambien hay circunstancias en que , se- gun algunos practices, conviene dejar que supare la he- rida antes de reunirla, yestaes la verdadera reunion por segundaintencion. Si esta fuese efeclivamente una indica- cion racional, ya se concibe, que solo deberia satisfacerse en casos muy raros. Al contrario , el practice debe ha- cer todos sus esfuerzos para conseguir la reunion inme^ diata, y cuando ha sido levantada una gran porcion de la piel^ debe a veces despegarsela del tejido celular sub>* yacente, para acomodariayextenderlaconmasfacilidad. Se.ha aconsejado con razon este procedimiento despuei de las amputaciones del pecho, en las que ha sido nece^ sario sacrificar gran porcion de tegumentos. £n algunos casos, tambien se debe rellenar una perdida de.sustan^ cia con otra porcion de piel tomada de diverso punto menos importante que el que ha quedado descubierto. Aconsejaria con mucho gusto esta autoplastia despues 4e ciertas extirpaciones de tumores fungosos de la darjh> tnadre ; y aun he Uegado hasta proponer, que se eehe xnano dela piel de an animal yiyo, caando es imposiblc obtenerla de otro modo mejor. Digitized by Google ?Oll INSTKUMLENTOS COftTANTES. l6y: ARTICULO II. De las picaduras y heridas por instrumentos punzaiUcs, Ademas de las armas de gaerra exisle ana yarledad infioita de agentes, que paeden ocasionar estas l^ione5. Desde la espina de un simple arbasto, desde la agoja dt acapantara hasta la estaca, hay machos caerpos qae ppodacen heridas comprendidas en csla misma clase; pero caanta distancia hay desde la acapantara, qae sol« separa los f ejidos , hasta la herida profunda hecha con nna agada estaca , que los perfora y contunde al mismo tiempo! En el primer caso, se verifica ana verda- dera picadura , y aan en rigor no se paede decir que haya solacion de continnidad de los>tejidos, porque estos solo han sido separados, sobre todo cuando la aga- ja ha sido introdacida metodicamente ; al paso qae ei instramento perforante, por ejempio, an clavo grueso, separa los t ejidos , los distieude y los contande. El pan- zon es el tipo del instramento de esta especie, y caanto mas considerable es sa diametro, mayor es tambien la dislaceracion. Tambien hay instrauientos, que cortan y punzan a la vez; y por otra parte, ^caales son los que obran de an solo modo? Eso solamente se vc en los cor- tantes perfectamente adlados, 6 en la agoja sumamente fina y acerada; y aun para esto tambien se necesita di- , rigirlos de cierta manera. Los instrumentos punzantes se introducen perpen* dicular u oblicuamente a la superficie de una parte; obran sienpipre siguiendo la misma direccion, E LAS HERIDAS ven rndtnamente de panto de apoyo, por ejemplo, ca^ri* do la mano se halla cogida entre las dos raedas de una mdqaina: entonces las partes qaedan deshechas, yerda* deramente molidas. La separacion de los tejldos interiores, divididos por la causa contundente no puede Gomprobarse , porqae la piel ocnlta la herida, y la sangre en vez de derramarse al ex- terior se esparce por naestros tejidos, dando mdrgen i. varios fenomenos, que se examinaran muy pronto. £1 dolor es vivo cuando el punto de apoyo estd prdximo i la piel , y por eso los go! pes recibidos en la snperficie interna de la tibia, en la cabeza, yen larotulale causan muy fuerte, al paso que cuando los reciben las regio* nes donde los huesos estan profandos, el dolor es sordo, y aun i veces ninguno, quedando la parte en un estado de insensibilidad. Dupaytren ha intentado clasificar los grados de la contusion como los de la quemadura, a saber: i.^r gra^ do; ligera dislaceracion de los tejidos, simple equimo* sis, ocasionado por una pequefiisima cantidad de sangre^ que solo estd infiltrada; 2P^rado ; qaedan rotos algu- BOS vasos de cierto calibre, hay sangre infiltrada, coni-> binada con los tejidos 6 formando algun deposito; 3.er gra- de; hay mortificacion de los tejidos; 4-^ grado; \os te* jidos estan magullados y mezclados con los liquidos de tal modo, que resulta una especie de papilla. Desde laego se ve, que este ultimo grado comprende i los demas, y que linicamente el primero puede obser- varse solo 6 separada No ignoro todo lo que puede ob- jetarse a estas distinciones ; pero tienen una importancia prictica incontestable , y con ellas se resuelven mas facil'^ mente las cuestiones del pronostico. £1 equimosis , cardcter principal de las contusiones, no se presenta sin embargo en todos los casos, 6 ^sola-^ mente lo haoe despues de mucho tiempo , y i veces le* jos del punto, que ha sufrido el golpe. £stos fendmenos se observan cuando los tejidos conti;indidos estan situa-* dof profundamente , y cubiertos por algt^n piano apo« Digitized by Google pon iNsrauMEtftos coetantes. 178 neardtico. Alganos indindaos, qae ban tenido intercfs en finglr tales eqaimosis, se ban valido para ello de varios colores artificiales anidos a las ligadaras, qae prodacen la hincbazon de ia parte; pero despaes de lavada la saper- ficie, la qaietad y la vigilancia por alganos momentos de^cabren semejantes engafios. La grangrena, qae podria confandirse con el eqaimosis, es de color gris, rojo d negro, y sas limites estin raarcados con exactitad; el eqaimosis es necesariamente difaso, negrozco, morado, vioUceo, y acaba por volverse amarillo. La primera pre- senta tambien ana escara dara 6 diflaente; el segaudo no presenta alteradon algana qae se parezca i esta. A veces el segando grado de la contusion presenta circanstancias, qae en algan tiempo ban ofrecido difical- tades i. los practicos , i saber : alganos baltos deprimi-- dos y blandos en sa centro , daros en la circanferencia, y en alganos casos con palsacion marcada. Elstos baltos .se forman A consecaencia de los golpes recibidos encier- tas regiones donde el esqaeleto esta proximo d la piel, y debajo de ella existe an tejido. celalar denso. En la cabeza, estos cbicbones ban simalado d y^cts el bandi<» tniento del craneo, en te'rminos de estar prdximos los ci^ rajanos a decidirse por la trepanacion. A. Pareo, Raiscb, y sobre todo J. Loais Petit, ban beebo la description exactade estos baltos, qae solo.paeden engailar i los ci- rajanos qae los examinen con poca atencion. En varios casos de contasiones se desarrollan tamores conside* rabies janto i. algana articalacion. En la actualidad (5 de mayo de i836) existe en las salas, de qae interinamente estoy encargado en el Ho- tel-Diea, an jdven, qae en el lado externo de la artica- lacion tibio-tarsiana presenta an taroor graeso co'mo el pafio, de resaltas de ana caida; tamor en el qae se ob-* serva esa especie de crepitacion, qae prodace ana bola de nieve, caando se aprieta en la mano. En todas las contasiones bay :sangre faera de la circa*- lacion , i. veces otros liqaidos infiltrados , tejidos irrita^ dos, otros gangrenados d casi sin ningana esperanza de Digitized by Google lyi BE LAS HERIPAS recobrar la vida. £s necesario, paes, que etl tsiais par* tes se yerifiqae una elioiinacion 6 restitacion, y es carioso y may instraetivo estadiar ana y otra cosa, que es lo ultimo que se verifica caando la contasion es li- gera. £1 eqaimosis de negruzco pasa a ser morado, dcs- pues rojo, amarillo ; se extiende jcada vez mas, y al fin se desYanece. La sangre ha experimentado cierta especie de analisis, que ha hecho mas facil que vuelva a entrar en la circulacion; su absorcion se verifica a veces con suma rapidez. El tumor de la arliculacion del pie, de que aca*- bo de hablar, desaparecio a beneficio de la quietud pro^ longada por veinte y cuatro horas , sin dejar senal de color en la piel. Cuando la sangre estd acumulada, aan- qae sea en bastante cantidad, la naturaleza se vale de otros procedimientos para hacerla desaparecer ; i.^ la parte mas liquida es reabsorbida, la bolsa que la conte- nia se repliega sobre si misma, y la masa fibrinosa que queda , desaparece mas tarde por efecto de la absorcion; 2p la sangre , en vez de concretarse , se (luidifica en su. totalidad , y de este modo vuelve a entrar en la circula- cion; 3.^ esta sangre sale de la bolsa y se infiltra a mu- cba distancia , como para ponerse en contacto con un gran niimero de bocas absorbentes, a fin de acelerar su vaelta a los vasos. Valiendose, pues, de estostres proce- dimientos, la naturaleza hace desaparecer euteramente la sangre, y verifica una curacion radical. Pero las cosas no snceden siempre de este modo, y este liquido puede experimentar las transformaciones siguientes: i.^ la fi*- brina desaparece y queda la serosidad , que se espesa a veces mas 6 menos , y se forma un quiste permanentc; esta es \z.transformacion serosal tlP en elcentro del coa- gulo se forma el pus, 6 todo el codgulo experimenta es^ ta transformacion , y este es el absceso sanguineo 6 trau- mdtico de M. Larrey- 3.® se forma un qubte mas d menos espeso, que encierra grnmos fibrinosos d capas con- ce'ntricas, que facil mente se pueden deshacer. Esta ma- teria es de color gris mas d menos amarillo, mezclado de negro : se encoentra en ciertos lobanillos de los que se Digitized by Google POR INSTRUMENTOS CORT^NTBS. 1 7S formiansobre la rdtula de las personas devotas, sobrelos tobillos de los sastres, y en los codos de los hombred medltabandos. Los caerpos cartilaginosos de las artica- ladones, los caerpos libres delas cavidades serosas, las concreciones micaceas , caseosas , fibro^-cartilaginosas de la tdnica vaginal , ciertos tdmores de la matriz y de la prostata, lo qae se ba llamado cancer de la placenta, y por ultimo ciertos pdlipos , se ban considerado en estos dltimos tiempos como productos de la sangre separada accidentalmente de la circalacion. M. Yelpean, en ona tesis de que be tornado macbo para este articalo, ha tratado con inteligencia de todas estas transformacioneSy cayo mayor ndmero tambien ban examinado perfecta- mente MM. Cniveilbier y Andfal. Hombres tan distin- gaidos en la ciencia eran dignos de bacer fecando aqael pensamiento de J. Hunter, a saber: qae la sangre ex- travasada puede servir de germen para toda saerte de degeneraciones. Si se reflexiona en las diferentes modi- ficaciones qae experimenta la sangre en los vasos, nadie se admirara del infinito ndmero de las que presenta caando ha salido de ellos. Por eso nada es tan yariado como Ids resaltados de los depdsitos sanguineos, porqae en el tejldo formado por ana sangre alterada ha de veriiicar-^ se neeesariamente ana nutricion anormal, originindose de aqui una maltitad de degeneraciones. Pero aqai de-^ bo detenerme, porqae podria extra viarme en las teorias de las prodacciones morbosas, materia qae de ninga^^ Da manera corresponde al plan de mi obra. n Todo lo que qaeda dicho da'd conocer la necesidad de curar conyenientemente las contusiones que sob mas lige- rasal parecer, y de ser muy reservado en caantoal pro- xidstico, sofare todo caando residen en drganos glanda\ losos y en las visceras. jCuantas lesiones organicas se han visto en la cabeza, en el pecho y en el vientre, que han reconoddo por causa una contusion, que no ha ^ido dirijida metddicamente ! ^Por qae el ndmero de los hospitales no serd bastante para admitir i todos los qo^ #e presentait con lesiones de esta especie? * Digitized by Google .t7& 1>E LAS HERIDAS He dicho qae en las contasiones habia tejidos irri- tados, y otros mas 6 menos gangrenados ; de aqai resal- tan diferentes grados de inflamacion, despaes de la coal se presenta el fendmeno de la eliminacion , y por poco considerables qae sean sus estragos , es nece^rio qae la piel se alcerc. La breve exposicion qae acabo de bacer de los efec* tos de la contasion marca sus indicaciones. Siendo la ab- sorcion de la sangre extravasada la terminacion que mas se debc desear, es por consigaiente la que tambien con- Tiene promover. En seguida deberd combatirse la infla* macion si cs demasiado intensa, para lo cual se ban propuesto mucbos medios. i.^ Los tdpicos llamados discusivos, como la salmuera, el aguardiente solo d alcanforado , el agda blanca , el hidroclorato de amo* niaco en vino tinto 6 en agna con el vinagre escilitico, d agua may fria , el yelo , la nieve. No hay necesidad de advertir, que en la contosion, del primer grado |>ae^ den basta omitirse todos estos medios. iP La compre^ siariy becba metddicamente, no solo favorece la absorcion de jei sangre y detiene la qae sale de los vasos dislace«* rados , sino que tambien precave y modera la inflama- cion, como lo prneba la practica de M. Yelpeau. En las aldeas del mediodia de la Francia no se hace otra cosa con los chicbones de la cabeza , usandose para compri-* mirlos de alguna mon^da. 3.^ Las sanguijuelas* Nunca se podra repetif demasiado, que cuando bay contusion profunda con derrame considerable de sangre, ame* na2a ana yiolenta reacdon, y la iesion de algana glan- dula 6 de alguna viscera; y que, extrayendo de las teji^ dos subcutaneos una gran cantidad de sangre, qnedan es* ^tos en las condiciones mas favorables para la absorcion. No vacilo en afirmar , que de todas las enfermedadeS contra las que se emplean las sanguijuelas, la contu- sion intensa es en la que producen mas ventajas : 4*^ I^* veniosas estdn tambien indicadas en semejante caso, #obre todo cuando se sajan ; pero estan lejos de ser tan baenas como las sangaijuela& 5.^ £1 apldstamiento de Digitized by Google POR INSTRUMENTOS CORTANTES. . 1 77 los tnmores sangaineos se ha propuesto hace mocha tiempo. Leveille habiadeeste medio, aanqaeM. Cham*- pion esqaien mas ie ha elogiado. Se propone con dl rom- per la bolsa que conliene la sangre , para que esta ocupe un espacio mas ancho, y asi se favorezca su absorcion* Sucede en este caso lo que he observado despues de la rotura de la tunica vaginal en un caso de hidrocele; la serosidad se iniiiltro , desaparecio, y se verified la cara- cion. Otrp segando caso acaba de presentarseme; de que hablare mas adelante. Pero en las contnsiones se veri* fica ana de etftas dos cosas ; 0 los tamores son peque* itos y super ficiales, y entonces su aplasia mijen to no esde grande otilidad , 6 son voluminosos y profdndos, y este medio puede tener grandes inconvenientes. 6.^ La incision es preferible; pero antes de emplear este medio deben kabers^ ensayado cuando menos los tres primeros, sobre todo las sanguijaelas. Cuando no hay esperan* za de conseguir la resolucion, y se teme que los liquidos acumulados susciten una inflamacion muy violenta, se hacen incisiones en muchos puntos, en vez de hacer una sola y grande. Deseubierto el fbco queda una herida , y entonces debe modificarse el tratamiento segun estas circustancias. Cuando^ la piel de este foco esta muy adelgdzada y despegada, es m^jor cortarla, cou la cuai se acelera la dcatrizacion. ▲RTICULO IV. Heridas eontusas y par avulsion. La piel no se substrae siempre d la acdon de los caerpos contdndentes; muchas veces queda cortada, y entonces la herida presenta i la vez caractdi^es, que par* ticipan de la contusion y de la herida producida por instramento cortante. Lo misino sucede con las heri^ Digitized by Google Iji DE L4S HBRIDAS das por avulsion , 6 dislaceracion. Las de armas dd fa^o son tambien contosas , y por lo coman en samo grado; edemas presentan ciertos fendmenos y diferen- cias, que exijen un articalo aparte. Los bordes de la herida contnsa, desiguales, denta- dos, como mordidos, estan menos separados que losde la incision. Sin embargo, no todos los cuerpos que se Ha- inan contandentes dan siempre a las heridas estos carac-: teres. Me acordare por macho tiempo de una jdven, sobre cuya cabeza vi pasar la rueda de un tilburi; presentd despues en la region temporal una herida tan Umpia, como lo seria una incision hecha metddicamente con un bisturi. Fui encargado de asistir i esta enferma con el doctor RafBn , y poniendo exactamente en con-n tacto los labios de la herida, conseguimos su inmediata reunion. Advertire que las ruedas de aquel carruaje eran muy finas, y que el caballo corria a galope. Por lo general, la efosion de sangre es de poca con- sideracion, qnedando en parte detenida en los te)ido& ' inmediatos, £1 dolor, que es obtuso en los casos de golpe^ violentos en las regiones donde los huesos estan pro-r fundos , se manifiesta al contrario mas vivo y duradera que el de las incisiones, cuando aquellos se reciben eiA paraje donde el esqueleto se encuentra inmediatamente debajo de la piel. Tambien los tejidos quedan mas irri-; tados, y esto hace que la inflamacion rara vez qaede redn- cida i los limites de la que se llama adhesiva; limites que traspasa necesariamente cuaodo los tejidos ban sido maqhacados, y todavia con mas motivo cuando ya hay un principio de mortificacion, d mortificacion completa; porque en estos casos hay necesadad indispensable de nna eliminacion. La inflamacion en este grado todavia no es temible, porque sus resultados son al fin conser- vadores , pues es preciso que la * supuracion se efectue antes de la cicatrizacion. Pero cuando la inflamacion, llega i un grado mas alto, ya no es medicatriz; al con- trario, entonces se exacerba, ya en perjuicio de los iejidos comprometidos por una contusion demasiadp .r- Digitized by Google POR IHOTffUmENTOS CORTANTES. ^79 ftwrtCi ya taml^ien de aquellos que no han safrido el golpe. £ntonces, si no ^e la poede extinguir, convien^ conibatirla para ittoderarla. Las heridas'por awUwn se diferenciati segnn que la parte ha sido separada del caerpo en el mismo punto donde ha sido cogida, d mas lejos. £n el primer caso los fendmenos de la contusion se combinan con los de la avulsion; en el segundo se obkrvan estos ^olos y son los siguientes: suponiendo la separacion de un miern-* bro por una articulacion, pfimero se rompen los ]iga<^ mentos y despues I0& muscnlos, cs decir, que se sepanan sns dbras de las de los tendones^ de las aponeurosis, d del periostio, s^gun el mo4o de inserrion del miiscalo. £n la parte que ha quedado se ven col^atido y sobresa-i- liendo de la superficie traumatica los tendones, cuyas extremidades esl^n abiertas; la pieles la ultima que cede. Los vasos se rompen i bastante altura deiitro de las card- ites , lo caal hace en el mayor numero de casos, pero nb en todos, que la hemorragia no sea considerable. Una de las circunstanciasque mas se oponen a la efusion de la sangre, es la resistencia desigoal delas tres tunicas arte* riales ; la interna y la media, como menos extensible^ ceden las primeras, la externa se distiende, se alarga J estrecha al mismo tiempo , y si se verifica un mo^ ^imiento de rotacion , por pequeSo que sea , resulta accidental men te una verdadera torsion de los vasos; observaciones muy autenticas prucban que han ocurrido avulsiones deesta naturaleza. £n las memorias de la Aca-^ demia de Cirujia se cncuentran dos casos; de-La-Mott^ cita uno, y no son estos los linicos que posee la cienciai £1 mas notable es el que ha consignado Cheselden en las transacciones filosdiicas. Un molinero jdven tenia ata- da una cuerda a la muneca con un- nudo escurridizo) aqnella se enredd en las ruedas del molino^ que estaban en mo vi mien to , y arrastraron i. aquel desgraciado: de^* pues de haberlo levaatando del suelo, fae detenido pov Qua vrga transversal, qoesirvid para la contra~extensi<^n^ alonismo tiempo que las ruedbs. verificaron una extenaioii TOMO L i3 Digitized by Google l8o DK I^ArHERIBlS ian terrible, qae. el bcazo y el omdplato (beron se^ parados de lo restante del cuerpo. £s may notable, qae en este caso, como en los otros qae be citado anleriormente, no ocorrio ninganacci- dente grave, y la caracion fue rapida. o ' Ha babido cirujanos que , abusando de las m^qainas inventadas para reducir lai laxaciones, ban ocasionado, DO ana avalsion como la del molino*, pero si dislacera- clones may graves; y es baeno recordar a los practicos este accidente, en ocasion enqaealganoscirajanos quie- Fen,al parecer,restUairaciertas maqainas la imporiancia qae antigaamente se las daba. En ^tos casos, se vecifica una dislaceracioa distante del parage d que esta aplicada la faerza ; no bay sotacion de continaidad en la piel, y sin embargo, el dano-no queda redacido d ana conta- sion coman; los tejiebs no se ban dividido sino despaes de baber sido distendidos en una sotla . direccion , sin haber golpe ni presion como en las contusiones verdade- ras. Hay dislaceraciones y avulsiones acompanadas tam- bien de contusijon, por ejemplo, las producidas por mor-« dedara con separacion completa 6 incompleta de an pedazo de carne. Las mordeduras simples , es decir , las prodocidas por los dientes de un animal que no lleva veneno ni yirus alguno , entran en la clase de las puntaras 6 de las beridas contusas. Pero es de notar que son mas do-* lorosas, porqtie comunmente el animal sacude la cabeza, 4 imprime a veces un movimiento de rotacion a la par- te que tiene cojida; asi es que la berida se encuentrft realmente lacerada.. Tal vez la cdlera comunique tam- bieit a la saliva cualidades irritantes^ . Para conienzar el tratamiento de las beridas conr- tassts, copiare aqui del tratado de Boyer an pasage, que me parece notable por mucbos conceptos: *'Cuales^ qniera que scan las diferencias,^ae presenten las heri^ 4a^ contusas, siempre qae scan sjmples y auti cuando psfcttvieren complic^das con cnerpos extranos, que pae- daaextraerse con facilidadv'deben r.eanipse inmediata^ Digitized by Google POR INSTHUMENTOS CORTANTES. l8l mente ; porqae aanqae sas labios no tengan esa rega^ laridad qae se observa en las heridas hechas por instra-* mentos cortantes, y aanqae las partes vascalosas y demas qae terminan en sa saperficie, hayan safrido ana con- tasion mas 6 menos grande , la experiencia de todos los dias demaestra, qae son sasceptibles de aglatinarse, y qae macbas veces se caran por primera intencion^ es decir, sin suparar. Sin embargo, como la contusion es siempre mayor en la parte externa de la berida que en lo restante de sa extension , esta parte sapara comon-r mente an poco; pero siempre es cierto, qae reuniendo in- niediatamente estas especies de beridas , el fondo se agla* tina en general con mucba prqntitad. G)n este procedi-*- miento se acelera eficazmente la caracion, y se consigae una cicatrix macbo menos marcada, que se consegai- ria, si abandonandola a la nataraleza solo se obtaviese la caracion de la berida por la via de la sapuracion." Y mas aba jo anade Boyer: "Las beridas con colga- ']0 deben tambien reanirse, aan caando la extremidad de estos colgajos baya sido de tal manera contundida, qae parezca desorganizada. En tal caso, si estaviera realm^nte desorganizada no se reanira, y la nataraleza^ verificara sa separacion, Pero como sa base esta siempre macbo menos contundida qae sa extremidad , se rea-^ nira inmediatamente, y la saparacion solo se verificard en el paraje de la berida, qae corresponde a la por- don ya desorganizada de los colgajos. " He aqai anos principios sabios y eminentemente practicos, consignados, sin embargo, por an cirajano que no pasa por partidario de la reunion inmediata. ^G>mo se expresarian, pu^s, los que lo son? Aqui se ve como Soyer, temiendo una indamacion demasiado intensa^ una gran supuracion, un dolor muy vivo, una caracion may tardia, propone con razon la reunion de la berida para evitar tales accideotes. ^Y por que ban de olvi^ darse estos principios caando sq tratade las henidasqae resukan de las operaciones? Per(hno debo anticipar un^ discaalan que se prooi<^v«ri necesariamente con motlvo Digitized by Google l8a BE LAS HERIDAS de las ampataciones, aanque sin embargo > encargo al lector qae note este pasage, qae he de recordar ma- cfaas veces. Ya he dicho qde no debe descaidarse la inflamacion. Este es el caso de emplear, despues de la reanion inme- diata , los discasivos de qae se ha tratado en ei artica* lo precedeote; las irrigaciones de agaa fria continaadas por macho tiempo serin entonces may saladables. En fin, no se debe perder de vista la contasion, que es d ve- ces la circunstancia mas grave , porque sin ella solo ha- bria qae carar ana faerida-^mple. Una vez ya declarada la inflamacion, con viene abandonar los discasivos,y em« plear los antiflogisticos propiamente dichos. Despaes del pasage citado no hay necesidad de recomendar la rea- nion inmediata, para el tratamiento de las heridas por avalsion distante del panto donde ha obrado la fuerza dis* lacerante. Caando hay mordedara, es necesario tomar en consideracion el dolor , qae es el sintoma dominan- te. Si las irrigaciodes frias no le caiman , se deberdL recarrir al uso de los topicos laadanizados. Pero hay casos en que las heridas contosas no per- miten la reanion inmediata, por ejemplo, caando hay una gran perdida de la sustancia de los tegamentos: en* tonces, siendo imposible poner en contaclo sas labios, debe cararse sencillamente la herida. Cura de las heridas que han de supurar. Cdbrese sa fondo con ana compresa horadada y cabierta de cerato, poniendo encima de ella hilas blandas y finas, sobre las qae se aplican compresas caadradas 6 longaetas, segan la forma de la parte herida ; todo ello se su jeta despaes con una^ vaeltas de venda, d con an vendaje media- namente apretado. Si la herida es peqaefia, se pone sobre los hordes una tira de lienzo con cerato, apli- eando las hilas inmediatamente sobre el fondo, donde por lo comun es mas abundante el pus; asi no hay qae temer que las hilas se peguen, y rasgaen los radimentos de la ricatriz al quitarlas, cosa que podria suceder en los bordeSr Tambien paede Uenarse el fondo de |uiia he* Digitized by Google POR INfTRrWEHTOS CORTAT^TEi. 1 83 lida con hilas secas y cabricmlolo todo con ana gran planchnela , sobre la qae se haya extendido una capa bastante gruesa de cerato. No se levantara por primera ▼ez el apdsito sino pasados tres 6 caatro dias en verano, J caatro d cinco en invierno; siendo convenieate espe- rar que comience la secrecion morbosa. para evitar los dolores a los enfermos, que consideraban antes esta se- ganda cura como mas dolorosa que. la niisma berida d operacion, por la razon de que se practicaba dema- siado pronto. Debe repetirse diariaioeiibte d cada doa dias. Faera de eso, en este caso como en la primera cara de la berida, el cirajano debe dirijirse princt"' palmente por la proniitad con qae se ye)riEca la sapa* racion , d por sa cantidad. Encima de las bilas que cabren las tiras d compre* sas con cerato , paeden aplicarse varios tdpicos , como cataplasmas y otros; porqae no se debe olvidar, que may cara vez sacede que sea una s(4a la indicacion que hay que satisfacerse, sobre todo tratindose de una herida contusa. ▲RTICUIX) ▼. Heridas de armas de fueg^. La forma de los proyectiles de guerra y la violen-n da de sa impolso, da^ d estas ksiones los caracte'res^ qae voy a exponer : las beridas de que se trata estan ca^ biertas de ana capa negrazca, la efusion sangainea es poco considerable , aanqoe a veces tambien dan tant» sangre como las contosas comanes , cosa que sucede con mas frecaencia de lo qae se cree generalmente; rara vez la berida es|i enteramente seca. £Ji dolor es grava*-: live ; le parece al enfermo que an gran p^so le agovia, 6 qae algun caerpo may {Nssado le ha dado on golpe sin Digitized by Google 1 84 BE LAS HBAIDAS: herirle. £1 dolor quemante se manifiesta mas tarde, y sa- grado de violencia es relativo d las partes interesadas j al estado moral del paciente ; a veces es completamente nulo, sobrc todo eaando rin proyectil de grucso ca- libre se Ileva, por ejempto , ana pierna , en cayo caso el kerido'cae, y cree al pronto que sa pie ha encontrada algan hoyo.'Esta in'i$ensibilidadseextiende mas 6 me^ nos; tambien atinqa6 esto sea mas raro que se cree, pae- de llegar d ser Completamente general, con temblo- res d sin ellos, con convalsiones 6 sin ellas. La piel siem- pre esti descolorida , y machas yeces presenta ana tinta amarilla. La contasion se manifiesta con todos sas grados, y aun paede existir sola, conservandose sana la piel/ al mismo tiempo qae los tejidos sabyacentes se encaen* tran enteramente deshechos. La hinchazon, gen^ralmente considerJable , es de ^os especies, d pastor, indolente, fria y con poco co- lor, 6 reftitente con sensadon de tirantez. Tambien pue* de el Yoldmen de la parte no presentar aamento al- gano, y aan hay casos en qae podria decirse que los te- jidos se ban adelgazado. La primera hinchazon procede de la estancacion de los liquidos, por la especie de para- lisis en que se encuentran los tejidos afectados. La se- gunda es activa, por el desarrollo de los tejidos a con- secuencia de una fuerte irritacion, en cuyo caso es mas considerable el aflujo de la sangre y mas dificil sa re- greso. Este ultimo estado es debido a una desorganiza- cion completa; la inervacion y la circniacion no existen, y los tejidos adelgazados de este modo deben ser elimi- Hados por neice^dad. Tales fendmenos ban par«cido muy extrafSos y preo^ eapadO' sing^ilafrmehte d los primerOs que los observa-. ron , tto habiendo absardo atguno que no hayan soste- iiido para expliearios. Segan ettos , el color negro de la hefida era debido a una quemadara d d un veneno, d qae atribuian igualme»te los fendmenos nerviosos que he ia4icado; los grandes desdrdenes y sin lesion de la Digitized by Google POR nqSTROMENTOS dWlT ANTES. 1 85 piel, eran prodacidos pot* ana masa de aire qae el pro* yectil hacia cambiar de logar ^ y creian que este mismo aire pasando janto i la boca de las soldados, los asfixiaba^ Tambien atribuian estos efectes sorprendentes a la etee^ trieidad. Lo que aameHtaba la jsorpre^a ^e los cirajano^ Afitigoos, era la caprichosa direccion d frafyecto qae cor* tian las balas. No refatard largamente estas etplicacsones, por- qae no tienen ningan credito. Es sabido , que el colof negro de la herida es efecto de la tnortificacion de lod tejidos, caya tritaracion es extrema; porque los pro«^ yectiles los penetran , separindolos y maguUindoios al mismo tiempo ; al paso qae los demas cuerpos los ra^^ gan , los cortan 6 los separan sin raagtillarlos. Los des-^ drdenes de la inervacion, la inscnsiMlidad-, &c., se ex* plican natural mente por el sacudimiento local 6 gene^^ ral que el sistema riervioso ba experimentadOf por la con* mocion que ocasiona an cboque tan^ violento. Los grant des destrozos de los tejidos , sin berida de la piel , no 8)n efecto solamente de los proyecViles disparados por las armas de fuego, porque tambieili los causan otros cuerpos contundentes. Ademas de eso, una bala pued4 lle^rse la naHz, la oreja 6 el bombm de un soldadd sin caasar ningttn otro destrozo, y sin embargo, el pro^ yectil no podia pasar mas cerca de la cabeza y de la es* palda. En cuanto a la electricidad que la bala pudiera adqairir por su rozamiento con las paredes del canon, puede contestarse que los metales no se electrizan por la frotacion. Para expUcar mejor este efecto de las balas y los rodeos que toman, se debe recordar que estos caerpos tietien dos movimientos , uno de progresion y otro de rotacion , y este ultimo movimiento es evidente, sobre todo al concluir sa curso , que es cuando las ba- las correh por el suclo. Los soldados jdvenes , dice Du- paytren , quieren detenerlas con las manos 6 los pies, las balas saltan sobre sus miembros, y ocasionan graves desordenes, que la integridad de la piel no permite sos* pechar. Las balas frias, ^s decir, aqiiellas cayo movi- Digitized by Google 1 86 BJS hAS HERIB^S mienio se ha eotorpecido por las resistencias que han encontrado ea aaestros tejidos, son las qae se desvian coa .mas facilidad. En la mesa de villar la bola es tan to ma« MDsible a las desigoaldades del tapete , cuanto mas ha j^tdelantado en sa carso, y mas ha disminaido sa movi- miepto de progresion. Debe igaalmente notarse que las armas no siempre estan cargadas con me'todo , y asi es q^e si el proyeclil en vez de recibir sa principal im- piilso en la direction del diimetro pa^alelo al eje del ^HoD, le recibe al contrario mas d menos oblicaamen!^ te, teodra una gran tendencia a desviarse. Los jogado-* tesde villar saben qae la bola, segan qae se la hiere en el ceniro d sobre otro ponto, produce efectos may difer rentes* Pluera de etio^ el proyectil no siempre hiere per- pendicularmente i nueslros tejidos; encuentra algaDos que le presentan densidad y elasticidad diversas, y por fin pasa por algunos pianos inclinados , qae le separan por neceadad del trayecio rectilineo. Segun esto ^rios debera causar admiracion rer qoiB ana bala hiera a un individuo sobre el lado derecho del hueso hiodes, y dando yuelta al caello venga i salitf por el lado izquierdo, sigaiendo el trayecto de an collar; 6 qae eptre por la extremidad anlefior de una cos-^ tilla y saiga por la parte correapondiente a sa extremi* dad vertebral ? Se cree que ha seguido por la cuerda del arco huesoso, y que ha alravesado uno de los pulmones) pero nada de eso sucede , porque la bala ha corrido so^ bre el arco misnio sin penetrar en el pecho. Ademas d« estas desviaciones, que podrian Uamarse primitivas, hay otras qae son consecutiva^', y deben conocerse para bus* car con facilidad los cuerpos eitrafios. Estas li^ltimas son debidas a las contracciones mascolares que se verifican de.^pues de la herida, d a los cam bios de posicion del in* dinduo, d bien son causadas por la sapuracion, que ha desprendido la bala del sitio donde estaba reteoida por la mis ma presioo de los tejidos, cosa que se podria lla** mar mejor uo cambio de lugar. He empe^ddo por manifesiar los caracterei genera-* Digitized by Google POR INSTaVWBNTOS CCWITANTES. 187 \t^ de W.hentdas'Cfusadas por armas de fae^, y ed-^ no SOS 4ifer«iicias $d» samaoiefile namerc^as , exaini^ pare las pnucipal^s segtui la especie de projectiles que las caosen* Estos son los perdigones, las balasde fasU 6 de escopeta , las de; cailon , &c., a los qae ilamare di^ rectos^ los indirectos seran los qae saltan 0 se despren*- den de los cgier^^QSiqne redben el golpe de los primeros, como son los pedazos de madera d astillas arr^cadas de la arboladara 6 paeute de una embarcacion, las pie^ dras que .ana bala. hace saltarde una maralla, (SccCo-" munmente jesta uUiina x:Iase contunde y dislacera,* ia otra magulla. Los cascos de granada y de bomba cons^ litnyen una dbse de proyectiles. intermedia de lcfs.que acabo de enptesar^ y sus.efectos participan, de los per** Aeneckntea a una y otra. ^ .' A. hos perdfsones J aunque pertenecen i la. primei^. ra dase, sold causan heridas poco graves que apenassu-* pnran. Tambien se ha prettendido que; estas ultitnas 4 veces se rcunian inmediatameste Pero para proffud^ efectos tan p^uieftos, ios perdigones deben diseminapstt fiobre una soperficie grande^ y encontrarse a der ^l paso que: una ' ipasa de perdigon nes reunidos forxnaodo . otra espede 4^ bala, rasgai^el drgano y ooasiona prontamente la nmerle. A veces enlu* gar de osar la naosiadlU, se canga.elarraa con fragcnen-^ tos irregulftriesdepIoa»Q^qtie>pmduce'iK graves heddasl Los maihechoresenoueBtraii proyectiles en todas partes^ y yo he visto una herida mortal ' del intestino, bausaida por Unas cabezas de clavos , meaccladas con perdigohes; Tales cuerpos extJ:^a£k)5l produoeu dawasiada irritaciob para persnanecer mpuiienitcn«ev ; ' r B. Las^ balas producenc i,^ una contusion sin' lesion de la !ptel, ya porque su directdonisiea oblicua, ya pE LAS HEftlDAS ' safios bira dirigidos lo6 te8ttgo>s cargan poco la pbtola, y se disparan i la distancia de veinte y cinco pasos, por cay-o medio se consigoe la doble yentaja de apdotar bien^ y no prodacir m^s qae simples contosiones^ atravesan^ do- solamente los vestidos. Yo he yisto elefeoto de ana de estas.balas, que babia atravesado el frac y chaleco; foordido la camisa, y ocasionado qn el tegamcnto que cobreidesternon, una coiltusion semejante ^ la mancha escqra que deja an fragmento tnay peqttdbo deipotasa caui^lica , que se faa dejado deshacer en la piel. Pero ab nempre se carga el arma eon iifteficiones taii bem^vo* lasi^ y eiitonbes la bala poedeprodudr: • ^.P Una berida contusa, cuya forma? rarfa segoii qae< el proyecdl h» : ehocado obUcda 6 perpendica*** larmente. En el primer caso tiene la forma de tt* ^Talb;. la' linea que ha 'S^guido la bala y la siiperficie eatioea' for man un angulq obtuso por an lado y agudo p(»^el otro; en la parte de la eireunfereneia de la herit daique* corre5pondc i'este altimo, se manlfiesta ana esearacoFtada en bisel a expensas de la' cara eitema da la piel;: el) panto dpuesto de la circunferencia, que cor-^ respovde al angulo obtuso; no preseota escara , y el bi4 s^l'se^forma a expensas de la^cara interna deV teamen* tO/Cnando la bala no ttene sa fonna'^ordinaria^ destd mofdfda ( ho con los dienles , porqu6 «sto es absolutta"- faiente imposible), hace una herida muy desigual, y ra** ra'vez atr»vicsa el sitiodcf parte i parte. En el scgundo caso, es decifj cuando la bala hiere perpendicularmea- tey'abrcf an canal y va ic^locarse entre las caroCT , d lasiiMt^avibsa entefamentej Par eonsigaiente^ babra an! fbiap.dtdos^aberturas, yen este ultimo caso jwcsentaran ambas an ^kspecto difcreme, si se examiiiaa poco tiempo despatedel golpe/La abertbra deeniradafmas peque* fiaj, Jma* regdar^ y mas conlusa^ tiene sus hordes di- rijidcrfs' hieia adctitro:: M de salMar, tnas ancha, maft irregdlar y Tasgada , presenta 1m ^nyoa fa^fa fuera, lo cnat se expliba por la diferencia Telativa de la faersa d«l prolyadil ydeili rtfsifiitendade loa ^jidos. Al entrar Digitized by Google FOR INStnUMEWTOS CORTANTES, 1 89 la bala conserva toda su faerza de impalsion , encaen* tra un punto de apoyo en los tejidos sabcutaneos, y de^ be obrar aplastandolos; pero i medida qae caniina por dentro de Ids drganos , Se apaga el movimiento de im- palsion, sabsiste el de rotacion, y entonces la bala sepa* ra y rasga los tejidos; luego que Ilega d la piel, que e» el dlti'mo obstacaio que tiehe que veneer, la empuj^ haci^ fuera y la hiende en machos colgajos. La ba- la abre an (^aiiiino , que se va ensanchando d medida que Ilega al panto donde terthina. Si aquella se detietie eh los tejidos, la herida qbe fprma tiene alguna analo^ gia con la que hace un' instnimento panzanle, con la diferencia de ser mas ancha en 'el fondo que en su en- trada , lo cual tambien es debido a los movimienlos de rotacion qae hace la bala al morir. ' La circunstancia de haber una sola abertura , indica que el proyectil ha qaedado dentro de las carnes, asi ^omo la's doS aberturas deben hacer presumir que la herida ' no* enci^rraningail cuerpo extrano. Sin embar- go, hay. sllguno^ caso^ de excepcion en que sucede 16 contrai*!^; y asi es que una bala puede habersfe envuelto en un pedazo *dk la camisa 6 del vestido , y al salir es- tos pedaaios db las ropas , sale igualmente. con ellos;. Tambien sucede d'veces t[a^ las cOntracciones muscu- lares y los datnbios de pbsicion la hacen salir cuando no esti sitaada |)rof\indartiente, y el Irayecto que ha re*- corrido no es ^inuoso. Si d liro tiene dos balas entraii las dos, pero Sale una sola; o bien si la bala se parte eil dos pedazos al chocar contra la cresta de un hueso, co- mo. ptw^ejemplo, el horde anterior de la tibia, un fragj- memo qaeda en las carnes y el otro sale. En estos dos casos,aanque Id herida tehga dos aberturas, sin em- bargo, habrd eh tflla un cuerpo extrano. Las balai que piermanecen en las carnes, no sotk dnicamehte las qtie complican las heridas, sind tam- bien los pedazos del vestido que arrancan y drras* Iran consigo, y nfo las siguen* eki todo su curso , qoeddn-^ dose dentro de los tejidos. Los pedazos de botones', 'b Digitized by Google JgO PE LAS BSHIDA$ Have del relox , las moned^s , son tambien otros tantoi cuerpos extranos, a los qaedeberin anadirse los que sa^ xninistra el organismo , como las esqairlas de los haesos y los demas tejidos ya mortificados. Asi es qae eo rig esta siempre complicada con cuerpos extrailos, porqae las escaras forman parte de ella. Las balas hacen ana especie de ampatadon coao- do^Uevan una gran celeridad, y encuentran partes de .diametro inferior a1 sayo, como un dedo, la punta de la nariz, y el Idbulo de la^ oreja , &c; las beridas qoe entonces resultan , se cocau ordinariamente con fad* lidad. Las balas, paes, ocasionan cootosiones, diversas be- ridas contusas , y verdaderas ampataciones. Lo mis- mo hacen las bala$ de canpn. Las (:ontasiones que oca- sionan, son de la misma cspede que las de que ya se ba tratado, y se verifican cuando el proyeclil viene frio y cho- ca oblicuamente, tanto por so peso, como por el peqaeilo movimiento qae cpnserva. Si entonces encueutra algaa miembro, pueden quedar magullados y como molidos 6 desecbos todos los tejidos que le componen, excepto la piel, que permanece iptacta ; y en los primeros momen- tos es tal la reslstencia de los tejidos, que di|icihnente se pueden reconocer los desdrdenes que ba safrido la par- pe. Delpecb dice baber vi^to ;en compania de M. Kibes, /iarante el sitio de Rosas (Catalada), an berido con a^ pierna rota por ana baja^ d^ canon, en el qae bubo nuy, tivo fundado para dadar de que existi^ese la mas peqae- ^a fr^ctora basta despues de Isrmuerte. Despues 4e estas enotrmes contasiones es terrible la estrangulacion de la parte, y predso par. lo tanto apre- ^ararse a tomar una deter minacion. La sorpresa del dru- |ano es mucbisimo mayor, caando son el pecho y sobre lodo el a^bddmen los qae sofren una contusion de esta na- jtaraleza ; en cayo c^so solo la autopsia paede darle co- ppdmi^nto exacto de la eg^tcpsion de los destro3L08 pro- Digitized by Google POR mSTKUMEKTOS COllTAllTES. igi docidos, destrozos qae por desgracia sieiripre paede e»* perar qae ha de reconocer en el cadiver. Con la perfecU integridad de la piel coinciden enormes dislaceraciooes del higado, de los intestinos, y ana contaston tal en los palmones qae hace imposfble la eircalacion por ellos del aire y de la sangre. Una bala paede herir el pec^o de manera que rompa sas huesos: entonces las pa redes de esta cavidad no ofrecen ningana resistencia al tacto, 6 ceden como las, del abddmen en sa estado de re* lajacion. Las heridas caasadas por las balas de caikm no soa tan variadas como las qae producen las de fasil. Son grandes, faertemente contasas, y por lo regular con per* dida de sastancia. Porciones grande^^de came , niiem- bros enteros, y a vecesno ano solo de estospaeden a an tiempo ser arrancados del caerpo. Estos proyectiles ha- cen con mas frecaencia qae los anteriores las ampata«« clones de las parses. Si la compresion de estas es menos frecaente despaes de tales hefidas, tambien la conmo- cioQ qae caasan y sas consecaencias se ohseryan macho mas i menudo , circanslanda qae debe tomarse en ma- cha consideracion para el prondstica Estas grandes heridas, laego qae ha caido la escara, son may sensibles i todos los modifkadores, sobre to-* do al frio , lo caal es caasa del tetano. Estas balas obran i yeces rasgando y contandiendo las partes , y como es ficil de comprender, sa presencia rara vez complica las heridas qae prodacen ; mas facilmente se concibe esto respecto delasde mosqaete, y en efecto, la observacion prueba qae estas peqaeifas balas ban permanecido por bastante tiempo en las partes yivas. Pero hechos analogos relativos a las verdaderas balas de cafion , deben admi* tirse con mocha rescrva. Caando eropiece a decaer d credito de cierta celebridad qairurgica , se pregantari 81 ha podido sacedei^, qae ana de e$tas balas hiriendo la parte inferior y externa del maslo , haya dado ana vuel- ta por dentro del miembro, y sabiendo siempre por el nuis0iO| haya coaclnido por esconderse en ia ingle- Yo Digitized by Google iga BB LAS HERIDAS marco con intencion estas ultimas palabras, hadeiidd tambien notar qae la bala pesaba cinco libras. M. Be- gin ba referido a los redactores del Tratado de las he-- ridas de armas de fuego de Dapuytren, que una bala de nuei>e libras quedd metida completamente en el mus-* lo de un soldado, y que el cirujano que bizp la cura no advirtio la presencia de este proyectil en el grueso del miembro. Yo no se' qaien debe responder de la verdad de este hecho: M. Begin lo ba dicho; los redactores lo ban escrito. A lo menos M. Sanson advirtio la presen- cia de una bala de nuei^e libras en la parte superior e interna del muslo, lo cual sucedid en la batalla de Bar- sur-Aube en i8i4- Los cascos de granada y de bomba rasgan, con- tunden y hacen beridas muy irregulares; sus desigualda* des son causa de que pierdan inuy pronto su extrema- da celeridad: tambien producen menos conmocion. Mu« chas veces esta especie de proyectiles permanece en la herida y la complica. Un proyectil que causaria gran- des estragos , es la bala enramada d encadenada que se lanza para romper la arboladura de las embarcaciones, y esta formada por dos mitades, que se sujetan d man- tienen a cierta distancia una de otra por un espigon 6 cadenilla de bierro. Los proyectiles indirectos, como son las piedras, las astillas de madera , Cuando la bala penetra en nuestrps tejidos, bace una faerida que en sa entrada presenta todos los grados de Ik contusion , formando otros tantos circulos , que vian siendo mas grandes segun^ que se examinan desde el centro i la circanferencia.. La contusion disminuye i medida qai& los circulos se bacen mayores. £1 mas pe** queilo tendra con poca diferencia el didmetro de la ba<* la|, y en aqiiel sitio la mortificacion es completa ; el se4 gundo circulo le forman los tejidos cuyas probabilida** des de conservar la yida son muy dispatables, y su con- servacion depende del grado de inflamacion que va i desarrollarse, cuyos tejidos ademas estan mezclados con sangre extravasada; despues siguen las demas capas^ que, babiendo recibido fuertemente el golpe, estdn las-* tante irritadas para que se desarroUe en ellas una m^ fiamaciott viva. Finalmente, se presenta en seguida el simple magullamiento de las partes mas distantes^ y la difusion de la sangre que se estiende mas d menos lejoi por las mismas. £1 primer movimiento de reaccion se verifica en la tereera zona, porque en ella los tejidos: es- tan vivamente irritados y conserran todas sus propie^ dades vibales; estos tejidos se bihcban, supuran, y si lfl| inflamacion no iraspasiai los liniiies convenientes ,^ li segunda zona podrd conservanse aon, y solo se' vervfi-* cara la elirotfiac|on de la- escara, cayehdose d peda** zos, que mezcla4o»«on el pus son expelidos foera'del Cfieripot Beroilas aponeurosis •que impiden el desarirollo iiiflaipidQari6,.rla division^de partes demasiado isensiUes •y laxmatadisposiiuon del'soget^^ pvieden dar motiya i Digitized by Google ig4. BE Ua HEUIDAS qoe la mortificaciolk seextieoda a mocha distaoeia, en cnyo caso la reacdon geoeral sera considerable , resal- lando de aqai graves accideiites. Cuando la conmocioii La eiHorpecido la accion de los tejidos, y me at reverb i decir de los flaidos, la reaccioo se verifica con lentl-^ tad, d no se verifica de ningon modo. Sobreviene la sa-^ poracion, pero no producida poranainflamacion limi* tada ; la' linCa plasiica no se deposita en sas inmediacio- nes ; de las superficies palidas d descoloridas de la par- te herida solo sale pi», que es reabsorbido may pronto, de lo que tambien resaltan accidentes casi siempre mor* tales. Tales fendmenos no son siempre tan complexos como acaba de verse, pues que a veces apenas se presenta tttta ligera bincbazon que cterra la berida , se forma an poco de pas, y todo queda reducido a esto. Si faese cier- to que algunas balas ban atravesado los tejidos sin com- probarse la existencia de cierta cantidad de pas , seria necesario que este bubiese sido absorbido en el momen- to de formarse, porque la bala ba debido por lo menos rasgar estos tejidos , y no se que una berida por ipor. donde esta 'sale, es la A9 organismo entero ha experimeDtado ana conmocian violenta , y si la reaccion que desplega no esti en rela- cion con las qae se verifican parcialmente en el panto mfectado , entonces amenazan al enfermo los mas graves peligros. Si hay motivos para temer al exceso de facr- xas en el momento en qae aparece la ioflamacion , es igaalmente temible qae estas faer^as se aniqoilen caan- do sobreviene la saparacion, porqae esta ha de ser abaadante. £1 pus no siempre puede ser expelido en el momento de tormarse , porqae siendo la herida si- naosa, se formarin focos puralentos en parages es- condidos; y sino se destrayen, facilitaran la reabsorcion 6 sostendran no exceso de inflamacion, que ha de con- tribuir tambien i. extenuar al enfermo. Sin embargo^ esta dltima circanstancia no siempre se presenta, por- qae i veces la herida se regulariza y sigae el carso de las que suparan. Ya he advertido qae las heridas caasadas por los proyectiles de armas de faego iban acompafSadas de conmocion. Lo que he dicho sob re el sacudimiento de los tejidos y sa entorpecimiento despues de la accion de la bala , es con mas razon aplicable i estos casos ; de* biendo temerse los mas graves desdrdenes, si la reaccion no se desenvuelve tambien en las mismas partes que no lian sido directamente contandidas. La mayor parte del miembro presenta ana hinchazon pastosa, sin calor , sin sensibilidad ; y caando al fin ya se declara la inflama- cion y la suparacion qae siempre la sigae es tan difusa, que por may prevenido qae el cirajan6 se encaentre i Terla propagarse, nanca deja de sorprenderle la exten- sion qae al fin siempre viene i ocupar. Me adelantare, paes, d decir qae esta circanstancia debe tomarse en gran consideracion, caando se trate de resolver acerca de la ampatacion del miembro. Sobre todo en estos casos en que la reaccion se y&p sifica tan mal, deben temerse esas hemorragias conse-* cativas, qae son tan peligrosas. Las artenas provisio- nalmaiie oblitcradas por la gangrena de las tunicats, lo; Digitized by Google POR ARMAS DE FUEGO. 1 97 qaedan definitivamente por la inflamacion a^hesiva; pero como esta no se yeriflca en los casos de que se trata, la escara se desprende, los vasos qaedan abier- tos, y la sangre se escapa. Esta es entonces una nne- va causa de extenuacion, qae unida a la que resalta de la abundancia de la sapuracion, debe hacer que el pro- ndstico sea samamente grave. ^(j6mo esperar, pues, la caracion de an enfermo qae quedase abandonado en este caso , con utk mieiabro destrozado y desbecho de semcjante manera, y con la piel parecida a an saoo que estuviera relleno de carne picada? Todas las partes, y aon la misma piel, yen- drian i caer en putrefaccion; y si el berido resistiese niilagrosarpente d los accidentes primitivos, es dudoso que pudiera tolerar las perdidas consiguientes a una sor puracion larga y abundante. De estas consideraciones , a que podria darse mas extension , resultan varias consecuendas practicas de que yamos a aprovecbarnos. Ideas tan falsas como las que acerca de la natu- raleza de las beridas de armas de fuego poseian los antiguos, debian producir naturalmente consecnencias . pricticas absurdas y peligrosas. Siendo su enveiia- miento la idea etiologica dominante de aquellos, la cauterizacion debia present^rseles tambien como indi- cacion principal. Pareo fue especialmente quien:de-- mostrd el error de un tratamiento tan barbaro. Tin eximen mas exacto de los caracteres de estas beridas ha manifestado que deben comprenden^e en la clase de las conlusas, aunque con la diferencia de que esta contusion presenta las mas yeces un grado extremo , y que casi siempre puede considerarselas como complir* cadas. De aqui resulta la mayor gr^vedad en su pronda^ tico, y la necesidad de ana terape'utica no tan seocilla. ' dnando el proyectil solo ha producido una contor- sion ordinaria, nada bay que afiadir al.tratamienW de ella: pero al contrario, cuando existe esa triioraeion que solo dej^ intacta la piel, si es una cayidad la lasttr Digitized by Google ' igS DE LAS MERIT) A4 mada de semejante modo , no hay terapeutica ningtina •i, qac reeurrir, porqae el caso es esencialmente mortal; ?' si es an miembro, la ^^mpatacion es argente, sobre o caal se tratara despoes. Pero las mas de las heridas de armas de faego presentan otras indicaciones , siendo la principal entre ellas la de dar a estas heridas tan contasas y designates laS condiciones de nna herida simple. Tambien se pre- ^enta aqai la necesidad de amputar con regdiaridad el muiSon informe qae ha dejado la bala al separar el miembro, 6 bien la de cortar nna parte de los colgajos -qae deben gangrenarse tarde d temprano, e' intentar la reanion caanto sea posible. Todos los esfuerzos del prac- «iico deben didgirse a disminair la extension d^ la sa-* ^erficie traumatica. Este es el caso de recurrir al desbridamiento, acer- «ca de io caal debe primeramente examinarse, si este me- dio se deberd emplear con generalidad , 6 si conviene sqIo en ciertos casos. En esta caestion son de opinion •opuesta dos cirajanos de primer drden, John-Bell y J. Hanter; el primero declarandos^partidario casi ex- 'clasivo de este medio , al paso qae sa celebre compa- triota le proscribe, al parecer, casi en todos los casos. XiOS qae adoptan la doctrina de John-Bell, atribuyen al desbridamiento de las heridas las ventajas sigaien^ tes: i.^ mayor facilidad para la extraccion de los caer- pos extraiios; rP salida mas facil de los fluidos ex- travasados, prodaciendo el desbridamiento lbs efectos de una sangrfa local ; 3.^ la transformacion de una he- rida tabular, como lo es la de ana bala, en ana herida abierta y angalosa; ^P la division de los pianos fibro- -sos, y de aqai mas libertad para el desarrollo de los tejidos inflamados. J. Hanter opone d lo dicho : i.^ la exasperacion de la infiamacion; 2.^ la caracion mas J»ronta de las heridas que no ban sido desbridadas; 3.^ a facilidad con que las incisiories se voelven i cerrarj 4.^ sa ibtitilidad para la salida de las escaras, porque coando ya^ ise ha fomvado la saparacion^, b herida e$ Digitized byGoogle POR AjUlffAl BE F0EGO. I^ bastaiite atlchiC; 5.^ qaeda por pr rida naeva destraya la tension oca^ioaada poc la pri- mera. Segan J. Hq^nter e$to repugna al aeptida co-*^ man. £n caanto i loa caerpos extraHos, ^ebre todo b* balas, este aator, qoe es defeiiM>r del natacalisnio , net da i sa extraccion la misma iaiporlaiidia' qae los de^, mas cirujanos, confiando macho en los r^cursos de la* nataraleza; opinion d la qoe ae yaelveen ;la< actoa-n lidad. . . La docfrina de J. Hoiftter ha temdo.al parecer- ma* seqaito entre los ipglese& que la de : Jol^^fB^U, quien^ digamoslo de paso, deelar^ a>sa cempad^o- p()coxos(H peieate en semejaute caestiaB. No eft e«ta ;la<««icaiia!<>*. jasticia de John-Bell. , ; . \ j La experiencia , mag hi^en qoe la l^oria y :dd>eria proporcionarnos los dato$ saficientea paira decidir si la dilatacion 6 el deshridamiento debe etnj^karse com^ medio prev^ntivo, 4 solamente como an stnxiUa qal> ha de remediar la estraHgalacion^ coando eila. exist« jDeberd desbridarse i^sceaariamente sola^porqae la ba<« la ha atravesado an miemhro,'<$ se deWir esperajr xA que se mani&este esta indicacion por la ea^w^^ iUra^r tez de los tejidos, 6 por la precision de abrir paao ados coerpos extranos , cuya s^aUda sea de otro modoofmjf dificil? Es preciso> paes, convertir la caestknd del de^ bridamiento en ana eaestion de oportanidad, pocis qo^ la de necesidad en cierioA casos no exije tii Mn qne it presente: esta ultima ya esti resaelta. . ' * Uop accidente^ tan ^ave como lo es ana' inflama^ eion con estrangalacion de las partes^ ha debido'lkit var nataralcneote:i los practicos a boscar los medios de precaverla: {mre^o ctiando la herida reside en aU giin panto ^ cUyas <;ondiciones aaatdmicas son faTorart bles a esta comp^sioh, todos se apreisilran.^ dedbm darla; Sin partictpar de todas las preveilcvmes de X Hanter contra este medio, yo adoptaiia coil ^st'ola opinion de aqaellos cirojanos, qae quienenlas cataplasmas emolientes, gaardando el €nfermo una dieta severa ; y todos estos medios tavie-* r6n tan baeti ^ito , qae este artesano no ha perdido ningano de sasmovi mientos, ni aan los del dedo qaecor^ rtes^onde al haeso del metacarpo herido por d tiro. Bespaes de los combates de jalio, hice trasladar algtmos heiid^ desde el hospital provisional de la iglesia de St Germain 1* Aaxerrois al hospital de S. Cosme, hoy dia clfnica de la Facaltad. Uno de ellos tenia atravesa- lia^la articaladon de la rodilla por ana bala, qae habia «ntrado por encima de la rdtala, y salido por debajo del iMseeo de la eorva. Elsta herida estaba ciertamente ro-^ Digitized by Google POA ahmas i>b fueoo. »ai deada por todas partes de pianos fibrosos de miicha re-* nstencia, y era por consigaiente de temerf la cstramgo-* lacion. Sin embargo de eso, resolvi, de acabrdo tambien con la opinion de M. Gaersant, hijo, no hacer cl des-^ bridamiento de la berida , temiendo abrir mas la arti* calacipn , y atendiendo por otra parte a que esta lesion de la corva se encontraba demasiado ^roxima i vasos interesantes para atrevernos a aventurar incisiones en nemejante panto. £ste enfermo card perfectamente. £s cosa extraordinaria , qae el individab de qae se trata no habia experimenlado conmocion local ni general , y ^1 mismo nos ba asegarado tambien, qae nunca le ba be- cbo safrir esta berida, la caal siguid sa curso con una sencillez notable. Efectivamente , nunca he visto nna lesion semejante qae cause tan poca suparacion ; y si bubiesemos paesto menos caidado, babieramos podidd creer qae la berida se babia reaoido inmediatamentey como las de que bablan MM. Larrey y Sanson. Yo no me exagero la importancia de estas dos ob* tervaciones, porque seria necesario reunirlas d otros mocbos becbos analogos, para dedacir de ellos una re- gla prictica. Por otra parte, estoy persaadido de la uti- Udad del desbridamiento ; pero creo que no debe osar- se como medio preventiya Fuera de eso , caalquiera qae sea la opinion que se adopte en cuanto d su opor*- ^anidad, casi nunca debera ser linico; porque ^qu^ libertad 6 desaboga se proporcionaria d los tejidos, ai por ejemplo en la parte externa del muslo, se bicie- se en la aponeurosis una sola incision longitudinal? Cualquiera que fuese la longitud que se la diera, solo Bcobraria en la direccion de las fibras principales, fal- tdndose al objeto propuesto; porque la tirantez de las aponeurosis cerraria la berida , como se cierra nn ojal eoando se tira de el por ambos extremos: en estas cir- canstancias, una 6 dos incisiones becbas en direccion contraria daran d la parte una amplitiid considerable. £ste es, pues, el caso en que se debe hacer el desbri^ danueaio ds varias incisioncM. Digitized by Google 2»aa DE Ii&S HEHIBAS AI hablar de la contosion he recomendado eficazA roente las apHcaciones de sangaijaelas; medio cayo nso* ' nanca serd demasiado pronto ni repetido en los casos «n qae mn .p'royectil graeso haya ofendido algana ca— "vidad 6 mienibt^o de persona joyen y robasta , en qaien la reaccion se yerifiea rapidamente. Esta saneria local , condiiiiada diestramente con las irrigacion^ de agtta fria, puede eixtingair y aan precarer las iaSama- ciones mas intensas. Sin embargo, es neccsario no per* der de vista la distincioh que dejo establecida entre la» dos especies de inlarto d hincbazon, que se mamfiesian de resaltas deilas heridas de armas de fdego; porqde ana es fHa, indolente, pasiva, y no indica de ningan modo el uso de esos poderQsos sedantes, que enervariaa todavia mas la accion vital, ya notablemente debilitada y aan saspendida k veces del todo.por la conmodon. At contra rio, este es el caso de osar de los tdpicos estrmalaii-* tes y calientes, pero vigilando sa accion; porqaeen el mo^ mento mlsmo en que se manifiesta el calor, es necesario apresararse a cambiar de medicacion, recarriendo en- tonees a los medibs franeamente antiflogisticos. Tam^ bien son aplicables. en este caso las sattgaijuelas; pero como ya ha pa$a algon 4iem{M>^sde qae se verified la herida^ vale mas, despues de afdicarlas, echar mano -de las castaplasmas «moUentes y fomentos de la misma n^taraleza, que de las aplicaciones fcias. Por olra parte^ si aan al prineipio del dano tolera siempre bien el en-< fermo el aso de estasdltimas, yalparecer^umentan los ^dolores ; a veoes \ segun los redactores de las Leccienes Kjde Dupuytreh sobre las heridas de armas defuegOj estas. aplicaciones frias prodacen el enfriaihiento general , es« calofrios, y aan fl^masias internas; pero hay pocos hechos aaie'nticofi'que jastifiqoen esta dltima indica- -cion, qae ciertamente seria la mas grave, siendo e^cta. n * No hay necesidad de recoinendar i los practicos de . liaestros dias^ qae en la caraeion de estas heridas no ksen de lechiiios^ mechas, sedates ni de ningano de los ungdentos irritantes de qae abasaban los aatigoos. La / Digitized by Google POli ARMAS BE PUEGO. ^o3 cara s^ri. la'misina qae se ha iodicado respeeto de ]a$ keridas contasas, con la diferencia de qae debera ha-* cerseeon mas cuidado, porqae en estos casos sob^e todo es necesario eritar qae se formen senos pof donde s^ exiienda el pas. Por, esa razon no deberan economi-' zarse las contra-abertaras coando faeren necesarias. La compresion hecha metodkamente sobre los pantos en qae la herida es sinaosa, paede evitar el aso del bistari. Tampoco debe usarse ^e la compresion con este solo objeto,)sino qae debera procararse qae este medio contribaya tambien a la resolacion en los casos en qae la herida no sea demasiado extensa, y el infarto may marcado. Repito de intento , qae este medio he- rdico en manos diestras , paede ser fanesto usado por personas poco ejerciladas. ^Por qae', paes, no se ha d« aprender a manejarle? El circijano llega a famiUari*- sarse con otras operaciones macho mas dificiles q«e la aplicacion metddica de ana venda : $6io se neeesita qaererla hacer. No poedo conformarme enteramente con la extre- mada confianza, qae J. Hcinter tiene en las iaerzas del organismo^ para la expalsion de los caerpps eictra* ilos, qae complican estas heridas. Sin embargo de qa^ esta lejos de mi la idea de aconsejar, qae se. hagaa investigacipnes largas , dolorosas , en aqaellas regiones donde residen drganos delicados , no por^ eso estd menos demostrado en la prietica , qae machas yeces es nece- sario extraer estos caerpos extraitos. Los medios qae sfi ban inventado para hacerlo , son aplicaUes partica^ larmente i las balas , porqae estas son las mas difi- cileis de extraer, y las qae complican mas a menuda las heridas de qae se trata. £1 iastramento de qaje poc lo regular se hace uso para la intestigacion y extraccioQ de los fragmentos del cdlcalo^ qae despaes de la. talla paeden permanecer en la veji^, es tambien el q^e ha servido de tipo. Este iostramenio eoosiflte en una, espe* cie de cochara redonda^.colocada al extreme- dq una espigalarga , qae tiene ea toda s(l longitqdw^aiQrf&sU Digitized by Google 3o4 BB LAS HfiAIDAf terminada por an botoo.' Se toma de la misma mancni qae ana plama de escribir , y se introdace en la herida despaes de desbridada ; laego qae se ha tocado la bala, se inclina el instramento, y se recoje, digimoslo asi, aqael ^ caerpo extrailo; despaes se saca el instramento llevan- dole con la misma inclinacion. Bayer hace elogios de la eucharilla-saca-balas de Thomassin, 'qae es ana adicioa faecha i la pinza 6 cacharilla coman. El instramento en-* tonces qaeda compaesto *le dos ramas, terminadas am-^ bas por sa parte superior en an anillo ; en la parte in- ferior, anade ellas termina por ana cacbara, y la otra esti cortada como el pico de ana flaata ; la primera pre* senta por el lado de la concavidad de la cachara ana ranara qae recibe la segaoda rama. Caando la que lleva la cucbara ba cojido la bala, la otra se desHza de arriba aba jo, y viene i sujetar el cuerpo extrafio con su extremidad cortante. La disposicion en qae qaedan ambos anillos, indica el void men de la bala; por debajo de aqaellos hay tambien an tornillo de presion, que sa- jeta las dos ramas , e impide todo moviniiento que pa* diera dejar escapar aqael caerpo. Las pinzas 6 cacharilla coman , 6 sea la que term!-* na por unas cacharas que se miran una a otra por sa concavidad , es el instramento que se a plica con mas Caicilidad y frecaencia. Estas pinzas se introducen co- mo an instramento explorador, y laego qae el cirujano qaeda segaro de la existencia y sitio del cuerpo extra- fio, se abren de modo que cada una delas cacharillas se aplique a cada lado del objelo; entonces se aprieta con cnidado la pinza, y caando se considera que la bala es- ti ya bien sujeta, se aprietan los anillos, y se tira ha- cia fuera , inclinando alternativamente las ramas del Instramento hacia arriba , abajo y d los lados , sobre todo si se halla algan obstacula El tira-fondo , espe-* cie de tornillo con filete doble y dos pantas , esti sostenido por ana rama, que termina en an anillo; ie asa de el caando la bala ha qaedado endarada eo algan haesof pero jqaien no ve desde laego, que para Digitized by Google POA AAMAS DE FUBGa »0& qae este instramento penetre en el plomo se necesita hacer an empaje, qae 6 ha de handir mas profandamen- te el caerpo extrafio, si se sajeta la bala por la mitad, 6 en el caso de hacerlo por uno de los iados, se cor- re el riesgo de caosar algana herida peligrosa en las panes iiimediatas? Percy ha inventado otro instramento combinando las pinzas con la cacharilla y el tira-fondo. Este sistema completo , d qae ha dado el nombre de tridulcon^ representa anas largas pdnzas; las dos palancas qae las componen paeden separairise 6 reanirse, como las ramas del forceps, por an eje qae da yaeltas, colocado en el panto en qae aqaelias ise entrecrazan. La rama qae lleraf este eje tiene en la parte superior an canal qae sirye de vaina al tiraf-fondo, caya extremidad libre ha- ce en ella el oficio de anillo. La rama hembra presen- ta en este panto ana. cacharilla en lagarde an anillo: de manera qae, separadas las dos ramas, qaeda por an lado ana |4Qca 6 cncharilia , y por otro el tira-fon* do, qae se destornilla para poderlo sacar de sa vaina. Gaando estd metido deotro de ella , es ana pinza cayas ramas se apUcan separadainente ; si se articalan se ▼iene d pararal sistema de la pinza coman. La pin<^ Ea-H:acharilla, modificada por M. Charriere, esti dis- paesta de maneria, qae la ^paracion de las ramas en la parte qae corresponde if l^s anillos es peqaeita, y la de las cacharas considerable; este instramento es el mat ^ncillq y el mas dtil de todosL Digitized by Google ao6 DB Lis HSAI0AS ARTfcUXO VI. Observacianes sobre los fenomenos generates de las heridas grandes^ y sobre su tratamiento medico. Hasta ahora solo ^ ha tratado del estado de la par^ te, habiendose considerado ^ladamente eLnaevo ^— gano qae repfesenta la lierida. El estado de la economia ejerce sa inflaencia en el deeste^rgano, aid comatamhiea: este mismo inflaye d so. Tezen elde todataconstilacicMiy. de lo que resaltan varios feadtoenos, quie se Hatnaii ge^ nerales d febriles. J^os feadmeiiDS son los escalo£rios li^ geros, las horripilaciones^ an calorooiacosinmbrado dela piel con frecaencia del pako ^n dureza, una eapa mucosa J blanquizca de la lengua , anorexia j st^ mod^radai Si la berida tiene poca extensioii, j. la perisona boeoas dispo^ siciones, esta fiebre traumatica :cesa i lbs dosd tresidias^ y la afeccion roelve i sen loeaL Ibas omdicioiKs kigie^ nicas no favorables, las earas maLhecbas, la grande ir^ ritabilidad del individuo /el infkrto de las primeras Tias yla existenciade una enfermedad crontcaenlasirisceraay sostienen la fiebre , la prolonganj;y. candbian su-natciralc« 2a. Entonces sobreyieoe el delfrib^'el espasmo, las con-* vulsiones u otros sintomas^oerTiosbs vaaj graves ; d hiea d la agitacion siguen el abatimiento y estupor, el pul- so se concentra , su frecuencia aamenta, la lengua se pone fuliginosa, bay opresion, cambiando al mismo tiempp A aspecto del pus, qae toma un color gris sucio. Todos estos fendmenos pueden presentarse al segundo d tercero, dia d manifestarse mucbo mas tarde ; y los indi- Tiduos que padecen beridas grandes y sinaosas , que comprenden tejidos muy diferentes, estan continuamen- te expuestos d experimentarlos. Ademas de la fiebre traumitica hay otro drden de Digitized byG6ogle GRANDE*. ' 207 fenrfmenos, que se han considerado como accidentes d« las heridas , de algunos de las caales ya se ha hecho mencion; ottos muchois no son masque la exasperacion de los fendmenos natarales de las mismas, como la he- morragia y el dolor excesivo, a los que siguen la paralishy el tetano, la inflamacion intensa y la gangrena. Todos estos son accidentes primitivos; los consecativos, son la estan- cacion y corrupcion del pus , la svpresion de este' humor^ la podredumbre de hospital. Ya se ha tratado^e la inflama- cion, y los demas accidentes se examinaran con mas oportunidad, caando se trate de las enfermedades consi- deradas en los diversos sistemais. De la gangrena y de la podredamhre de hospital hahlaremos en los capitalos correspondientes de esta seccion primera. Pas)smos ahora i. exponer algunos prtncipios que serviran para diri}ir el tratamiento medico. La San- gria es uno de \oi medios que todos estan generalmente dispuestos a emplear en las grandes heridas; pero que rsin embargo , piiede ser muy perjudicial en ciertos ca- sos, y particalarmente en los primeros momentos de las mismas, durante el estado nervioso que ocasiona el mie- do d cualquier otra emocion mioral. Tampoco hay que apresurarse a practicar la sangria, ni aun despues de haber cesado la concentracion, y cuando principia la reao- cion ; porque todavia no se conoce entonces el cardcter que tomara la calentnra traumatica. Cualquiera que sea la teoria que se adopte acerca de los malos efectos de los alimentos contenidos en el es- tdmago, esta ya probado, que cuando ha sido recibida la herida despues de una comida al^o abundante, un Tomitivo produce el mejor efecto. Pero, volviendo d la Sangria, es preciso no aj)resnrarse de ningun modo d hacerla cuando se trata nnicamente de la herida de un^ miembro, y aun en este caso tambien puede dejarsc de san- grar, sobre todo si no ha sido interesada ninguna ar- ticulacion. Pero si hubiera ocurrido este accidente, y es- taviese abierta alguna gran membrana sinovial , es ne- cesario apresurarse dderramar la sangre como en las que Digitized by Google So8 OE I.AS HE&IDA8 j»enetran. en las cavi^ades viscerates. Sin embargo, debt recordarse qae en las heridas grandes el enfermo ha de coDsamir machas fuerzas, sobre todo para resistir los ac- cidentes consecativos, por ejemplo, ana larga saparacion. £n las heridas de armas de faego, en particalar, se deheri atender a las circunstancias higienicas en que se halla el herido, d las privaciones que se le han impaesto, y d sa estado moral; porqae el yencedor se rehace de otra manera qae el vencido ; el soldado sobre qaien pesaa todas las plagas de la gaerra , no podra ser sangrado ea los mismos terminos qae el oficial. Ramby solo cita ejemplos de coraciones felices, obtenidas por las evacaa- clones sangaineas, entre los militares de grado saperior. Sin embargo , caidese macho de no desconocer las in* dicaciones de la sangria, aan entre los militares mas desgraciados, porqae a veces se necesita sangrar lar- gamente y repetir machas y^ces la evacaacion. Rava- ton nos refiere haber practicado las sangrias ana tras de otra. Darante la noche y en el espacio de tres boras, htzo sangrar por cinco yeces d an joven; y no se limi- td i esto, sino qae darante el resto de la noche dispaso qae se qaedase con el herido an dbcipalo, qae todavia le sangrd otras caatro, de manera qae al dia sigaiente el enfermo habia sido sangrado naeve ytcts. £1 sogeto de qae se trata habia recibido ana estocada, qae entrando en el pecho por encima de la tetilla, habia salido por detras entre la caarta y qainta costilla. Estas emisiones sangaineas condajeron d aqael joven d an estado de es- tapor, qae dard dos dias, del qae salid despaes como de an profando saeno sin recaerdo ningano de sa heri» da, ni del peligro qae habia corrido, disipdndose poco d poco los sintomas de la lesion de los palmones. Kava- ton no dice haber hecho mal enllevar tan al extremo las emisiones sangaineas; pero no paede menos de manifestar los temores qae coodbio, caando al visitar d sa enfermo por la mafiana, levidabatido yaplanadode aqaella ma- nera. Nanca los cira)anos ingleses se han atrevido d der- ramar la sangre con tanta profasion; sin embargo, si es Digitized by Google GRANBEJL a09 ciertd que Raivaton estuvo algo inmoderado en aqae] caso, tambien es necesario convenir en qae en las gran- Aes heridas del pecho , solo las reiteradas perdidas de sangre paed^en salvar al enferino. En las demas heridas, si se permitiese el cirujano tales exageraciones, no ob- tendria los mismos resultados. Las evacuaciones sangaineas no son los nnicos me- dios qae el eirajano posee; porqae los opiados, adminis- trados con caidado,paed cha extension ; paes bien , es sabido qae el pueblo no mira mal que se alimente a las recien paridas, y los in* gleses, que hacen lo mismo con los ampatados, ^tal yez obtienen mas caraciones que nosotros podemos esperar en^ Francia. Por otra parte , esta es una de las mas impor- tantes cuestiones quirurgicas que deben llamar la aten«- cion de los buenos observadores; y hecha ya esta advcr- tencia , esperamos que no tardaran mUcho en obtenerse los datos necesarios para resolverla. ARTICULO TII. De las heridas envenenadas. £n las heridas que ya hemos examinado, hay una relacion mas d menos marcada entre la lesion anatomi- ca y los fendmenos fisioldgicos: estos se explican casi com- pletamente por la extension y profundidad de la sola-^ ciou de continuidad, y porloselementos orginicosqae se encuentran interesados. Pero en las lesiones.que voy a examinar, la division de.Ios tejidos no explica, ni los sin- tomas, ni los accidentes que sobrevienen; y esto consis- le en que la causa traumatica es solamente muy secun- daria en casos semejantes, y que el agente inoculado des- empefia el principal pa pel. De aqui nace una indica- cion mas, es decir, la de^neutralizar este agente, que puede ser an prodacto natural del organismo, an i^ene- Ro, 6 an producto morboso, an oirus. Si conociesemos todos los virus y todos los venenos, ensanchariamos no- Digitized by Google POA PICAIitTAAS BB ABEJAS. ail tabteiAieAte el dampo de la etiologia; observese la varied dad de formas qae tomai^ las picadaras de los insectos') y se ver^ qae ciertamente no dependen de la natiirale-^ za jdel tejcdo , sino mas bien de la del veneno inocala-^ do. Tambien los vegetales tienen su veneno propio, qa^ se desarrolla con caracle'res particalares, de lo caal nacen naevas variedades. No me corresponde hablar de los miasmas, que con los demas agentes de que se trata constitdyen las eausas esenciales de las enfermedades^. jPor que' han de olvidar los me'drcos tati d menudo, qae en ana enfermedad concarren a obrar simiiltineamentie macbas eausas, y que la mas importantees predsament^ la qae obra sobre los dos grandes sistcmas, el nervioso y elcircalatorio, y |)or consiguiente la que s6 generalize con mayor prontitud? * * En Francia, las beridas mas comunmiente envene- nadas son las prodacidas por la mordedura dc la vibora y de'los animates rabiosos. Antesde examinarlas dird algo acerca de las picadaras de las abejas, de las abis-* pa$ y de los abejones. ' ' § 1.^ Phaduras de dhejasi 1 Estos inseetos atraviesan la piel con sa aguljon, qae dejan en la herida cuando se les separa brascamehte/Ga^ racterizan di esta picadara an dolof vivo y quemailite , xm tamor, 6 por mejor decir; una bubilla 6 grano de lai piel redondo, duro, circunscrito, y una areola eri-^ sipelatosa , 6 una rubicundez dtfasa. La picadura del abejon pre9eaia csloS caract^res en e! mas alto gradoi Sin embargo, estos siMomas cesan pronto, y queda so^ lamente (a vejlguilla, que se pone descolorida y desa^ parece mas tafde. Ningun movimiento febiil acompa* Sa i estas pequeilas beridas cuando son nnicas, y no interesan tejidos muy sensibles. Pero cuando se preci- pi tan sobre an nitlo enjambres de tales insectos, y aco^^ metefi d los <^os d a la boca^ entonces puede quedai* TOSIO L 1 5 Digitized by Google 212 HEKIDA5 expuesto a graves peiigros. Ua jardinero ie Nancy Ih^ vaba en la boca una manzana en qae estaba escondida una avispa, qae le pied en el paladar; de sas resaU tas sobrevino ana binchazon coosiderable, que le impi-* did la respiracion y ocasiond la maerte en pocas boras* Dapuytren, probablemente eo uno de sas pocos mo- mentos de baen hamor , ha repctido en una obra sobre las beridas de ariuas de fuego, ia desgracia que safriero9 los crozados qae asediaban a Massa. Se refiere que los si-* iiados hicieron que acooietiesen a los sitiadores algunas legiones de abejas, precipitando desd^ lo alto de las mu- rallas las colmenas que constitaian sa riqaeza en tiem* po de paz. Los soldados, dice Dt^puy tren , faeron sama^ mente atormentados por aqael nuevo genero de ene* mlgos! Las lociones frias y las embrocadones oleosas caran casi siempre estas ptcadaras. Caando son en gran nd-* mero y la persona es jdven , paede hacerse una peqaena Sangria, y administrarse interiormente algunas gola^i de amoniaco dilaidas en ana infasion diaforelica. § a.^ Mordtduras de serpfenies. Gerlas serpientes de Ame'rica y 4& las Indias Of ien- tales hacen mordeduras muy graves, que en alganos ca^ SOS son prontamente mortales. Los indios saben, ,qxM caando ana de estas serpientes, por ejemplo la Co^radi Cap^lo ^mnerde en ana vena li Qtro vaso algo co^side-r rabl^ , no bay mas qae resignarse y morir : si es eik un panto distante de los vasos , la f aiz 4e la poligala , el 4lcali volatile y sobre todo el ari9#iico Administrado*staiite , dos s(M laiiMiit^ han terminado por la muerte. Esta drcans^ tancia ha sido may favorable para que haya obtenido baenos resaltados esa maltitud innumerable de Hiedio» preconizados como especificos : no siendo solamente estos casos en los qae la nataraleza hace por si sola toda^ la»ca^ raciones , que se atribuyen a si propios los terap^utkos.- &n embargo de eso, est^ probado que en alganos casos raros esta mordedtira puede t^ner un fubesto resultadov A no se administra algnn remedio; y asi se lee en los AimaUs du cercle medical , que uaa mager mordida en el maslapor nna.vibora, habiende«5tado un largo ra^ to sin recibir atixilio al^no, espird ^ las treinfa y sets horas d pesar de las medicaciones mas conyenientes que ae practicaron despues. Por eso es necesario no omitir el tratamaento de estas heridas, i fin de que no ven^ gan i ser fanestas^ d bienpara abreviar los paded* niientos del enfernio en los casos en que no se sopon^- gin mortales; Para este fin , se ^eben conocer I«s fend-^ menos que producen. Al principio se experimenta un do^ lor vivo co» entorpedmienia, que se extiende muy proti* to'i raucha distancia; despues aparece una areola infia-* matoria al rededor de la mordedura, y d veces pequeita^ flictenas; una hinchazbn con^derable se manifiesta en la parte, que se apodera despues del miembro enfero, y aud de todo el cuerpo. Mas tarde varia este aspeclo, los do-^ los^s se caiman, Ta faSnotiazon aguda se cambia en una tamefacdon edematosa' , presentind6se en el miembrti ttnas manchas lividas que d veces degeneran en escaraS ^ngrenosas. En el mayor numero de casos todos es- tos accidentes desaparecen por si mismos, las escaras sift desprepden y enseguidar se^caen ^ des^parece el color li- !ndo de la part^ \ y todo i^uelvft a su estado normal. lios sintomas general^ sow: pulso duro y fit^ecuentej inyecdon de la irara , mirada* fija y cenuda, ^uiedad it la lengua;, sed intense' ydelidol; 6 bien l}{>dtiinias( fiiioopear, sodorei^ tpi0» ) icte^i^ y n^u$cfa», * TdmJtds, ^ssl^ Digitized by Google tapor; i rcces evacoacioncs alvinas may £^idas^ jr fam-t bica alguQos autores. kan notado an vivo dolor en la re-^ gion amUlicaL Estos dos drdenes de sintomas paeden existir solos , d segair ano a otro. Hay cirajanos , qa6 dicen haber observado machas veces la disaria y aan 1# iflcuria; pero estos fendmenos son may raros, si et^qne no dependen de la coincidencia de la herida con algan;^ Otra enfermedad de la aretra. El carso e intensidad de e^os sintomas yar& mo*, cba segun la edad del individuo y el estado de sa espi«-» rita. Fontana atribuye al terror los sfncopes y demas accidentesnerviosos, y no esta may distante de atriboiR tambien a la niisma £aasa la moerte , la coal rara vea iobreviene despaes de estas beridas. El espanto ^1 individao, qae ve pot ana parte la vibora y por Otra correr sa sangre, tiene ciertamente algana in*^ fiaeocia en los fendmenos primitivos ; pero seria exa-^ gerar esta Inflaencia referir i el la todos Ids stntomas nerviosos. Por otra parte, el nino que no conoce la vibora m el peligro que .paeden ocasionar estas herir*. das, nodeja por eso de eiperimentar los mismos fend<4 qoenos, y por consigiuente es ncfcesario reconocer fa ac4 cion deleter^a del veneno , accion qae sera ianto. ma^ marcada caanto m^or tiempo baya estado ei animal fin desocupar las vejigaillas qae le contienen, mas irri-*- fado se halle, y las mordedoras sean mas frecaentcment^ repetidas* para el tratamiento de estas ^ridas se presentaii %reB indicaciones ; i,^ impedir la introduccion del vene4 po en la masa de la sangre; 2.^ nentralitarie en la bt** rida; 3.^ finalmente^ combatir sas efectos si se sapont qae ba sido absorvido. i Para satisfacer la primera indicacion, se propone ht aplicacion de ana ligadara enire la herida y el corazon; cpando )a forma y situacion de la parte lo permiten;.pero fe lep en la Gaceta de las Hospi tales ana observacioa pablicada por M. Franchi, qae prneba por nt ladoip qjufi la lig^4>K)^DfimiIIAS.B9 Sl^api^IITES. Jll5 U. Biogrey , y por oiro qiK? e\h misuU |»oede tamhiMi oeasiQumT' yarios ajceidedles. 3iPt^^Jtftdrgo, todos las aa-* tores modernos recomij^odan el uso oe osie medio, y co- looea el,qae se proporciai^a con mas facilidad, acoose* )aa qae se comieoce por la compresion, usada en esto« dUi[i)|os tiemp0S> con may baen exito por.M. Bonitlaud* Slientras que se preparan los demas auxilios deben comr primirse las partes inmediata3 a la herida, a fin de ex*^ p^Ier el venenq caanto sea posible. Para atraerle bada esta , nada es mejor . que la aplicacion de las vento- sas , medio preferible con macbo i la sdccion de qae se bacia antigqamente un aso tan frecaente. La ventosa airae el veneno bacicndo el vacio, cimpide en parte qae se propague por la compresion qaelosbordes de la vasija tjerceu. sobne ndestros iejideiS. Tambien se hah emplea- do las sanguijaelas con el fin de bacerlas aspirar el re* neno , y se ha observado qae las primeras que ban sidb aplicadas sobre la piel, morian may pronto. Estos me^ dios no excasan la caaterizacion, qae paede practicarsc ' con todos los icidos concentrados. Alganos cirojanos s» contentan ron echar en la herida algana$ gotas de amoniaco. Para aplicar bien el caastico i la morde^ dora, es necesario bacer un desbridamiento , qae no debe sin embargo interesar ningan drgano important^ porqae en tales casof no siendo el peligro inminente, no hay razon para bacer semejantes sacrificios, si bien i ▼eces h^y necesidad de ellos cuando se trata de algana mordedara de an perro rabioso. Para completar el trat> tarajento local se haran embrocaciones con el aceite de olivas 9 se daran fricciones al rededor de la herida con el amoniaco, y si persiste la hinchazon inflamatoria, se aplicaran cataplasmas cmolientes, qoe podran reem^ plazarse con fomentos de la misma nataraleza. Para satisfacer la tercera indicacion, qae consbte ea neutralizar los efectos de la accion del veneno , Ber- nardo de Jassiea ha propaesto el uso interior del amo- Biaco liqaido a la dosis de seb a diez gotas. eo un vaso ie agaa. £1 vino de quina^ la iriaca y oiros exdtantos Digitized by Google ai6 Hi^lDAS MR MOftDfityiTKAS \ l^cieden aaxiU&r la accionr de aqiiel remedio, qne p(fir lb coman promaeve sddtdrcf^ abandantes: £1 tratamiento no siempre debe consistir en el nso de tea medios compren- didos en la clase de los exdtantes^ pprque si se manified^ tanal principio sintomas inflainatoiios locales f) generates, conviene recarrir d los antiflogisdcOivpcro no se debe-* i4 insistir demasiado en ellos si sc advierte la menor debilidad. Kara vez estd iudicada la sangria en los ca« 60$ de que se trata, debiendo ser siempre peqdeHa si ^ hidese, y abslenerse de repetirla. § 3.^ Mordeduras de animales rahiosos* Una inocalacion que trae resaltados macbo mas graves es la del virus rabifico: paede ser efecto de la mordedura del perro, del lobo, de la zorra, del gato; taiqbien alganos hervivoros pneden padecer y comu- nicar la rabia; pero el. perro es el animal que mas fre- cuentemente se balla en este caso. Las senates qae es-* te presenta cuando esta afectado de tao terrible en-« fe;*medad son las sigaientes : perdida de sa viveza, Xti&^ teza , indiferencia bada las bebidas y alimentos, pro^ pension d arrojarse sobre todos 16s objetos, y deseo de mordertos, ojos teganosos, miri^da siniestra, sudor que le corre por las piernas , los f>elos del dorso berissa* dos; los demas perros huyen de el, y un instinto parti-^ calar parece como que le aleja de los objetos que ha tocado la espania de su boca. Su furor aumenta y sd fttreve basta contra su amo, su andar es vacilante, por lo comun tiene liorror at agua, y ai la vista de todo to que representa el brillo de la supei'ficie de un liquido^ se agita con violeocia; por ultimo, cae en el abatimien* to y muere entre las convulsiones* £n algunos casus se anuncia la rabia en los perros por cierto trastorno, que se advierle en sus babitos ordinarios; se les ve cho- car con cuanto encnentran en el sueto, las pajas, los pedazos de papel 6 los mas pequeiSos bb)etos, fen Digitized by Google signieiites? Empapanse unos pedazof^de pan f earne eB la sangre 6 en los kumores que salen de la herida del perro maerto, j cstos aiimentos se ofrecen en iegoida a otra; si este los come, aqael no tenia rabia, st los rehosa, el animal tnaerto estaba rabioso. Si se sigoe el consejo de J. L. Petit, sefrotanconan pedazo de carne los dientes y encias del perro muerto, y e^fcarne se presenta entonces i otro qae este sano ; si este lo rebasa ladrando 6 abollando, el primero padecia de la rabia/ pero sino nada bay que recelar. Lo qaeyo temo e$, que «1 perro sano st tuviese buen apetito , se trague todo» estos pedazog que se le ofrezcan, dejandonos asi en una. •egoridad peligrosa. £s preciso, pues, que i la menor iospecha que se tenga se nsen como preservativas los medios generales ya tndicados, atendiendo i laconstitu^. cien del individno, pern empleando con preferenciaa t&* do la cauterizacion. Mientras que se calienta el bierro ba^ ta que tenga el color bianco, el cirujano debe dilatar la herida sin ningun miramiento i los tejidos, cual^uie-^ ra que sean. Guando |a superficie traumatica estd mu]^ mordtda^ es necesarto leparar todos los tejidos donde se halla, y aun extirpar la parte cuando esta es de poca consideracion, como por ejemplo, un dedo, la .narn^ la oreja , partes que deben sacrific^rse si la berida> es profunda y extensa. Despues de la dilatacion 6 ampun ^cion se pueden aplicar a la berida mucbas vetitosas^ que se renovaran con prontitod y sin perder mintiio; ei^ 44Bguida se aplicara el fuego, y el fuego solo, porque ios| demas causticos no son bastante energicos^ Sieoipre md acordare de dos individuos que fneron mordidos en Mar-i «ella por el mismo perro; iino de ellos fue caaterizado con el bierro candente, el otro con la manteca de antt-ir monio; en este nltimo se dedard la rabia^ alpasoque el otro no ha cxperimentado jaiiias el mas pequefo sin-^ toraa. ..i JNanca podre recomendar denaariado i los pritctacos^ ^ine 5e ^valgan de todos los jmedios posibles para obte« ner la con&anza completa del enfermo ^ a fin! dc^o4QO Digitized by Google Aa4 HBRIBAS C6N IliOCDLAaOIf inflair eb sa dnimo, qae segon henios vistd desempelSa un papel tan importanie en esta enfermedad. £n tales casos, para consegcdr el buen restdtado de sa3 esfaerzos, necesita el practicotener el talento de la oportanidad J > un conodmiento profando del corazon hamano* £1 nombre de esta enfermedad no se pronnnciari jainis delante del qae ba sido mordido por nn peiro^ procci'^ vando eon esmero alejar de su iniaginaci€»i iodo 1q que pueda recordar esta desgraciada circan^ancia« Hd didio qae el borror al agaa no es an sintoma constante de la rabia, y aSadire tambien, qae la badrofobia pae» de existir en ciertas enfermedades qae no son la de que se trata ; tambien se ban visto algunas mageres predan das con bidrofobia, qae desaparecid despaes del parto; £1 (Jvido de esta particolaridad podria precifMtar i los prdcticos en errores craeles, y nanea se borrara de mi memoria el caso sigaiente. £n an bospital de derta gran poblacion marid Hn eniermo , que padedd realmente la rabia. Poeo tiempo despoesy an bombre qae tenia ana. angina may intensa, faeadmitklo en el mismo b(»pital, j ocapd ma de las camas de la misma.sala, caando todayia se ha«» llaba a&ctado el espirita del medico por el especticalo del otro infeliz qae acababa de sucambir. Habieiidole manifesiado el alamno de guardia al tiempo de la Tisi**- ia«^ baker recibido an enfermoqae se negaba a beber^ preseutdiele al instante la idea de la pabia: ac^rcase al paciente y mandandole qae bebiese rcspbndiij qae ne ki podria bacer, porqoe le seria imposible fragar aqad hqoidoi; inlsisten en ellOyy>el se niega; qut^en oblif^ gade y seresiste; 'Ic atan y el ei|fcinaiO' «iitra en con-** vaision; le caatenzan la parte inferior de la lengua; ^l ei^enno se desespera y maere. La aatoipsia demostr<$ despots >qae este diesdichado padeda ana angina mtty intensa, qae le impedia tragar los liqaidos. Despaes de ^•los pormenores son indliles los comentariosirjYea- m qae desgradas pacde t)casionar una ; faef te preo* Digitized by VjOOQIC § 4.fi tferidas con moculacion d^ hwnprcs cadftM&rico$* Las disecclones y la a&cion muy extendlda i. la anatomia patoldgica exponen a sufrir heridas,. d \ecQ5 may peligrpsas, que incluyo por ahora entre las enve* lienada$. La < opinion de los que pretenden que el pus procedente de una membrana serosa produce efecto^ mas graves, ^esta apoyada en sufiqiente niimero de hechos? f. . £41 general estas heridas; qq son realmente peligro"* saSy sino coando hay inoculacion de materias aninia- les , que haii Ilegado a an grado adelantado de putrefac- cion y 0 que proceden de algun individuo muerto de ret sulfas de ui^a pustola maligna 6 de un carbunclo. Lo mas c^omaiieSfqi)^ las heridas que hace ^1 escalpelo ex- perimenten upa infiaipacion , que termina rapidamente por sapuracioQ; en este caso todo es local, y la enferme^ dad solo dura algunos dias. Pero tambien sucede que I4 l^ion' toma el caracter crdnicK), sobre todo si se sigu^ hacienda di^^ciones/y entouces continua la hinchazon de ono d muchos dedos por m^s de seis meses. La afeccioii ofrece tambien en o|rps casos una forn^a erisi* pelatosa; pasade un dedo a otro, invade la mano y aun el antebrazo, pero sin general izarse. La herida es mas gra- ye cuando despues de ui^ e^icalofrio se presenta calentura con algo de delirio , cuando aparecen debajo de la piel estnas flexuosas de an color rojo vivo, que sepa- radas y pocas al principio, se aproximan despues pro- gresivamente para format .uoas malbs que se estrechan cada yez mas. La piel se pone enteramente roja , todo el miembro se hincha , y los ginglios del sobaco se in- £sirt4ii9 es d^cir, Ips linfitic^os. A y^cts aparece prime^a. la flebitis , cuya descrip^ cioii hare mas adelante , presentandose es.ta afeccion sola d cpmbinada coq la de lo^ vasos linfatlcos. La terT miQappn de estp^ accideixtes varf^. Por desgracia la tfsqlu^O^ ^ W>y W/a, y caan^o,i|o ise consigue>^no es Digitized by Google a^6 HEAiBAS cdK mocuLAcrow lo peor que paede saceder que teriniiie el mal por ana saparaci6n circunscrita al sobaco, qae deje aaa iistala i yeces inagotable; cosa may preferible i ana erisipela flegmonosa , qae es un accidente may grave. Tambien paede rerificarse ana reabsorcion paralenta qae^carree accidentes tifoideos, casi siempre mortales. Caando estas beridas caasadas por los instramentos impregnados de materlas pdtridas ban de hacerse gra* resji las cinco 6 seis boras despaes del, accidente apa* rece en la parte an panto encendi \o 6 una pdstala. Se presentan dolores lancinatites , qae se propagan basta el hombro ^ y aan Ilegan a invadir el lado correspondien- te del pecbo; entonces sobreviene la postr^cion y todo lo qae taracteriza una afeceion tifoidea. Los mismos principios qae nos ban dirijido en el tratamiento de las demas beridas envenenadas , son iBiplicables i las de qae se trata : la soccion , las lociones, la compresion repetida, deberiti preceder d la cauteri-* zacion, qae no ba de omitirse jamas. En el mayor nd- tnero de casos basta el nitrato de plata. Para asar otros ciosticos mas energicos , es necesario estar cohvencidos de la debilidad de la constitacion del herido y de la patridez adelantada del bamor inoculado. CAPITULO m. DB LA QUEMADUAA. La irradiacion del caldrico , la accion directa de la nama , y la de los caerpos may calientes 6 qae estdn en combustion prodacen las qaemadaras. Estas presentan alganas diferencias segun lo qae dara la aplicacion de dicbos agentes, y la nataraleza de los mismos cuer* 1^ XJnoB contienen y transmiten macho mas cal6ricO| Digitized by Google BE liA QUEM/IDURA. ^2/ €pmo las metales ; otros meoos, como los Iiqaidos^ y to- davia hay que hacer distinciones eotrie estos dltimos, que si se qaisieran clasificar por su energia, deberia ha- cerse en el drden siguieDte: iP, el aceite; 2.0, el cal* do; 3.0, la ieche; y 4-^> e' agua. Cuando esta se halla saturada de sal quema mas , y por eso las disoludones Salinas concentradas de los laboratorios de qufmica , de lasfihricas de jabon, &€., producen comuomente, con "el incf ndio de los yesUdos, las mas graves quemadorai. £q este caso, hay que atender i la extension de lastK periicie quemada* Hace mncho tiempo que los aatores de patologia lun conocido la necesidad de deter mi nar los di versos grados de la quemadura , a fin de poner algon o«ro cuarto grado; y Dupuytren UeVaodo ukas addante 1^ anillsb, y 4dmand0 en consM lOMO I. 16 - Digitized by Google ij8 be la qmMAWJBJL •deracion los elementos orgdnicos qae hail sido afecU<» dos, describe los seis grados sigaientes: i.er grado. {Forma erilematosa. Raycr.) Rubicun^ dez viva y no circanscrita de la t>iel, qae desaparec^ momentaneameate por la presion; el enfermo experi^r meota una sensadon de calor picante Pasados ibay po* cos dias y a veces al cabo de alganas boras desapare- iCeo el calor y el dolor, y se verifica la descamacion. Es- ta ioHamacion tan ligera no Ileva calentara; pero si se firopaga por toda la extension de una . gran saperficie, altera el pulso , la lengaa se pone encendida , la sed ei iviva, y apareceo otros s(ntomas qae maniBestan el pa- decimiento del aparato digestivo. La vigilia, el deltrioi| el conaa , los movimientos convalsivos y la maerte mis- ma paeden resultar de la qaemadora del primer grado 4;oaado esmuy extensa, sobre todo si ocapa los Vi^ga-^ mentos de la cabeza. £1 calorico radiance , la impresioQ de los vapores inflamados, el agi^a d los demas caerpos calientes, cuando ba dorado poco h accion de todases- tas caasas, producen este primer grado. Tambien sob una qaemadara del grado de que se trata esas especies de efelides, qae se manifiestan en la parte interna de los moslos de la^ mugeres, que asan habitaalmente de bra* serillos* M. Briquet ha visto que esas figuras d lineas como de embutidos, que se ven entonces eo la piel, estan formadas por las venas que se ban ensancba-* do muchoy y Todeadas de tejidQ celalar empapado de saogre. • ( a.^ 4radQ^ {Forma vesiculosa 4 arr^Ubsa. Rayer.) En ^stegradd la causa es ya mas energicaydsu Accion badu- rado- mad tieniipo. Se forman inniediatamente las Qide*- Qas, 6 se levanUn al cabo de alguoas boras; bay dqlor, primer^niente ,vivo , acre, quemante, despoes tensivo^ que se exaiisperja cuando se levanta la epidermis, d cuando se ba rajfgado desdjB el principio; entonces hay siempre una peqaena supuradon, y alganas veces se ve tambien una &ba membra na,que^atM^e la primera capa de la pieL £ii estas quemad^ras hay . algo de hincbazon y ti-^. Digitized b.y Google BE LA QUEHADUIUI. 229 rantez. Sio embargo, despaes ipie se seca la saperfiei« qaeha qaodado desnuda , no qaeda ninguoa senal de la le»ioD , caando las curas se ban hecbo con coidado, y la ioflamacion no se prolonga mucho tiempo. 3.er grado. {Forma gangrenosa de Rayer, lo mismo que las grades siguientes,) Escara delgada en forma de manchas grises, amarillas d obscaras, saaves, insensi* bles, si se tocan blandamente, pero con dolor cuan* do se aprieta an poco. £n estos casos la mortificacion existe en el caerpo macoso. Machas veees aquellas man- chas estan llenas de (liclenas , y entonces la serosidad que levania la epidermis es obscara, lecbosa d sarigui- nolenta. Caando asi socede ban de qaedar cicatrices por necestdad , bien sea que la escara caiga entera 0 i peda* zos. Por consigaiente despaes de los fenomenos primi- tivos propios de los primeros grados, se manifestarin los efeclos consecativos, qae corresponden a la elimi- nacion. 4..^ grado. En el grado precedente , la mortifica- cion solo comprendia al caerpo macoso; pero en este todo el espesor de la piel pierde sa vida , y a vecea ana ligera capa de tejido celular. La escara es mas obscara, mas seca , mas dara, y sa encogimiento arra- ga en forma de rayos la piel sana que la rodea. £1 do- lor, qae habia cesado con la accion del caldrico , renace al cabo de tres 0 cuatrodias, y es preladio de la infla-* macion eliminaliva , qae ba de separar la escara d los qaince 6 veinte. En este caso la saparacion es mas abandante, presenlandoise los botones carnosos, y for- ^^qdose el tejido inodalar, tan bien descrho por Del- p^h. Este tejido posee ana faerza de retractilidad sa- mamente notable, por cdyo motivo debera vigilarse la ci- catrizacion, y dirigirla conveaieQtemente para evitar las de&rmidades, q^ie no solo paeden alterar la belleza de las forjnas, sino tambien impedir el ejercicio de al-* ganas fanciones iinporlanles. 5.^ grado. La mortiBcacion se exliende a todos los elementos organicos, tejido celalar, aponeurosis, miis-^ Digitized by Google aSo DB LA QtJEMilDUAA. cnlos, yasos, nervios, hasta los misinos haesos. Las es*- earas son negras, depriuitdas, friables; caando la cati- sa que la ha producido es algan liquido hirviendo, for- man una niasa b'landa, gris, insensible, que se hande por el contacto del dedo sin excitar dolor. 6.^ grado. Para caracterizar csle grado cita Dapoy*- tren el cjeniplo de un joven, que, andando por ana fabrica de fundicion, metid el pie en an condacto poV donde debia pasar el metal fandido. Este le alcanzd,* j ^olosacd, dice Dapuylren, de aquel rio de faego, an miembro.sin pie y parte inferior de la pierna. El in- dividuo casi no sintid dolor algano, ni advirfid al pron* to la horrible mutilacion que acababa de safrir. 1^ carbonizacion completa de an miembro es, paes , lo que constituye el ultimo grado de Dupaytren. Como desde laego se conocc, dnicamente el primer |;rado de la quemadara paede hatlarse solo ; los demas se combinan entre si, porque con las flictenas hay rubi-^ cmndez, y la escara no existe nunca sin la flogosis, &c. Sin duda se preguntard si hay necesidad de multiplicar de esta manera los grados de la quemadura ; por ejem- plo, si el tercero, caracterizado por la morlificacion del cuerpo mucoso, se distingue bien del caarto , que com- prende casi toda la piel; si el sexto no podria reunir- 6e con el quinto. Estas objeciones y algunas otras, que cs indlil reproducir aqai, tienen su valor; pero tampo- CO se pucde negar, que despues de habei llevado tan adelante la analisis en el estadio de las qoemaduras, se^ ha adelantado- en el diagndstico y prondstico de estas^ afecciones. Asi es, qae aun cuaudo esta dasificacion ih^ taviera otro resuUado, que hacer mas exactas las coo- testaciones que se piden al practico sobre el c'silo de ta- les accidentes, aan esto solo seria.un verdadero bc~ neficio para la profesion; porque esta puede quedar ' may comprometida cuando se hacen promesas mat fundadas. No hay duda en que el cirajano debe pensar lo primero en salvar al enfermo; pero tampoco debe desatender sa repata'cion, para lo caal es preciso que se-> Digitized by Google ©B LA QtlEMADtJHA* a3l pa prionosticar una maerte cieria y ana deformidad in- carable, sopena de que en el caso cantrario se Ic atri^ bayaa una y o(ra. La extension de la superficie qaemada es una cir- cunstanda que debera mirarse con mucha considera- cion para el prondstico: la qaemadura mas superficial, si invade una gran parte de los tegamenlos, puede oca- sionar accidentes mortales. Siempre deben tenerse pre- sentes las funcionesde la piel que tienen relacion con la sensibilidad, y calcula^ los dolores que ha de sufrir el desgraciado que padece una qaemadura de mucha ex- tension. Este dolor es a veces tan vivo , que el indivi- duosucumbe agotandosela sensibilidad; porque las per- didas nerviosas no debilitan menos que las sanguineas. £1 conocimiento de las funciones de la piel no ilastra solamente el prondstico , sino tambien el tratamiento; porque padiendo ser el dolor la causa de la muertq cuando llega a ser extremo, la indicacion capital es ha<- cer todalo posible para calmarle, si no se puede conse- guir que cese total men te. La piel ejerce tambien otras fdnciones que se refieren a las secreciones y exhalacio- nes: suprimidas estas repentinamente, pueden dar m^r-^ gen i algunos accidentes may graves, y por eso, despues de la curacion de una gran quemadura, que ha supura- do, debe temerse una muerte pronta, como las que ha observado Delpech en circunstancias semejantes. Las regiones qae ocapa la quemadura deben tam- bien'toiiiarse en consideracion, y siendo igaales todas las demas circunstancias, la enfermedad seri mas gra- ve cuando se encuentre en las pa redes de las gran- des cavidades. En tales casus debe temerse la inflama^ cion secundaria de los drganos contenidos en estas, y de las membranas serosas que las visten. La calentura que sobreviene de resultas de las que- maduras es analoga i la que acompafia i las demas inflamaciones exiernas; pero la sed, el calor, la dureza del pulso y la disminncion de las secreciones son fend-' menos, que sobresalen mucho mas que en las otras ca* Digitized by Google lentaras sintomaticas. En las qaemaduras profandas el enfermo debe pasar por tres periodos, que le exponen i igaal numero de accldentes bastante graves para que lacamba: i.^, el dolor excesivo; 2.®, la inflamaeion lie- yada a an grado may alto , qae excita ana reaccion irre- gular 6 may fuerte; y 3.^, la abundancia de la supa- racion. Las qaemaduras ban servido para que terminen fa* Yorablemente algunos reumatismo$ antiguos; en tales casos obran como vejigatorios. La necropsia ha demostrado que la lesion visceral mas comun consiste en una rubicundez may viva del tubo intestinal , con derrame de un fluido sanguinolen* to 6 sin el. Tambien se ha encontrado la mucosa pulnio- nal muy enrojecida, y esta lesion es la que se observa mas i menudo despues de la de los intestinos. Siguen luego los derrames de pus y los sanguinolentos en las articulaciones de los niiembros quemados , bs conges- tiones de los vasos del cerebro, y las seilales manifies- tas de inflamaeion en las membranas serosas. Al iratar ya de la curacion , es cuando principalmente conviene recordar los tres accidentes, que en el mayor nu- mero de casos causa h la tnuerte de los enfermos: el do- lor , la inflamaeion, la supuracion llevados hasla un gra- do extremo. Las quemaduras que se hallen com plica-' das con alguno de eslos tres accidentes soh graves, y deben fijar especial men te la atencion del practico; las demas son ligeras, y, digimoslo de paso, son tambien las que ban dado reputacion a todos los remedios,que se llaman soberanos. Las quemaduras de esta segunda clase se combatiran ventajosamente con cdsi todos los medios que se ban propuesto , con la diferencia de qt^e para abreviarel tiempo de la curacion, el practico de- be elejir entre ellos los que scan mejores. Cuando la quemadura es grave, el cirujano se propone un objeto mas importante, a saber: el de salvar la vida, que se encuentra fuertemente comprometida. £1 primer accidente que hay que combatir es el Digitized by Google US LA QFEMADURA. a33 dolor. La qnemadara se extiende por nno 6 variot miembros, por el tronco 6 por todas partes ; en el pri- mer caso, ]a inmersion en agua fria es nn medio maj bueno; si no paede emplearse, se cabrira la parte pre presentes las pe'rdidas que ha de safrir el organismo por efecto de la saparacion , y por lo tan to no se prac- ticaran sangri'as copiosas y repetidas, sino en los casos de una qaemadura may extensa de los dos primeros grados; si hay machas escaras , conviene ser mas cir* canspecto. Cuando la saparacion es may abandaiile, deberin hacerse diariamente dos y aan tres caras, teniendo siempre coidado de no descubrir la herida sino parcial* . mente, y de manera qae no quede nanca del todo des* cabierta la saperficie que supura. A poco qne la calen- tara disminuya , deberan concederse al enfermo alga- nos alimentos; pero en peqaena cantidad y ligeros. £s*« te es el caso de asar de las . preparaciones ferruginosas y de la qainina. Cuando sobreviene el marasmo y la diarrea colicuativa, Dupuytren prescribe tres 6 caatro veces al dia una pildora con medio grano del extracto de opio y an grano del sulfa to de zinc. £n este caso i veces se combate la diarrea muy ventajosamente con la ipecacuana. El mejor topico es el cerato opiado 6 el de satur- no. Tambien sc debe vigilar este medio , porqae aplica- do en superficies muy extensas puede dar margen ^ narcotismo 6 al cdiico de los pintores^ acddentes^ sio Digitized by Google BB IiA QUEMABUBA. 335 cflftkirgo^ qae son ibas raros de lo qae se cree. Se exten* derin estos ceratos sobre an papel de estraza 6 lienzo fino con agnjeros, y despaes de aplicados i la parte se pondr^n encima anas compresas emolientes, que se ha- medeceran i menudo. £1 aceite de olivas (Ton que sue- len untarse las partes quemadas , el de linaza , el de li- no mezclado con agua de cal , la clara de huevo mezda- da con aceite, dos partes de la primera con una de es- te ultimo y son medios que pueden supUrse unos i otros. Para acelerar la cicatrizacion se aeonseja el uso de la disolucion del cloruro de cal, 6 la creosota deslcida en una gran cantidad de agua; pero los resultados no ban correspondido a la idea formada por los primeros que experimentaron estos medios. MM. Bretonneau y Yelpeau ban propuesto y experimentado la compresioo, que, segun dicen, es practicable en todos lo&grados de la quemadura; pero cs evidente que no puede serlo en to- das las regiones. Su aplicacion mas eficaz es sobre los iniembros; y sa efecto seria el de remediar prontamen- te el dolor, y evitar la erisipela simple 6 (lemonosa. Las tiras de diaquilon que be visto usar a M. Velpeau, y de las cuales habia Thomson, aceleran especialmente la cicatrizacion; pero no son aplicables sino en los casos de quemaduras poco extensas , y solo en ciertas regio- nes. iQae diremos del consejo dado por algunos de aproximar el fuego a las partes ya quemadas? Si a es- ta practica no fuesen unidos ciertos nombres, como los de Pareo y Fabricio de Hilden , seria necesario hacer el inismo caso de ella, que de los preceptos de la homeo- patia. Quemar una quemadura, es ub precepto cuya aplicacion no es posible sinp cuando la lesion es muy. reducida, pues que d poco que esta se extienda, la doc- trina de los semejantes no solamente es absurda sino barbara. Tambien se presenta en estos casos la cuestion de amputar los miembros quemados , y el que lo esle' en el quinto 6 sexto grado debe eliminarse por necesidad; Digitized by Google a 36 DB LA QUEMAOURA. porque debi^ndose esperar grandes destrozos , ana infla- macion de las mas violentas y ana saparacionexcesiva, si se hace la ampatacion se simplifica por consiguiente la herida. Tambien se decide la extirpacion de an miem-* bro , caando despaes de la caida de ana escara queda descubierta ana grande articulacion. Pero antes de em- prender ana operacion semejante, asegdrese bien el d- rojano de los li'mites del mal, y tome sobre todo, en macba consideracion los dolores safridos ya por el cn- fermo, para saber si podra resistir los qae el cuchillo ha de ocasionarle. Si ademas de las qnemadaras del miem* bro qae habiera de ampatarse, existen otras en diferen- tes partes del caerpo, el cirajano debe abstenerse de la operacion; porque para el baen e'xito de las ampatacio- nes es necesario que nada distraiga las fuerzas de la na- taraleza^ en razon de que la herida las reclama todas: ve'ase lo qafe sacede en las amputaciones que se practi- can, siempre que el enfermo padece de alguna afecdon visceral. Caando se han precavido los peligros qae corre to- do el organismo, debe pensarse en la conservacion de las formas y funciones de ciertos drganos. Una cicatrix zacion mal dirigida paede obliterar algunas aberturas, como las de la'nariz 6 la vagina, reonir partes conti- guas , como los dedos , d impedir los movimientos de extension y flexion de los miembros. De aqui se deduce la necesidad de algunos caerpos intermedios, y de adoptar distintas posiciones. Caando se han omitido estas pre- caaciones 6 han sido indtiles, se recurre al medio de practicar ciertas operadones para destruir las bridas 6 adherencias fprmadas por el tejido inodalar: de esta« operaciones ya se tratara mas adelante. Digitized by Google BEL HBLAMIBIITO. aSj CAPITULO IV. DEL HELJkMIENTO ( 1 ). %• La sabstracdon del caldrico prodace efectos, que se parecen notablemente d tos qae ocasiona sn acunmla- cion; y si se observan sacesivamente los fendmenos qae caasa la disminacion algo considerable de la tempera- tara caando produce una viva sensacion de frio, e' igual- mente los de fa congelacion , se encontraran alganos grados que se parecen a los de la quemadara. La ana- logia es todavia mayor si se examinan.Ios sintomas ge^ nerales, y aan se observa tambien en las indicaciones terapeiiticas. Recordando aqni la division que Marjolin bace de la quemadara, el helamiento puede considerarse de la misma maliera en dos ^species, a saber: con mortifica- (1) Los trad uctores de Thomson, proponcn la palabra ft^nceii gelure (helamiento) para traducir la del ingles frost-bite; pues que la de congelacion no puede servir para designar el estado de un 6rgauo dpnde todavia no se halla apagada la vida. Esta i^ltima palabra la reservan con razoa para el caso en que est& realroente congelado. Yo usare de aquella para designar los diferentes efectos del frio (*). {N. del A.) (*) El eoniexto de la nota anterior obliga d emplear la palabra helamiento, que si bien no se usa en el lengua'* ge generalmente admitido , traduce con exactiiud el pensa^^ miento del autur^ jy por otra parte , ea easiiza segun el Diccionario de la lengua castellan^. (N, del 71) Digitized by Google s38 DEL HELAMIENTa cion 6 sin ella; y sabdividiendo la primera, se Tiene i parar d la de Fabricio Hilden , adoptada por los clisi- cos hasta Dupuytren. Yo describire solamente trcs gra- dos del belamiento. Los sabailones estin comprendi- dos en los dos primeros. Todos saben con qae' facilidad aparecen en los niilos, mageres y personas linfaticas. > AI paso que el uso moderado de los licores espiri-- taosps precave el belamiento, sa abaso conslituye una predisposition. Las partes qae mas se elevan d sobresa- len de la snperficie del caerpo, y que pareccn separarse de ely digiimoslo asi, en forma de apendices, son tarn- bien las mas expaestas d esta enfermedad : asi sacede con la nariz , las orejas , los dedos , el mismo balano, qae a veces se bincha basta el panto de prodacir on pa- rafimosis. i.e*' grado. Este primer grado se manifiesta por la rabicandez y aumento de voldmen de la parte, cu- yo color cambia may pronto en una tinta violada, que al parecer es efecto del obstaculo que sufre la cir- ealacion. En los frios intensos de los climas septen- trionales, las mejillas, la nariz 6 las orejas acometida^ por el frio , en vez de ponerse encendidas qaedan pi- lidas , en^cuyo caso se siente en ellas lirantez y entor- pecimiento. El dolor es comonmente vivo, y d veces empieza a sufrirse desdc el mismo instante de la accion del frio; pero se declara con especialidad y es mucbo mas quemante , cuando la persona acometida por esta afeccion pasa rapidamente i otro lugar , donde la tem- peratura es elevada : este dolor se cambia muy pronto en una sensacion de af^or insoportable. Se observan fe- ndmenos parecidos caando se aplica el mercurio conge- lado d alguna de nuestras partes , en euro caso se ex- perimenta primero una sensacion quemante , despues la parte queda descolorida, y por ultimo aparece la ru- bicundez. Acaba de encontrarse el medio de soliditicar el acido carbdnico, cuyo contacto en este estado produce una sensacion muy viva , y una ampolla como la del belamiento en el grado siguiente. Digitized by Google DEL HELAMIENTa 23g < iP^ratU. Gaando el frio ha sido muy intenso, se lerantan ampoUa^ mas 6 menos pronto, formindose naas veccs en el espacio de alganas horas , y olras a loi dos 6 ires dias despaes de la accion del frio Si se apro- zima el calor i las partes afectadas, aunqae sea peqaeno, . las yejigas se levantan casi instantaneamente. £n este grado la tamefaccion es macho mas considerable, y por lo regalar Ta acompaHada de ana sensacion de tirantez ;r de an dolor samamente agado. Este grado del he- amiento es el que mas se parece a la quemadara. M. A. Severin habia notado perfectamente esta se- tnejanza en los efectos del frio qae observd en sa hos- pital en 1634.* Guando la inflama<;ion no es may consi- derable , laego qae ha salido la serosidad de la ampolla se renueva la epideVmis. En otro caso se forman dlce- ras, que dan un pus icoroso y sanioso , y i veces tarda macho tiempo en presentarse el de buena caKdad. Los kuesos de la mano 6 del pie pueden qaedar al descubier-' to de resuhas de estas ulceras* 3.«r grado. En este caso hay real men te congelacion, abo- Ucion de todo movimiento, de toda accion org^nica. La rida se extingue in media ta men te por la accion directa del . frio , 0 se manifiestan primero alganas disposiciones a la mortiiicacion, que consislen en lo que ciertos patdlogos han Uamado inlkmacion gangrenosa. Se ha pretendido que la SK^icion directa del frio nunca producia la congela- cion, y qae esta no se verificaba hasta el momento del des- hielo. Es sabido desde hace muuho tiempo, que la circuns- tancia de an cambio detemperaturaesmuy favorable al. desarrollo de la gangrena; pero la congelacion se verifi- oa tanto antes del deshielo como despues, y nadie , por grande que sea la aatoridad de sa opinion, paede hacer que se olviden tales hechos. En el ultimo grado del he* Umiento se encaentran deba jo de las (lictenas varias nian- chas blancas, cenicientas, parecidas A las del tercer gra« do de la quemadara, y en estos casos se halla afectado e! caerpo papilar de la piel. Cuando esti mas adelantado,' la piel queda stn completa mortificaeion ; enionces pre-^ Digitized by VjOO^ IC a4o ^^^ HELAMIEIITa senta un color palido, iacio, qae pasa despaes i una tinta cenidenta 6 negrazcay sia experimeotar mngiui dolor caando se pelllzca la parte. Caando esta alec* cioQ llega al dltimo grado de intensidad , se extieo-* de 6 peaetra el graeso entero de ao miembrOy y en- toDces qaeda abolido todo movimiento y toda especie de seosibilidad. En tales casos es de temer qae se ex- tienda esta maerte local. He dicho ya qae los sintomas generates del hela- miento eran analogos i los de la qaemadara. En efec-* to« vemos qae la necesidad irresistible del saedo se apo* dera del qae acaba de ser acometido por an frio may vioiento; fendmeno que esta represenlado en la qaema-' dara por ai^ estado comatoso , an estapor may marca«- do. i Desgraciados aquellos qae qoieren gozar de las delicias de an saeno tan sedactor ! \ Desgraciados tarn* bien los qae caen en el coma de la qaemadara! Sin embargo, hay otros fenomenos nerviosos que no son identicos en una y otra enfermedAd. Despues de baber qaedado entorpccidas y aun insensibles \^s partes , apa- recen por lo regular algonos fendmenos de la sensi-* bilidad, que se manidestan por los dolores, los caales pneden llegar a adquirir una violencia extrema, so^ bre todo si se aproximan al fuego las partes enfermas. iTambien se encaeutra analogia en los fendmenos re* lativos a la circulacion y a la respiracion: la concen- tracion y celeridad del pulso, su irregularidad , los sas- piros entrecorlados, que ej enfermo quiere detener ha- ciendo grandes inspiracionesy los teaiblores^ los escalo* frios, todos estos fendmenos se observan asimismo en los primeros mpmentos de una fuerte quemadara. En. seguida se presentan los que anuncian la reaccion , y entonces la analogia es todavia mas notable* £1 principio de los medios analogos, que debimos desechar al elegir los auxijios terapc'uticos para el tra-> famlenlo de la qaemadara, es al que se recurre por los mejores practicos^Gn el caso de que se habb, y asi es , qi^e^el, helamiento debe tratarse desde loegotcon la apU- Digitized by Google VEL helamiehtck a4> caeion del frio , cuyo modificador debe tambien em- plearse contra la qaemadura. Nadie niega las veotajas de los refrigerantes en el primer pen'odo de aquel, al paso qae no existe la misma ananimidad de pareceres respec* to de esta ultima; y aan hay opiniones enteramente opaestas, paes, como ya he dicho , no faltan cirajanos que qaisieran , digamoslo asi, combatir la qaemadara con la qaemadara. Pero en caaoto d los demas pe- rfodos , la conformidad de opiniones es perfecta , y la analogia completa tambien. £n ambos casos se pro- cara dirigir la caida de las escaras, se cuida de evitar una supuradon demasiado abandante, se atiende d las fuerzas que el enfermo necesita para soportar las per^ didas, &c, &c. ^ £1 uso de los refrigerantes deberi dirigirse con cui« dado; el hielo y la nieve son los mejores medios; debe procurarse restituir a las partes por grados su tempe-» ratura normal. £s necesario darlas frotadones suaves,. debidndoselas mas bien acariciar que frotar ; tampoco deberi move'rselas antes de haberse asegurado de que no estdn heladas. £1 cuerpo del enfermo debe ser iratado como aquellas mismas partes, y trasladado a un aposen- to frio, colocado entre la pieve^o metid<^ en on bailo de agua muy fria. Se tendra tambien cuidado cuando se le frote, de np herirle en ningun punto. A pocas sefiales de yida quediere el enfermo, se le introduciran en las na- rices estimuUntes poderosos , se le insuflari aire por la bpca, &c, &c. Sin ^embargo , debe temerse estimukr diemasiado a los enfermos, y por eso las inyecciones. del tabaco en el recto pueden ser peligrosas , y los su-» dorificos y espirituosos deberdn usarse con economia. La principal es segair bien la gradacion necesaria para que el enfermo pase primero desde el bailo frio i otra tem-- peratura no tan baja, d fin de trasladarle por ultimo i oaa cama caliente. Digitized by Google 24a DE LA GARCOIBIIA. CAPITULO V. i>£ IiA GANGEEHA. Gangreruiy esfaceloj mortificacUm^ son palabrai &* ndnimas para ciertos autores de palologia, qae las usaa iodistintamente para designar el estado de algana par^ te del ornanismo, qae ha perdido todos sus derechos i la vida. Para Lassas y otros la palabra esfacelo signi- lica la muerte de an drgano entero , por ejempio , do nn dedo, de an inieaibro inclasos los mismos hae-» SOS. Segan ellos | solo hay gangrena caando la vida fal- ta doicamente eh algun panto de estos drganos. Ger- ios aatores consideran esta afeccion como an estado en qae la vida se halla en grave peligro, pero no extingai-^ da todavia; porqae los vasos graesos aan conducen la sangre , los nervios no han perdido todavia sa sensi^ bilidad, en hn, aan habria en la gangrena posibilidad de restitair los tejidos A sa estado normal, al paso qae en el esfacelo ya estdn perdidas todas las esperanzas* Thomson , qae es qaien mas ha insislido en esta dis- tincion, comprendia ambos estados, la gangrena y el esfacelo, bajo el nombre general de mortificacion ; para el la gangrena era ana muerte Incompleta^ cosa qae re- pagna i la Idgica mas valgar. La distincion de Lassas es enteramente ana td mica ^ pero no hay necesidad de advertir qae falta en an gran ndmero de casos. For consigaiente, dejando a an lado la etimologia antigoa, es tkiejor asar de la palabra gangrena para expresar la qae debe admitirse gcneralmente, d saber, la maerte parcial del organismo. Los 'estados patoldgicos qae la preparan, las diferencias de extensiVa saperficial 6 de Digitized by Google ^ 1>E Li GA176l(E!li. 34:3 profan^idad , son drcanstancias ttLyA itapottiLncia M cxaminari en la historia de la mfisma ; pero que do pa^den servir de h^se para una distincion litil. Las eausas de la gangrena deben necesariamente iti^ flair en la inervacion y circulacion, en estasdos grander faentes de la vida. Entre estas caasas, las hay que sus-^ pendeh 6 enforpecei) el movimiento de los ftuidoi, y en este easo se eflcuentran las diferefites eorhfpresio^ nes acddentales , 6 producidas con ' ^Igan objeto tera- p^atico, las ligadaras de los nervjos y de los vasos (1)^ porijae estas son compreslones circulates , feuya a^cioti es may energica. Tambien se verifican algttnas otrai ^ae proceden de naestros tejidos, y entonces «s fel organismo, diganooslo asi^ , el qu^ se ^mpri*me d isi propio. Declarase ana inflamacion agudisinia , p6)i» ejemplo ^ en ana parte donde se encuentran planoii fibroses, qae resisten^ y ebm|yrimen d los demas tejidos sobrecargados de hamores. Los n^riids y los vasos ex*^ perimeiitan esta compresion, y de ellb resulta el inmi-i- tiente peligro de la gangrena. En estas especies de coiti- presiones , el agente que las ' produce solo obra resist tiendo , y los ftJjidos bin^hados son los que se cpm* primen a si niismos. Asi es, que el anillo iibrosQ bor el cadi ha ati*avesado tina vfscera que se ha se* parade de sii lugar, no ocasionsl la estrangulacioiif pdif qae disminuye sas dlametros, sina que 1^ tnisiha vfsK eera es la que hinch^ridose, aumenta de' voliimeh y s^ aplica contra el anillo, que prcsenta' rhias d mfends re*- sijtencia. Ademas M estas compt^esioftes' agadas , hay dtras que ebran de un modo crd'iHfco,' y 'iriiyo efect6 es l^tam^te pr^gresivo, cOmo sort, por ef^mplo, lok tutnores qiie se desarroU^h en je-r trayectb ; de Ids va-* (1^ Yo discurro acerca de esfo en la l|iip6lesU dc {^ exlstentia de un Quido que se mueve eii los i}'cryios:'pocd Impbrla que este fluido sea «lectdcd '6 de $!Malq^i^ra 'dt»*il irttDlnilcEA. .• • • :- *M ■ * • . ' r '^ ■ '/• -"'^ ^^*^^ T03tO !• 17 Digitized by Google a44 P^ I'A GAHGHElfA. ton. Pero en €Sto8 casos up es la gangrena lo qae re-* solta con mas freciiencia, porqae e$ raro quela nata- raleza no logre escapar de tales caasas de destraccion, coando obran con lentitad. Estas ultimas son entera* paente opocstas, por su modo de accion, i aqnellas que magallan 6 queman iostantaneam^nte nuestros leji- dos; pprque eolonces sorprendida y extingoida la yida sin haber.si4o ^nteriormenle ameoasada, no faa podido yerificai^se ningana. reaccion conservadora. No siempre los golpes vjolf nto^ prodivcen el efecto de aniqnilar enteramente la vttalidad de nuestros tejidos. Estas cau- sas oc?sioaan d veces una conmocion, que no hace ma^flue suspenderla^ como losagentesquimicosque solo producea una modificadon en las relaciones de las mo« l^ulas, que pueden restituirse a su estado primitivo; pe- ro en cuanto a los te|idos, hay entonces peligro inmi- nente de gangrena. £1 frioexcesivo, qaei veces la pro« duce , no. lo hace sino en cierta$ partes. £n la alter^ion primitiva del aparato cireulatoria AC encoentra otro s^undo drden de c^osas de la afeccion jde que se trata ; asi vemos que el cor^izon y los vasos, sobre todo Us arte'rias, experiment^n modi^acipnes pa* jtoldgicas, que «ntorpecieiido el curso de lasangre, caosan la gangrena. 7ampo<^ se negara nadi^ i ^dmiiir entre j^tas causas la alteracipn del sistema nervioso central d perifcrico; sin embargo, puede decirse que esta altera- don constituye una predlsposicipn, m;As bienque naa jcj^usa realmente eficiente. . En I9S dos drd^n^^s de caasas que he examinado, la^ ^rcunstanci^^s fisicas d anatpn^i^s son las que han producido \^ gangre^ua, pponie'ndptse al j;novinuento de los ,fluidqs: hay,qtras tambien que, al paj;secer, obran so)>re estos mtsmos fluidos modificindolos. Gertos venenos, las sttstancias que "se ataman deietereaSy prodocen eicct os que se generali^an con deinssiada prontitud para no suponer que entonces se han mezclado con los fluid6$. £1 vei^enp 4e la viborja, el principio del carbunco, obran| eon una rapidez que parece prodigiosa. Hay otras cau* Digitized by Google DE LA GANGRENA. a^S jas deletere^s cajra accion, aanqae lenta, no es por eso menos terrible: asi el centeno cornezaelo obra con lentitad, y ^n embargo, causa la maerte de las extre- midades. Las caosaSy cnalqaiera que sea el drden i qae per- tenezcan, no siempre obfan aisladamente , sino qae d reces se conibinan entre si, y entonc&s sa accion es todavia mas segara y extendida. Por eso es de temer qae sobrevenga la gangrena caando se ha ligado el vaso principal de un miembro , y aan es macho mas temible este resaltado , si en esta misma ligadara. se habiese comprendidoel nenrici. No es rarotampoco qae ana tnflamacion violenta de la mano ocasione la gah* grena , caando ya exisie algan vicio en la misma san- gre 9 y entonces no es necesario para qae sobrevenga, qtie sea considerable la compresion ejerdda por los te*- jidos fibrosos de la parte. Esta dltima constderacion me conduce i llamar la snencion de los prictico^ hicia la importancia de las causas predisponentes: y asi, la circunstancia de la poca vitalidad de la parte que se inflama, su tnucha distan- cia de los centros circulatorios y de los nervios, su proximidad i los conductos excretorios y i sus depdsi-- tos, la debilidad producida por la edad avanzada, el alimento insuficiente, el aire iosalubre , los pesares graves, una cialentnra de mal cardcter, son otras' tantas predisposiciones que paeden hacer eficaz una causa de gangrena, qae sin la cooperacion de aquellas tal vez hubiera quedado sin resaltado. Los caracteres de la gangrena, consisten principal^ mente en las niodificaciones del color, voldmen, con« sistencia, sensibilidad , caloricidad y motilidad de las partes: i.^ 'El color de las partes gangrenadas varfa; sin embargo debo observar, que las diversas tintas del color TOfo rutilante van desapareciendo al paso que se marcan las del negro ; asi se ven tintas obscuras , Ihidas , pili- das, grises y despues el negro, que es el color funda^' Digitized by Google 2li6 DE LA GATtGAETVA^ mental, qae aparece, sobre lo/lo, en ciertas gangrenat secas. Tambien se observan alganas tintas amarillas dcspaes de las quemadaras profandas, qoe caqsan la mortificacion de la piel, y es sabido qae la r^z 6 clavo de lo^ anthrax lira al color bianco. 2P Deteniendose los humores en la parte qae sa*- fre esta afeccion, debe a amen tar 3a volumen^ sin em-* bargo, se observa lo contrario en las gangrenas se- cas, en las que bay retraccion d encogimiento de los tejidos. 3P Las paries vivas tienen ana elasticidad y consist t^ncia^ que es debida, tanto a la cohesion perfecta delaj- mQlecalas organicas , . como a una especie de ereccioa vital ; propiedad que pierden despaes de la muerte, en cuyo caso los tejidos se aplanan, se ponen pastosos y disminuye sa elasticidad. En un periodo mas ade-. lantado de la gan^rena los gases los distienden, y en- tpnces la compresion produce ana crepitacion particu- lar. En general , los tejidos coi^jpletamente gangrena^-^ dp;s pasaa tarde 0 temprano al reblandecimiento y se^ rasgan con facilidad^lo caal pres^pta may raras excep-^ ciones.^ El plor es especifico; pero para eso es neces^?^ no que los tejidos hayan sido divididos, q que comience. la putrefaccion. La epidermis se levapta forQ^pdo flic-; tenas, llenas de un liquido turbip, obscuro , fe'ti^o, que es el que bana los tejidos gaogrenadqs. Valsalva afirnia ppr experiencia propia, que esle Iiquidp es i vece^tp^i acre, que,, apli^ado sobre la lengiia, /produce apa sensacion de calor mprdicantc^ que dura ca^i )tpdo^ un dia. •: 1 4-^ Bl monmiento^ ta sensff^ili^c^d^ deh^n qqe/lar abo^, lidps en una parte que se halla^ er^ e{ e^tado de .^iporf*, tificacion. Lo que se dice de la exaltacion de esta Vill^i^in^ propiedad^ (U'Sepsibilidad) ep la gangrena seiii^^no pue- deatribuirse sinpj a los tejidos que rodean la pa:^e^ gangrenada ; porque dpnde se halla la muerte „ . no puede existir una propiedad vital en ninguno dcstui- grados. ^ . , . '\ '■.,..'•' > - ; " f, , Digitized by Google tn 1.A GAHGRENA. %ij BP La tempercUura es tambien mas baja que la dtt las partes vivas. No todos los fendmenos de esta afeccion se veri-> fican «n la parte afectada, sobre todo caando la gan- gl*ena precede de causa interna , y ts algo extensa. La iaervaciOQ j la circalacion general deben modificar- se tambien , y por eso se ven los sal los de tendones, las lipotimias, el abatimiento , i. veces la carfologia, y por ultimo la frecaencia y debilidad del palso* Tales desdr- denes deben igaalmente producir otros en los demas aparatos , y por conisiguiente sobrevienen : dificaltad de respirar acompanada de sed, nauseas, inflacion del vientre, fetidez de las eiccreciones, color d veces negruzco de la conjuntiva , y Sadores frios viscosos; he visto alganos sugetos que presentaban todos estos sintomsis de i^esultas de gangrenas muy reducidas, al paso que en otros no se observa ningun fendmeno simpatico. Siem- pre me acordard de an militar antiguo, que se presenld por sd pie en la oftcina de la administracion central con ana hernia inguinal, estrangulada mas de oeho dias antes. La gangrena habia invadido ya el intestino en ana extension de mas de dos pulgadas, las materias fe« cales se hallaban derramadas en las bolsas , y sin embargo de eso, no presentaba ningun sintoma general. El cursode la gangrena puede ser samamcnte rapi- ^ do. He visto una afeccion de esta especie que invadid al miembro inferior en toda sa extension en menos de Teinte y cuatro horas, al paso que ciertas gangreoas de los dedos del pie se desarrollan con ana lentitud extra- ordinaria. , La andlisis bicn hecha de los signos que acabo de pre- sentar, parece que debia bastar para formar un diagnos" tico seguro de la afeccion de que se trata; sin embargo, na- da de eso sdcede , y mas de un baen observador ha come- tido errores graves acerca de este punto. Se ban tomado por gangrenas varias contusiones , y algunas leves, al mismo tiempo que en otros casos las gangrenas incipien- es may profandas se han considerado como afeccioiiiei Digitized by Google a48 DE LA OANGAEKA* ligeras. Las propiedades v itales paeden no hallaTM mas qae sospendidas en algan panto, y sin embargo^ present* tandose casi todos los fendmenos locales ananciados , se creerital vezenanagangrena qaenoexlste* £ldesarro* llo de gases y la nataraleza de las (lictenas permiten tam- bienesta mi^ma duda, qae solo cesalaego qae se ha re* conocido el olor especifico de la afeccion. Solo paede de* cirse qae existe la gangrena caando se observa este feild- ineno de la patrefaccion; y annque ciertamente loprils* cipal seria reconocer la enfermedad caando es inminen- te y no caando termina, por desgracia son grandeslas dificaltades qae se ofrecen para la formacion del diag^ ndstico, porqde los signos precarsores de la morti- ficacion son may vagos. Son tantas las circanstanciaa que al efecto debcn tomarse en consideracion, de las qae el mayor ndmero tiene estrecha relation con el conjanto del organismo, qae el juicio diagndstico de qae ' se trata ofreceri siempre las mayores dificaltades* De dos contasiones en los pies de ^ytrsdiS personas de la mbma edad e Igaalmente sanas, por lo menos en apariencia , ana terminard por la gangrena y la otra pasard i la resolocion ; y esto aun cuando ambas perso- nas hayan sido sometidas al mismo tratamiento ^ y se encaentren en condiciones higi^nicas ideoticas. Este hecho no se verifica solamente respecto de la gangrena, sioo que se observa tambien en todas las demas enfer- medades. . Caando ya se ha reconocido la exisiencia de la gan- grena , se presenta otra diiicaltad , la de determinar sas limites. Esto podri hacerse en algun modo despaes de caer la primera escara ; pero antes no se tienen mas datos qae los que proporcionan la nataraleza e intensidad de la causa ( y aan es preciso que esta ultima sea conocida ) , y los sintonias precarsores, cosa que nunra puede dar certeza alguna acerca de la extension de la gangrena en superficie y profandidad. A veces hay necesidad de practicar iucisiones , para ver hasta donde la mucrle ha cxteodido sas estragos. Digitized by Google DB LA GAl^GABNA.' di^g Mas adelante la rida traza an cfrcalo rojo , que es de may baea presagia, circalo qae la maerte no tras-^ pasa ; pero toda lo qae se encnentra dentro de el , esti eperdido^ y tarde 6 temprano debe ser eliminada ic cfrcalo presenta an color rojo vivo, esti levantado y renitente; la separacion comienza por sa concavidad, de la qae trasoda an hamor; qae se cosnpone de la sa«* nies prodacida por las partes maertas , y del pas qae resalta de las partes vivas. Una ley qainirgica tan si** bia como antigaa , previcne que el cirajano no se resael* va i verificar la abiacion deana parte macrta, sino des- paes qae baya aparecido este circalo* Se ha creido qae podria derogarse esta ley respecto de las gangrenas pro- dacidas por caosas extemas f pero caidado con hacerlo asi ; porqae aan respecto de estas dltimas , semejan^ in- fraccion poedeocasionargrandesdesgracias. Yacreoha- berlo advertido antes ; en loscasos en qae an miembro ba sido violentamente contandido ^qat^n paede saber cai* les son los limites de la miierte, y cables los de la infla- macion saparativa? Una contusion qae se cree limita- da al pie, se propaga i veces hasta la rodflla, porqae cl eqaimosis no siempre se presenta al exterior, y por otra parte el sacadimiento nervioso paede comprome- ter la vida de an miembro entcro, sin qae aparezca ex- teriormente la mas peqaeSa' senaL El operador no se debera, paes, decidir i bacer ana ampatacion antes qae aparezca el cfrctilo inflamatorio, sino caanda la gan- grena est^ ya may prdxima al tronco, y la extenaacion del enfermo no permita esperar mas. Ann en tales ca- SOS los pricticos pradentes preferirin abstenerse de ella, porqae la maerte es cajji inevitable caapdo la ampata- cion se emprende en circanstancias tan desgraciadas. El pronSftico de la gangrena debe por necesidad ser grave, por no ser posible evitar la p^dida de la tiarie afectadsl: Sin embargo de esa, i veces se provoca la mortificacion jiartiE separar leotamente ciertos pro- dactos orgintcdKS y adn porciones de los mfemos drga- aois enfiermos;: con^ este objeto se ba^;en las tigadaras 4^ Digitized by Google %So. BE tA 6A?iGJiCNA» los poiipos , Ua de la lengaa , &c., Ac. Li mkiti^ natii* ralc^ se libra de ckrios cancercs mediante la gangre- na, y asi Baile y Dapaytren ban observado macbos casos de baberse desprendido pecbos cancerosos, qae habiaD sido jovadidos por aquella. No coqozco bieo los becbos referidos por Baile ; pero creo saber, qae los de Dupaytren praeban que la caracion do fue radicaL M. Kstyer ciia el caso de un tuberculo caoceroso de la piei^ ciirado por la grangrena (tain. II). Alganas de es* ia^ ban carado, segan parece ^ varias enfermedades gra-» ves: cntonces ban servido como de crisis. No €S solo la gangrena por si misma la qae com- proniete los dias del enfermo, sino tambien las diver-* sas uiodificaciones potol6gi«asqaesobrevienen enlosteji-^ dos inmediatos. Asi es que la inOamacion paede ser de-* jnasiado viva, lo caal es raro; ana saparacion esresiva^ ias bemorragias paeden agotar las faerzas; tambien pue- den resaltar fistalas^ deformidades , &c. Sin estos acci- dentes que se refieren a la gangrena ^ seria moy faera del caso bablar aqui de sa tratamiento curatr'vo, por-* qae ella en si misma no. paede ser carada. Siendo «l objeto de la terapeatica festitoir algona parte enfer-^ ma a sa esiado normal ^ es evidente qae la qae se ba- 11a maeria no paede recobi'ar sa salad ; para esto seria necesario bacerla resacitar. £1 tratamiento preventivo es posible, y comprende inacbos medios. Por otra par* te ^no debera ayudarse a la nataraleza 6 dirigirla en ei acto de la eliminacion ? Los qae admitian qae la inflamacion precede siem-* pre a la gangrena^ debian aconscjar el aso de los anti-"- flojisticos en todos los casos. £s verdad qae las sangrias locales y generates, qae constiluyen la base de esie mt^- ;todo de tratamiento, convienen en an ndmera bastan- :te grande degangrenas, y no d^berian omiiirse cuandp Ana inHamacio^ may intensa se ba 2|po^erado die algafi mii^n^ro , por ejempio el pie 6 La ms^o , sobr^ |odo u^oandoel ^i^ividoa.es jdyen; pef(^ sin c,a)i>argo, aun.on .tsta^ cj[:cuastcai)cia»^dfbera tem^i^ abosar de ia ^^gciA, Digitized by Google BB LA OAK0A£NA. iSf fihe» pahi qtrcona inflamacion termiae por gangrena s^ nec^^iiaslempreanapredisposidon particular, que no t53 largescencia demasiado foerte en las inmediacioncs de la parte gangrenada. Esta se desprende a veces .con di^^ ficaltad, qaedando la escara adherida mediai^te algonas bridas qae es necesario cortar$ para eate objeto se la de* be levantar al bacer las earas, d fin de reconocer el pe* riodo en qae se encaentra la eliminacion. Hay casos en qae, en vez de provbc^ la eaida de la escara,, es necesario bacer todo lo posible para igipedir-* lo; asi sacede caando se tem^ que sobrevenga ana be«* morragia consecativa , 6 caando se trata de ana escara formada con el objeto de obliterar algan oriEcio fista* loso. Segttn alganos pricticos , entre los caales «std M. Marjolin , se consigae retardar la caida de la escara y qae esta qaede seca, absteniendose de asar de los tdpi* cos grasientos y mocllaginosos, y empleando los polvos astriogentes, las disolaciones de alambre, el acetato de plomo, el salfato de bierro y el de zinc Segan el prac* tico que acabo de citar, se ba podido consegair con es- tos medios , en personas may debiles, retardar por ma* cbos meses la separacion de los miembros afectados por la gangrena seca, cayotiempo se ba empleado con proves cbo en reparar las faerzas. Aqat se presenta nataralmente la caestion de ampatar los miembros, como an medio de abor-rar i la nataraleza el trabajo de una elimina* cion larga y dificil, por la qae sacambe macbas veces. Pero ya be tratado en parte de esta caestion , y ademas Tolveri i presentarse en el carso de esta obra. Insisto, i pesar de los hechos contrarios referidos por M. Lar- rev y otros, en qae es absolatamente necesario esperar ^ la formacion del circalo inflamatorio para verificar la ampatacion. La patrefaccion de an miembro, qne todavia no esti en el caso de ser ampatado , paede dar mirgen i varios accidentes* EI olor paede por si solo afectar al cnfermo de an modo particalar, y ademas la sanies que resalta de la descomposicion de los tejidos, paede tambteil ser reabsorbtda. Es necesario bacer alganas veces ana especie do einbalsamamiento de estas partes, aeparar io^ Digitized Joy Google 354 PODR£1>UMB1lfi 1^ HOSPITAIi. do lo qae paede ser separadosin ioconveniente, j asar de los cloniros , qae no solo prodacen ah efecto desin- ^tante, sino qae obrando sobre los tejidos todavia vi- ^05, paeden estimolarlos y ayadarlos i eliminar las partes maertas , convertidas ya en yerdaderos caerpos extrai!os. AI hablar de las caasas y sfntotnas de la gangrena, he hecho notar alganas particalaridades, qae eonsidera"* das separadamente paeden servir para formair yarias es« pedes de gangrenas llamadas fadmeda d seca, senil, de ricos, &c.: pero la bamedad 6 seqaedad de ana gangre- na a yeces depende dnicamente de algana circunstan- cia del todo accidental. lA qae se ba llamadb senil pae- de tambien presentarse en todas las .edades, y la de los ricos acomete igaalmente a los desgraciados qae se encoentran en los diVersos asilos 4e ancianos. A an se tratara mas adelante de estas gangrenas, y de las qoe ocasiona el centeno comezaelo , cuando se bable de las enfennedades de los yasos. Fuera de eso, las dis- tinciones qae se ban qaerido establecer no ban proda- cido todayia ningan resaltado terape'atico de importan-^ cia; asi es, qae con el opio, tan celebrado por Pott, no se ha carado la gangrena senil mcjop qae con las sangrfas de Dapaytren* CAPITULO VI PODAEDUMBaE P£ HOSPITAL. Lamotte dice qae en el Hotel-Diea de Paris sk llama ba a esta enfcrmedad podredambre, para no pro* fianciar la palabra gangrena, por temor de inquietar demasiado a los helridos. Segan el mismo aator, la po* Digitized by Google PODIl£DUMB&E BE HOSPITAX; 1^ ^tinmhre ocompaHabd entonces 4 cad t^dms^las^ 'hifr^i das ^ue se estaban curando en el mismo -Hoteli^Dfiedj' No hay mas qae leer i Yigaroax , para saber: c4:^Ui:k)S| estragos canso esta afeccion en los hosptta) es.de JMcdiit-* peliier, donde reind por espado de yeinte iliesesj JDielpech'^ recibid en el hospital de S. £Um de la misitla pobliicloW ciento cineuenta soldados, qoe preseotaban^ esta podre«^ dambre , y todos habian aidq l^idbs bajo 4as niarallas de Pamplona. Los escHtos de Io» etrajanos ingleses at«»* tigaan, qoe tambien era may frecoente ensa^. emiar- caciones. En la aetualidad ^sta enfermedad^ la m]mmf qae sii cede con el escorbato^ es cada vez mas rara, gi«flM cias i Icis adelantos de la higiene piiUka. Siii e«ib«r«" gp, en un libro que sobre las heridas de^armas defoe^ go acaba de pablicar M. Batidens, se lee qae^en Africa* ^sta aleccion se ha preseotado en «1 hospital miKtar d« ana manera tan destonsoladora >< qae ha, catisado la' maerte de todos los que faansafridd grandes operacio-^ nes. La podredumbre de hospital paitkipa idie la igaTi<^'< grena y de la dicera Uamada faged^ea, y por eso se- hit Uamado anas veoes gangrena de hospital yotra^ 6W oera maligna. Delpech la ha dj^nidos *' Una deicrgafii-K' zacion particular de las partes Uandas; por tefeetc^^de hi> coaI estas partes desapa^ecen sin ^e^ vestigid almond de sa tejido primitivo , ogfnvindi^adc^ todas en^tati glu'^ ten piitrido y homoge'neo." Esta d«iinicion^ q«^' t]eii# todos los dj&fe^^to^de las defirndbnes^de ios^iruja#os, j adenias los qtiQrcaraekeriz^j^lieatile de so autbf, pili^r de sin'en»,bargo.seryir 'patfa dar desde Inego la pritn^w ra id^a de ^sia notable en&rmedad , que paso ^ ^^ €ribir< ' • ■« .♦ •-;. . . ^ . ■'.•;''*• . * > .i He aqa^ sots car^cleres^; sapoQiendo qae esta afe«-^' don invade una berida que se earuentra en pte](ia«eH paraeipa, eoipiezasc ptfrobst^rvar que el pas es al p^-> r^cer mv<^ho mas espesa, saTcapamasprofanda nopue-' de despegarse , es una Jfaisa raembrana delgada , adke^' rida , de un color bianco sucio, semitranspareifkte;-qa«> solocubre incompletamantelpspezQaidUoscarnosiGg ;"^es^ Digitized by Google %S6 MDfiSDUMBBE OB HOSPITAL. paes «e aamepta sa espesor, y sa color se aprotima mas al'gns; mas^tarde aparecen estrias de sangre; si se com- primie esta capa con el dedo, se la encaentra i veces friable, y la sangre flaye de ella en abandancia; por lo regijares diflaebte y no tiene mas consistencia qae U del po^ Se i^ee siempre poder limpiar la herida, pero no.feevconsigoe mas qae separar una masablan- 'da y may tenas. Tales son los caracteres qaecorrespon-* den i la podredambre en sa forma palposa. Caando tiene la forma ulcerosa se presentan prime- vamcfnte^ segan Blakader, una 6 nmchas yejiguillas, lie- nas de an liqaido acaoso 6 seroso sangainolento , de an color livldo li iibscarp rojizo. Se manifiestan ordinaria- mente en el borde de la herida , y son grandes como una lenle|a; caando estin abiertasdescubren debajo ana ^cara de color gris ceniciento, i veces se aseniejan i an peqaeik> coagalo de sangre alterada, de color sacio, osca- ffo; d.bkn 6. ana dlcera vene'rea, 6 tambien d nna afta. Segan Delpecb, es an alveolo mas 6 menos profando/ ^ pocaex^nsion^at principio, circalar, bien circans-> ci$ta por unos bordes agudos; examinados los pezonci- lUa carnotoscon la Jent^^ ya no sonfungiformesy sino cdnicos y de an color liaas oscnro; no hay hincbazon ^a los bordes de la hcirEda. Esta distincion ha sido faecha por Delpech, qae indka (Mtx>s dos grados, los caales se fy^nfandep con. los primeros. £0 an mbmo indiTidao y en la misma herida, se piiadenobservar las formias ulcerosa y palposa. Yo he iri^loitnochas veces esta espede de gangrena en el l^os- pital de Marsella, ! y en ano de los casos compli^aba dL una herida de la pierna, en la qae mientras bubo teji-^ do celalar «ubcatineo, conservo la forma pulposa, y IcKigQ qoet llegd a los nmsoalos fomd la seganda, es de- c^r, que los drlganos ya descabieftos.estaban sembra- dos de varias diceras algo menores que una pieza de die;(,sa^ldios (como media pe^ta). Tambien debo decir, qa^. be vtsto mdscalo» transfer mados en ana pal pa de col(Mr; ^cia^ absolatamente parecida i i^aella en que se Digitized by Google conyierle el lejiilo celolar sabeutdneo eo el' mayor wr^' mero de efts<»; el tejido musealar pres^ntaba el aspe£t(> del cerebro ya cortompido de no &lo, segan lo tadica Boyen ' ^ ITa se pnesenle desde laego la enfer mei&ul bajo una d atra forma, cQ^Ddobaee progresos, las inmediaci^nes det la herida preseolan ancirealo rojo de p^irpara €ou edema*. Caando el ladividao tiene baena eoBstitadon, 6 bien eoando el ^ente deletereo es poco activo , la podredam« bre qaeda Uiniuda desde el priocipto, y aan paede no He- gar a iovadlr toda la saperficie Iraumitkaen queka apa^ recida Pero por^esgracia,estoscasosUiileItces son ra--* ffos, y al conlrai^io, lo mas coman es ^ae la enferme^ dad h^ga ra^dos progresos. Hay endarecinueitto «e in- irersion de los bordes de la berida, >qae se biacha, pa-- reaendo eqlanceaiiifiltrada por los gases, qae, segaa $oyer^ se despreoden en gran caotidad. Se difaii«» de nil olor iofidonado enteramentQ proplo -d especifi- ^; los tejldos qaedaa redacidos a una masa ceivbrifor*' me como ya st ba dkho, y eaando esta se desprende^ qqeda una grande ulcera asqoerosa, que se extiende en saperfide y proTcmdidad. Hay^ejidosqaeresistea mar qijie otros, por ejemplo, el arteiisd; pero HambSen aca-^ ba por ceder, y entonces, si es algana arteria grnesa la qae esta comprometida, solnrevienen bemorragias' may graves. Cste accidente ocarre, ^obre todo , caando antes de la ulceraclon del vaso no se ba desairrollado en el una ioflamacion adbesiva, <$ algun codgalo no le ha. obliterado. He visto an.caso en qae la podredutnhre» ki^ Ta herida permaoece abkrta, y oearrc madias Ye^0$ U' recaida , que ea uoo de los caractcres de €sta enfermedad. Este es otro hecho qae yo mismo he com^ (^fobado. Caanda la podrcdambrese apodera naevainea^ Vs de una berida^ eaya cicatrizacioa esta hecba en gran p^teiy camina con una gran celeridad; pero detiene sos ^ra^s loego que ha destraido el lejido de la cicatrix. £1 dolor es a veces atroz y generalmente continao; precede a todos los demas sintonias, y se parece al qoe ocasiooa la picadnra de on mosquito , cuando la podre* dumbre se presenta bajo la forma ulcerosa. Los Sinto>« mas generales son los. que ya be descrito al hablar de hk gangrena, y solo la afeccion gdstnc^ es mas frecuen*' te, en, la de que se trata. Estos sintomas se combinan i Yfices con los del escorbuto, y mas a menudo con los del life. Tainbien piieden faltar enteramente, cuando la podredambre tiene poca extension, y aconietea un indi- Ytduo poeo irritable, qae gozaba buena salad antes de la i^naoulacion. Se ba qaerido inquirirsi estos sintomas pf'e^ cedian a la afeccion local 6 si eran consecuti vos i esta:cues- tionq»e ha sido resuelta de diierente manera, segun fa opinion que se ba formado sobreel modo de accion del ageate delelereo. Los que. piensan que obra localmente, oo ban visto los sintonias^ generales sino despues de ha« berse manifestado los fendmenos locales ; los partida- rios de. la absorcion de nn miasma, de oiia influencia general, ban creido que la podrediimbre era consiguien- l4^a un trastorno de toda la ecpnomia, parecido i lo que se llama calentura nosocomial Thomson ,^ue par- taeipa de esta ultima opinion, dice que si los fendme-* nos generales no se obsenran antes de la aparicion de la gangroQ^, consiste en set poco aparentes^ poco marca-^^ dos ; y este es el argumento ordinario de los que quie-^ ren sostener una opinion contra los becbos. Pero esta es la Idgica peor de todas, porqae al fin en to* das las ciencias posibles debemos atenernos i lo que pucde oiifserrarse; por^e ^qoien os dice qoe ha^ eiis-« Digitized by Google f iilo 16s fendiincno^ genemles ctfdndo lip ^fcabds podiSb eompfobarlos? ' . p n j • En efecto, iai g^tigfenk de hospital prfeSI^ leilstir siif lot slnt6Tnasget)eraM,^'aiinqae porbti*a p^rte'^fcSi cfertoqae ^it8$ scf pre^entiiri in }os TnJis'de'tds''ca(fos^^ y aatt i TCCM arnles'qiie aparezcan lbs Ibc^fe^, ititiie son Ids qiic prwjxisten mas corturinricritie. Ta"iiriWcn^ W incbrfteslJi'- ifequc hs inflii^rtdiis gerierafes qne- jjIrftWdcfeh cl tife twneri partfe en fcl absa^rolIo^e*'tsti '^Sirigrtn^; y pcnr %sb se la ve relnai^ con especialldad len ^^eflos puntdf * ^onde se hallin amontbnados en gran ndni^ft/lctt indlVl^^ 7^0^' sometidbs al inftajb d6 cohdicibn<*s**isgradadaiS, laleis como son otra^ enfe^niedades'anii^Kbfes, \o!t pesa^ Irfes, fa rnaKa' aliihient^Cibir, el airclrttpiJrbJ'Ae. Pbr k^ los buqaes de la armada y los hbspit^tes ih^t cKHnsti^nf}^ iJos*^ sitdadols/h'an sidb Ibs^afr^gtfs dbrfde se bbs^^ba Wii =i feentfdo !a podrcf^amb^e. 'ij6y^^hiiqiie&' |tif^c%4 tbbrti'todb; ban safrido intftfho. ''^^ '* P * ' « ^ / ' Eirtas coitsideradoiies son faf brafcte '^' lbs ijtte Wt^ •id'efan la enfe^'medad cbrhb epldgmi^d. F^ ndt^ bieft que hfnientras e^ta afeecion se pfopslgiA* erf ■ dn'*h6!ipii laljnose observa e'n'b pobl^cion. 1!)te?j^clr cr'ci*qti^ ^1 n^isma del tlfo' obrando sobrc 'h*''liWlda? bicasibf ha hi podredambre/.y qne i su vez Wi tEfmanacitthct 8e an» herida qae' ia |)adece, pnedcW^ disr^ ibdlrgeif' ^ iaiqaeU Los partidarios del cont?gib' ttttieh si sa Ta^bf Urgamentos may faertes, porqde poflit^hi ^Atmde qdb los hcHdos de an^ pbblaciob, coloca^db^eh last!dbdi'db4 bes higi^icas nias ve'ntajbsas, puedcrf co?ntra6'r' csM ^nfernfiedad, si en, sus caraiibnei; tbiplp^ri objetos'^dS estan contaminadbs. Poaleaa habla^ de'ftb^ aid ni rib dik Hdtel-Dfeti'deLion, qae practicb en la 'dbdad'lji bjk^ rarion del fimosisj y hablendo'heorbiotiadb cb^cl^^st^liy(fiVttteifebJ se desarroilb en iei prepaclb bpi*Hdb'Hf*yo**c^da*iibr^ ron accidente^ bastante graves, para^ necesildfr dc tt aitistenda de Pouleaa,Tambieb\Se fe'Via/i^b;^ ofiiiit^ la de hospital, haber ^idb soUineitte' afcdiftaWbi drf^P TOMO u t8 Digitized by VjOOQIC ;i6o f^rjIMIMiqMWKrJ^E B^SP^TAL. tpt eo^rmeda^ .^aellos ficridos ^ que fo^ron cara4^24o por JVJ, Sai^spn, y afitof ^pitHepde.'^n^t^'^ sob^^el tiCa t,rf((^uij3Jtico. Delp^ ^abl^ igoa^j^pie^ao enfefpfiQ,d€ ^ pob^cJu;»a.,..qjQL^ ^pade^id.la. po^r^daiu-bre, sia qu^ . pi:^dief:a at^ibuirlp. i pingan^ picv^^d^ fpo^ito ni. jipstratnen^p del hospi^ pero le hai^.c»rado.coa el yestido q[ae llevaba h^bi^ iMlinente aj ; ^^&aiQ. Este Ye$ud9j(. qu^ . segan DpU ffech tciii* 11^. qlf^r apodreda^brfj.s^rfa el q^e.Ie cOr Jl^^lica3ela,en%:med^d?.^; . . . > , ..,;,,' , ^ A*i puM r ja. c^iestiajpi del c9nUgio inq es ya linica; bay uaa cirfM.(Mffa^ci^ n^ay fayorable a foacoatagioa^ tas , ^ saber , que se nece^ta, la ^olucioa de coutiptudad jie.lp»f^un[}e«it<;|f^pafa que spbreve^gajia p94red,aofibre; f.^W^ ^ii^WfJ 2»pa^:ece CQino cpjnpUqarioa 4<^ Jas^Jier ri4a;i„es^p(M;,<;opsigulente pecesarip. que exisla ^q^ ac-; t^(^ lq(^ljQf^s^ rjfi^s, exleosian t^ng^ 1^ ,jh^ecj^^^j maf ri^sgos, l^y;4ef cpntagiarse^ J. adeipas $f haq yistji^ j^f^nj;- jbj^ttaJgaOQf ^pferino? jpoa macl^as h^rld^s .^h ,.y^ dp ks,caal«^ so|4p, a^^.preseqfab^ p^dre4Ri)|>re, .^sfiguuLendQ |^4e1Juas.s{[^;,q^^fo,ordiuf9o, Igualtneute s^ bj^iistq.^ ^a^f(^<:cwo4^n jap^dcjlas ,ajWtaras.jde upa Vend|j|4^^a)a y^^^npi^.i^a oJrar.Oiracjas 4 ^ ^^ulf^d repeleatexle l^^iej| flpl^oii4»i^e,^a ^'gur.o de i^o cQjp^raer;^,la pa(lredufn^i; C^u^n4ff',cqnseir.yf iqtacU;^!^ ,ny*jpbpn E3te ,es iino ^fi^l(^ caracter^s^^queia di^lingueai ^c ^jgapigreua y de Ia^g%rasj,.q^y^^%^ al parec^^ l^tP^OT« •*? ' K^to-^iPpei'J^i? ^injpr<)i^O" ffebeVa SRdflaK %tWi«»*id^Wb'h.iK*'dct-lW Rti^^jpiiaiei tjtit'-'prcWuteff'iiia-* Digitized by Google dplof , perm^nent^ y.eji olpr ejjpu^c^p^.Sio ew}jiV^4f e^Q,,podr^a cojnfi^Qrjirse. un^;41c^r^??fi^?WU«aoW4iJ* pogr^oa ,df lip^pi^^l, ^ob/e i^Oj,c^^4Q^U:.5ja|wiiitfe, y s« j^ovd la misma cap^ blab^tilzfi^* J^ btra vez^e t^ionded |a berida, perosinMan^estdrse iiii^gdn k'htoma 3impji{- t6, ni presentar enj lacb^stitucidilt'cp^a'algTlda que anurtr tiase la afect:f6ti escdrbutic^. -Eb eT momento cd qM escribo estos ren^Ibties fa li^Jdi st endaentri en e\ mismo estado, y sin babe^ pt^ogre^os en nigun ;sentido; cs; digimoslo a^iVuna podredunibre crdnic^. Pero loqudf me haria pensar que esta a(fercion no 6s enteramente^ )a enfermedad deqae hablamos, es ]a falta del dofoif y del olor" especifico; Delpech adihitiria fatilmcnte en el caso de qae se trata' esa complicacion de las heri-*' ^as, que se une A la podrbdnmbre, y qae solo es an cintoma del infarto g^strico. Desde luego estfe Infarto no existia, porqae las dlgestiohes eran baenas, y por otra' f>arte be repetido macbas veces la admin istracion 3d OS evacdantes, sin briber consegnldo modi^caren na- da el aspecto ni el curso de la berida. El ptondstico ts ciertamente grave; sin embargo, ii se reuhen con caidado las observaciones de podre- dambre , se ye que este accidente no es por cierto el' mas grave de las heridas, sobre todo caando esiis tieneii poca extension, cuando son simples y el enfei^mo goza de' una baena constitadon. Caando complied ilaiberidas de armas de facgo es mas grave; porqae entdnces siempr«^ •e trata de lesiones profundas , y cOmpHcadas en el mayor niimero de ciasos con la fVactar^l de los buesos. Pero, repito, no es esle accidente el mas sensible de los que presenlan las beridas ; el tlbrf pr^licos,- 1^ la de: dmraif^ el »ge« Id* cattfftfeos y itoiios los ^nii^p»ko$. Poa^efcitt pre^^* fcria «I bierro ^ndeitl€ , c^iii^to^ae feaisMio^niiwtlo-por^ pri, 6- con io^** trodttcir en la h^Hdtf mac&os pedacMIos '^e^-ttotasa caas"^ ttta, co^a ifHe bam.e iii5tratiiento$. osados para 1^ saoigfia, di bieo se cuidari^ de ^legjlrlos con «t$l mayor ^sinero* . 5 >^ No. ^ H^V4 olvidado <|a^ el sofarte gistri^o es anar de las cpmplicaelonea freqaentes de la podredmnbre; ji por jconsiguWnte seada^niistrarael ierpetico, y.^^yeoea) se asaran tambien los pqrgantes, como e| .:ittercjarlo: dalce y, el sal&to de magoesia. £1 regioten s^i ^vjege--! tal , porqae ]os enfennos , no llevan ciertamente coa tanta iacjilidad el caldo y la^. carnes. I^os acidos vegeta-^ ' les y aoq cl icido sulfdrico dilatado son las mejore^ bebidas» La quina, qae sieoipre se presenta a la con-** sideracion de los practicos caaodo se trata de an^ en- , fermedad putrida, ba sido usada sobre todo interior- mente sin baen resaltado: al exterior se aplica en pol* YO, y ^ Yeces se ba cabierto la bcrida eon dna gruesa: capa de esta sastancia. Delpech se opone a su uso en todos los casos. £1 alranfor producitia bnenos efcH^tos segnn Poateaa. No se debe olvidar que bay neresidad ^ de sostenei" las fuerzas, sobre todo cuando el sagelo es- ta flaco, debilitado pof las fatigas^ los pcsares^ 0 por al- gana enfermedad anterior. Asi paes, los vinos gene- rosos daddk despaes de ana llgera comida conipuesta de aliinentos frescos^ elejidos entre los vegetales, €on»* titayen la base del re'giddeo qae debera segairse en ca- «os de esta nataraleza. CAPITULO VIL De tAS tJIiC£HA5 IN 0E?ISIIAU En el capitalo At las heridas heiiios f isto q^ algti- nas caasas exteriorcs obrando.mas d menos violenta- mente aobrc nacslros tejiJos » vencen sa resisteucia y Digitized by VjOOQIC i^ ■'-' ' i>« Lis ' OLf^^nis ' ^ "•' Ids dividen: aqueHa dccion era fifsica. iEn li's Altms la ' c^Qsa de la solaridil de .co^tibiiidad se ^ntaetitra en el cr^anbind; y $e dice que esli aecion c^ Vtta!, "pafa ex-** presar qae no es fisica, 6 psittk ealificarla de ana mancf^^ rk caalqaiera. Lla explicacion del tranmatismo es co« nlanmentie C^cil, y no dcbe variar con frtcoencia ; por- • qfae ts el resultado ^e las leyes de H fisica; pero la ' teori^ de las dlceras, siendo tomada de la fisioYogia, ha debido necesari^mente experinientar las variacioiies de esta ciencia. Admitiendo la existencia d^ vasos absor* bentes y atHbaydndoles ana actividad may saperior i la de los exhalantes , se supone en ello^ ana accinn devo^ radora dc naestros lejidos , resultahdo de aqai las peV- didas de sostancia qae producen Ja dlcera. J. Hantdr ha hecho may ingeniosamente la exposicion y defensa de esta teorfa , y pof* esa razoh ha preralc cido; no fal- tando en naestros dias personas qae la adnliten con de-* masiada facilidad, sin fener antes nirig in dato scgaro de la existencia de esos absorbentes , a que se hace desein- peilar tan gran^apel. Con mas severidad se ha fecibido la explicacion de los hamoristas, qae saponen la exisiencia de an humor acre y corrosivo de los tejidos. Sin embargo , esta teon'a no esti abandonada, y en mi dictamen merece tomarse en macha consideracion. Esta teoria halla menos par- tidarios, qie la que atribaye la formarion de la dlcera i, ana captlaridad enteramente fisica. Caalqaiera que sea la explicacion que se adopte, siempre quedari por re- solver ana incognita, a saber, la causa primera. Y en vista de todo, ^dcberemo? admirarnos dc que haya va- riado tanto la definirion de las dlceras? Es evidente qae en las definiciones de los antigaos hasla la escuela repre- sentada por Boyer y Dclperb, la herida antigua ha sido confundidacon la ulr<»ra verdadcra, y aun el mismo Bell las confuude. Para diferenciarlas, he aqai como los dos cirujanos Franceses ban defiriidq la dlcera. El primero dicA, qae la dlcera es una soIucLn dti^ e^n/mtmlad de las partes blandas, mas 6 ntenoi anttgfia^ * Digitized by Google t^ampa^dif^ dp^ ma ,eii(^aciori .de ^tn^teria ^lOtrul^nta^ jr?. Mpstenj'da por un vicio^lQcal 6 por,un^,caus4^ mtertuh £t scgaoila cogiprendcentre, )^ tilceras. a to^^ 9Q^., !ucJon cMponfdnea de . la .cnniint^dad de las p^t^ 'hlan" . das , , a<;^^panada de petdida de .^ustanQia an la. pari^ afecia^ . /, ;. •- J , No se SI rigoro$ain|en3te haUap4o piwde habcr al-- gana co3a cspootane^ ea \^, paturakzai, epiteto. del qae «e sirve proba)>]etneQte Delpech par^ . confelar' $ de Montpellier dlsminuye asi ^\ piimero de las lilceras inacbo mas que. to ha becho Boycr, y stt definirion es ppr eso mas logica. Solo ad mite comn tales las sola.- ciones de continuidad que dependen de las diatesis, las caales son Jas causas internas de Boyer, a saber, la sifilis, el escorbuto, las escrdfulas, &c. Pcro no esti redacido a eso solo el fendmeqo de la ulceracion , uno de los herhos mas generales de la patologia, que no re- conoce ii,nicamente por causa ^ aquellas : por cdnsi- goiente antes de exponer|os caf acteres de las lilceras dia- te'sicns, deben manifestarse alganas ideas acerca de la ulceracion en. general. . ^ Cuando debe ser eliminad^ .una sustaQci^ cualquiera . Digitized by Google fbroiidft^^S Siitfodiicida en naestrois tepAir; d organls^^ mo emplea machos proeedimientos. Si saponemos que ttl efecto se rale del pas , ^te podri experimeniar talcs nibdificaclones ^ qae se mezcle sin peligro con los fluidos ' q«e circalan. Entonces se re como, sin solucion de continuidad, la bolsa qae contenia el pas se vacia j des- aparece eHa misma despaes qae lo rerifica el hamor que eacerraba. Ed este caso es probable qae el pas sea condacido hicia loi drgatios sec[*etorios d la piel ^ qae je dan salida al exterior con los hamores excr^menti* cios. Pero si se sapone que la nataraleza emplea otro pro*- cedimiento, caal es el de la alceracion, entonces el caerpo qoe debe eliniinarse no pasa ya por las vTas na- iarales, por los vasos; no ek condacido i ana glindula para pasar despaes i sa condacto excretorio y de alli faera de la economia , sino qae sigae el cainino que le abre la ulcera, en cuyo caso hay solacion de conti« imidad. Ya rolrerd a hablar de lo priinero caando se irate de los abscesos; y en caanto a lo scgahdo pae-^ de verse lo qae he dicho en el articulo de las heridas de armas de fuego, caando se ha tratado de las balas ex* pelidas del cuerpo despaes de haber pernianecido en oaettros tejidos. Los pedazos de los haesos qae padecen caries , ne« crosis d fracturas conminutas, pasan casi siempre por ' esla via, y si hay alguna distancia desde el haeso en- fermo i la piel , la alceracion forma an canal orginico qae toaia el nombre dc ftstala; porqae la nataraleza se vale del mismo procedimiento para excavar, organizar^ jl sostener las dlceras 6 las fistalas. Ydda la diferencia consiste unicamente' en las proporciones relativas de profundidad y latitad. Caando esla ultima es mayor, le dice qae hay ulcera; si lo es la profundidad se la lla- ma fistula; la forma es dnicamenle la que ha servido de base para la distiftcion dasica de que sc trata. La organizacion es fundamental men te la misma; ana j t>tra estan tapizadas interiormente por una membrana may ^natoga i las macosas, y revestida por an tejid# I Digitized by VjOOQ IC mak . 6 rhenos dcvso segan la antigiiedad ' de la lilcera 4 de kfistda* Esta densidad Tesolta de mia infiamaciiHi adhesiva, qtie precede comunineote i la tikeration, f cay OS efcctqs sen i vcces moy^alodaliles. 'Por ejetnploi^ cuanda dos viscera^ se \i^\hii con^'^uas y cuLi«ff as > por lina iDembrana serosa, la inflamacion qac precede d la lilceracion establcre sa contwwdad^ y sirTe de obsijkul^ i la salida de las malerias contei)tdas en loscSrganos que ^an ^ qciedar perforados por ladiecra, loeaalbace imposible an derramc machas voces mortal. Estorfe^* ndiiieno»^eden.obscrvarseen lot cases de dloeras pro>^ faodasde las i^isceras del abdomen* ' :. ^ He dicho que las mas veces precede la inflamadoii adhesiva i la niceracion, pero m^ he abstenido de ad*« mitirla sicmp^^e como. lo ha heoho era aotor modernre^ porqne haycasos en que no se forma la Unfa plastic* en lasinmedtacionet de la nlceray y entcmcet resnlia^ infiliirj|cioiiet <$ dierrames. Por cjemplo'Ven algurias peH IbraciQdes «dc la vrelra no siemp-e h^y fflvmadxyn .re^ golar de; luba fistala ; la oripa. se infiltra en el ie^^H eelolar^ ^oe^no se ha engmesade de antemano, y :re«* saltan las gangrenas por infUtracion arinosaj £sfto la^ dcsaparirion de uni dr^no tempomi, por' ejeifipl6,^dt ttmoi; y de este mode confdnden dos fendme>n<>s qire vnei }ianeben diCercnles,' i saber, la atrc^ yla ulceracfoiLt £n esta ukima bay sienipre< uh jln-bducto merbose^qaei ae ¥if rte {en< algnpa parte y^perdieodto reahffi^te el'wr^ ganismo algo de su sustancia; peffo esteftnocuiretfiisiiwi gnnsp^rdii^ vuande desaparece vn^rgano, Icvfas fiin- Clones. hian Venido dser indti^siy sos restduois le apro^> ^irchaoi Eo' niii^ii> persodotdf^ bi'alrofia f atrial se ina-^' iHSest|i ieo^kveho al^unv ^ealment^ 'patoi4iga^ / Idl^ niJOQ) eudose solo el voltimen de ia parte ; al •'paistf^ Digitized by Google )|ae ta atcfcracidnva preeedida de an cambio ^^m'j 4ei omsisteheta y de seosibiiidad en el puiito amedasiada;. Cuando issta es una ^perftcie tegameQUria perceptible pi ia viata^ $e descabrb por lo r^oiar qosi pdstala, que -90 roorpe may prontcr^ y la perdida ^ -sastaneia qac cbmier^oa por la epidermis se propaga soccsivamenU i los iqidos subyacentes. Al nnsma tiempo se verificaa ios&ndmenos de reaccion< local ,, liGaando se observa' de cerca elcarsa ^la alccra^ . 4^1011 y nds senftimoa>miiy iiiclinados a comparar e^e fe« ndmeno morboso> con la gangrena* £1 stwaa reblaa> dccimiento que precede a tbda dleera ^ es- dertamestt ttna £oem% de . la' mortiGcacion ;; la elevan^on^ db faj «pi« d con mas fnecuencii y > o4r«r i variaa circans-» tandias^ thjicen taoibien may sostenifaiie 'eiisi/ bpidioni: If a«kibasfide eso/Ia^'ngreoa msts^bicfi t^Fstatmrbatdm |.pa^e! recorrer tbdos sua perfodoa sin c6iBbBnarse.^3af^ la uleera?. £n efecl^ot, una parte de lo qocseij^ma^V^ eolo iaQamatodb se uicera notoiiaiaente<3 oopiiay 'di^ «itiiftcion:/sia dlcera^ .■":,».,;• . ,h r>\ '>i. >. ;. - Asi paeSf si no&ohstiiktfemos^^eftCQiislderariaibor'^ itficadon y la dlc^ra c^Kiio.do5.estad(»a paUl<>gicea dife- FQftles ,, nos veriamoa obltgados aadnifttir qae cnardt^b QMI siefupro ujaidos. ^Die dofade.aacealofi' esfabreosfia^ flNiptitpsos de los aatpres de qpeatokigia^para dtfereol^iar' kf neorosta de la carijes,) la caal se aiaiidera^ coma la nice-' rAdE&l^s^^haesbs? Siloidada oia^aaauvM^ra a%aQ5cfoiii' i^abbotraefisdtdefyttdadjci^nti&e*^ iie^daimest6a>dl^' tA«iioSitie!ittpM porial^iuiaiiii^ujaiMpy qac por otrai parte aofli '9m jr.«ed(MiteQdabi«s. ;<-;»,. ". . »'■. ,.-'■. frn ": . - n ^Sgt^foiri estobUeorr cseotftalmeiile ^algona vdiferen^^:. da^bien^fttadadaeftlreHaopodrcidambre'de bospilbil y )a> dicer^l \JE4Sla 4^spteM.. ■ ' :- '>'.>So.'i -.'..» Digitized by Google ^ , fiS^^,J50|t?We!na4!i({n^;^jf}ap a conocer la necesidad i^ Tolvcr a exanuDar e$t,a,^CjULc$^t,iQp,,,P^r^ clasifiic^r.^lgiff ^ Yl^'ayj^ |0,,qpei^pa5i^ ^jn^S^tr^i ^'»?ta ctwpdo dc^pues de Jla jlieuf^a^^c^iE^ e^J^pp^^|rio p^ra la exlr^ccion de un jpalcula, IfifPria^ s^ popaJ9 ^. |?*'^B^f.^ !<>^;%<>«Pi?'^P^^ Y iquiep ;sa$9 fi la. cf ^^?|, d^ Ijas^ *i]ce'i?? PW ^i^tesis ccmiunica tanibieii ^ n^fs^^(^h^^rpa^,^f ^§ii|ia,prflpip^ t^orrp; ay;fi^.^^mj^^^5)i|jl go^(l,i^c,id^^^9 pc^cipitado qomo diriaa Ip^rps,i,ji'dqclri^a^}%n ^;Jg^uas, Pcro pregunio j6; ^;f99,^ep^dQ.pi^.l^v^]igpilT^j^e l^ o(;asion?i oira QJLrera|V^^e^ pas ali^ur^^drftic; que el haiuor ha gaa-; i{f«n?;d9 4e, i;jer^^pi^i{b^^^ nn:^co,sa, qae ^p^lai;. 4 Ip^ccioij jroeiora, jj,^ los; absprbentc^, / cay* exist^ei^q^a t:s.,|:odavL| qn pf ^ipe ;^,fl[{)?r^|$jqa^^ seria olvidar, f^|gpna4.<^f l^fjc^i^^^il^^ saben qqe una compre.^ion'p^jle jfainVi^^j Ijie^af a, pr^diicifla^ ^^hy p;^(j449i^!ft???,wK^,»f??! Jf/^;f^i?i'^?*^ '^ causal de la sp- lj^rioq,|i<^.,ip^ y.cono- f^at; i^fla^ir^zi ;jct£i^a4a^ j^s^ „Yf;r^flca la refinion . de h$^ partes. •- ■'-_, _, ./ . ^j .] . ■',.', ■ '".,.. . ^ /, ^ 5i ^^d^^^jlas paa»,a$«le las ill^eras fue^sep tan co- I^Kidas: y .^s^^ep^ihIes ,^e ^fprfibat^^^^^ el tfatami^otp ^ri^ ;ip^y ri^^^"?\ )^ .^''^^^ fjfQy/sc^oso; pero la$, mas ye-^ 5cs.esj|j^i^m}tiife l^^s^^ ^ dificil de e^ijpntrfr j. (*oiipocfl ^C^al cs la qu|^,f;kasa la3 lilceras llamadas ve- n6^i:^f^,f^f^orh^i\cas, ^c^,^^^ Nad a ^abemos: se dice^ f M^touc^s. ^ue sqp pioducT/las^^pr V"* ^'^t^?*'^ » gero esta^ ^^ui^ 4{at!^>ii ^ l^a v^z,fil^c/ii;c(p di; unageula dc di- Digitized by Google / 3174 BEiAS tJtictllAS V*rsa nataraf^za ,' qae coindnica c^i^act^res' ctspfeciales £ laii ulceris. T ^cual'es ciste ajgfeiite? ' ' ']' He aqrti segah Delpech'^l'ctirso- getierary lbs femfi? inenos dc la$ lilceras, que vamos i cstadiar. "La ujfceri " En oti^os casos la pU\ se pbrife entepVififla , sc abri^n grieUs en clla ,' y p6r estai ti^dr^s s^ile 'un humor iha- coso, ^coriccesrible , que ife sM p6r e! coritacto del aircj f de ^si^ rti^nerSL forriiau'na d machas coslr^ai ^bgad^is^ debajo de las cuales se proppgan las ulce.ras.** . ^ '' "C'Jalqaiera qde sea fel inodo de conicnikr^fa le$Ion lirginica, esla se extiendc cori inas 6 irteiicls rapfdez eti tbdas dlreciciones , y se ve aesapare<;cr la ^dsuiil^ia de lis drgartos 'afeciados sjn dejar eK n^ehor Wsiddo. T-.ai partes ^aya consistencia'es comparable 4 'a ijC l^t pi^l f d'ellejido celular, se prest^ 4 ' racion de estas; por cop^igui^nte es un trataittie»to par-, ticular, que se indicari en Iqs articulo^ donde :se hablcS de las ulceras consideradas separadamente. Sin ejoJ^T'^^ TOMO I. 19 Digitized by Google 376 DE LAS ULCER A9 go, este e» el caso de decir algo acerca de ana caestion qae se presenta cada yez que se trata de la caracioa d* estas lesiones. 4G>nyiene carar siempre las dlceras? caando se sa-- primen ^ no se corre el riesgo de privar al organismo de an exutorioy de ana revalsion saladable? Desde laego la respaesta es facil respecto de las qae voy a describir , porque es como si se pregantase si conviene carar la sf&lis, el escorbato, las escrdfalas, &Cy y creo qae nadie respondera negativamente. Qaedan entonces las dlceras qae Boyer llamo por caasa local 6 sean las simples de Lassas. Estas dlceras estan soste- nidas por la enfermedad de an haeso ; por la perfora- don de algan drgano excretorio 6 de an condacto, por la demacradon 6 el estado atdnico de la parte ; por consigaiente antes de todo deberan destrairse estas caa* sas incesantes , lo caal no es f;^dl macfaas veces. l Pero conviene siempre destrairlas? Caando se trate de estas enfermedades 9 se presentara mas nataralmente esta caestion , qae se discatira sobre todo al hablar de la fistala del ano en los tislcos. Anticipandome a esta ocasion paedo dedr qae los medicos , antes de ocapar- se con tanto ahinco de la oportunidad de curar ciertas dlceras 0 fistulas, habieran debido tratar pre'viamente de establecer la posibilidad de hacerlp. Por ejemplo; I sera derto que se paede cerrar ana fistala del ano coando presenta relaciones bien estabiecidas , bien coin- probadas con la afeccion tabercalosa de los palmones? Caando ana dicera va anida a derto estado general del organismo 6 disposicion visceral , qae la hacen nece- saria, ^es posible mantenerla cerrada macho tiempo por los medios locales ? no. ^ Se combatira con medios indirectos , con aqaellos modiiicadores qae dirigen sa accion a todo el organismo 6 a la viscera enferma? Ciertainente: para qae desaparezca semejante dicera se deberd modifittar tanto el organismo como la viscera, de tal manera' qa^ la cicatdzacion no ofrezca niogan peligra : - Digitized by Google Estoy convencido de qae dirigiendo la obsenracio»lii^ cia este panto importante de la cirujia, se veri qae losear- 80S de accidentes graves prodacidos por la cicatrizacion de una ulcera, son macho menos namerosos que lo qoe generalmente se cree. ^Por qae pretendeis que la nata- raleza , qae suponeis tan sabia , permita qae se derre un exutorio qae ella misma ha establecido, cuando ne* cesita realmente de este medio de deparacion ? Estoy persaadido de qae la mayor parte de los accidentes atr|- baidos a la cicatrizacion de ana dicera, son debidos mas que a toda otra caasa a la posicion horizontal a qae se condena i alganos ancianos; porqae en una edad avan- zada los humores se estancan con facilidad en los pa- renquimas. Por otra parte, las ulceras rara vez pueden curarse rjpidamente, y asi, caando al hablar de las causas de las enfermedades, veo figurar entre ellas la supresion pranta de una ulcera antigua^ me pregunto a mi mismo^ si los que lo dicen creen formalmente en la posibilidad de que vuelvan con prontitud al estado normal aquellos tejidos que ban sufrido todas las modificaciones que constituyen la ulcera antigaa. Los que atribuyen ta- les efectos a haberse suprimido la supuradon, se apro- ximan mas a la verdad. Una ulcera, cualquiera que sea , necesita tiempo para cicatrizarse, y todo drujano pradente aprovechara este tiempo para disponer el organismo , a fin de ha- cerle cooperar a la caracion radical. A veces estan indi- cadas las\ sangrias ; por lo comun lo estin tambien los pargantes repetidos , y siempre an regimen apropi^do. Elenfermo deberi tomar macho menos alimento qqe cuando sufiria diariamente por la ulcera las perdidas con- siguientes a la supuracion. La abertura de una fqente j6 de todo otro exutorio, que ha de conservarse bastan^e tiempo d tal vez siempre, debe hacerse lo mas cerca posible del sitio de la ulcera. Pero los enfermos suelen opojoer- se al uso de este medio, y a veces se empenan en retar^ dark; por ejemplo, las mu^eres iK>,g]iistan d^IIev^ una Digitized by Google 378 BE LAS ULCER AS fuente en el nmslo, y sin embargo, en aqnel sitio se abre en los casos de ulceras de los miembros abdoini- nales. Se traslada alganas yeces al brazo ; pero en este parage es menos eficaz. Sola la nataraleza paede verificar en algnnos casos la caracion de las dlceras, qae dependen de diatesis bien reconocidas ; y asi conio expele el secuestro qae sostie- ne una fistala, asi tambien paede eliminar el agente que tonstitaye la diatesis. « Para el tratamiento de las ulceras es may racional atender con esinero a la causa-general que las ha produ- cido; pero no por eso debe desatenderse a la parte en que se encaentran. Es cosa bien probada por la practi- ca de los mas celebres cirajanos , y por lo que paede observarse diariamente , que i veces desaparece la cau- bsl general de una ulcera sin que esta se cierre ; enton- ces su continuacion es debida a varias circunstancias, que es necesario conocer, y son: i.^, la falta de tono; 2.^, la falta de elasticidad en los tejidos; 3.^, la dema- siada irritacion; ^P, la hinchazon de la parte ocasiona- da por la posicion. Gambiando estas condiciones loca- les, se consigue que desaparezcan tales ulceras; estas son en las qae se pueden experimentar mejor los diversos modificadores topicos. "^ A veces un cambio en la relacion de las partes pro- porciona una cicatrizacion,que se ba intentado en vano por todos los demas medios. De esle modo se puede con- seguir la curacion de algunas ulceras rebeldes de las partes genitales con U aplicacion metddica de un leclii- no 6 tapon de hilas , que impida el contacto de la mu- cosa ulcerada con la mucosa inmediata. Gaando la ulcera camina a' la curacion, el humor que produce se va pareciendo por su aspectoal pus lau- 'dable <5de buena calidad, y entonces sucantidades pro- ' porcionada i la extension que tiene la solucion de con- ' tinoidad. La xilcera se transforma en uaa herida que fupura, <^ayas fases sigue en lo succsivo. Asi cc^mo la tfloera pai^ al estado de herida , tarn- Digitized by Google VENEAE4S. 379 bien esta poede tomar la forma alcerdsa, como se ve especialmente caando hay grandes perdidas ie sustan-r cia, cuando lapiel.ha siio destruida eadmiu4^ en la ciencia. tJlceras vendreas. Jjas que se desarrollaki ene} sitio donde ba obra-r do la causa y pocos dias despuesdel contaclOt se llamao priniitivas d cancros: si d?spues del contagip transcurre up, espacio de tiem^^o; nias p m^nos largo, I^afa, que ^ Digitized by Google desarrollan en el panto del cootacto 6 en otra parte, sc Uaman consecativas. Segan Boyer, las diceras primitiyas aparecen desde el caarto al de'cimo dia, y se ha Tisto formarse alga- nas antes de este plazo, por ejempio, al dia sigaieDie de la infeccion. M. Desmelles dice tambien faaberse obser- vado, despaes de alganas boras, en el panto qae ba esta- do en relation con el yiras la flictena qae precede i la dlcera. Aan esti menos determinada la €poea en qae apa^ recen las diceras consecativas. He aqai como se anancian y forman las primitivas 6 cancros. Caando no se presentan donde la mem- brana esti rasgada, se ve en la macosa an panto en- carnado, en el qae se experimenta ana picazon ardiente; ia membrana qaeda ya menos extensible; bien pronto se eleva ana flictena de color bianco amarillento, qae tiene analogia con la erapcion miliar 6 con las Tejlgai- Has qae se forman sobre la piel, qae ha estado machas reces cabierta con cataplasttias may calientes; en s^ai-^ da se rompe la vejigailla y qaeda formada la dlcera. Es- te es el estado en qae saelen los enfermos presentarse las mas de las veces i naestra observation. La p^rdida de sastancia va en aamento , el fondo de la dlcera baja Lse cabre de ana capa de pas qae se condensa, los »rdes mas 6 menos estampados se pdnen daros, y pare- cen como cort^dos con an sacabocados. Al rededor de ellos se ve ana areola de color rojo oscaro. Si el fondo esti bien bandido, y los hordes presentan an color rojo de ladrillo, si diran las distracciones que excitan agradablemente el immo del enfermo : he aqai lo que corresponde a la kigiene. La terapeatica deberd aaziliar i esta ultima con los ferruginosos , las agoas gaseosas, los bafios de Digitized by VjOOQIC :^go ULCBRAS mar, los salfarosos iodarados. £1 iodo no se adminis- trara solo en esta forma, sino qae se dara tambien inleriormente : medio grano en los primeros quin- ce dias, tres caartas partes en la seganda quincena y un grano en la tercera. Sedividirin estasdosis de modo que se de la mitad por la manana y la restante por la tarde; distribacion que debera hacerse sobre todo caan- do se pasa de las dosis que acabo de indicar. £1 hidroclorato de barita , el de cal , el sabcarbona* to de sosa , ban sido preconizados contra las escrdfalas; yo prefiero a estos dltimos medios las preparaciones mercuriales , y aun no se si el mismo mercurio se deberia anteponer al iodo. Los jarabes aniiescorbdticos y de genciana son buenos auxiliares , y las tinturas de esta ultima planta , la tisana del lupulo y otros coci- mientos araargos contribuiran a completar el trata- mien to. No debe olvidarse el cirujano dc purgar mucbas veces al enfermo con las pildoras de Belloste. Adrierto i los practicos que estas pildoras son infieles como me- dio purgante , y me be asegurado de que todos los far- maceuticos no las preparan de la misma manera, de- Lien dose por consiguiente exigir que se hagan con ar- reglo d la formula del Codex. Los niiios d veces se pur- gan bien con media dracma-de estas pildoras; los adul- tos necesitan una. Se administran con frecuencia en dosis alterantes. Los tdpicos de la ulccra escrofulosa se tomaran de entre los excitaotes. Pueden nsarse uno despues de olro el vino generoso cocido con bojas de noguera, el estora-* que y el ceralo,- y la disolucion del nitrato de plata; tdpicos con cuya eficacia no se debe contar sino cuando }^a esta modificada la constitucion. £ntonces se acelerar^ a curaciop del mal excitando la piel despegada, y extir- pando los ganglios cuando iorman el fondo de la dl- cera* £sta practica, que recomiendo para tales casos, esta en mi concepto demasiado descuidada; es imposible consegoir ana buena cicatrix sobre un fondo formado. por los ginglios. Digitized by Google ESCORBUnCAS. 99 1 Aqoi St nos presenta aha cuestion de medicii^a ope* ratoria: ^debe el cirujano hacer la excision de las cica- trices deformes qae resultan de una liicera escrofulosa? . jdebe acceder a las instaocias de una persona jdven, 6 a las de los padres, caando le piden qae sastitaya a una cicatriz fea, irreguter, sitaada por ejemplo en el cae- llo, otra cicatriz lineal? £sta cuestion pertenece a la de las operaciones llamadas de condescendencia d delujo,de qae hie tratado anterior men te. Para que an practico se decida i emprender una operacion semejante, se nece- sita que los motivos en que se apoyan tales ruegos sean de muchisima entidad, y aan entonces antes de prac- ticarla , debera advertir a la familia de los casos en que semejantes operaciones ban tenido an e'xito desgra- ciadb, y de la ninguna seguridad de conseguir un resul- tado completo; es decir, que el cirujano debe estar per- suadido y decirlo a los que le reclaman semejante ope^ racion, de que rauchas veces la cicatriz que resulta, pre- senta casi la misma deformidad que la que se quiere remediar. Asi suele suceder sobre todo cuando se veri- fica antes de que este enteramente modificada la cons* titucion del enfermo. ARTICULO IIL Ulceras escorbuiicas. Habiendose disminuido el ndmero de los escorbd- ticos por los progresos de la bigiene pdblira, las ulceras dependientes de la influencia de esta diatesis se presen- tan con menos frecuencia a la observacion del ciru- jano. Sus caracteres generates son los de las llamadas atdnicas, aunque su fondo es mas oscuro, y aun mnchas veces ncgruzco; dan sangre con una faiiilidad increible, son poco 6 nada dolorosas , y en lugar de ptts sueltan una sanies putrida y sauguiaolenta. Si los caracte'res ii^ dicados dejasen todavia alguna dada , otras circuostanr TOMO L - 20 Digitized by Google aga utcERAS das ayadarian i. la formacioo del diagnrfstico. Asi ye- mos que estas diceras se formaa machas veces espon* ■ taneamente 6 despues de la mas peqaefKa frotacion; tambien paeden complicar d las heridas; al tiempo de sa aparicion 6 antes se presentan manchas negras en la piel , y la sangre qae las forma paede salirse de sos yias circulatorias , in61trarse mas 6 menos en nuestros teji- dos, y dar margen a verdaderos equimosis, qae presen- tarin la mayor analogia con los que resaltan de las con- tasiones ; la sangre paede acumularse tambien en el te« jido celular, y aan en los mismos muscalos formando an foco , 6 dirigirse bicia las saperficies tegamentarias, qae la dejan trasad^r a manera de rocio. Las man- cbas de qae acaba de bablarse , la hincbazon de las en- cias con fetidez del aliento, y por lihimo, la salida de la sangre por ellas y sa alceracion se ban considerado como las seitales mas caracterxsticas del escorbato. Estas diceras toman a veces an aspecto gangrenoso^ lo caal sacede cuando el escorbato ba Ilegado i sa se* gando periodo; entonces se forman verdaderas escaras, y aparecen fangosidades de color oscaro y de ana feti* dez repagnante. Estos daiios se manifiestan principal"^ mente en las encias, las caales abandonan entonces i los dientes y estos qaedan vacilantes. Al bablar de la gangrena de hospital be advertido, qae Blackader ba- bria podido tomar alganas de estas diceras escorbdti* cas por la podredumbre ; lo caal se verified sin dada en cste grado del escorbato, y caando ya las diceras se ba- bian manifestado en otros pantos diferentes qde las encias. Las caasas del escorbato, segan es sabido, son en general debilitantes, y por consigaiente la etiologia de esta enfermedad se aproxima macbo i la de las escrd- falas: porqae la alimentacion no reparadora, el frio prolongado , la hamedad acompaiiada de calor d de frio, la privacion de la laz d del movimiento , la tristeza qae es consigaiente, el desaliento , todas estas caasas ^son di- ferentes de las que prodacen los lamparones? No es es« Digitized by Google ESCORBtmCAS 2g3 te el lagar de hablar en particular de cada una de cllas ; solo SI es preclso reconocer qae son mais efica- ces cuando los hombres se encuentran en ciertas con- diciones, por ejemplo, encerrados en una prision, en un buque en alta mar, 6 en una ciudad sitiada. Indicando ias causas principales de las dlceras es- corbuticas quedan tambien trazadas las indicaciones curativas, que se reducen igualmente a consejos bigie- nicos. No podra ocurrir a ningun medico la idea de de- bilitara un individuo, que presenta los fendmenos ex- presados, y cuyo estado general manifiesta senales de la mas profunda debilidad: palidez a veces terrosa, aba- timiento moral 6 indiferencia completa, decaimiento . de las fuerzas mnsculares , lentitud de los movimientos del corazon, e igualmente de la respiracion, de la di- . gestion , y de los actos de la inteligenda , &c. ^Se necesilara mas para considerar indicado el regi- men tdnico? Por lo comun el cambio de las condiciones bigienicas en que se encuentra el enfermo, suele ser su- ficiente para lograi^la curacion. Pero ics siernpre posi- ble observar esle preceplo? Puede concebirse muy bien la generosidad de los que gobiernan, e implorarse i ve- ces con fruto para sacar al desgraciado de la prision donde ba encontrado la causa de su mal; pero en la mar nada pueden los bombres, y entonces el cirujano, que necesita ser bombre de recursos, no debe perdonar esfuerzo alguno para atenuar al menos los estragos que dependen de circunstancias, que no puede enteramente dominar. Habiendo marineros que no estan bastante ali- mentados con la racion ordinaria, el cirujano deberia eslar facultado para aumenlarla. Seria una equivocacion creer que los excitanles/de- ben ser administrados sin regimen ninguno, y que to- dos pueden usarse indistintamente. Tambien lo seria saponer que los alimentos no deben buscarse sino en— tre los que presenta un solo reino de la naturale- xa. La alimentacion vegetal sola puede dafiar tanto co- mo las carnes usadas exclusivamente. £s necesario mez- Digitized by Google aqi ULCERAS dar los alimentos, y qae estos sean frescos y de Inena calidacL Los licores espiritaosos mezclados con agna y azdcar podraa sastituir i los vinos; pero siempre debe-- ran ser preferidos estos ditimos cuando son generosos, y se bebcn despaes de ana comida bien arreglada. Los vi- nos constitayen los mejores antiescorbdticos posibles. Las sostancias y ios vinos que llevan este nombre, no deben considerarse sino como excitantes comones, y no je deberi abasar de elios. £1 tratamiento local de las dlcerases sencillo; en ellas se necesita iener gran caidado de la limpieza, sien- do preciso separar a menado el pas sanioso qae flaye de las diceras, y que a veces se seca. Por consigaiente deben recomendarse las lociones repetidas con agoa fresca ; en alganos casos esta debe hacerse astringente , y recarrir i los estipticos caando las diceras tienen tendenda i loinar la forma iagedenica. Digitized by VjOOQIC SECCION SEGUNOA. KIQPERMEDADES QUIRURGICAS CONSfBERADAS EN LOJ DIYEBSOS TEJIDOS ORGANICOS. \ CAPITULO I Bim&MEDAmSS DB IiA PIEL. 6» J|N este capftalo se hallarin alganas enfermedades que mas bien pertenecen al tejido celalar qae i, la piel, cotno son la erisipeta flemonosa y el carbanco ; pera jcdmo ban de separarse estas dos enfermedades de Im erisipela simple y de la pdstala maligaa, con qoienes tienen tantas relaciones patoldgicas ? ARTfcUIiO I. Heridas de'la pieL AI bablar de las hetidas en general, he consideradd easi jiempre simnltiiieas las solc^lones de contkinidad de la piel y del tejido celalar. A estos dos sistemai org^nicos.8e retieren las cottsideraciones i qofi ban da- do mirgen las lesiones de qae se trsfta ; * ppr esa ra^ con nadA tengo qnededr sohrt el tratrmatisnM^ cmiside«> rado en el tejido celalar, y sere breve acerca de las b^ aidas de }os t^gomeidltos. . - i ' '-''' -i a Digitized by Google 2qS heribas Las sdlocioaes de contiaoidad de la piel son tal rai las mas dolorosas , y en esto se fanda aqael precepto de medicina operatoria , qae previene se kaga con ma- cha rapidez la seccion de esta membrana. Las heridas caasadas per instramentos cortantes praeban que la piel es tanibien el tejido qae mas se encoje. £s raro qae la mas simple incision se conserve lineal , paes para que saceda asi , se necesita qae la piel este may floja 6 la- xa , qae cabra una saperficie concava , 6 que este may adherida al tejido celular qne tiene debajo. Cuando sa extension es mayor que la que necesitan las partes que ha de cubrir y protejer, no solo no se separa 6 encoje, sino que se repUega sobre si misma i y entonces los la- bios- de la berida se tocan por su super6cie epider- mica. Esto. se ve en el escroto despaes? de la eitir- pacion d^l testiculo , d en los tegamentos del sobaca coando se hacen ciertas incisiones. ' Lo mas general es qae se separen los labios de ana herida de los tegamentos formando una elipse , y esta teparacioo esta en razon compteesta de>ia tihsion de la piel , de sa elaslicidad, de la laxiiad del lejido celnlaf. subcutaneo y^dc la convexidad de las partes sabyaced'* tes. M. Martel de Tarascon ha estndiado las soluciones de continuidad en sus diversas relaciones, y ha dibuja* do las variedade^ de forma que se obtienen segun los diversos estados de la piel en el momfento en que se la divide. (Tesi's de lafacultadde Paris ^ i836.) Para ex- plicar la separacioti' de. lod,\ hpi^des de una berida , se debe atender tambien a sus relaciones con los movi- mientos de la parte donde se encuentra, y entonces se ir^pa ^^ik^Jifb^il^s^de la incision s^ set)afaa madbb'mas, tuatid^.sihdirt^ccion fea opuesta a la de los morimiJai'^ jloft d^jaq^lla ^parte; £1 fluji>(de sang^'e- no paede constituir an accidente ^r^ve en estas Jieridas , sino cuaodo se yerifican en los t^gtindentofl que coolienen to.sa espesor arterias de cier* l0.caUbfb:fiale$.so«,las 4e lacaray'del craneo. > Las heridas de la piel por instrumeiUos panzanlei Digitized by Google > DB LA PIEL. 197 na^empre tienen la forma de estos instriimeatos; por lo raenos asi resalta de los experimeatos hechos por M. Filhos. £ste medico ba hecho uso de da puozon cdnico def cerca de tres palgadas de largo, qae solo tenia eo sa parte ma$ancha tres Iineas de diame^ro,marcadascon el gra** dadmetro de agajeros. Con este instramento ha hecho tieoipre peqaeflas heridas prolongadas , con dos bordei igaales y aproximados , formando angulos may agndosj £stas peqaenas heridas eran tanto mas largas caanta mayor era la profundidad a qae penetrabael instromen** to; y si en algunos paatos de la soperfide del cuerpo los labios de aqc^llas permanecian separados, bastaba es-* tirar la piel para aproximarlos exaetamente. £sto solo podia verificarse en ana direccion,y por mas qae se^es^ lirase la piel en la €ontraria , no se consegaia de nin-* gana manera formar angalos agados . sino mas bien ob- lusos; en ana palabra, era facil de observar qae la ac*« cion del pana6n se habla reducido a separar las fibras de la piel. £1 coooeiaiiento de estos hechos ^no podria ilastrar las4avestigacioiies sobre la estractara del teji- do cataneo ? En eada ana delas regiones del caerpo las panta«« ras presentaban siempre la misma direccion. En el cae* Uo y en. la parte anterior del sobaco se dirijian de ar- riba abajo; en el tdrax eran paralelas a las costillas 6 i, los e^$paCiios intercostales; en la region anterior del ab- ddnnen oblicaa^ por sa parte saperior ^ inferior, si- goiendo al parecer la direccion de las fibras mascala- res. del grande oblju:ao , y en la parte media caminaban ^ arriba aba|o; por ultimo , en los miembros eran pa- ralela3 asa i^e. .. - ly^ referido estos experimentos como lo ban si^ do por los redaclores del Tratado de las heridas de ar^* mas de guerra de Dapaytren; experimentos qae aan- que hao sido repetidos despaes, deberian serlo nae- Tamente. Si se compraeba sa exactitad, podran con* tribttir i la resolacion de alganas caestiones de medi«* cina legal Digitized by Google 298 HCRIBAS La extensibilidad de la piet permite que esta mem^ ]>raaa saiga ilesa de la accion de cierlas caasas yalneraa- tes. Ya he indicado el hecho geoeralmente conocidp dc lascontasiones profundassio lesion de los tegameiitos. Pe- ro despaes de haber escapado de la accion fisica , no por eso qaedan siempre faera del peligro; porqae cnando so* breviene la reaccion, es bastante frecuente verlos aco* metidos de gangrena. Gaando me hallaba interinamente encargado de la asistencia qairiirgica de algunas satas del Hotel-Diea de Parb, visite a una mager anciana, qae habia recibido una coz de caballo en la parte superior y anterior del/ muslo. En Iqs primeros momentos me parecid que solo habia q^ue remediar una ligera contusion , y nada indi- . caba ciertamente la exi&tencia de an dailo grave de la piel; sin embargo, esta quedd de^«ies gangrenada en Inucba extension ; y dird de paso , que la cicatrizacion de la grande herida que resultd, no pndo Uegar nan- ea i ser completa , habiendose formado una nlcera^ La contusion, no destruye ordioariaarente la piel en las regiones donde las carnes forman como un bueii colcbon que la resguarda; su gangrena se observa prin- cipalmente en aquellospuntos de los tegnmedtos que cu-^ bren los huesos, como por ejemplo, la cara interna de la tibia. La simple contusion de la piel se vc cuando se pe« llizca y retuerce fuertemente esta membrana. El eflui-* mosis 'puede no pasar de la red sub**^epide'rifnrica' se- gun hay a sido mas 6 menos comprimida , en^ ou* yo caso se asem^jara i la que produce la sutcion; cuando la contusion existe en el mbmo dermis, y €fS iuerte , se forman en el cuerpo mismo de la mtfnobra- na algunos pequefios focos sanguineos. £1 pronostwo de las heridas de la piel no es escnh- cialmente grave; sin embargo, no se debe olvidar que esta membrana desempeJia fonciones que serefieren i, la sensibilidad general, y sirve tambien de medio de pro* teccion para las demas partes del organismo. Si es mu- Digitized by Google T)E XA PIEL. 139 tiko el ndmero de las heridas, 6 hay gi^ndes colgajos des* prendidos, en ano d otro caso podrian resattar graves sintomas nerviosos. Al hablar de las heridas par instru-* mentos panzantes, he advertido los peligros de las pi- cadaras de abeja cuando eran muy numerosas. £1 peii- gro de las picadaras de la piel es an argumenlo con-* tra las/sdtaras, sobre todo ciiando hay precision de maltiplicar los pantos. Es sabido por otra parte, qae no hay operacion qae sea leve ; y el practico pradente econointzara los tegamentos para Ilenar cnanto sea pa* ^ble las pe'rdidas de sastancia, qae a veces se ve forzado tf caasar en naestros tejidos. Esto me condace nainralmente otra vez at trata-^ miento de qae se ha hecho mencion al hablar de las heridas en general. Es preciso notar aqai qae la piel se reiine con la mayor facilidad , y qae las condiciones del tejido celalar qae entra en so composicion , son al parecer favorables a la secrecion pronta de ana linfa fikilmente coagalable. Esta adhesion es macho mas fi-^ cilicuando la piet^ continda, digdn^oslo asi, con los tejidos qae cabre, sin qae medie ana linea bien marca** da de separacion entre aqaella y estos, como sacede en los dedos y en la cara- En tales sitios , hallandose may inmediata.la piel a machos y grandes nervios, a vasos arteriales imporlantes, y recibiendo gran ndmero de sas ramificaciones , los colgajos de los tegamentos se vaelven a anir con facilidad , aanqae queden colgan- do por an solo panto de continuklad, por may li- . mitado qae e$te sea. Aan caando la' piel quede corn^ pletamente separada todaria llega a reunirse. M. Gors^ se, cirajafio militar antiguo y miembro de la Academia de Medicina , qaiso pasar la navaja ppr la mano antes de afeitarse, e inclinando demasiado el filo deUnstra- mento hacia la cara palmar de los dedos , separd com- pletamente. an pedazo de lit -piel que cabria la dltima falange de ano de los dedos de la mano izqaierda. El pedazo cayd al saelo, le recogid Gorsse , le metid en sa paiiaelo y se dirigid i casa de M. Yelpeaa , en don* Digitized by Google 3oO HiFLAMACmH de al saciarlo volvio £ caer dra vez, fAegpots it Ii»- |>eFla lavado le aplicd noevamente a la parte con fe- liz resnUado. Este hedio acaba de coflaonkarse a la Academia, y el misoio M. Velpeaa le ha refcrida i U Soci^ad Medica, de Eomlacion. (Sesion del ai^de di« dembre de i836.) Esia facilidad de reonirse qcte tiene la piel, no se debe olvidar cuando se trata de ejecatar una coracioii meiddica; porqae si en ana herida accidental o hecba por el cirnjano no se toma en con8ida*acion la diatin- |a tendencia que presentan los diversos tejidos a la in^ flamaeion adheslva, se corre el ricsgo o de retardar la cur^cioi^^ d de hacerla inenos segora; cosa que puede fuceder si se one la piel encima de otros tejidos qii« ^ben; supurar. , I^a forma membranosa de la piel* sa texUHna gela- tinosa y la abandancia y variedad do los eleaieiitos or*? giinicQs que posee, la dai), digimoslo aai» una vida indc- pendiepte que permite i los cimjanos cortarla, nmdar^ )a de lagar y.aun enjertarla. De ^q^i trae sa or^^en la autoplastia y sus felices resaltados. ARTietJiia II. Inflamacion de la pteL \ Eiceptaando una 6 das formas^ de eritemas , las in- flamaciones que he de describir son especiales, y consti* tjiyenlas flegnaasias exantematosas, foranculosas y gan- greftosas de M. Rayer. El estudio profando de eslaa jafecciones cs propio por su naturalwa para ilastrar so- bremanera las enfemxcdades llamadas niedicas 6 inter- nas. Por olra parte, estas inftamaciones son la mejor praeba de la union inliraa de la medicina y de la ci- rajia. Digitized by Google BE XA PIfiL. 30I §1.^ Del crifemcL En los tratados generales se ba omitido el tratar del eritema; 6 bien considerandole como an primer grado de la erisipela, se ha comprendido en la descri- cion general de este dUinto exantema. Es cierto que el primer grado de la erisipela externa, 6 por mejor de- eir, de la inflamacion franca de la piel, no es mas qne un eriteitia; pero como al bosqnejar la historia de la erisipela yo nome propondredescribir la^utitis, dir^ an« tes algoaceroa del eritema. Por otra parte, en el capita- kde las qaemadura^ hemos estodiado ya la inflamarion firaiica dc la pid. Alli faemos visto obrar una causa di-» recta, y pifodacir efectos que estaban en relacion con la ifttensidad del modsficador. Al contra rio, la erisipela es* %A sometfda'j la inflaencia de an 6rden de causas cd-* ya accion es' indirecta, de lo cual resullan ciertas mo** dificaciones de esta enfermedad, que no todas po^nin ser expresadas por fencknenos locales. £1 eritema simple se diferencia de la erisipela eQ qae su rubicundez es siempre superBcial, no presenta tdmefaccinn y falta el dolor, cuyo liltimo sfntoma se ebserva siempre en la erisipela, y aun iierte an cardc- ter especial. El curso del eritema es benigno , su ter- ninacion, las mas Veces pronta, es siempre feliz; tambien es lo mas regular que el eritema no presente sinto-* mas generales. Sus caracte'resexternos mas comunes son: manchas encarnadas snperficialesx , circunscritas con Bias 6 menos regularidad, que desaparecen por la pre^ sion ; sa magnitud van'a , segun M. Rayer , AtsAt al- ganas lineas i muchas pulgadas de diamctro, y por ultimo , estah esparcidas por una d varias regiones del caerpo. Como desde luego se conoce, los loe'dicos que ban esWdiado con especialidad las enfermedades de la piel,^ ban debido establecer alganas divisiones del erUemai Digitized by Google 3o2i niFi^Miicioif qoe no paedo exponer en este lagan Una de las for^ fria» frecoentes de esta afeccion es la que se ha llamado cfitema intertngo , a sal>^ , la prodacida por el contact to de dos sapcrfici,es cnianeas en aqaellos pantos del eoerpo donde bay ptiegaes moy xnarcados, en' los ni- ^oft y en loft adallosy que tienen nmcha obesodad. Esta fixrinase observa, paes, donde hay ladimiento repetido, por ejemplo, debajo de los pechos, en los sobacos, en las ipgle», en la parte saperk>r de los biq^os, en las Balsas. Esta afeceion prodace an hamor seroso-pam- tenio^ de an olor desagradaUe , y entonces hay co^ mezon bastanle Yiva. Si las caosas pro4nctoras conli<* Boan obrando^la piel se abre,sere8qaebraja,€OinoseTe cspectalmente entre los dedos de los pies, en la valva, en el prepntio, formandose entonces las grietas. La» flo* tes blancas, el flajo de la gonorrea^ de la disenteria, hi orina, las materias fecales, las ligrimas y el moco 9aa dras iantas eaasas del eritema, ^ se las d^ ja permate-* cer sohre la piel. Anadase a esto el caminar sobre todo ^n ttempo caliente, la eqaitacion , el decdbitoprolonga*' do sobre ana misma parte , la dbtension morbosa de I9 1^1 y J se tendran reunidas casi todas las eaasas del eritema. A vcccs se presenta cierta elevacion drcanscrila dc la jHel, por lo que se ha admiiido el eritema tubercular turn y el nodosum^ y dltimamente el marginatum, Yo »o Se si M. Biett habra tornado ana ligera ^risipela por el erkema qae^ llama centrifugo. El eritema paede hacerse crdnico en los operarios, foe emplean la orina fe'tida para desengrasar y Wan- quear los tejidos de laoa, en los albaHiles, mineros y herreros* Sas manosse ponen primero coloradas, des- poes secas, farinosas, por fin se resqaebrajan o se forman grietas. En los pies mal calzados , en los labios desca- biertos y expaesto^ al frio , en los pezones de las mage- res qoe crian por primera Tez , en la mirgen del ano, fXk k>da& estas partes el eritema toma machas \ec^s la fsma crdnka, y se compUca con peqaedaa sidociones de Digitized by VjOOQ'IC 1HI £A MEl. 3o3 contimudad, qtie sin embargo, constituyen tilcerasdie foraia prolongada , qae paeden ocasionar dolores amy vivos, por ejempio, en los pezones y en d ano, doadie §e transforman enfisuras^ eurdgades. Sin embargo , no por eso ba sido nanca grare el prondstico del eritema. Caando va unido al edema <$ ti otras lesiones profandas , constituye solo an epifeno- meno sin importanda, en Guyo caso debe ^tenderse i la lesion principal. . £1 tratamienio del eritema es sencillo €aando pne- de sastraerse la piel afectada i la accion de (as eaa- sas prodactoras; pero por desgracia esto no siempre es posible, y entonces toma y coBlimia en su forma crdnica. £1 eritema agudo stn complicacion , sin €ebre, se cara por si mismo antes del segando septenario , *y aan macbas veces antes del primero. 1£a iniitil decir que en una persona ]6ven y sangai- nea , y sobre todo eaando se presentan sintomas gene- rales, se podra nsar de la sangria y recurrir d los demas antiflogisticos. £n cuanto al intertrigo deberdin cam- biarse si es po$ible las relaciones de las partes , d bteiEi coloear algan caerpo intermedio, cuya virtad consif- tira dnicamente en sa inercia y saavidad de sa coatae- lo. Asi , por ejemplo , se asari en los ninos del polvo de licopodio, la fccuia de patata, las lociones con el coci- miento de la raiz de malvavisco y sobre todo de ana sama limpieza. £1 sebo reblandecido por el ealor es el medio que mas usan para carar el intertrigo ^ni los qae andan i caballo. £n los dedos de los pies y en otros pliegues de la piel, an lienzo may fino con cerato imr- pide macbas veces el contacto de las saperficies irrita- das, ycorrige.las grietas y el eritema qae las habh precedido. § 2fi De la erisipela. Hay inflamaciones qae propenden d circanscribirse; otras que, digimoslo asi , camiaan perpendicolarmen* Digitized by Google 3o4* nfFLAntAaoN te y ataran con especialidad al gmeso de los iifaiga^* nos, prodadendo perforaciones y ulceras profandas; fi- nal mente, hay otras esencialmente extenswas^ que ae manifiestao en grandes saperfides. La erisipela es el tipo de estas inflamadooes, qae aanqae poco graves en general caando invaden la piel , son fanestas si se de* aarrollan en las membranas serosas d macosas, d si aco- ineten al tejido celalar, en cayo dltimo caso consti*- tayen lo qae se ha llamado flemon difoso d erisipela flemonosa; Si se adade d la forma eztensiva de la eri- sipela el color encarnado de la piel, qae desaparece con la presion, b hinchazon ligera del tejido celular sabjra- cenie , la terminacion ordinaria por resolucioo y desca- macion, y ademas la circanstaocia de no ser contagiosa, tendremos la dnica definition de esta enfermedad ad* misible en el estado actual de la cienda. ' £s indtil examinar una por ana las causas directat de la inflamadon de la pieL Las irritaciones y las he- ridas de esta meoibrana pueden dar mirgen a ana in-» flamacion comun, qoe Chelias llama erisipela falsa, pero no d la verdadera erbipela del mismo aator. Para pro- ^acir esta enfermedad es necesario un elemento, qoe debe hallarse entre los modificador^s comprendidos bajo los titulos de causas predispanentes , predisposicUmes^ eausas indirectas, Todas las edades estan igaalmente expoestas a dicha afecdon , como lo estan todos los tempera mentos. Sin embargo , en una epidemia de erisipela he visto que cl mayor ndmero de los qoe la padederon , eran per- sonas de temperamento liniatico ; de seiscientos trein- la y tres casos registrados en la oficina de la admi- ustradon central de Paris en 1 83o y 1 83 1 se conta- ron trescienias veinte y seis mageres (Chomel y Blache^ naev. edic. del Diccionario, en 3i tom.). Los mismos aatores han sentado, qae la erisipela era veinte veces mas frecaente en la cabeza qae en las demas regiones; pero en general , las partes mas comanmente afectadas ion las qnie sdelen Uevarse descobiertas. i Por qi^e habfd Digitized by Google 9% hh PiEU 3o5 dicho Celso que la erbipela de los romanos aparecia lat mas vece^ en las piernas? III. Renaaldin habia de an caso de esta enfermedad^ qae hubo ide invadir toda la saperficie de la piel. Tambien ae trata en el Diccionario de S. Gx>per de una erisipela universal y aan periodica ; pera este caso se lo refirio sa amigo 1^. Mault de Soathampton. ^Qoien sabe si estos casos son identicos a uno que yo pude obserrat en el hospital del IKediodia , durante el tiempo que estave encarg:ido de la asistencia quiriirgica del mismof Una jdven padecii una fuerte gonorrea, que se sapriodid repentinamente; al mbmenlto se presentd una erisipela, que en menos de veinte y cnatro boras invadid la cara y el cuello ; a los dos dias de sa aparicion se ex* tendid al pecho yiU. espalda, y dos dias despues al ab- ddmen, desde donde pasd i ocupar los miembros; y era tal la raplidez con que se propagd a estos, y tal la ex* tension de piel que abrazaba en cada uno de estos cam* bios de lugar , que hubiera sido fadl al que estuviese preocapado considerarla como una erisipela universal Estos canibios de lugar se verificaban con tal rapidez, que apenas empezaban dl quedar descoloridos los puntos de la piel primitivamente ocupados, cuandoQtros para-^ ges se ponian encarnados. Vease tambien la referida ob^ servacionf de M. Renauldin , tal como se refiere ea el ar«> tfculo erbipela {Diccionario de Ciencias Medictis), (i) "Una variedad muy rara vez observada, dice M. Re- naaldin, es la erisipela universal. Solo la hemos visto una vez en una senora de cerca de cincuenta aitos: toda la piel del trdnco y de los miembros estaba ligera*- mente hinchada, y presentaba ana rubicundez erisipe« latosa muy intensa; solo la cara parecia menos afec- tada. La enferroa , que sufria mucho, no podia guardar ( 1 ) Este Diccionario de Ciencias M^dicas traducido al caste liiuio en 39 tomos , se vende en la libreria de (os ztiio^ rt i yioda de Calleja € bijos en Madrid* Digitized J by Google 3o6 INFLAMACIOlf nitiguoa pesidon ni gozar uu solo instante de saeHo^ sintiendose como devorada por llamas abrasadoras. Por fortana cste saplicio no fue de mucha daracion, ha- biendose calmado con los baSos generales repetidos con frecuencia y el oso de medicamentos ligeramente aperiiivos." * He iosertado Integra esta ob^ervacion para qae st paeda jazgar de sa valor. Debe primero examinafse si los pormenores referidos sobre los sintomas y curso de esta enfermedad son bastante namerosos y exactos, para qae la ciencia la admita desde laego como tipo de ana especie parttcalar de erisipela. ^Qae qaiere decir ese Buplicio qae no fae de larga daracion; y qae sin em- bargo necesitd de los h^^os frecuentemente repetidos j del uso de los aperitivos? Para repetir coo frecaencia los banos generales se necesita ticmpo^ y el uso de an medicamenlo implica cierta daracion. Tambien era pre* ciso, sobre todo en este caso, que se habiese Indicado el corso de semejante exantema para determinar sa ca- ricter con rigorosa exactitnd. Yo no habiera adadido ningana reflexion critica i cste hecho, si no se habiese reprodacido en machos tratados , en ana tesis de opo- sicion , y en la obra de M. Rayer. Nada se expresa, paes, en dicha observacion , sobre los sfntomas generales, que debieron ser muy graves, paes no hay cosa qae pro- dnzca mayor reaccion, que una inflamacion universal de la piel. Yease lo que sucede en las quemadaras de ma- cha extension. Esta flegmasia se presenta con mas frecaencia di^- rante la primavera y el otofio, lo cual prucba qae cier** tas constitaciones atmosfericas son favorables a su des- arrollo. Hay tambien constitaciones medicas ( qae no confundo con las atmosfericas), que producen eri- sipelas en bastante ndmero para reconocer en ellas an caricter epidemico, que se nota especial men te en Ids grandes hospi tales. Entonces se ve que la mas ligcra operacion , la picadura de ana sanguijuela es ocasion bastante y aon me atrevere a decir el pretexto para Digitized by Google DB LA PIEL. 3o7 nna^ crisipela , cosa que por desgracia se Tcrificd mar* chisimas yeces en el ano de 1818. He observado en el hospital de la Piedad la qae reind en 1828. A veces es an solo hospital de la poblacion el qae presenta namerosos casos de erisipelas, al paso qae eH los demas no se multiplican en las mismas propor-* ciones^^ Tambien es frecaente qae cuando la epidemia cande en ano de estos grandes establecimientos , se manifieste mas <5 menos en la poblacion ; aanqae sac^e-^ de otras veces qae no sale de las paertas de los hos-« pitales , en cuyo caso parece qae toma un cardcter en-* de'mico. La opinion de los qae pretenden qae la erisipela es tontagiosa caenta partidarios en Inglaterra; tales son Arnoh , Gibson , Bury , Lawrence , Sec. Un hecho referido por M. Costallat parece favorable i esta opi-* nion, combatida por una multitud de observaciones conti^rias , y por la autoridad de los Alibert , Rayer, Biett, Chomel, &c. He aqui la observacion refcrida. ' **Una muger que padecia de ana erisipela facial, fae asistida en los primeros dias por una amiga suya, que Im desenredd el cabello; la enferma vino i morir al hos«* pital de la Caridad. Pocos dias despues su compaflera se presento i ocupar la misma cama , y morid tambien de igual enfermedad. Otra tercera mager, que la habia asistido eh su casa y desenredado igualmente el 'pelo/ experiment^ los misnios sintomas ytovo la fortuna de sobrevivir. ^Seran necesarios machos hechos seme«f jantes, afiade M. Costallat, para creer que la erisif)da[ paede hacerse contagiosa?*' (Tesis de la facultad dij Paris, 1832). ! He trasladado Integra esta observacion para que to^ J dos puedan juzgar de ella , y sepan a que atenerse caan«^ do la encuentren citada por los autores. '- £n esta comoen todas las cuestioiies acerea^ tie la transmisibilidad de las enfermedades por contacto/ los partidarios del contagio no consideran^hastante la» drcanstancias higie'nicas en que se encoeatranlos.inm TOHO I. 21 Digitized by Google 3o6 IKl^LAMiiCIOK dividaos acometidos casi simaltineamente por la mis- Ina eofermedad. Una observacion mas exacta demos- traria qae estas circanstaocias son con frecaencia igaa- les, y que por lo tanto no es de admirar que hayan producido al mbmo tiempo resaltados idenUcos en muchas personas. La inflaencia de ciertas afecciones mor^tles, por cjemplo, la cdlera en la prodaccion de la erisipela es- ti bien comprobada. La moger de qae babla Falo- pio es.un ejernpio de ello; todos los dias qae se encole* rizaba se senalaban por una erisipela de la nariz, y es- tos dias fueron namerosos. (Opera omnia ^ torn. 11.) Las causas indirectas de esta especie de flegmasia no macen solamente del sisiema nervioso, porqae en todo tiempo se ha designado al aparato digestivo como el or- gano que contenia el germen de esta afeccion. Segun las teorias r|inanfes e^to se ha explicado de distinto modo, siendo anas veces la irritacton de este aparato la que se reflejaba sobre un panto, de la piel , y otras las sabarras^ las qae mezcMndose con la sangre constitaian Ja causa de la inflamacion. erisipelatosa. Otras explicaciones se ban dado tambien acerca de este particular, queaban- donare'mos sin hacer en ello an gran sacrificio. Ppr ul- timo, queda el fendmeno del padecimiento del aparato digestivo ; padecimiento que se ha observado muchas ye- ces durante la erisipela y antes de que aparezca, y que se ha atriboido a los alimentos groseros , i las Carnea pasadas, i los pesk:ados y almejas echados a perder, i las especias y licores espiritaosos; y aunque todo esto puede may bien entrar en el ndmero de las causas de la erisipela , sin embargo nada prueba que eslos ipis-c mos modificadores no produzean con igual frccu^^cia otras enfermedades. i La dismenorrea y la annenorrea acompaitan i ye* ees d ana erisipela, que se manifiesta conmnmente en la cafa y por lo regular todos los kneses. Semdjadtes obser* vaciones han hecho que se admita una erisipela perid-^ dica. Bn la actoalidad estoy asisti^^o i una jdyen ar-^ Digitized by Google / DE LA PIEIi. 3o9 tista qae se Iialla en este caso; saa labaos y nariz se van hipertrofiando considerablemente por el aflajo de sa^r gre tantas veces repetido en la cara. Este mbmo resal-r tado se observa caando se reproduce i. menudo la eiisi*- pela en aa panto caalquiera de la piel. En la persona de qae acabo de hablar ifio flaje la mcnstruacion. M. G)stallat ha conocido tambien qn4 mager de treinta aiios, qae durante cinco periodos men^r traales ha padecido ana erisipela en los pies : las regla# de esta enferma corrian caando se vmficaba la desca*- macion. M. Rayer hace justamente mencion de nna erisiper la intermitente , qae se reprodacia con ana nearalgia df la cara; pero las demas observaciones de esta e&pecie a^ Bon tan namerosas ni aatenticas como era necesario pa- ra admitir este tipo. La erisipela ambalante ha paj^idQ muchas veces por tal, y se ha tornado como intermiH* tencia lo que era sola men te una emigraciop del mat ; Es raro que la erisipela, tal como yol la considero en este lagar, no vaya precedida de algunos sintomas |;e« nerales. Cuando estos faltan , debemos pronosticar qaf aqnella tendra poca extension, y esta circanstancia fi$ tambien una prueba de que la enfermedad es habir taal. Estos sintomas son los que c6nstituyen el grupo Uamado por Hoffman calentura erisipelaiosa , aun cuanr do por otra parte son anilogos a los preludios de ma-r chas enfermedades agudas, solo que predoqtiinaii .gsneraL* mente los sintomas gdstricos: asi se observ^n la cefalal- gia, amargor de la boca, suciedad de la lengaa , , UjiaT seas, dolor epigastrico, estrenimiento, lasilud, mal es-r tar general , escalofrios pasageros. En el punto de la piel que va A ser inTadido 6 en 6US inmediaciones, se presentan igualmente otro^ fend-^ \ menos precursores , tales son una sensacion de ardof qnemante 6 de entorpecimiento , -6 bito la hidcha^^oil dolorosa de los ganglios linfaticos del cuello , de la inrr gle, 6 del sobaco ^ segun deben ser acon^tidos U cabe^a ^ los miembros. > »i < . L imhi - ^ Digitized by Google 3lO WFLAMACWm ' Al segnnclo dia despues de estos sfntoma^ precursor Tcs, y mas rara vez al tercera, se presentan los que ya 110^ dejan dada algana sobre el cardcter de la enferme^* dad. La kinchazon es mas marcada caando la flcgma- sia ocap^ los parpados y el escroto , y en todos los ca-* tos de erisipela sas limites paeden reconocerse menos por ta vista que por el tacto , con el cual se pcrcibe an ro- dete que circuHscribe el mal; la parte presenta ana ra- bicandez que lira algo al color amarillo, a veces livido; e»ic color desaparcce por la presion reprodaciendose in- mediatamentc; hay sensaciopes de calor ardiente y de eomezon , que dan al dolor cierlo caracter vivo y pi- tante , qae le distingue del que caasan las demas infla- teaciones. Los sintomas van aamentando hasta el tercero 6 leaand dia, y laego que ban llegado i sa mayor desarro-^ Ho, P^'*^^^^^'^'^ ^^ ^'^ ^tado el mismo tiempo con po- ca difer^ncia. ' Distendida' la piel y enfermo el cuerpo reticular de- ben modificarse las conexiones de la epiderntis , de lo ^ae resulta su aspecto reluciente, ragoso, y despaes sa caida. Si se cxbala alguna serosidad debajo de dicha membrana, entonces se levantan ve|igas 6 ampollas. Las ▼ejigas se parecen a las de la crapcion miliar, y enton- ces ^ ia llama erisipela tniiiar\ si hay formacion de am^ pollas se WamSL flictenoides. Estas se maltiplican a veces, se aproximan, se iftnfunden unas con otras, y se rom-» pen may pronto. £1 humor que sueltan se seca, forioa costras duras , primero amariUento-rojizas , despues os* ctlt*as, que tienen a veces muchas lineas.de grueso. Rara vez sigue la suparacion i esta flegmasia , ni tampoco la gangrena. Ordinariafnente tormina por reso- lacion , caya termittaci^a paede pronostioarse cuando los sintomas desarrollados ya del todo no pcrsisten mas alU del caarto dial. £1 dolor, la rabicuodez y el calof 4^saparecea poco a poco; la tun^faccion contiada niohr cho mas tiempe, y i veces tambien es pertina^. £q estt caao paede sospecharse la existencia de una inflama^ Digitized by Google W^ LA PiBU 3ll doti del te^do c^Iakr ^ubyacente , ytemerse la secrer: cion de cierta cantidad de pn&. Es necesario no confan^. dir esas sapufaciones ligeras, parciales y limitadas, qae i Tcces se prescntan sio accidente algaoo en las parpari dos y debajo de la piel de ia cabeza , con la verdadera erisipela flemoQOsa, que siempre es una ^nfermedad may grave. Por lo mismo qoe la eri&ipela es ana inflamar cion superficial, debe tener mas movilidad que las otra^ y tambien mas propension a cambiar de lugar. Por 0so es raro qae la enfermedad conclaya en el panto qae acometid primeramente. La caleetara que ba precedi^ do al exantema, constiiuye i la piel en las condiriones mas favorables para inflamarse; en todas partes esta ca- liente, seca y dolorida. ^Que lefalta, pues, para que se desenvaelva la erLsipela? Un aflujo algo mas conside- rable de sangre, y poreso, segun que esta se dirije eo mayor abundancia sobre tal 6 cual ponto , asi la erisi- pela se marca mas en d. Entonces se la llam^ ambulante^ crrdtica. En rigor, la afeccion erisipelatosa se extiende i toda la piel ; pero no en todas ^partes se manifiesta roa ampollasd con rabicundez marcada. Si los que quiereii admitir ana erisipela aniversal la comprenden de esiQ modo, podremos facilment'e convenir con el los? Cuando los 'fendmenos locales mas marcados desa^ parecen de pronto poco despaes de sa aparicion sin reproducirse en otro panto de la piel,. so dice que bay delittscencia. Este es un accidente malo cuando la erisipela es violejita; porque entonces queda compro* metida algana viscera d alguna gran membrana inter^ na. Esta es la forma metastdticcu Sin embargo , en ta-* les casos. no ba desaparecido por eso la erisipela , sino que sevha becbo interna , siendo siempre el mismo ele- mento patoldgico el que ejerce su influencia. No dese- chemos, pues, completamente las ideas de losantiguos, que admitian las erisipelas internas. Hipdcrates habla- ba con frecuencia de la erisipela de los pulmones, de la matriz, de la faringe , y estas ideas vuelven a tomarse Digitized by Google 3l» INFLAMACIOII en consideracion, segan paede verse en la Gaceta metUca (iom. J, segunda sdrie^ i%ZZjpdg. 17). Por esta razon no solo no debe considerarse la eri- sipela como ana enfermedad encierrada en el estrecho circalo de sas fcndmenos locales , sino que es licito su- poner , qae no es nnicamente propia 6 especial de la piel. Y por otra parte i qaie'n se atreverdl d fijar limites d ana enfermedad , cuyas caasas son bastante generates para acometer al mismo tiempo i an gran numero de individaos conio se ye' en las epidemias de la misma? Los sin^omas generates que ban ananciado la apa- ricion de la erisipela forman igaalmente sa acompafia- miento, se marcan i niedida qae adelanta la inflama- cion, Y desaparecen despues del primer septenario. £n- tre este y el segando se completa la terminacion del mal, ananciada d veces por an sedimento en la orina, por la diarrea 6 una hemorragia poco abandante. En la descripcion de los sintomas be designado las formas de erisipela, qae ban sido distingaidas con nom- bres particalares; pero los especialistas no se ban para- do aqai, porqae no solo ban admitido variedades para todas las regiones, sino qae atendiendo a otras circans- tancias, complicaciones 6 epifenomenos ban establecido las erisipelas edematosas ^ bilr'osas, traumdticas^ tifoideas, simples , de los vrejos, de los nihos , &c. May pronto tra- tare' particalarmente de la flemonosa. M. Loais ba encontrado la piel dara , graesa y fria- ble ( I ) en varios individaos maertos de resaltas de lat erisipela. Segan MM. Cbomel y Blacbe la epidermis se despega con facilidad en el parage qae la ba paderido ; la presion del dedo produce en el mismo silio an bandi- miento mas 6 menos marcado, y ana tinta oscura sas- titaye al color rojo qae se notaba durante la vida. Se- (1) V^ase la tdsis^e oposicion de M. Lepelletier , qae ci una monografia acerca de la erisipela. • Digitized by Google DB I/A PIEL. 3l3 gim M. Ribes las Tenillas de la piel estan nl^as infla*' madas qae los vasillos arteriales y linfaticos; por dlti* mo , en sa opinion cree qae hay flebitis con prodac^ eion de pas (Sbciedad Medica de Emulacton^ torn. yiII)L M. Rayer no ha podido comprobar en sas inTestigacio- lies semejantes danos , qae, oomo dice el mismo, no paeden reconocerse sino en los yasos sabcutaneos , por que los del caerpo reticalar y de las papilas son dema- stado peqaeflos para cpinprobar en ellos la inflamacion. La alteration dd las venas snbcataneas , dice M. Rayer^ no es eonstante, y el pas qae contienen paede haber si- do absori[)ido. Esto es lo que se verified en an enfermo, caya observacion refiere este medico. £s probable qae las investigadones de M. Ribes se hayan hecho en individaos maertos con erisipelas propagadas al tejido celalar; porqae con ana flebitis no se podrian explicar los cambios de lagar, qae experi-* mentan con tanta prontitad y facilidad las erisipelas eomanes. Los pantitos , los peqaeilos arcos del sarampion y la macha saperficie qae ocapa le distingaen de la eri* sipela. La escarlatina parcial , con la qae podria con- fandirse mas bien, presetita an color rojo de sangiiesa, y Ta may i^ menado acompafiada de an dolor de garganta considerable, signos qae son caracten'sticos. £1 eritema se manifiesta en forma de manchasj y es mas superficial; y aan^ae i veces estas manchas se levantan algo, nanca presenta aqael la hinchazon extendida de la erisipela, ni prodace flictenas* Seria necesario estar macho mas preocQpado para confundirla con el penfigo , el demon, el fordncalo y el anthrax. Sin embargo , mas adelante hablaremos de an caso en qae se confandid la piistula maligna con ana erisipela. £1 pronostico es grave si al tiempo de la invasion erisipelatosa existia algana enfermedad. Pero enton^ ces esta afeccion anterior es la qae caasa el riesgo del enfermo, y asi vemos qae caando en el dltirao pe- riodo de la tbb aparece ana erbipela, esta saele,ser Digitized by Google 3t4 ihflamacioii presagio de ana maerte prdxima. Caando no existen tiles antecedentes paede siempre prometerse la coracion; por lo menos asi lo prueban las observaciones de M. Loiik. La erisipela paede carar otras enfermedades, por ejent* plo el reaaiatismo y alganas afecciooes aodgaas de la piel; bajo caye panto de vista, ha sido considerada en nna t^sis sostenida por ano de naestros companeros, M. Sabatier. Antes de comenzar la historia del tratamiento con* yiene saber si la erisipela termina macbas veces favora-- blemente por los recarsos solos del organismo. Asi «a- cede en efecto, y se proeba no solo con la autoridad de los pricticos , que no hacen oso algano de los reme- dios contra^esta enfermedad, sino tambien con las ca«- raciones may frecaentes qae se ban observado en 6po^ cas casi siempre las mismas, y i beneficio de las medi- caciones mas opaestas. &n embargo, estos hecbos no deben inspirar anfa- talismo medico ridicalo, ni ad sistema absoluto de ex- pectacion qae podria ser may perjudicial ; porqae es cosa bien probada qae alganas personas robustas y pie* tdricas ban maerto de resaltas de ana erisipela , qae si se babiera moderado al desarrolla rse , no habria podido dar margen i accidentes mortales. Pero ^la posrbilidad de moderar el carso de ana inflamacion y de calmar ciertos sintomas, sapone tambien la de detener comple*- tamente sa desarrollo? No, sin dcjda alganja, y la ex- periencia parece baber resaelto este panto. Pucde de- jarse palida la ptel enrojecida por el aflajo de la sangre, derramandola con profasion mediante la sangria; pae* de disminairse an poco la bincbazon; pero no por eso se detendri el carso de la afeccion erisipela tosa, y yo cs- toy bien convencido de qae de dos enfermos, qae pade:&- can ana erbipela igaalmente sencilla , d qae sea aban- donado i las solas faerzas del organismo, entrara en la convalecencia por lo menos tan pronto como el qae haya sido sometido i an tratamiento pertarbadon Y aitadird tambiien qae la conralecenda del qae habiere Digitized by Google DE LA PIEL. 3l5 mAo abandonado i si propio seri mas firanca, y el in^ dividao podri dedicarse mas pronto i^sas ocapaciones babftaales, porque no tendri que recobrar las facrzas que no ba perd^do. Los qae qoieran emprender una medicacion activa podrdn elejir sas medios en el catalogo sigaieute, qoe annqae bien largo, acaso no es completo; tanta |ia sidb la fecandidad de los autores de terapeatica^ sangnas, sangaijuelas, escarificaciones sencillas, picadaras, vento- sas escariOcadas, tdpicos emolientes, baflosgenerales; es- to en caanto al metodo llamado antiflogistico. Sigaen des^ .poes los metodos repercosivos 6 refrigerantes, el de de- riracion , y en ellos se halla el alcanfor preconizado por M. Malgaigne, el linimento de Rentiscb, el bierro -candente de M. Larrey, los sinapismos , los vejigatorios de Dapoytren y otros medios. Por fin viene el metodo ectrdtico, el evacaante, las nnciones mercuriales, la {;rasa , la compresion , las incisiones , &c. ^ £1 qae baya estodiado bien la bistona de la erisi^ pela, sabra lo que debe pensarse acerca de los re medios cuya accion es local; y el qae se qaiera con veneer con guarismos de la confianza qoe debe concederse a la ma- yor parte de los agentes terape'uticos, no tiene mas qae €char una ojeada sobre los resuttados de la clinica de M. Yelpeao, publicados por 1V(. Bassereaa en el Diario hebdomadarh (i 834, ^om. III). De ocbenta y nueve casos de erisipela, M. Velpeaa ba combatido los nueve con el xingiieoto mercarial, cinco con la grasa simple, doce con los vomitivos y purgantes, diez y ocbo con los vejiga- torios , catorce con las emisiones sanguineas , siete con la cauterizacion, dos con las incisiones y veinte y dos con los emolientes. Pues bien: en los ocbenta y nueve casos no ba podido detener el curse de una sola erisi-* pela, y ni aun retardarle de un modo perceptible. Tales resultados son ciertamente favorables al mtf- todo expectante. Pero, repito, no deberan servir para anular completamente la terapeutica de la erisipela, por- qae los metodos antiflogistfco y ei^acuante paeden tam- Digitized by Google 3l6 INFLAMAC10N bien prestargrandesservicios. Las sangrias repetidas miH chas veces , segan lo ha hecho Boaillaad, ban prodacida litteoos e incoDtestables resaltados. M. Rayer opina tam- bien qae es necesario apresararse a practicarlas , porqae obraa favorablemente al principio de la erisipela. G)m- parando este practico las ventajas delemetico con las de la sangna, da la preferencia d esta ultima, es decir^ qae en sa opinion el nso de ella puede ser mas gene- ral que el de los vomitivos. ' £1 metodo eQacuante , qae admite como medios al tdrtaro estibiado, la ipecacaana y los pargantes, me ha scrvido bien para moderar los sintomas de machas erisipelas may graves de la piel del crineo y de la cara. He preferido particalarmente la ipecacaana, j sin hacer ningana emision sangainea he corregido sin-* tomas cerebrales may marcados. Las erisipelas de qae hablo ban sido caradas en el hospital de la Piedad, caando me hallaba interinamente encargado de la asis- ' iencia de los enfermos de M. Sanson. Estos casos faeron graves, porqae tres de ellos se complicaron con abscesos sabcatdneos, qae se abrieron y cararon en poco tiempo. He visto asar de todos los medios energicos qae he enamerado, he obsen^ado los resaltados de la caate* rizacion por el faego y el nitrato de plata , yo mismo he asado la creosota para, y nada de esto ha podido nanca detener completamente la* erisipela. . Los medios locales no solo son inutiles, sino qae tambien podrian ser nocivos; por eso no faltan alga- DOS ejemplos de haber caasado los repercasivos una metastasis peligrosa. Yale mas dejar la parte libre de todo tiSpico, expaesta i una temperatara moderada, y en la posicion mas favorable al n^greso< de la sangre por los vasos. En cuanto at regimen y las bebidas que deSen asar loi «nfermos,se observardn las reglas dieteticas prescritas pa- ra el tratamiento de las enfermedades agadas. Caando la jed es viva, se templa con las bebidas ligeramente acida- ladas ; el vientre debe mantenerse siempre libre , y de Digitized by Google DE LA PIEL. 3l7 aqni la Becesidad del nso frecaente de las lavatiTas , so- bre todo ceando la eiisipela esti en la cabeza. Como las anciones con el ungiiento mercarial y la grasa sola ban llamado particular men te, la atencion de los practicos , terminare este articalo con un pasage de la obra de M. Rayer relativo i estos tdpicos. M. Serres de Uz^s reclama para si la^ prioridad del nso de este medio (Gaceta de los hospitalesy 22 die. , i836). Si por efecto de estas anciones, dice M. Rayer, las erisipelas sencillas se resaelven siempre, las que son flemonosas terminan i veces por saparacion. £n las erisipelas de la cara he becho nntar macbas veces uno' de los lados del rostro con manteca, y el otro con UDgtLento mercarial ; en otros macbos casos se ba an* tado tambien una de las mejillas con la primera 6 con el segando y abandonado i si sola la inflamacion del otro carrillo , y no por eso la declinacion de la en- fenrnedad ba sido mas rapida en an lado qae en otro. Estas medicaciones tdpicas, aflfade M. Rayer, tienen menos eficacia, que la que se les atribnye por los que las ban recomendado especialmente {Tratado teorico y prdctico de las enfermedades de la piel, seganda( <^di-' cion, torn, i.) § 3.^ Erisipela flemonosa. , En la erisipela que acabo de describir la causa pa-' rece que se extiende por la capa mas superficial de la piel , que es i la que acomete primero , 6 por lo menos en la que sns efeotos se manifiestan con especialidad. Caando desde esta capa pasa i invadir al tejido celu-^ lar subcuianeo , viene i. ser segun ciertos autores una erisipela flemonosa ; si la piel no se afecta sino conse- cativamente d la inflamacion del tejido celular , la en- fertnedad entonces es an flyman erisipelatoso. Ademas de tso^ Dupuytren ha dado a una y otra el nombre de flemon difuso. Digitized.!: by Google 3l8 / INFLAMAaOH Esta enfermcdad, que siempre es may grare, pikede provenir de la inflaencia de las mismas caasas genera-«> les (5 indirectas expaestas end parrisifo prccedente, j la son favorables las niismas condiciones higienieas< Im erisipela invade entonce^ dos elementos anatdmicos, y parece como qae no halnehdo podido bastar ia piel para la sataracion de la caasa prodactora, ba reflaido hacia el tejido celular. Sin embargo, caando aqaelia no ba snfrido ningana solucion de continaidad, copserva por lo coman sn propiedad repelente , y la erisipela se propaga con menos frecoencia i los demas tejidos. La existencia de nua berida es por consigoiente una condicion favorable para qae sea invadido el tejido celalar; y asi las incisiohes becbas con la lanceta en el pie 6 en el doblez del brazo, las beridas conlasas^ sobrc todo las caasadas por las armas de iaego, y aan a veces una escoriacion insigniiicante se complican con la eri- fipela flemonosa. Pero, como dice Dapaytren , es ne- cesario qae la berida baya sido envenenada de anmodo cnalqaiWa {Lecciones orales). En efecto, las malerias 'pdlridas impregnadas, la saciedad de los instramentos, la cara becba con piezas de apdsiio qae esian sacias, cl rozamiento de los vestidos sobre una berida des«* cuidada, sa exposicion al sol, &c., son otras tantas cir« canstancias que favorecen el desarroUo de esta terrible enfermcdad : si eiistiesen solas , sa inflaencia no alcan- zaria i prodacirla, porqae es necesario que se encuen- tre en la economia una causa erisipelatosa (permita- seme la expresion). Entonce^, destruida la facultad re-- pelente de la piel por la solucion de continaidad, cuanto puede em^enenarla berida es una causa mas, y a esto queda reducido toda Pero semejantes beridas aun- que esten descuidadas, si la persona se balla perfecta- niente sana, jamas. prod uciraq un rcsaltado tan funes- to. Durante el tiempo en que estuve encargado de la asistencia qairiirgica de una parte del Hotel^Dieu de Paris, VI fallecer de resultas de una erisipela flemo-r nosa i an aleman , que habia caido sobre una rodilla. Digitrzed by Google DB LA PfEL. 3i9 Se hizo en tl lado externo de la rdtuU qb« hefUft tou^ tasa , o por mejor decir., una desolladara qae no t^nia caatro lineas 6e extension, es decir, que apenas habia solucion de la conttnaidad de lapiel. Habiendo;9obreve«, nido la hincha^u eden^atosa de la rodiUa y de lodo el miislo^ dispose ana grande aplicaeion de sanguijnelas; al dia sigaienteya sabia la sapuracion hasta la nalga, y i pesar de qae se le hiciefon macbas y grander jncisiones, el enleriBo raarid may pronta Paes .bien, la oievi* brana mucosa del estdmago de eate booibre /estaba re* blandecida, diflaenie, y. las demas tunicas xawy adjel* gazadas. Esta a feccion visceral era segoramenie may an^ tigua, y es probable qae por infloencia de la misma, aqaelta caida, qae no babiera debido traer, liingan resale tado grave , £ae an accidente niortal. Dapaytren habIa de los si'ntomas precar^ore^ de la «risipela flemonosa, qae tocnan . an daracia* iiHerrnir lente , de tal manera qae i veces hjm sido <^iUa|ididoi con la fi^bre de -csf e lipa Entre los> fendnieoos sintomiticos de ^sta enfernder dad se marcan especialmente los.qa^ ipanifiestan el pa* decimient44 del aparato digestivo; pof lo couian es* tos sintomas persisten durante el corso entero delih enfermadad. $u transformacion en fendmenos adina-r ixdco^ y atasicos es . constante cas^o Ja erisipela d(^ be tener an exito fanesto, ,y por desgracia este eft el caso niaj frecqeoie, sobre iodo en iIo» viejo^ y e« la» persooas extenaada& , Es may litil esiodiar con eun^ro los sfntomas lor cat^s, qois puedan dar i conocer lo mas breve p()6ible t$XaL doleilcia. Cuando U piet es )a primitivamejQjbe.in^ vadida,.!^ atencion del ciraj^^iO e^ii fija en la part^, y reconoce la enfermedad mas pronto t pero.si sa origev etisleen el tejido celular, la rubicnndez no se pr^^enta i. veces al QKtcrior sino caan4^ yaja enfermed^d^ esti adelantada. .. ..i En el mayor niimerodecasosh^aqailo qae pa^aen U^ parte ;^ef:Uda ; rabiqan4ei( qoe ,se ma^i^qsta c(m9 W7 Digitized by Google 3dO INFLAMAaON penteando mas bien qae aniforme, afgo de edema; al apretar la piet eoneldedoqaedauoa ligera seilalen qae desaparece la rabicandez para volver de noevo a pre- sentarse, si bien con lentitad. Ya el enfermo ba sen-* tido antes en la parte pesadez, pmrito, y ana inco* inodidad como de contusion profunda. La rabicandez se marca hias, y aanqae en el centro es sobida, sin embargo en la circanferencia puede presentarse p^lida 6 tomar an color rosado. Bien pronto la piel ya no se deja handir del mismo modo, esta renitente, el calor es qoemante, el dolor pangitivo, y por inter^alos se le- Tantan alganas flictenas. Entonces los fendmenos in- flamatorios generates se manifiestan con violencia. Se* gan M. Patissier este es el primer grado de la erisipela flemonosa {Tests de la factdtad de Paris). En A segundo grado la itiflanftacion se extiende i, las partes inmediatas, la bihchazon es mas considera-^* ble, bay dolores mas vivos ^ tirantez y ana sensacion de compresion, que se refieren d la parte enferma. Los sfntomas correspondientes al aparato- digestivo , combi- nados con los del sistema nervioso, se marcan mas, so^ bre todo los ultimos, caya naeva escena se anancia por an escalofrib may marcado. A esto sigae ana re-^ mision engaflosa para los pricticos poco ejercitados; pero si se ba reconocido primero la pastosidad , des- paes la resistencia, y si en seguida se obserra otra vez la pastosidad , todo esto indica qae el pas ya esta for- mado. Esta seganda pastosidad, qae yo Ilamaria ede^ ma repetido^ es en el grado de qae se trata el sig- no mas caractenstico de la Sdparacion; porqae ba- Ilindose el pas diseminado por an gran ndmero de e^tilas, qae se comanicaii todas anas con otras, laflae- toacion es dificil de percibir. Pbr eso si el drajano no se resolviese ibacer aso del btstan basta qae faese mani- fiesta la imdalacion del Ifqnido , llegaria demasiado larde. En el tercer grado la piet ya se presenta levantada por ttna gran cantidad de pats, adelgazada, desp^ada Digitized by Google DE LA VIEU Sat y i. veces gtngrenada. Esta mortificacion paede ser may yisible, y manifestarse por escaras faciles de conocer, 6 bieo presentarse ios tegamentos como marchitos, en coyo caso no paed^ haber segarldad de estar gangrenados sino caando la putrefaccioa se apodera de elios. £a este gra- do se percibea al tacto las undalaciones de anas ma-* terias liquidas, en medio delas caale^ se distingaen al- ganos gramos resistentes, qae no son mas qae copoA de tejido celalar ya en estado de mortificacion. A veces 3e advierte , y aan antes de !a flactaacion , ana especie de cr^pitacion como la del enfisema. En este grado sobre todo se manifiestan Ios sintomas generales adinimicos y de reabsorcion^ que ban hecbo Ilamar a esta erisipela ' gangrenosa. £1 absceso, abierto espontaneamente 6 por el cirajano, da salida a ana grandisima canti4ad de pas de mal olorcon alganas porciones de tejido celalar, de lo qae se tratari bien pronto. Despaes de la evacaacion de esta materia el voliime^ del miembro enfermo dis^ minuye coosiderablemente, y parece como si $e babiera demacrado de resaltas de ana enfermedad may an-» tigaa. Si es cosa bien probada qae la mayor parte de las. afecciones erisipelatosas siijaples pueden terminar feliz-* mente, caalqaiera qae sea el metodo caradvo empleado, y todavia con mas felicidad caando se abandonan a Ios. recarsos solos de la nataraleza, no esta menos demos*^ trado qae la misma enfermedad , caando ataca al tejido celalar, es siempre grave y las mas veces mortal, caales* qaiera qae sean Ios medios qae se empleen contra ella; y este resaltado fanesto seria todavia macbo mas fre-* caente si se abandonase a si misma. De este modo la ^ri^pela simple y la flemonosa son dos ejemplos qae praeban,qae el prictico debe saber en ciertos ^soa mantenerse en una pradente inaccion, y q^e. en otros 1^ pasase el tiempo esperando, comprometeria la yids^ del enfermo. " . , Jr Las erisipelas flemonpsas, cnya baena' t^rmina^^ion C$ debida a Ios. solos esfaequ)^ de la natar^i^za ,;i$f(n Ian Digitized by Google 333 iNFLAMACfOlV que present^ndose en los miembros snperiores 6 cd la cara , ban qaedado circanscritas por cierta cantidad de Unfa pl^stica: si' el tejido celalar babiera side realmen- te invadido por esa especie de inflamacion difusa, que' casi no conoce limiles, no se si la naturaleza bubieri podido bacer por si sola todo el gaslo de la caracion. Por otra parte, caalquiera que sea la' especie de infla- macion que invada al tejido celular al mismo tiempo que a la piel , si es agnda nuhca tcrminara sin supu- far, cualesqiiiera que sean tambien los agentes tcra- |>enticos con que se combata ; j esto es para mi una de las verdades mejor demostradas de la cirujia. Con nn buen metodo curativo se circunscribira la supura-* cion, se conseguira que sea menos abundante y acaso de mejor naturaleza; pero impedir la formacion del pus es una cosa que me parece imposible. En el caddver la piel de la region enferma se pre- scnta ajada y muy pdlida en algunos puntos, negruzca en los demas, enteramente despegada d adberida por varios tractus delgados, que se rasgan con facilidad. Al bacer su diseccion se ven algunas porciones de tejido celular como maceradas en el pus. G)gi^ndo1as con las pinzas resisten al principio, pero luego se desprenden, babidn* dose visto algunas de umr longitud considerable, por cjempio, de medio pie {Dupuytren, Leccr'ones. orcdesy tarn, II ). Si se las pone a la corriente del agua el pus se separa , y entonces presentan cierto aspecto tomen- toso , que las bace parecidas i las membranas que en- vuelven al feto bumano. Mas adelante la trama celular solo se presenta cubierta por un^ falsa membrana, la caal se desprende y deja desnudos unos filamentos, que se ^es-* menuzan con mncba facilidad; estos acaban por des- hacerse, y entonces solo se encaentran debajo de la piel las cubiertas fibrosas; entre estas aponeurosis y el ca- tis bay una sanies cenident^ d negruzca , que llena todo el espacio que ocupaba el tejido celulai^ Cuando la innamacioti erisipelatosa pasaniclo mas alia d^^l tejido celular snbcataneo ha invudido las apo- Digitized by Google IIE hA PIBt. 3»3 neurosis mismas , 6 caando a favor de las abertara* ^e eslan destinadas ai paso de los vasos , se desliza hasta el tejido celular intermoscalar y profunda, los estragos son macho mas considerables; porqae los hue- SOS mismos pueden qaedar desnudos, y sa lamina et- terna acometida por la mortificacion. £s imposible con- cebir a priori ia rapidez con que pueden verificarse t^ dos estos desdrdenes. En casos tan graves como los de que se trata se Han visto las venas Ilenas de pus; pero cs raro que estos vasos, y aan los de otro orden, pae- dan seguirse hasta la piel. Hasta ahora he hablado de esta inflamacion con- siderandola en sa ultimo periodo. Si en su principio se hace una incision en los tejidos, sale una abundan- .te serosidad lechosa. £ntonces el pus es escaso, su can- 4idad solo se aumenta pasados algunos dias ; i veces fluye de la incision una materia blanca como la leche y consistent^ como el lardo; apretando la parte apenas se hace salir an poco de pus; el tejido celular, dice Dupujtren, estd entonces supurado, y esta expresion equivale a decir gangrenado {Lecciones oralis), Tanv- bien se ban encontrado A veces en las visceras abscesos semejantes a los que se ban llamado metastiticos. Igual- mente se ban visto enfermedades en el aparata digesti- to; pero estas lesiones viscjcrales estan lejos de aic^ cons- tantes. ' ' £1 diagrtostico de esta enfermedad solo es difietl en sa principio; sin en|bargo, si no se olvidan los caractd- res que he'procurado demarcar bien ^at exponer los sin- tomas , rara vez podremos engafiarnds. En la consults de la Piedad &e nos present^ un tambor de la Guardia Nacional , que al volverse en la cama se did un golpe . contra una pared inmediata , sacudi^ndose en la parte mas saliente del codo. Al dia siguiente se declard en es* te parage (la piel no habia sufrido solucion ninguna de continuidad) una inflamacion , que se extendio por Vk region posterior del antebrazo. Le acoi^seje que se que-* dase en el hospital, i. lo que se negd, i pesar de haberl« TOMO L aa Digitized by VjOOQIC airertido At Ids riesgos que corria haciendo Ian poto caso de naestros consejos. Dos dias despoes vino pidieO" . do lo qae primero habia rehusado , y pado comprobar- '§e la gran sapuracion qaeyo habia pronosticado , por-- qae habiendote hecho en el antebrazo anas grandes in- cisioaes dieron salida a una abundante cantidad de pas. lia piel estaba despegada en ana grande extension; sin embargo pade salvar el brazo y la vida del enfermo. La prontitad de esta inflamacion despaes de an golpe tan ligero, y la pastosidad mareada qae presentaban lofli pantos inmediatos, estas dos circanstancias me siryie-' Ton para forma r el diagnostico de la eritipela flemono- Ba qae padecia. Guando se trate de la flebitis y de las enfermedades del sistema linfatico, se veran los caract^ CiBS qae las distingaen de esta misina erisipela flemonosa. Decir qae el pronostico de esta a&ccion es grave, et repetir 16 qoe queda dicha Ya he dado i, enteoder con lo indicado hasta aqoi, qae la terapeatica de esta dolencia debe ser pronta y cnifrgica. Los antiflogisticos, ayadados por los tdpicos emolientes, son sin duda escelentes medios al comenzar la enfermedad y en sa primer grado. En los niilos y ea his adaltos de consiitacion vigorosa paede o^arse de la aangria general; las sangaljuelas aplicadas en gran nd- -mero sobre la misma parte moderan la inflamacion. He observado que con este medio en vez de precaverse la sifr- ^i^cion, mas bien $e produce, aun cuarido es mas super- £cial y menos estendida^ lo cual siempre es una ventaja m •mensa. G>n la compresion se.consigue an resiil tado analo* go. £n este primer grado M. Sanson ha obtenido may Eaenos efectos de las incisiones profundas y repetidas. J^s Sangrias, lo mismo que los demas medios iadirectoS| no deberin repetirse caando la enfermedad faace pro-* gresos. Se ha elogiado el nso del vejigatorio aplicado sobre el mismo centro del maL Petit de Lyon , segun dice M. Patissicr, ha consegaido por este medio buenos resul* ladof. Dapuytreo no solo lo ha usado en las afecciones Digitized by Google DE LA PIEL. 3a5 erisipelatosas de la piel, sino tambien en lo que el Ilamai- ba fleinon difaso. Delpech , en su Compendio de las em^ fermedades qtdrurgicas , dice habe'rsele vislo emplear Gon baen exito al cirujano del Hotel^Diea, manifes*- tandose partidario suyo. Se ba atribaido al vejigato* ' no la accion de apresorar el desarrollo de la gangre- na, a lo qae M. Patissier responde con guarismos. Se^ gan este cirujano , de caarenta casos en cayo trata-^ mieoto se empleo este medio, una sola vez ocarri^ la gangrena, y eso fae porqae el enfermo padeda tam-p bien ana fiebre adinainica , qae complicaba la afecckm local. isoivj Dapaytren contesta en sas Lecdones orales ^Arn de la preferencia qae se le ha sapoesto en favor del *ve~ jigatoria Dice ciste profesor baber obtenido de el efec^ tos tan di versos, que no se atreveria i aconsejarlo. La campresfon es el medio que mas frecaentemen- te ha usado M. Yelpeau, y he observado en sus sa-** las dos casos muy favorables a este metodo. Uno de ellos es el de un musico ambalante , de edad de cerca de ctncaenta aiKos , qae tenia un flemon erisipelatoso ex* tendido por todo el antebrazo. Para mi es evidente que fai compresion salvd a este enfermo ; pero si la supora^ cion no qausd en el esos grandes estragos que se obser* ▼an (:omunnienie, sin embargo, se manifestd en los pun- tos donde terminaba la compresion cada vez que esta s^ renovaba. Finalmente, se formaron y abrieron unosabs- cesos comunes, y el enfermo quedd completamente ca<- rado. ^n mi dictamen, la compresion limitd en este oaso el mal haciendo lo que la)^aturatez^ hubiera pro- bable mente rehusado hacer , 4{ iKubiera sido abando- nada a si misma. Una vez desarrollada la afeccion hasta su segunda grado seridi la mayor imprudencia perder el tiempo em- pleando los medios indicados. Estos medios solo pueden ser accesorios en un caso, que reclama imperiosameatc I9 accion quirurgica. Hacer grandes incisiones en rau^ chet pantos jle 4a piel ydesbridar las aponeurosiay al Digitized by VjOOQIC 3a6 INFLAMACIOK , tambien hubiese debajo de ellas capas de pus, h6 aqui U iadicacion capital. En el tercer gr€tdo de esta enfermedad los antiflo- gisticos y demas medios en vez de ser dtiles seriaa may nocivos. £n tales casps, hechas las incisiones j despaes de la evacaacion de todas las materias, qae formaban aquel gran tumor, son necesarios los tdnicos ianto en la parte como administrados al interior. En el articalo abscesos se voivera a tratar de estas incisiones. He becho particul^rmente mencion del tratamieoto lo- cal ; el general debe fandarse sobre los mismos prin- clpio^ que he indicado al tratar de la erisipela , porque Dfidabe olvidarse que todo lo que se apliqae a la parte no obra sobre la causa del mal. La convalecencia es larga atendidos los destrozosi que produce semejante enfermedad. Para qae una ex-t tension tan gnande de la piel restablezca sus relaciones eon los tejidos subyacentes , para que las cicatrices se consoliden, es necesario tiempo y muchos cuidados mi- auciosos por parte del cirujano. En estos casos una con- tra abertura* practicada con oportanidad , una compre- sion secundaria bien dispoesta dan salida al pus encer^ rado en ciertos senos, impiden 6 secan las fistulas, y por ultimo restablecen la integridad de la parte £1 regimen corroborante , pero que no irrite , se-^ candara a los medios quirurgicos. § 4-^ Dc la wna» Se da el nofnbre dt^i^ma d zoster ^ una inflamacion de la^ piel caractcrizadli ^)r mucbps grupos de vejigui- lias aglomeradas en forma de faja semicircular, que ci~. ne una parte del tronco. T^ misma oscnridad qae reina ea cuanto i (a causa produciora de la erisipela, existe tambien respecto de la de cita enfermedad. Se ha reconocido por experieiicia el in- flujodel verano, y sobre todo del otoilo. Sin embargo^ GeoiTroy ha risto caer enfiermos de ell^ bnigrannaoic- Digitized by Google . • M LA PTEli/ 337 ro de individbo^ en el mes de marzo de 1778. Los adaf- tos la padecen mas a menudo qae los viejos^ La zo*-* qa presei»ta recaidas tan frecacDtes como la erisipela, ^ igaalmente esta probadoqae e$ afeccion hereditaria. Mo es contagiosa ni epideoiica. Se ha presentado como praeba de su nataraleza epidemiea la indicada observa* Mon de GeoffrQy,en la que se dice haber sido acometidas de esta afeccion muehas personas en el citado mes de mar^-^ eo de 1778, asf como tambien otrds muchos c^sos de \au misma empcion limitados d an solo hospital ; pero Geoffroy observa igaalm«nte , ^e las enfermedades fae reinaron con especiaUdad en dkha epoca , faeron: aleceiones4^tarrales de cabeza y pecbo. Por otra parte^ si la zona hnbiera sido realmente epidemica hobiera salido de las paredes del hospital < Durante el tiempo en qne M. Velpeau era cirujanfo de la admihtstracion central, le hevisto asistir i mucho9 deshollinadores , qae al parecer procedian todos de Ij^ misma casa. M. Alibert admite ana zona crdnica. Esta d^be ser rare, porqae M. Rayer bo la ha observado jam^s. > ' • La erapcion de la zona es las mas veces discreta; Paede presentarse- en todas las regiones del caerpo^ aunqae 3e observa con mas frecaencia en el tronco. Lar aparicioh de la zona va precedida i vcces de los mis^ mos sfntomas generales qae anoncian ia erisipela. Es mas coman qaeialten estos prodromos, y lofr anancio9 de la eofermedad son la pieazon, ona comeeon viva , an ealor qaemante y dolores agudosen la parte que ha de eoxpar la zona: Se habia admitido en rista dealganos hechos que esta afeccion se presentaba mucho mas a menado en el lado derecho diel caerpo qae en el izqaierdo; M. Rayer, qae opinaba de esta mane r^«n la priraeraredicion de sa obra^' ha manifestado segan otras ob^rvaciones qae de cin-^ eoenta y tres zooas, solo treinta y siete se ban desarixH Uado en el lado deredio. Esta es ana nueva praeba do la necesadad de calendar ^bre aa gran ndmero de he^ Digitized by Google cho.*;, si se qaieren obtener resuludos €stad(8ticoft siiU-h iactorios. . La zona se manifiesta sobre todo en el tronco , y par lo tanto preferire' egtos casos para hacer sa descrjp^ cion. Las parades del abdomen la presentan con mas frecaencia qae las del pecho. Se anuncia la enfermedad por anas manchas irregsh lares de color roJ9 bastante yivo, qae en anos caso» se sKanifiestan en ambos lados de la cintara para anirse despots por otras intertnedias , y en otros , enopezan-* do en ano de los pantos de la linea media, se diri* jenhacla afaera para terminar en frente del raquis. Na creo qae se haya observado ningan caso en que la zona fbrmase an circalo completo. Sobre estas manchas ap»^ recen may pronto anas peqaefias veiigoillas blaneas, co» mo plateadas, transp'arentes, qae en el espacio de tres 6 caatro dias adqaieren el yoldmen de on gaisante. Las qianchas se ponen cada vez mas encarnadas , y la rabi- candez se extiende alganas lineas mas alia de la cireanr- ferencia de esios grapos de vejigas ; pasados cinco 6 seis dias el liqaido que estas contieaen cambia al parecer de sataraleza , y aun paede tomar el aspecto de an ver- dadero pus si la inflamacion se hace intensa. Caando las yejigaillas se rompen espontaneamente desde el segan« do al cuarto dia , fluye ana serosidad clara e inddora, la epidermis se seca, y queda descabierta la primera ca«» pa de la piel; pero el mayor ndmero de ellas se seca^ j se cabre de pequefias costras oscaras 6 amarillentas, co- manihente laminosas y i veces prominentes. Hay ve* jigaillas que al parecer abortan, se aplanan y mar*^ diitan despae^ de absorberse el liqaido que contie* La aparicion de los diferentes grapos yejigosos n6 cs simaltdnea, porqae caando lasprimerasyeiigoillas se seean se presentan otras en sas intenraios. Desde el oc^ taro al vigesimo dia se caen comanmente todas las cos* thiS , y desaparecen las vejiguillas de la zona dUcreta. Entonces ya no qaeda otra cosa que. alganas mandiai Digitized by Google M hk ^ETi. 329 de txHor rojo uftatt d meiios sabido, que se borran poco i poco. Gaaiido la zona fs confi&enf& 4 intensa, )a termi^ nacion no es'tan pronta, la piel se ulceradebajo de las* cobras, J Ta cicatrizacion se verifica con ci^rta lentitiid. En la parte posterior del tronco, ya sea por efecto de la * inflamacibn, ya por la compresion qne produce el decd-^; bito prolongado, la piel qae esta en contacto con las ve^' j^oilias safre una nK^rtiiicacion saperficial , formdndose escaras que no siempre ocnpan todo el dermis, y cnya caida saele tardar mas 6 m^os tiempo. Las cicatrices' de e^as dlceras son kidelebles como las de la qnema^ ' dura de tercer grado- ^ • Los si'ntomas generales suelen por lo coman dismi- nnir en intensidad, y aun i veces cesar completamente. Un dolor local mas 6 menos agado persiste hasta el fin de la enfermedad'; y eft algunos casos tarabien se pro- longa machas semanas despaes de desaparecer la infla- macion. Los g^ngli6s linfiticos inmediatos al sitio de. la afeccion se hiocban i menado, y i veces coincide la zo» na con alguna otra afeccion agnda de las viscera^ qae cciA que ofrece el dermis^ de lo qae resalta ana es- pecie deestrangulacion y gangrena delos conos celalares. Cuando se inflama ano solo, el tamor se llama //i-. 9ffe^^ clmxk 6 foruneulo^ y si reside en los pirpados, or-^ mdo, La inflamacion de nn grupo de estos conos ce^ laUres.es lo qae se llama an^rao^ En estas inflamacio-^ Digitized by Google 33a INIXAIUCIOJI Qeft foranculoit* bay ^ngreii^ , pero pmr csmsa anald* nica, por estrangnlacioa , al paso que en las inflaaia--. clones gangrenosas , deqoese tratari bien pronto , es. una caasa deleterea la qoe principaloiente prodace la laortlficadon. Esto no ea decir qae sea una iDflaniaci0ii franca la del divieso, y qae todos sos efectos se expli** qnon por la anatomia; porqiie en la historia que voy i, bosqoejar^ se vera que no es esta n^ opinion. ' La» predisposiciones al divieso son anilogas i las de las infiamaciones (srisipelatosas; el desarreglo de laf vias digesliTas, ocasionado y sostenido por alimentos de niala calidad, constitaye una de las caasas qae se ban designado mas particc^arniente en la historia del ioruncnlo. Las pomadas irritantes, el desaseo, los bado» salfarosoSy los mercariales, los alcalinos, los T^pgato- rios, el sedal y ciertas erapciones , como la riraela, paeden favorecer el desarroUo de esta enfemiedad. Tambien se presentan macbas veces los diviesos si» que sea posible atribair sa aparicion i la mas peqaeJIa causa. £n alganos casos constituyen el ultimo fendmeno . de una ^nfermedad interna, su crisis, Los diriesos euya* causa no paede conocerse, apareoen sobretodoen las personas pletoricas, y en la estadon de la priraavera: h» demas se presentan en todas las edades, ball^ndose tambien expuestos i padecerlos todos los temperaf^ mentos. Las nalgas, los muslos, la espalda , los s^bacos, la noca y las pa redes del abddmen , be aqui las regiones que preBeren los diviesos. Kara vez se manlftestan so- los, porqoe otros les signen may prdximos, y frecuen* temente se desarrollan en gran numero. A veces , dice Boyer, es tan considerable el ndmero de los diviesos, qae los enfermos encaentran con dificultad alguna par- te sobre qae poder descansar 6 indinar el cuerpo (/ro- tiido de las enfermedades guirurgtcasj torn. li). Su graeso varia, y es raro que sea mayor que d de un buevo de paloma^ Tambien ba observado Boyer qoe an Tolomen era mns comidoable cuando estaban solos; Digitized by Google DE TiA PleL. 331 cntonces paeden, segan dice, ser ignales i xm haem En estos casos parece como qae la caasa se >ha coiiceii->* Irado ea an solo panto , y yo estoy inclinado a creer qae entonces hay antrax y no an simple divieso, 6 si se qaiere , cste divieso sera el qae alganos patologo^ hstnllaLmsido anthracoides. Caando los diviesos existen en gran ndmero, siempre hay. algano maniiiestaaiente mas Yolaminosa qae los otros. Para qae preceda la calentara a los diviesos, es pre- ciso qae estos scan en gran ndmero y volaminosos. So presencia paede ocasionar el infarto de los gdnglibs in* mediatos, como se obse^va en el caello, en los sobacos y en la ingjie. Tambien paede ser an obstacalo para el ejercicio de fanciones importantes. Asi, por ejemplo^ an divieso volamiqoso desarrolladp en:tre el ano y el escroto, ha hecho i veces dificil y dolorosa la evacaa^ cion de la orioa. El tamor daro y caliente del diviesa tiene la forma cdnica, sabasees mas profunda que el ni— rel de la piel, pero sa ^pice sobresale may poco de ella, porqae este sitio es donde mas resiste el dermis. La nibicandez es viva 6 tira al color violado. El dolor ha sido cofrnparado con el qae prodaciria ana barrena coi| la que se penetrasen las carnes. Este dolor debe modifii carse necesariamente segan la sensibilidad del enfermo y de la parte. Por eso Boyer asegura que los diviesos J de las paredes abdominales son los mas dolorosos. Antes del octavo dia el dpice del cono se eleva en panta , se reblandece y se agujerea; sale an hamor serosa sanguinolento, y qaeda descubierta la extreraidad de sa raiz. Este caerpo no es mas qae el peqaeho hacecillo cela-" lar del dermis en estado de mortificacion ; es blanqoizca y esta impregnadode pus; sa eliminacion se verifica co- man men te desde los diee i. los doce dias. Debo ailadir, que no todos los patdlogos consideran esta materia espe-* sa como ana porcion de tejido celular gangrenado, por- qae hay alganos , por ejemplo M. Gendrin , que ad-r miten en este caerpo blanqaizco la misma compc^si-^ cion que ti^nen las falsas membranas, y por consi- Digiized by VjOOQIC gnientc en sa dicta rneo sena nias bien im compaedto 4e naeva fdrmacion , qae un tejido gangrenadb. La pri- mera perforacion de la piel deja sua peqaeda abcrtura, foe^parece hecha con an estiletc mu^ ino; pero des- paed de h. ex^alsion de la raiz el tamor presenla una cavidad cilindrica con sQ boca exterior ^erta. En* tonces el dolor termina, la piel ^se rehace sobre si mis- ma^ la cavidad se borra., la caracioti deja an peqaefio bueco y en sa fondo una ligera cicatriz irregolar, que toma bien pronto el color de la piel. He yisto alganos diviesos , que en yefe de tener $a a pice pantiagndo como de costnmbre ^ presentaban al eontrario en el mismo sitio utia gran yejiga llena. de.je*^ rosidad turbia. Los caracteres qae aeabamos de senalar al divieso, y los que veremos en el antrax^ son tofii^ientes para formar su diagnostico, ^Se podra confundir el rerdadero divieiso con los peqaefios absceses metastaticos , qae se- (orman en la piel^ y al mismo tiempo invaden los pa- venquimas? ^Los sintomas generales de flebitis. que los. aconftpailan no permiteh coMefer este error. Por otra parte, los abscesos metastaticos sbn aplanados^ no tie- nen raiz y so curso es enteramente diverso. La erupcion foranenlosa no ofrece graVedad algana 9ino coando se repite con freeuencia en los viejos d en- personam may debiiitadas: asi ^s qae la^ enfermedad no debe inspirar casi nanca temor algono, y aon sinre mufibas veces de crbis a otras enfermedades graves. Qaerer qae aborten los diviesos por medio de la incision 6 cauterizaeion c6n la piedra infei*nal , es qae- rer obrar coando todo recomienda la expectacion. La incision , de que se hablara en el parrafo inmediato, ^olo es admisible caando se trata de an divieso volo^ minoso, que produce dolores may vivos'. Los bafios tilnos, los tdpicQs emoUentes y el emplasto de diaqai- Ion en su. ultimo pcriodo, be aqui los medios mas ge- neral men te [iisados. £$t4 probado que lo& diviesos' se reprodacen y se Digitized by Google DB LA PIEt.. 33S taceden machat reces coa uaa teqacidad notable, j eutOBces debe rec^urrirse i los vomitivos y d las pur* gas; la ipecacaana y las pildoras de Belloste^satisfacen esta doble indicacion. M. Rayer cita i Fosbzoke, qa« ba recomendado el icido salfdrico en grandes dosis con* vetiientemente dilatadas ea agaa, eomo medio may eficaz para prteaver el dolor y las naeva^ ^rupcionesL Este practico ha ido aamentando por grados las do-^ sis de este acido basta la cantidad de seis dracmas por dia {Tratado de las enfermedddes de la piel^ torn. If). A yeces los diviesos se obstiaan en reprodaeirse a pe- sar del aso de estos medios, y no se eonsigoe desterrar- los definitivamente sino por an cambio de fegimea ca* paz de modificar la constitudon. § 5.^ Del antrax. Hemos yisto que el divieso era ana erapcion may discreta/ cuyos elementos anatdmicos son los conos ce* lulares del dermis; en el antrax bay conflueneia de estos, los cuales for man grapos de diviesos: de aqui resaltaii analogias y diferencias qae son £aiciles de pre veer, y pro* carare caracterizar. El antrax se presenta comanmeiit^ solo, lo contrario qae socede al divieso; este aeomete ^ casi todas las edades, al paso qae el antrax se obserra rara vez en los ninos, y es macho mas frecoente en el adalto, y sobre todo en los desdichados qae se ven ago- viados p6r el peso de la edad , de las enfermedades y la miseria. En la primaveral y verano los antrax soa mas abundantes qae en el otoiio e invierm>. En eaan^ to a las demas inflaencias dfrectas d indirectas no re-> petire' en este lagar lo qae be dieho al tratar de la eri-. sipela y del divieso: el antrax elije tambien las regiones £aivorabIes al desarrollo de este ultimo, sin embargo de que en los viejps le be visto casi siempre en la espalda. La calentara prec^e mas a menado al antrax que al divieso, y cuando es voluminoso tambien le acom-^ paiSa. A veces comienza por an peqaeno tamor , an» Digitized by Google 336 19FLAMAC10K fspt^cie de mido de la picl, ^ac c^ii nmy distante de indicar el voldmen qae podri adqairir mas adelante: CD otras paede marcarse por an tumor ancbo en sa base. £o el primer caso, caando es pequeno, simala al priocipio an divieso; sa punta principalmente es Uanda y se abre como la del dltimo: en el segando, caando el antrax aparece bajo la segnnda forma, sos progresos son rapidos y extensos. En .ocho 6 diez dlas paede adqairir basta diez palgadas de diametro ; sobre- sale poco, pero su base se extiende por debajo del te- jido celalar subcat^neo; oonserva sa dareza por macbo tiempo, y sa reblandecimiento anuacia haberse veri- ficado la mortificacion. La rubicandez es may sabida, y la piel Uega tf po- nerse morada y negrazca en los viejos. El calor se mar- ca principalmente. en el centro , es acre y quemante. El dolor es mas faerte, y se prolonga mas tiempo qae el del divieso; es sobre todo tensivo, y cede caando al fin se agujerea la piel. Estas solaciones de conti- naidad se verifican en macbos pantos, y entonces esta membrana parece qae esta acribillada; sale an poco de pas nsangainolento y algonas pequenas porciones de te- jido celalar gangrenado . Los tegumentos en vez de al* cerarse en macbos pantos may circanscritos, paeden gangrenarse en toda la extension que cabre el tumor. Cuando sucede asi, se ve que el tejido celular subcutaneo ha sufrido la misma suerte , y entonces exbala an olor fe'tido. En iatlgunos casos los destrozos de la enferme* dad se extienden en superficie y profundidad , y los tegumentos se despegan d mucha distancia, las aponea- Tosis y aan los mismos mdsculos quedan desnudos, y para que se veriftque la elimioacion de todos estos te* ^dos, se necesita una inflamacion bastante inlensa y una brga supuracion. La cicatriz conserva mucbo tiempo on color oscnro ; se presenta bundida ,. desigual y d ▼eces con adberencias , que paeden causar no solo de- (brmidades, sino tambien dificultad en dertos movi- viieatoi* " Digitized by Google H antrsr ifo^se pr^senta siemprc con caractdres tan grares. La piel, ulcerada solamaate eo alganos pantoi^ fie canserv^; las bocas d abertaras se aamentan algo, dejan pasar las raices del tamor, j despues an pus mas 6 menos sangnioolento; porqae siempre se ban intere* sado alganos peqaeiios vasos. Al fin empieza la infla* macion 4e baena calidad, la piel vaeUe a adberirse y quedaa alganas cicatrices, qae si bien pennaneoen mu^ cho tiempa encarnadas, no san deformes. Nadie se ad- mirari de ver qae el antrax se 45oinplica conalganos di- msos que le anancian a veees, y le rodean con irecaen- da i manera de satelites. Las complicaciozkes qae tambien deben temerse yes nec^ario tomar en consideracion al formar el prondsti- CO del antrax, son: i«^, la dispnea y otros varios acd- dentet de la lannge y de la traqdea, caando esta en d. coeUo; 2.^ , la pleuresia cuando esti sitaado en las pa- redes toricicas; 3.^, anji peritonitis brascamente desar- roUada caando se encaentra sobre las del abddmen. Caando el antrax tiene grandes dimensiones y exis- te en an vie jo, el pronostico es grave; pero si es peqoe- iio y la persona jdveny bien constitaida, no ofrece iiiji- gon temor. Lo qae be dicbo acerca del divleso y I0 qae se ma- Difestara respecto de la pdstala maligna y del carbanco, me dtspensan de establecer abora el dia^ndstico diferen- cial de estas afeceiones. ' Siendo la r^accion mas faerte en esta enfermedad qae en el ^livieso , estd indicada la dieta; en caanto i lo demas del tratamiento se obrar^ como en los casds de diviesos graves. No debe olvidarse que en los viejos ban de economizarse las faerzas: por eso las sangrias generales y Idcales, y los baHos enteros que se em- plean con utilidaden los jdvenes, facilitan al contrario en aqaellos el desarroHo de una gangrena extensa. Macbas veces la aplicacion del agua may fria y continnada por macho tiempo calma notablemente el dolor; pero tam- ^lien dd^ a^vertirse qae se trata de an sedante de Digitized by Google 338 inFLAMAClOlf ffiiuer drdcn , y que hay que temer ona mortifica* cion extensa. £1 desSridamiento de varicLs incisiones es precisamente el onejor medio de apresarar el desar- roUo de ana inflamacion de baeoa calidad , aaoqae 8u poder no alcanza a provocar el aborto completo del antrax , como creen al parecer ciertos cirajanos. £ste medio acelera el carso de la enffcraiedad , le hace mas regular y calma los dolores , (o cual ya es mocho. - Cuando an medio quirurgico tiene eierto valor, no debe exagerarse para no desacreditarle entre los hom- bres ilastrados. Por eso debe criticarse a los qae aEr— man qae el dolor calma en el mismo momento de ba- cerse la incision , y como por enjcanto. Hace ya macbo tiempo qae en cirujia no se bace nada per encanto; y si es verdad que an corte de bisturi calii;ia ciertos do*- lores, esto nunca sacede en eL momentp mismo de la incision. G)mo es baeno conocer el espirita y severidad con qae se bacian las observaciones bajo la direccion de Dapaytren, prcsento el siguiente ejemplo qae $e en- cuentra en la tesis de M. Codet , alamno interno del mismo,. y en las lecciones prales del cirujano del Holet- Diea. **En i8ia se presentd an -hoiJAbre en el Hotel- Dieu con an antrax en la espalda , qae tenia el void- men de an baevo de gallina. M. Dapaytren bizo prir mero ana incision perpendicalai; al e}e del cuerpo, y de esta manera dividid el tamor en dos partes. En la supe- rior practicd dearriba a abajo otra incision, qae, e^ yendo sobre la primera, formaba una yerdadera T: y de esta manera la mitad superior del antra:ic , qaedd corta- da cracialmente , al paso que la inferior permanecid intacta. M. Dapaytren advirtid tambien a sus disc^ pulos, que los accidentes solo terminarian en la par- te superior. Se a plied una cata plasma emoliente. Al dia siguiente la inflamadon babia disminuido en el lugar designado, pero la mitad inferior estaba dura, inQama<- da .y macbQ mas voluminosa que la . yispera , asega- Digitized by Google ATHtilAX. 339 nirrdo eT efnfenno que solo habia etpeHmefttado dolor en esta parte. Se hizo su incision, j cesaron todos ios ft€cidentes {Lecchnes Orales , tomo rv)/* < Raego al lector que note lo siguiente: el tamor era como an fanev6 y fue partido en dos mitades, una de cstafi fue sabdividida, y al dia siguiente el enfermo tuva una percepcion bastante fina 0 delicada para decir, que existia el dolor precisamente en la parte que no se ha- bia subdividido, y esto era en la espalda ! Sea como quiera, ve'ase el procedimiento que he vis4 to ejecutar muchas ^rtc^^ d Dupuytren para el desbri-* damiento del tumor: hacia desde'luego una incision co- mo para la abertura de un absceso en la direccion de and de ios dlametros de aquel , prolongandola un poco mas alia de su circunferencia por uno y otro lado. Cor* tado el tumor de esta manera en dos , Dupuytren in-- iroducia el bisturi de piano por debajo de uno de Ios labios de la herida recien hecha, sacando la punta mas alU del parage correspondiente de la circunferencia; y cnderezando entonces el filo y dirigiendo la punta hacia arriba, practicaba una incision hacia e'l mismo, cortan- do de este modo desde la circunferencia al centre. Que-* daba una ineision en T, y repitiendo lo mismo en la otra mi tad, todo el tumor venia d quedar dividido cru-^ eialmente. Para que el desbridamiento sea completo, es necesario que las incisiones excedan Ios limites del ntal, pasando no solo mas alia de su circunferencia, como ya he dicho, sioo tambien de la base. § G.^ De la pustula maligna. La pustula maligna^ /«^^o persico^ hotcn maligno^ pulga maligna , &c., ha sido descrita y confundida n>u- chas vecesi con el carbunco. Sin embargo, presenta al^ ganas diferencias que yo marcare' en este pdrrafp y en- el siguiente. Los grados exlrcmos de la temperatura pasan por TOMO I. ' 23 Digitized by VjOOQIC 34.0 PUSTUIiA MAIjIGT^A. ser favorables al desarrollo de esta enfeniiedad', que se observa principalmente y bajo aoa forma casi epidemi* ca, despues qae las inundaciones de ios prados haa alterado las yerbas qae entonces estaa cargadas de in- sectos Mariendo de enfermedades gangrenosas Ios ani- males que las comen, en estas mismas afecciones pae-* de hallarse el germen de la pdstula. Entre las antigaas proviodas de Francia, la Bor-« gona es en la que se observa mas comanmente la pds*^ tala maligna, sigaiendo despues la Lorena y el Fran- co-G>ndado. Tarabien se presenta en el mediodia de la Francia. En Paris son raras y yo no he visto mas qae ires, todas en el hospital de la Piedad; pero he observado machas veces esla enfermedad en Marselh,, y siem-^ pre entre Ios cartidores. Ademas de estos, todas las pro* fesiones en que se manejan Ios despojos de Ios ani map- les exponen al hombre a contraer esta enfermedad. £i contacto de la came con sangre de Ios animales que han padecido la enfermedad llavaadafuego, 6 qae ban maerto reventados, la impregnacion y sobre todo la inocalacion de sas hamores, son circanstancias que pro* dacen i men ado esta afeccion. Esto esta conforme con Ios ex peri men tos hechos por M. Leu ret. (Inoestigaciones y experimentos sobre las alteracwnes de la sangre). Los individuos de que hablan Enaax y Chaassier en an tratado que se ctta en todas las obra's , ( Man/ere de trailer les morsures des animaux enrages et de la vipie-' rtf, suioie d'un precis sur la pustule maligne ^ in la, 1785) eran: i.^, una persona qae desollo un lobo que se habia hallado muerto en la orilla de an arroyo; 2.^ otra que habia desollado ana liebre; 3.^, otra que ha- bia introducido la mano en el Yecto de ana v.aca que j^adecia e\fuego; 4.^, ana mujer que con la mano ha- bia introdacido medicamentos en el tragadero de an baey enfermo; 5.^, an pastor que habia degollado an carnero enfermo, y lo habia Uevado sobre sas hom- bros , &c. El agente morboso qae prodace la pustala, proViene Digitized by Google PUSTULA MALIGNA. 3^1 ft de an carlanco, 6 de la sangre y los dcspojos de an animal maerto de esta enfermedad 6 de fatiga. Al pa« recer, este agente, cualqaiera que sea, coriserva largo tiempo su veneno; porque las pieles preparadas desde mucho tienipo antes y ya enipleadas en los nmebles, to- davi'a han dado origen a la piistula. Segan eso no es in- Terosimil que los insectos hayan podido apoderarse de este agente, para conducirle a mucha distancia de so, or/gen, y depositarlo en el hombre. La piistula se desarrolla en las partes habitual 6 ac-> cidentalmente descubiertas. Casi siempre la he vislo en el parpado superior; tambien son acometidas con. fre- cuencia la frente, el cuello y las manos. La pdstula ex.iste comunmente sola , sin embargo de que he vlsto hasta tres en un antebrazo. Thomassin habia en su disertacion de una mujer que fue acometida de esta enfermedad, por haberse to- cado la mejilla con los dedos impregnados de la serosidad de una pdstula maligna, que padecia su marido. Hufe- land hace mencion de olra, que la contrajo igualmente acostindose con una ^ompaiiera afectada del mismo mal. M. Jemina y su padre niegan este modo de conta- gio, y M. Rayer apoya la opinion de estos practicos con un experimenlo, que el mismo ha presendado. Uno de sus discipulos, M. Bonet (de Poitiers), se inoculd el humor de la pdstula maligna, sin que por eso experi- mentase la mas ligera incomodidad. Este experimento probaria que la pdstula no puede comunicarse de un hombre i otro. Morand, Thomassin y Dnhamel han referido al- gnnas observaciones que prueban, que varios carnice- ros habian contraido la pdstula matando d preparando las carnes de animales carbunculosos , al paso que las personas que se habian aliment ado con estas mismas carnes, no habian sufrido molestia alguna. Estos hechos no deben hacd*nos olvidar de ningn- na manera los referidos por Enaux y Chaussier, de los que resulta que las afecciones carbunculosas pueden mny Digitized by Google 34.2 PUSTULA MALIGNA. bien transmitirse por las vias digesiivas y respirato- , rias. Baile pretende haber observado piistalas malignas desarrolladas espontaneamente, 6 por lo inenois no pro- du€]das por contagio (7e!yz> ue Medicale 1 83o). No es este el linico caso en qae las vi's- «eras se ban halladb enfermas. La afeccion carbancu- 4osa paede repetirse en el estdmago y en los intestinos, pero bajo la forma del mismo carbanco mas bien qae de pdstala. £n an dilicarso pronanciado en Lyon por M. Viricel se trata de an caso de esta ultima afeccion situa4a en el cdlon. Los que conocen el valor cientiBco que debe concederse a esta especie de discursos academi-^ cos, desearan sin dada otras observaciones para formar opinion fija acerca de esta pustula intestinaL En la en- fermedad de que «e trata, como surede despues de todas las afecciones gangrenosas, que son bastante graves pa- ra causar la maerte , se encuentran a veces en el tubo digestivo manchas negras con reblandecimiento de las tunicas del estdmago y delos intestinos; pero desde esto a una verdadera pustula maligna hay mucba djstanda. EiStoy igualmente persuadido de que en el mayor nd-» mero de estos casos babia carbanco y no semejante pds- tala : tanibien se ban visto en ellos alteraciones humo- rales analogas a las que ba reconocido Cbabert en los animates maertos de carbanco, £1 df'agnostico de la pustula maligna es dificil ^en sa principio , en cuya e'poca paede conf undirse con la pi- cad ura de an insecto; sin embargo, sobre el pequefio tuberculo que esta ultima produce, se presenta coman- mente an panto amarillento qae no existe en la pus- tula de este grado. En mi concepto , M. Rayer afi^ma -iin razon que el divieso nunca va precedido de una ve- jiguilla como la de la pdstala; porqae yo la he visto muchas veces en aqael parecida d la que precede a esta Digitized by Google POST0LA MALIGNA. 3^7 idltima/ No obstante , la aparicion pronta de la areola erisipelatosa, y el modo de sensibilidad de Ta parte' ma-' nifiestan bien pronto la nataraleza del tumor. Casi todos los autores erapiezan por declarar que d pronostico de esta enfermedad es muy grave. Pues bien; yo estoy persuadido de que si se sumaran con exactitud las observaciones aatenticas de pdstnlas, se probaria lo cohtrario, si bien sena absolutamente pre-^ ciso excloir los casos de carbuncos. Me ban conducido & formar esta opinion las obserjracioiies, que en bastante numero be reunido en el bospltal de Marsella. He vistc> pustulas en todos los periodos y en individuos de todas las edades, y no be observado nunca an caso de mner- te, sin embargo de que cuando una enfermedad cs real- mente grave por si misma , cualquiera que sea el tra- tamiento con que se combata, termina muchas veces de este ultimo modo. Parecera ac2fso que el manifestaV una opinion ^mejante es infundir desaliento en el animo del practico; pero i. pesar de eso no se podra negar la ▼erdad de mi asercion. Concretdndonos a la enfermedad de que nos ocupamos, es de sentir que los enfermos nos consulten en el segundo periodo; porque en esta e'poca el age'nte deletereo ba sido ya absorbido , y si hubtese de producir sus estragos, la cauterizacion no los suspenderia ciertamente. En los estudios especulativos nada es mas facil que atraer a un punto determinado por medio de un cius- tico todo el principio de la enfermedad, para neulrali- zarle en seguida. Ni aun es necesario, dicen mucbo9 de los cirujanos, escarificar profundamente la* parte para conseguir buen resultado. Tomese un carbunco ea su primer periodo, cautericesele como se sepa, y na por eso se detendra' jamas el curso del mal, porque el .principio de este es esencial mente difuso por su natu-* ral^za, se introduce por todas las vias, aleanza al mo-* men to i todas partes, y nada puede fijarle. Pero al c6ntrario, el agente productor de la pdstula se localiza tx>a facilidady y sos efoctos generates solo son consecu- Digitized by Google ^iS POSTULA MAI^IGllil. tivos. El yardadero carbanco maligoo toiiia ana forma exteruH*, no se fija en an panto sioo despoes de haber perlurbado todo el organismo* Pretender qae la pdstala maligna naoca es peli- grosa, seria querer prescindir completamente de los liechos. Hemos admittdo sin di&caltad qae el antraz podria bacerse mortal en ciertas circnnstancias, por ejempio, caando acomete i. individuos debilitados por la edad, por la miseria, por las enfermedades prece- dentes. ^Por qae no tia de saceder lo mismo respecto de la pdstala? No be podido averigaar las obsenraciones en qae se Ainda ana asercion repetida en todas las obras que tratan de esta enfermedad , a saber, qae la pdstala maligna es mas peligrosa en las mageres en el estado de la prenez. En igaaldad de circanstancias es cosa sabida qae ana enfermedad es mas grave caando el organbmo padece en algan panto, y por eso la lesion de ana vi»t cera es condicion, que agrava las afecciones extern nas. Pero en cuanto a la preilez es diferente, porqae esta reconocido que en las mugeres, euando se ballan en semejante estado, la reaccion es may energica. En mucbas epidemias se las ba visto rebacerse mas eficaz- mente, que los demas indiriduos acometidos del mis- mo azote. Mi optimismo en el prondstico de la pdstala no me llevara por cierto a aconsejar qae se descuide todo tratamiento; porque si es verdad que esta enfermedad causa la muerte con menos frecuencia que se dice ge- neralmente, tambien lo es que a veces puede ser mor- tal, y que en algunos casos en que la vida esta menos comprometida, bay drganos importantes que pueden estarlo por los progresos de la mortificacion. Recono- cida la cauterizacion de la parte como el medio mas eEcaz, se debera emplear constantemente. En los dos primeros periodos algunos cirajanos, y el mismo Bo- yer, se contentan con perforar la pdstula , y tocar con el ciastico la porcion de piel.que ba quedado desca** Digitized by Google PUSTULA MALIGNA. 34-9 fcierta '; pera es mejor hacer siempre escarificaciones^ ciiya longitad y profandidad seran relativas i. la exten-*- sion y graesox de la escara. Se aconseja no pasar mas alia de las icarnes maertas por el temor de ana hemor-^ ragia , 6 porqae se cree que la sangre , qae flaye cn- tonces Gon mas abandaocia, neatraliza el cdiistico <5 se le Ueva. Pero es segaro que la cauferizacion > de las carnes que estan muertas, es cuaodo menos ioiitil , y que para obrar eficazmente es necesario llegar hasta lo vivo. Hay disposiciones anatdmicas que obligar^n al cirujano i economizar las incisiones; asi por ejeraplo, siempre sera preciso cortar con prudencia sobre el tra- yecto de an vaso importante , d sobre el p^rpado. Solo despues de la mordedura de an animal rabioso es per** mitido hacer grandes sacrificios. Para caaterizar la parte se ha asado alternativa* mente del fuego, de la manteca de antimonio, de la potasa caustica, y de los diversos dcidos mas 6 menos concentrados. Yo he visto emplear siempre el nitrico de la manera siguiente: despaes de hacer ana incision crucial sobre el tu|;>erculo de la pustula, se empapaba en el acido an pincel de hilas, y se pasaba por las in- cisiones. Cuando la sangre corria en bastante abandan- cia, se limpiaba la herida diferentes veces, y se repetia hasta cinco la aplicacion del pincel. Despues se empa- paban muchas bolillas de hilas en el mismo acido, y se las colocaba en los labios de la herida , donde se deja- ban, haciendo despues la cura de esta como la de aque-^ lias que ban de supurar. Al dia siguiente se quitaban las bolillas, y se reemplazaban con una planchuela de hilas cubiertas de cerato con estoraque. Si la inflama- cion aparecia con demasiada intensidad, se cubria la planchuela con una cataplasma emoliente ancha y grue- sa , que se mudaba dos veces al dia. Cuando no se presenta desorden ninguno en la eco-^ nomia, ni otros fendmenos que los de la parte afecta«r da, es muy indtil recurrir a an tratamiento general. Pero si se manifiestan los de la adinamia, deben admi- Digitized by Google 35o CARBUMCa. ntstrarse los tdnicos, eomo ya lo he dicha en el arti-^ cnio de la gangrena. £1 infai!to gastrico constitaye ana indicacion espe- cial bastante frecnente, qae debe satisfacerse haciendo vomitar al enfermo. A veces ha habido que arrepen- tirse del aso de los topicos laxantes, y sobre todo de las Sangrias. Boyer refiere an caso, qae es contra rio a esle dltimo medio. l>es carniceros y la muger de uno de ellos prepararon e hicieron caartos an baey inuerto de resaltas de an carbunco. Dos de estos individuos tavieron aoa piistula maligna en la cara: sa medico creyd qae era ana erisipela ; los sangrd del brazo y del pie, y a mhos perecieron entres dias; la mager foe igualmente acometida de la enfermedad, ar mismo tiempo que el lercer carnicerd; pero Boyer y Larrey recurrieron a la cauterizacion y se gaardaron bien de sacar sangre; estas dllimas pdstulas, aonque graves, terminaron felizmente. • § 7.^ Del Carbunco. Las muchas relaciones que presentan en su etiologia la pdstula maligna y el carbunco, explican y disculpan qae se hayan confandido ambas enfermedades. En mi concepto esti probado que asi lo ban hecho Bayle, Thomassin, Enaux, Chaussier y tambien otros. El mayor ndmero de las circunstancias que favore- cen la aparicion de las pdstolas malignas , paeden dar mirgen al carbunco. Por eso son las mismas profesio- nes las que exponen a contraer estas dos enfermedades gangrenosas; los carniceros, los que desaellan y des* caartizan caballos maertos , los pastores , fluencias generates , tales como las lluvias abundantes y los calores excesivos; todo lo cual es bastante para es- tablecer con razon una gran analogia entre ambos tu** mores. Pero el carbunco afecta especialmente a los des- gradados que se alimentan mal , qae l>eben aguas mal Digitized by Google CARB€l9Ca 35 1 safias, y estan obligados a trabajar al ardor M sol. Los TMjOs son tambien los mas expaestos a padecerle, al pa- so que la pdstala maligna se presenta en todas las edades. \ El carbanco aparece en alganos casos sin que se paeda descdbrir cansa algana. La pdstala, al contra-^ rio, nunca nace e&pontineamente. Est4 ya reconocido qae el carbanco se presenta con mas frecuencia en segaida de una influencia general, 6 despues de qae la caasa se ba mezdado con la sangre;- pero la pdstula maligna es resaltado del coniagio maa directo: el tumor se forma en el panto inoculado y sas progresos caminan de faera a dentro. Los del carbanco se verifican en direccion contraria. La especie 4 modo de contagio de la pustala oca- siona tambien los carbanros; y asi se ban visto alganos carniceros, que despaes de baber degollado y preparado animates afectados de una enfermedad carbanculosa, ban padecido verdaderos carbuncos esenciales 6 idiopd-' ticosj es decir , desarrollados en el mismo panto que ba estado en contacto con el tumor carbunculoso d la san^ gre alterada. Ademas de eso, esta esjtecie de carbun- co se ba producido volantariamente en los varios ex-* perimentos becbos en los caballos, como lo prueba M. Leuret. Pero es de observar que en el bombre el carbunco esencial no es tan grave como el sintomdtico, como el que va precedido de una infeccion general ; y si se ana- Iizan bien las observaciones de piistolas malignas y de carbanco (observaciones que ban sido bastante mal re- cogidas), se llegardl a an resaltado todavia^no conocido; a saber: que la pdstula maligna es principalmente electo de un principio carbunculoso ya antiguo,al pasoqued del mismo carbunco es reciente, y posee toda ^u activi** dad. Tambien se observa que las personas acom^idas de pustulas malignas son con parlicularidad las que bait tocado pieles secas d preparadas de ciertas maneras. Pustulas malignas son tambien por lo regular las ind^ Digitized by Google 35 a .CARBUNCO. eoladas por los iosectos ; y. por ultiino Io$ mismos ta- mores produce el contacto de las crines, u otros pro- dactos animales aprovech^dos en los maebljes. £1 car- bunco , al contra rio , se desarrolla sobre todo des-' pues del contacto de la safigre recien extraida de un animal, 6 d^ la materia de que este liUimo se hallaba infectado. No por eso se deberd negar la posibilidad del des- arrollo de una pdstula maligna por e3te ultimo modo de contagio^ porque los hechos probarian contra se- mejante exageracion. Pero en mi concepto queda ya estabiecido que cnando el carbunco es esencial 6 idiopa* tico J no depende de la inoculacion de los productos ex- traidos mucho tiempo antes de los animales enfermos. Fuera de eso , vease todo lo que pienso acerca de la etiologia de las enfermedades carbunculosas. La lec- tura de los mejores autores y mi propia observation me han Uevado a creer que todas estas enfermedades soa identicas en el fondo, es decir, que reconocen un solo principio, que llamarecarbunculoso. Este principio nace. las mas veces en los animales y algunas en el hombre por la influencia de las fatigas prolongadas, de los calores excesivoSy de los.alimentos de mala naturaleza, yerbas, carnes, aguas oorrompidas, &c. £1 carbunco que apa- rece en semejantes circunstancias no es mas que el sin-» ton^a de una alteracion profunda del organismo, de un vicio prodacido en los humores: este carbunco es mor- tal y contagioso. Su inoculacion da margen o al car- bunco idiopdtico^ 6 a la pustula maligna ^ dos afecciones menos graves, -sobre todo la liltima, que parece ser producida por el principio del carbunco debilitado. Es- te principio tambien se debilita en la piistala , y no obstante lo que diga Thomassin, si se extrae de este tu- mor no paede servir para una nueva inoculacion. El experimento hecbo d la vista de M. Rayer lo prae- ba asi. Por consiguiente , i.^ el carbunco sintomitico, a.^ el carbanco idiopitico, y 3^^ la pdstula maligQar son trei Digitized by Google (SAfLBoncoi 3SS enferDnedades coyo-gef men t$ fi misiDOy p^o coot dir* fereate's gcadOiS de vigor, y diverso^ modos de da&ar* rollarse. ; Inflaencias generales d caiisas interoj^ ; prodromos; curso de los mas rapidos; progresos de dentro a fqera; eontagio, mortalidad: he aqai Jiots cacacteres mas mar- cados del carbaoco smiomdtico, Accion directa 6 local ; magan anancio, pero idfec^ cJon gener^ muy pr6nta;«^tftgio, gravedad; estosca- racteres corresponden al carbanco idiopdtJc^ 6 esencial* La pdlstala ipaltgea^ provi^^ ^ de una accion esen- cialmeiite local ; bo presenta sjiito^aoasprecorsQres ; sa3 ^r<^i%sol^ s^ mantfiesun desde Cuera i deiHro; aiis sifir tomas g^neraks iit<> se pres^nl^ comunmeote faa^ «1 tei'cer .ped0do;ferinedad. -Foarnkr ha y ifi^o dos ^jemplos die ^sle fontagro (i). !> : El polio frectienie, p^queSo y coneentrado, yi ve- ^esbastante desarrollado (diferencia que es preciso noH lar bien, pbrqae es importante en terap^tka), la piel ordinariamente ^rida , \ei ojos fijos, la inipada inquieta^ tales son los sintotnas que aeotnpailan al carbnpco,' los coales he eiasperan y aca'ban desptles ed tina adinamia complefa M lado de un enfermo que sufre una sed inexlinguible, se enerfentra otro que no pide- de beber: Tamjjoco se observan en todos esas Kpotimias^ que cesan y eih seguida vuelven a aparecer, »i todos presenlaii pal pita clones; pero es^ muy rar6 que no se quejen de anguslia y desfallccimienlo en la region precordial. Segon la t*egion que or tfpa el carbunco , asi apare- cen igualmente otros fendmenos. El coma, el delirio, las convulsiones , la rubfcundez ^ intume$cencia del rostro, la sofocacion, el hipo, &c., he aqui una escena que ha de presenciarse si aquel reside en la cara, en el cuello 6 en la parte superior del pecho. Estos son los caract^res del verdadero carbunco ma- ligno, de aquel cuyo ^xito es tan prOntamente funesto. Vcrny, cirujano citado por MM. MarjoUn y Ollivier (1) Fournier, Observaciones y experimenfos sobre el earpunco maligno , con Mn medfo segiiro de curarle, Di' Jon, 1769. — Ksta sola pretension debe hacernos Ieerestee«- crito ton alguna deflconfianza. Digitized by Google CARBUiqco. 355 ( Diccfonarfo ya citado!) tiene macha razon en conside* rar esta enfermedad como casi iDcarable. No se acuerda de haber curado mas qae tres enfermos entre an nd- mero tnuy grande que ha asistido. Como ejemplo de rapidez en sa carso, siempre me aeordare de an carbunco que vi en Marsella. Yo estaba de guardia como alomno interno en el Holel-Diea; cuando un hombre de cerca de cincuenta anos de edad ^licitd ser admitido, manifestdndome en el cuello uti tclmor peqaeiio, oscuro, duro, que segun e'l decia , es- tatba mny caliente y muy doloroso. Era la una del dia cuanda recibi ai enfermo. La segunda visita del cirujano encargado de la asistencia de la sala debia veriBcarse i las tres, y yo no pasd a ver al enfermo, que se habia acostado ^guardando la cura, porque crei que podia es- perar a que llegase M. Moulaud. Pero jcual fue mi sor? presa ctiando en el acto de la visita de esle profesor vf el cuello del enfermo tan enormemente hinchado, que »e confundia con la cara y el pecbo ! Se habian levan- tado grandes flictenas, debajo de las cuales se veian manchas negras, y al rededor una dureza marcada; en las inmediaciones habia an reblandecimienio notable de los tejidos, que rodeaban exteriormente i una zona det^o^ lorrojo, vivo y lustroso; la piel tenia un color cadaverico, que se extendia a todas partes. El hipo, la sofocacion, el <:omS, y la suma pequenez del pulso anunciaban la muerte, que en efecto se verific<^ a las seis de la tard^ Este desgraciado habia sido admitido en el Hotet-Diecl d la nria de la mi^ma ! Est^ itie el primer caso de carbunco que observe, y a'nnque conocia bien algunas desc^ipcionesde esta en*i fei^edad, necesitaba un hecho semejante'para tonven- icerniede su "marcha tan rjipidamente fdnesta. La Jwci atencion que al principio presto al tumor, y los acci- dentes cerebrales que se presentaron despues, me impi-^ dieron saber del enfermo la e'poca en que h^bia experi- mentado el primier dolor en el cuello. Aqueldesgraciado parecia estar may agoiriado por la miseria. La cauteri-^ TOMO L ai Digitized by Google 3^56 CARBUMCO. zacion profanda con el dcido nitrico , y caantes tdnicos se le dieron , en nada detuvieron la marcha del tumor. £1 circalo inflamatorio y relaciente que rodea al carbunco, no siempre tiene el misnjio color, porque i ▼eces salen del centro unos rayos lividos, morados, ne* gruzcos, que se prolongan cada vez mas, y el tumor se aplasia ; este es uno de los casos mas funestos. Ya se ha debido conocer, que el carbunco mas gra^ ye de los que acabo de diescribir es principal mente el sintorndtico. Hay otro que toma una forma mas erisipe- latosa, el cual ha sido confundido con la pdstula maUg^ na; habid del carbunco idiopdiicQ, Este es menos grave que el primero, pero mucho mas temible que la pusta- la maligna. Cuando el carbunco de fornia erisjpelatosa no se complica con alguna enferraedad aguda de la piel, y sobre todo con la peste , su prondstico es de mucha menos gravedad. Bajo esta forma se presentd las mas ve- ces en la peste de Marsella; pero entonces la desgraqia- da circunstancia de la enfermedad general le hacia tan temible como el otro que acabo. de citar. Samuel Cooper dice: "Si se observa con atencion en esta dolencia el estado de la piel, se vera muchas yeces una erupcion miliar hacia. las claviculas, el p^cho d alguna otra parte: en otros casos se.presentan al ter- minar la enfermedad nnas pustulas gr^^ndes parecidas d las de la viruela, las cuales supunan.. 3aoede i vepes, que algunas de estas pustulas dejeneran en i^rbunqckt [Biccionario de CirupQ,) ^ » > ^ No se' si se ban observado en el cqntinente erupcio^ ^es semejantes. IV vej^ Samuel Coqper hable en^este lu^ gar de una enfermedad eri^ptiva co^iplic^da cop q1 car- bunco, 6 bien dealguno de est qs. que se hubiera c^i|i;t plicado con la flebitis, d con ab^cesos metias^tiqos qn el tejido de la piel, cpsa que he observado una vez. EraQ esiqs; tan pequeiios y numerosos que no habiepdo p^i^ to tan^ atencion, se hubieran podido confundir c6n nna ernpcioo variolosa. La erupciqn miliar de que. bar bla Samuel' Coopeti que yo a^f^^, i»^ ha si/y coaii-* Digitized by Google 3Sf9 CARBUiica 4o al eod^redmiento primitivo dd tamor sigae osa ^epresion 6 handimiento rapido. £ii cuanto al tratandento ^ Fooniier sapone tres casos. En el primero hace evacaaciones de sangre cuan- do la reaccioa local d general \o indica; en el segando. adminUtra jos cordiales, y proscHbe la sangria; {torque 4esde la invasion ^e obserya que las fuerzas estan de- ^das,, yel pulso peqaeno y may eoncentrado. En el tercer ca^o las faerzas se conservan en su estado nata* ral , y entonces se deja al enfermo durante algunos dias al uso del agoa por toda bebida. Pero en todos los casos ^stan ii)dicados ios emeticos y purgantes; en los dos primeros como oiedios secundarios, y en el dltimo debe cmpezarse por los vomitivos. No es solo Fournier quien ha aconsejado las emi- siones sanguineas; estas debian ser recomendadas prin- cipalmente por los que ban visto en esta enfermedad una inflamacion ilevada ^1 extremo, ya respecto del tumor, ya de los drgano^ digest] vos. Este mismo medio |ia sido tambien preconizadp por los bumoristas; pero estos ban qaerido extraer la sangre para disminqir en gran parte la cantidad de los liquidos viciados. Yo es* toy ciertamente may. inclinado i admitir la sangria en algunos casos en que la reaccion es may marcada, y cuando el pulso es duro, faerte .y desenvuelto. Pero guardemonos bien de abusar de este medio, porque esto seria querer acelerar la muerte, que por desgracia Uega con demasiada prontitad« La extirpacion completa del carbuncQ es una ope* racion no solo muy dolorosa, sino tambien impracti* ^ble. Caando se practica ^ i se conocen los limites de la afeccion carbanculosa ? I^os tepdos qae,sc; dejan, ser^n bien pronto acometidos por la gangrena, y en lugar de dismiouir el mal se babra aumentado su extension. (Ute e$ ^ nu)mento de re'cordar lo que be dicbo acerca del circalo inflamatorio^ dnica sefial que indica los li«- mites de la gangrena, y la unica tambien que puede autorizar, alcirolaiiio para emprender la extirpacioa- Digitized by Google CARBUNCO. 359 Ea eoanto a1 carbtinco no hay nada que exdrpar; este medio por una parte seria indtil caando -st manifiesta el signo 6 presas;io de qae la natnraleasa Ua -de hacer por si sola la eliminacioo , y por otra si este.^gno no •e declara , es anti-qairdrgieo practicar semejante ope^* radon. > La caoterizacion 6 el emplasto saparativo aplicado tf la herida, qa^ qaeda en el shio del tuioor eitirpadoy poe^ dar mdrgen i los dolores y i una reaccion lo- cal ^ que no podria soportair el organismo ; de /^qai se •egnirian niteva gangrena y naevo agotamknto de faer-^ sas, que condacirian i ana tertnii^cioD fcmesta. Lar cauterizacion, despoes del desbrktamieiito com- pneslo 6 de varias incbiones, constitnye nn m^odo m«iios dservacion de gangrena de la piel, qae no poede ser mas notable. Se trata de an enfermo, qae alganos dias despUes de la inmersion de los pies en agaa corri^nte fae aeom^lida Digitized by Google 36^ CUERPOS BXTRANOS de una gangrena de cast toda esta membrana. Ya se en- lieDde qae elf pacicote markS may pronto. Las demas partes concernientes i la historia de la gangrena de la piel se refieren de tal manera di lo que se ha dicho al tratar de ella en general , qae me parece iniitil repetirlo en este lagar. ATTICUIiO TV. Cuerp0s exiraHos de la piel Se encaentran en la piel caerpos extrafios, qoe se han clavado en ella de resaltas de ona caida, por ejem- plo sobre la mano , 6 por efecto de caalqaier otro acci* dente ; tambien se hallan i veces en el espesor de es-« ta membrana espinas y peqaefSos fragmentos de vidrio. £stos caerpos permanecen en alganos casos largo tiem- po sin ocasionar dailo ningano ; asi sacede sobre todo con los perdigones coando el tiro ba sido d macba dis« tancia , en cuyo caso qaedan como hosp^dados en las peqaefias cavidades del dermis; Tambien permanecen asi por macho tiempo los granos de la pdlvora, y ha~ cen manchas indelebles. Asimbmo en los foHcalos de la piel en vez de ana materia crasa paeden encontrarse concreciones de con- fistencia lapidea. M. Rayer cita di Mekel , qae encon- trd en an machacho todos los foHcalos seb^ceos de la cadera Uenos de cdlcalos peqaeftos. Esta porcion de la piel se conserva en la coleccion de aqael anatdmico. M. Rayer dice tambien haberse encontrado en dos ni- dos los mismos cilcolos en la piel de la frente y en la raiz de la nariz. Ya se comprende qae todos estos caerpos extraifos, caando son machos 6 volaminosos, no permanecen siem- pre en ella sin prodacir algana irritacion. Entonces la liataraleza los elimina por sa procedimiento coman , 6 bien el cirajano los extrae mediante ana operacion tan •encilla qae no neceiita describirse. Digitized by Google BE LA Putu 36S ARTICULO V. Hipertrofid de la jdeL Los ffiversos elementos qae entran en la composi-* cion de la piel paedeh desarrollarse anormalmente , en cajo caso esta nfembrana preaenta an graeso j exten^ sion eztraordlnaria. Entonces pueden reconoeerse las dirersas capas que ban admitido en ella tanto M. Gaat - tier, coino M. Datrochet. M. Andral habla con fre- cnencia en sos escrilos y en sqs lecciones de ana disec* cion qae hixo de ana parte de la piel del miembro in-* ferior, en la qae observd ana bipertrofia de todos losr elementos qae la componen. M. Rayer bace tambien mencion de an becbo andlogo. Hay alganos pantos en qae la piel presenta mas a menado esta exaberancia nutritiTa, asi son la nariz, la yulvay el escroto. Los fdicalos , los vasos y el dermis se hipertrofian i yeces cada ano por si. §1.^ Hipertrofia de los foliculos de la piel, Los tamores formados por los folicalos sdaiceos de la piel no se consideran por todos los autores como una hipertrofia de este elemento anatdmico. En atgunos ca-. 80S se sapone, 6 qae se verifica ana prodaccion mas con- siderable de la materia sebicea, d algana obliteracion del orificio exterior que da margen i qae se acamale este caerpo grasiento, el caal entonces constitaye los empeines , los granos y los tumores, iP Los empeines y dice M. Rayer, son anos peqae- Sos caerpos filiformes de media i dos lineas de diame- ' tro, formados por ana materia crasa, facil de estrajar entre los dedos, y contenidos en los folicalos de la pieL La extremidad de estos caerpos , qae el yalgotoma por * unos gasanillos, es negra d oscora* Se observan pria^ Digitized by Google 366 HIPEHTnOFU 1>B U^ IDLICULOS cipalmente en la nariz, en los arcos zigomiticos, sobre el esternon , al rededor de los pezones y en los demas pantos donde los folicalos estin may manifiestos. aP Granos foUculosos. Segan et miismo autor son unos pequeJSos granillos blanqaizcos, globalosos, co-* monmente dd void men de ana cabeza de alfiler , For- mados por los folicalos sehaccos y llenos de ana materia crasa. Se eocaentran las mas veoes en la cara, y segiuL se ye tienen ana grande analogia con los empekies. ■ 3P Los iftimore^/o/!iaii«f<»5 estan formadoS' por el desarrolio anormat del mismo elemento anatdmico, pe^ ro asi como el voldmen de los primeros es comamnen-i te may peqaeilo, el de los yerdaderos to mores paede ser may considerable. Estos son los que coando estin desarrollados , forman , segan ciertos aatores, los qae se ban Uamado lobanillos ateromas , esteatomas. Todos sa- ben el yoldmen qae paeden tomar semejantes tamores. En estos casos sobre todo se admite la oUiteracion de la c^ntrada del peqaefSo saco, qae es la parte principal del folicalo. La cara interna del qaiste qae contiene la materia crasa , caya solidez tiene diferentes grados , se presenta i yeces erizada de pelos. Alganos anatdmicos lian creido qae estos se babian desarrollado en el tamor; otros sa- ponei^ qae estos pelos estaban al principio sobre la piel qae rodeaba al folicalo , y qae este por sa desarrolio habia tirado hicia adentrp esta parte de la piel inme- diata con los pelos implantados en ella. I)e este modo Dohabria mas qae an cambio de lugar, y no formacion de tales pelos. El sitio donde residen comanmente seme- jantes tamores es fayoraUe i esta opinion, y en efecto se presentan donde esti desarrollado con especialidad el sbtema piloso , como en la cara y en la piel de la cabeza. Toda la terapdatica de estos empeines y granillos consiste eo comprimirlos para eyacnar d bamor qae contienen ; terap^atica. qae tambien se paede omitii*. Los tumares se deb^rin extirpar; mas adelante se det- Digitized by Google DE XiA PIBL. 36; cribid[ la operacion que es aplicable en tales casos, y se tratara del diagndstico que* los ^ totingue de ios demas tamores desarrollados ea las mismas regione& , § . a,9 Hfpertrqfia de Ios vasos de la piel. A( e^a clase perteneeen Ios qae se Uaman ncetn pat-* culare$^ mqmfhos de vina^ angiectfma cofnhr; pero la ci^ rojia furopiamente dieha cdsi no debe ocaparse de la$ qae .$on poco considerables , tratindose 4e las demas eq el articalp! de las enfermedades de Ios' vasos, y sobre to^ do al liahlar de Ios tambi^ erectiles. • , • ' . • ' * § 3.^ Wpertrofia del dermis. Esta liipertrofia se presenta en alganas regiones de «Q modo notiable; «si por ejempio en la cara se Ve at 4^rmis de la piel de la naciz y tejido celalar stibyaoen** te adqoirir a veces ubl desarirollo tal y que este drgano se pone fQQRStfttoso. Se tratari principalmente de esto al KabUr de las enfermedades de la cara. Los peqaejtos tabercalos lenticalares que aparecen en diversas partes del caerpo y sobre todo en el labio superior, ep Ios caalesse ven alganos pelos, estos tu- be'rcalos, paes, estan tambien formados por una biper- troAa parcial del dermis. Tienen la^ Consistencia de la piel in media ta , y macbas veces el mis mo color. Casi unnea se.obseryan en losniilds, ^xoepto los'de la cara, qae i veces son congenitos; estos tabercolos aameiHan de voHmen lenta y progresivainente; no saparan, nr termiinatn jamis por resolacion^£s indtil extirparlbs, y por o|ra parte bay personam qae Ios conisidaran como* tin adornb, y no qaerrian qaitarsdos* Digitized by Google^ 368 ICANCEEES AATfoULO Vt DegenertiCTones de la pieL La piel paede ex peri men tar toda especie de degene- raciones, distingaie'ndose entre ellas los tab^rcalos j el ditieer. No debe hacep^ aqai tma deieri^lon partkalar de los tab^rrolodde esta mefAbrana, loJ^caatcPd Dtiedehba- Harse aisiados 6 en grupos; l^ ^nebe dicbo af hafala, igualm^nte ^n ciertos tumores ie la piel una hpiateria jaiegita, por }a que . -i .■ -, . ;.•:>,' Digitized by Google 370 dKCEKES * Sehdn obsetvado otro^tkmorcs globnlosos, rojizos 6 violados, analogos a las baj^as del cassis, a que se ha dado el nombre de tdncere^ globulosos. ( Vease la obsei^ "vaciottde M. Atibert, Nosdbgia natural^ tomo I.) ' 8$ ed vez de'presentar est a forma el tamor es acha- tado, se le llama cdncer mohiscrfonne. Sas dimension.es Tarian desde las de uii realito a las de un peso duro; la saperficie de los p^aeiTds 6 medianos presenta ar- rttgas circa! ares y corlc^nlrieas, y en la de los que tic- nen an' voluihen mas notable se ven sarcos irrega- "lares, cciyos caracleres eiteriores se paeden facilmen- te reconocer; por ultimo, la diseccion manifiesta an te- ^fdb may daro, que se podria considerar como forma- do por an'.engraesamiento considerable del elemento •fibroso de la piel. Si es cierto que algunos c^nceres de esta membrana lian permanecido durante largo tiempo eu ana indo-« lencia notable, sin embargo, lo mascoman ^s ver qae ^e manifiestan con ba^fante prontitad los dolores ca- ^iracteristicos de la afeccion cancerosa; las panzadas y la erosion notardan en aparecer en an' tejtdo natural men- te may d^nso, cuyo desarrollp patoldgico es dificil. En ■electo , el de'rmis se presta poco i. las acamalaciones de los prodactes morbosos, cualqaiera que sea sa natura- Jeza; por eso no se observan en estos tejidos esos turao* res cerebriformes tanto tiempo iridoleptes. Gaando el cancer va i pasar al estado u? >• • uei TOMo I. aS Digitized by Google Sys cAmcbbes Paede aeeirseqae generalmente los canceres de la piei son menos graves que los demas, y qae sa extirpa^ cion no presentatao frecaentes recaidas, sobre todo si«^ nb existen machos a la vez. Segan M. AUbert el cdineer melaneo d^l catis es el mas grave , y sa recalda, como jra he dkho es mas frecaente. : No es esta la ocasion de exponer el catalogo de los medios terape'uticos del cancer : caando se trale de las enfermedades de los pechos, completare' caanto me sea posible lo qae se reBere a esta enfermedad. Desde laego ae comprende, qae la historia del cinCer se tratari me- jor examiaandole en el sitio donde se manifiesta las ma9 Teces ; este es el verdadero medio de considerarle bajo todos los aspectos posibles. . La extirpacion del cancer de la piel es el medio mas segafo, mejor y mas pronto qae paede emplearse, se- gan asi lo confiesan todos los practicos, y lo apoyan mnchps h«chos. El cirajano se decidira a extirpar mas bien este cancer que los otros, porqoe en sa priacipio imnca hay nn gran^sacrificio qae hacer; no se trata ja-^ mSs de separar. an drgano entero , y hay menos qae temer por lo^resaltados de la operadon. Hablo de los cdnoer«s de la piel redaeidos a ciertos limited,' porqao los qae ya ban extendido sas estragos a macha distan- cia , entran en otra clase.. Cuando hay machos ta-* bercalos cancerosos diseminados fer las saperficies ca** taneas, paeden estirparse del mismo ihodo en diferen- Ics reces, anas despaes de otras. M. Rayer dice que €nand{3;no paede reanirse la hierida qae resaltade la ex- tirpacion 4e an htiercido caineero8&y en v^ez d6 cararia co* mo las qae deben saparai^ debera ser caaterizada. Pero yo na v.eo la causa qae podra impedir la reanion de la herida hecha por ana operacion, en qae dnicamente se ha extirpado an solo tubercalo; en este caso siempre hay bastante piel para qae se verifiqae esta reanion^ y si fidt^sel, esta seria ana pnoeba de que el taberculo habia sidotenorme*, y ehtonces la saperfide traamatica serial tan extensa qae haria arriesgada la caaterizacion. Digitized byCoogle DB UL PIEL. 373 Los procediiQientos que deben segairsp para la ex- tirpacion de los canceres de la piel, son anilogos i los^. qae manifestare al hablar de las operaciooes qae re^ quiereD los de la cara. Tambien se describiran entoncei^ estos procedimienios. Se ba propviesto asimismo destrair el cancer, coa los c^asticos, y estos medios ban tenido cierto cre'di<- to sobre todo para la curacion de los de la piel^ porqae generalmente se cree que sus limites son mas redacido* y mejorniarcados. Desde laego debemos reconocer qae con Jos caasticos sehan obtenido alganas curaciones tao' bien comprobadas como Ia3 conseguidas por el bierro; pero si se analizan loS' becbos de esta especie, se veri que en tales casos «e trataba principalmente de cince-i res costrosos, corrosives y blandos^ de los que siguen 4. los ntzifi matemi , 6 bien de ciertas dlceras degenera- da^. £n fin, si se consulta con caidado i la experiencia^ ella nos respondera que los causticos ban tenido malos^ resaltados cuando se ban aplicado en ios can^reres^ caya« base y bordes se presenlaban.duros y escirrosos. Ya,be dado d entender que la cauterlzacion ofrecjC riesgos caando se aplica en grandes superficies; riesgos q^e no son debidos solamente a la irritacion considerable qi:^i^ produce entonces , sino tambien i la absorcion de cier- tos prihcipios contenidos en varios file los cdusticos que tienen reputacion i por ejemplo, aquellos en cuya com- position entra el arse'nico. £n Alemania se ba sustitnido d la pasta arsenical simple una preparacion propuesta por Hellmand, que ba sido aprpbada por MM. Rust, Klage, Cbelius, Hey- felder; se incorpora con ella el polvo de Rousselot i la. dosis de grano y medio en an angilentOi cuya formula^ cs la siguiente: Balsamo del Peru Extracto de cicuta Acetato de plonto. Laudano. . . . Cerata . . « . * I dracma. I id. I escrdp^Io. %id. I Onza; . Digitized by Google 3yJl ULCEAAS £1 nitrato dcido de mercurio diariamente nsado en casi todas las lilccras , el iodo , la creosata , todos estos medios han sido preconizados, porqae todos, cosa qae es notable , hart pi oducldo al principio resaltados caya nataraleza hizo concebir esperanzas, que han sido des^ pues abandonadas. Solo hah noiado y preconizado estos primeros resaltados aquellds que han sido taiiibien los prkneros en usar de tales uiedios, y se han creido sos inventores. £s intitil insistir en tales casos en los antiflogisliros locales, ni en la compresion, medios que puedcn mo- dificar el infarto todavia no canceroso, pero cuya ine^ ficacia estd reconocida para el tratamiento radical del verdadei*o cancer. De los medios inlernbs 6 indirectos se tratara mejor en otra parte. Hay easos de canceres de la piel en que los narcd- ticos bajo todas formas han sido einpleados interior- men te : su uso fatiga los drganos de la digeslion. Sin Embargo j no padiendo curar el mal, es necesario por lomenos calmar los dolores; y enlonces debe imitaf- se si M. Rayer , y aplicar a la superiicie de las dice-' ras cancerosas de la piel peqaenas dosis del acetato d« Morfina. ARTICULO VIIL i Ulc^ras cutdneas. En las inflamac^ones del tcjido celular subcnt^neo, si hay supnracion , es raro que algana pequeiia porcion de este tejido no venga a gangrenarsc; pero en las in- flamaciones francas, si el pus ha sido evacuado i ti^m-* po , las mallaS de esle tejido que han sido scparadas vuelven a rehacerse; las que han sufrido alguaa ligera perdida de liustancia se restablecen a favor de la linfa plastica; en fin, la bolsa que contenia el pus se borra, y la piel que fermaba sas^ paredes^ anteridres se depri- Digitized by Google me: eleviodose el fondo qucdan esta/i partes contiguar^ y bieo pronto se restal^lece sa conlinuidad. Pero para esto es necesario, qae a una perdida de sustancia bas- tante grande del tejido celalar no se agregue la oblite- racion d destraccion de los vasos, qae llevan la vida a la ]^el; cosa que sacede cuandp la inflamacion no ha sido franca, cuando ha sido intnoderada y sobre todo indo* lente, cuando el pas ha permanecido demasiado tiempo en los tejidos^ por ultimo, caando no se ha segregado la linfa pidstica. Tambien son causas que exponen a la ill* 'Cera cutanea ana aponearosis, an hueso, una glandula, 6 los ganglios linfitlcos cuando forinnn el fondo de an absceso. Esta ulcera se conoce por sa poca extension , por el color oscuro y violaceo que liile la piel de las ininedia- clones, la cual tambien se presenta muchas veccs corta- da con irregularidad. Ija cara interna del dermis esti tapizada de una membrana analoga a las mucosas , que cabre toda la porcion de tegumento libre ; despues so repliega caando principia la adherencia , y va a tapizar el fondo de la dlcera. £n fin , esta falsa membrana hace lo propio que la qae viste la cara interna, del prepucio, que vuelve sobre si misma para cubrir el balana £s an naevo aparato, que debe producir necesariamente ana secrecion particular, la cual es medio serosa ypaedip mucosa. Los movimientos de las partes donde se hallan estas ulceras y el manosearlas las sostienep, y por.esose ve que doran muchisimo tiempo en las region^e^. cuyds movimientos son grand es. , r,^ Estas dlceras tambien ban si^o llamadns,.fi5)t^losa5. Ciertamente qae constitayen un principio de ^slula,,y aun las hay que se prolongan sobre un paqto y. (ienen aiia$ especies de ramifiraciones,.que muy.,bien. podrjj^i hacerlas pasar por tal^. Por otra parte,, , hay ^tarfj- bien fistulas que i ve^es se toman poi: ^imp)es:u}f,«r9S cutdneas; y asi es que en la parte posteri<^r del p^f*- jneo, ca;9n^e la espina iliaca anterior y snperior. ^P Entre la piel y el gran trocinter. 3.^ Deiante de la rotula. ^P Sobre la cara dorsal de las articalaciones metah- larso-fala ngia nas. 5.^ Sobre la misma cara de las articalaciones de lai primeras falanges con las segandas. 6.^ Debajo del cdlcioeo en el sitio correspondiente i las taberosidades de la cara inferior de esle hueso. 7.^ Debajd de la articolacion de ia primera falan* gedel dedo gordo con la cabea^ del primer bneso del inetatarso, y otr^ debajo de la articaladofi de la prime- ira faiange del dedo peqUefio con la caiieza del dltimo hueso' dei metatarsoi Digitized by Google BE LAS BOLSAS MUCOSAS. 3yg Segdn ya \o indico d la cabeza de este cnadro , so-* lamente se mencionan en A las bolsas normales j constantes. Hay/ mnchas otras que tambien son con- genitas , y la que corresponde al calcaneo esta n^as des- arroUada en la infancia, qae en los demas periodos de la vida. Tambien se desenvuelven estos drganos accidental- mentesegan qae esta d la otracircunstancia aamenta ma- cbo los movimientos 6 el roce en tal 6 cual punto de la piel. Asi se ban visto bolsas accidentales; i.^, sobre la apdisis espinosa de la se'ptima vertebra; 2.^, sobre el pan- to saiienie de las convexidades dela colamna vertebral (Brodie); 3.®, sobre los maleolos extern os de los sastres (Velpeau); 4.^, por ultimo, llamada ya la atencion so- Jbre este particalar, se encontrarin otras macbas sobre todo en los dedos de los pies : tal yez los callos no sean otra cosa qae enfermedades de estas bolsas, desarrolla- das accidental men te en los pantos donde mas aprieta el calzado. Tengo alganos motivos para creer qae las in-> vestigaciooes uUeriores hardn descubrir bolsas sab-ma* cosas. Giertos caracteres que presentan los abscesos de los grandes labios, me bacen pensar qae en esta parte exbten 6 se desarrollan accidentalmente bolsas de esta especie. Ve'ase la frecaencia de estos abscesos en las ma* geres pdblicas. No me sorprenderi tampoco qae se en- caentren semejantes drganos debajo de aqaella parte de la membrana macosa, que viste la terminacion del in-' testino recto. Aqui se trata pues de una modificacion del tejido ce« lalar subcutineo, que se transforma en celdillas mas grandes , mas completas y mas resistentes que las co- munes. Yemos que este tejido es muy compacto cuando forma el de'rmis; a medida que es mas profundo, es tambien mas flojo, y entonces conscituye las mallas del cutis , esos alveolos que encierran el tejido cuya infla- macion produce el divieso; despues sigue la forma (ila- mentosa, en la cual este elemento todavia tiene bastan- te densidadf por liltimoi se presentap las celulas, que Digitized by Google 38o . HEBIBAS son las qoe paeden transformarse en los tfrganoi coyas •nfermedades yamos a estadiar. A&TICULO I. Heridas de las balsas mucosas. Las heridas por instramentos cortanles y panzan- tes nada ofrecen de particular coando las bolsas no pa* decen de antemano inflamaciones , derrames, &c En las heridas de la rodilla que corresponden d la rdtala, se veqae la «olacioh de continnidad, qiie ha Uegado hasta este hoeso, se reane tan pronto comosi no existiesen bolsas macosas, sin embargo de que ana de ellas ha qaedado dividida. Participando estos sacos de la naturaleza de las membranas serosas, se coropren* de la facilidad con que se desarrolla en ellos la inflamar- cion adhcsiva cuando la irritacion no ha sido may grande. Las contusiones producen fendmenos macho mas ▼ariados , y ocasionando machas veces en estas espe- cies de sacos an derrame de sangre mas 6 mcnos con^ siderable , introdacen en ellos , digamoslo asi , el g^r- men de ana maltitad de enfermedades. Cuando he tratado de la contusion , se ban indicado las diversas transformaciones que experimenta la sangre cuando sale de la circulacion, y se acumula en algun punto. Si se adoptan las ideas de J. Hunter acerca de las traqsfor- maciones ^de este liquido, ideas qae ban fecundizado Velpeau, Andral, Cruvelhier, &c., no caus^r^ admi- racion saber que la mayor parte de los tumores que vagamente se ban Uamado lobamllosy traen su.origen de algun derrame de sangre en una bolsa mucosa d consecuencia de una contusion. £1 higroma^ los cuerpos cxtraHos de estas bolsas no son mas que tumores for^ mados por la sangre modi6cada. / El higroma^ que es la hidropesia de estas bolsas^ se obserira con especialidad en la rodilla, a veces en el Digitized by Google DB LAS BOLSAS MUCOSAE. 38 1 < olecranon, y entonces hay dificultad 6 imposibilidad de doblar el antebrazo por poco desarrollado qae este el tamor. La serosidad esta en algunos casos contenida en muchos alveolos celalares , y entonces sa evacaacion t es lenta y dificil. Las demas bolsas mucosas paeden tambien presenta^rel higroma; pero es samamente raro qae la acamalacion del liqaido sea tan considerable en ellas como en la bolsa correspondiente i la rdtula. Hay una ipnltitud de hechos favorables a la opinion de los qae suponen , que la primera causa de estas hi- dropesia^ es la contusion. Camper , citado por M. OUi- vier {pic»/h Medic, y nuev. edic.)^ ha observado que la frecuencia de estos tumores en la parte anterior de la rodilla del cabaHo, resalta de que estos animales se echan a menado en el soelo como los rumiantes, de manera que las herraduras de los pies traseros vienen de continuo d chocar y contundir esta parte de los bra- zos. M. Mosnier ha hecho la misma observacion. / Sin duda ninguna hay bastantes razones para tra* tar aqui del higroma; sin embargo, no por eso se de-> bera ir mas adelante, hasta pretender que todas las hi- dropesias de las bolsas mucosas reconozcan por causa primera una contusion, un golpe 6 un magullamiento caalquiera. Hay causas llamadas internas, que pueden ocasio- nar estos derrames. Lo mismo sucede con el hidrocele, que si bien presenta muchas variedades que pueden re- conocer por causa una contusion , sin embargo, no pueden atribuirse todas ellas i una. causa externa. Entre el higroma por catisa externa y el que reco- noce otra interna hay algunas diferencias, que es bueno conocer> En general el que procede de la primera se desenvuelve lentamente , y por lo comun solo despues de muchos af^os adquiere un gran volumen, y queda es* tacionario. El higroma por causa interna aparece i veces de pronto , y sigue desarrollandose con la misma rapidez; pero es muy raro que llegue a presentar el Toldmen del primero. Lo que caracteriza d este i^l'timo Digitized by Google 383 HEAIDtAS €s 5a dcnaparirion, i veces tan pronta como $a apaiiT: cion, sa cainbio de liigar, qae se vcrifica de una bol- sa mucosa a otra sinovial, 6 a otra mucosa mas d menos proxiaia , 6 tambien a una articulacion. Se baa visto algunos que totuaron la forma metastatica , y otros que alternaban con vdmitos de materias viscosas. MM. Cloquet, Anselin y Oltivier citan becbos scme- jante& Los cuerpos eoctranos de estas botsas no sen otra cosa que la sangre coagnlada; el coagulo se endurece, se rompe por efecto de los rozamientos., la materia cor lorantc desaparece con la serosidad, y se encuentran en estos sacos fragmentos de fibrina semejantes a los gra- nos de arroz mal cocidos. A Veces la organizacion de estos granos se marca mas, y Simula n un cartilago. d un fibro-cartilago; estos cuerpos nadan en la serosidad, d en an liquido untuoso como la sinovia, que tieoe mas d menos color. F.I f^atamiento de los tamores que se forman en 3 mucosas caando\se afectan de an modo cual- varia segnn sus circunstancias. Si dependen de me sanguineo reciente , se sigue el tratamiento lesignado al bablar de las indicaciones y de los jue deben emplearsc para curar las contusio-r i son aplicables los resolutivos y las emisionea as locales, la compresion. en los casos de derrames en las bolsas muco* do bay que destruir y bacer que desaparezca ia contenida , sino tambien la parte cofitinen- :ir, el saco, el drgano mismo; porque una vez este , se reproduce con facilidad en el la mayor los elementos que entran en la composicion mores. • Es necesario, pues, modificar esle saco para que desaparezca, d bien e5[tirparle en parte d en totalidad. Ni aun asi bay seguridad de que no ba de reproducirse; y para convencerse de la facil reproducrion de estas bolsas, DO bay mas que reflexionar en la facilidad con Digitized by Google DE LAS BOlSAS MUCOSAS. 383 qae se forman accidentalmente , sobre todo en ciertas regiones. De aqui se dedacen nataralmente las indkacic^nes para la curacion radical del hidrocele, y por eso dejare para el articulQ que irate de esta enfermedad los por~ menores relativos i los procediitiientos opera torios. Del inisnio modo que despaes de una simple pan^ cion sacede a mces que los derrames de la tdnica va-r ginal desaparecen del todo, y no se reprodacea mns, asi tatnbien se verifica que los de las bolsas mu- cosas, aunque tan raras veces como los primeros, no se reproducen luego qae han sido una vez evaeuadoj ]^or el mismo medio. Pero esta operacion es mucho menos aplicable a estos tumores que al hidrocelc, por- que las bolsas mucosas rara vez tienen una sola cavi- dad; lo mas frecuente es que se encuentren en el caso de los hidroceles Tnultlloculares, y por eso una simple punrion podria no produclr la evacuacion completa del humor conlenido en la bolsa; ademas de que si se Citceptda el hfgroma bien caracterizado, siempre esti mezclada con el liqaido cierta cantidad de sangre en ^stado sdlido 6 casi sdlido, la cual no s^^ldria por una abertura pequena. Por consiguicnte , para abrir estos tumores es necesario scrvirse del bisturi, aun cuando se tenga la intencion de inyectarlos con nn liquido ir- ritante , porque antes de todo es preciso vaciarlos fcom- pletamente. M. Velpeau , que es quien ha establecido mejor la analogia de las bolsas mucosas afectadas de *sta manera, con cierias enfermedades de la tunica vaginal, aplica i ellas el mismo tra\amiento; y asi es que ha expei*imentado el vejigalorio, y en estos lilti- mos tieinpos las inyecciones con la misma disolucion del iodo, que adopta para la curacion radical del hi- drocele. La incision es el medio que debc preferirse, porque permite la evacuacion completa de la materia conte- nida en el saco , y la introduccion en el mismo.de los m^dificaddres cbnvenientes para obliterarle 6 destroirle. Digitized by Google 384 HEAIDAS Tambien se ha practicado la excision de la niitad anterior del saco , ya sea despaes de cortada y separada la piel, 6 ya llerandose con la mitad de la bolsa la piel correspondiente; M. Mosnier ha Uamado i eslo el or-* rasamitnto del tamor, medio qae aconseja para todos los que son enquhiaidos^ \Tesis de la facuttad de Pa* rw, i8o3). Despues de las operaciones indicadas sigue la ahia* cion coHipleta del saco, la coal se ha hecfho abrien-' dole de antemano 6 sin abrirle; este ultimo procedi- miento es facil, sobre todo caando el taihor ha tornado la verdadera consistencia de an lobanillo ; perb en al- ganos otros casos sobreyienen accidentes gfdves y ana la maerte« M- Velpeau en el tomo segundode los Ai*-; chivos de Medic, refiere dos casos , qae deben inspi-* rarnos temor. Las bolsais mucosas nanca se comanican natural- menfe con las articulaciones ; pero deben temerse sas conexiojies con las hoists de los tendones, y aun sa co- municacion , cosa que paede suceder en las articalacio* nes peqaeiHas, por ejemplo, en las de los dedos. En ta- les casos la inyeccion podria ofrecer inconTenientes; porque si machas veces no hay riesgo en irritar una bolsa mucosa sobcutanea no muy grande, le hay en prodacir la misma irritacion en las de los tendones^ Gertas enfermedades de estas bolsas paeden comi^nw carse con las membra nas sinoviales prdximas , por ejempio, en los pies, y aun £stablecer tambien alga- sa comunicacion accidental con ellas. Estos son los casos en que en las articulaciones se declaran acci- dentes, que mochas veces hacen necesaria la amputaciofi^ parcial. Primeramente solo debe ensayarse la puncion con- tra el higroma , dando salida al liquido y fomeniando la parte con un cocimiento resolutivo. Si esta especie de hidropesia se reproduce , se atrariesa el saco con un sedal , se recurre i los procedimientos del hidr ocele , y Mendo la inyeccion el medio que ha' obtenido la prefe* Digitized by Google BE LAS BOLSAS MUCOSAS. 385 rencift en los casos de derrame en la tunica vaginal, tambien es el qae deberd usarse contra el higroma. Pera para que el e'xito sea completo, es necesario que la boN sa sea linica, 6 si hay muchas celdillas, que las comu- nicaciones sean faciles. £sto se reconoceri por la mayor 6 menor facilidad con que fluye el liqnido, y jpor la li- bertad de la canula introducida en el tumor. £1 higroma por causa interna no desaparece por la influencia sola de un tratamiento local. Conviene res-< petarle cuando menos durante cierto tiempo, si se pre« senta con fendmenos que indican alguna crisis saluda«* ble. Si va unido con el reumatismo , debe en primer Ingar combatirse la causa general de esta afeccion , y despues rerurrir al tratamiento especial del tumor. M: Asselin , que ha observado un caso en que el higro- ma alternaba con vdmitos espontineos , tonsiguid que desapareciese definitivamente con el uso repetido de los Tomttivos. ARTICULO If. InJUmmcion y abscesos de las bolsas mueostfs. La inflamacion presenta aqui iguales caracteres y produce los mismos resultados que se bbservan respec-» to de Jas que invaden las membranas serosas. La de es^ tas bolsas ,es efecto de las contusiones, del magulla-« mknto; puede ser espontanea d comunicada por al-* guna enfermedad inmediata. La compresion del calzado produce los callos en el punto de la piel que correspond* de i las bolsas mucosas de los pies ; y estos callos-^ au-* mentandosu grueso y su dureza, coustituyen un cuer-^ po intermedio, que Uega d ser una causa incesanie de inflamacion. Su extirpacion hecha sin metodo puedfi iacilitar el desarroUo de la flegmasia, sobre todo si des- pi^^s.de la operacion no se ha guardado quietud. Las obserraciones de M. Qoquet prueban esla< asercion , oor* mo poede y^rse en el articolo citado de M. Lmoir Digitized by Google 386 INFLAMACION {Presse Medicale). En alganos casos la ioflanucton oca* sioiiada por tales caosas tiene resoludos graces. Se ha Tisto que la puocion sola en una grande bolsa corres- pondiente al angalo inferior del omoplato ha ocasiona* do accident es violentos. Los prodactos de la inflamacion de las bolsas ma* cosas varian como los que resaltan de la que padecen los sacos organicos^ que tienen analogic con ellas. Estos prodactos pueden ser , 6 la serosidad con mas 6 menos color ^ y este es el verdadero higroma, lo coal praeba que la inflamacion no ha sido intensa , d bien an ha- mor antaoso , turbio 6 parecido en sus caracteres al pos : en algunos casOs es^tambien an pas Terdadero y de baena caHdad. £1 absceso de estas bolsas paede confandirse, y asi aacedia antiguamente coa frecuencia, con ciertos absce- SOS frios 6 linfaticos*, como los llaman alganos patdlo- gos; pero la situacion de las bolsas mucosas, en los puntos indicados en la tabia presenlada al com^nzar este capitulo, facilitara el diagndstico. Hay por otra parte algunas colecciones purulentas, que tienen la mas grande analogia con las de qae se trata, y son las que resultan de la transformadon de la sangre en pus. Mas de la nntad de los absccsos iTrios pertenecen a esta cla^ , sobre todo los que se presen- tan en las personas que ofrecen algun sintoma de es-' corbuto. Los abscesos de las bolsas mucosas pueden te- ller ^1 mismo origen, es decir, qae poeden sgt debidos i la transformaciqn purulenta de la sangre. Pero la mayor parte de lo^ abscesos frios, y sobre todo los qae aparecen en sugetos escorbuticos , no tienen una bolsa orgaoizada , bien solid a , al paso que las colecciones de las bolsas macosas estan perfectamente limitadas por el saco' que constitaye el drgano misnao. Sin embargo, en ci«rto periodode los abscesos de €stas boUas , despues de an goipe , de una compresiom may fuerte prolongada por macho tiempo, d por la in-^ floeneia de an sabadSon^inmediato , en fin^ toando.me- Digitized by Google DE LAS BfihSAS MUCOSAS. 38 J dian eircanstancias de^ esta especie sacede, qae reblan- decicfndose la bolsa organica se verifica una solacion dt coatinciidad i Leaeficio de la'caal sale el pas , aanque no siempre de la misma manera ni por el mismo pun* to. En el pie se observa, en algunos cases, que la so* locion de cbntinuidad se verifica al rededor de an ca- Ho , cosa qae sucede al nivel de la articulacion de los dedos primero y dldmo con los huesos correspondien- tes del metatarso; mochas veces se abre paso el hn* mor por el panto mas declive. Brodie y M. J. Clo- quet hablan de la abertara de estos abseesos en el te- jido "celalar inmedialo^ es decir , qae entonces habri pasado d ts^ iefiia el Itqaido de la bolsa serosa , de lo qae resalta'Fi an demon que paede tomar-t:! caractei^ del qaese ha llamado difaso^ Otro resaltado, todavia mas grave y qae he in-* dfcado ya , es la akeracion de la bolsa en algun panto correspoodiente a ana membrana sinovial , la alcera- cion consetcativa de esta y la ititrodaccion del Iiqaido morboso en la articulacion ; aunque estps dos efecto^ sa« ponen en mi didtdmen ana enfermedad anterior- en tsr* ta dltima. Se necesita, poes, aproveehar las ocasio-^ nes de obiservar esUos hechos para conocer su valor me- jor que se ha podido hacer hasta el dia. >La abertura exterior del absceso pa«de durar macho tiempo , extenderse y tiamar ana forma ulcerosa que eons^rva indefinidamente : csto es lo que sacede en el pie. Yo la he vislo en el talon, y no tenietido entoncel^ idea ninguna de la exjstencia y eiifet*niedades de las bolsas mucosas, se me presentaba ana gran dificaltad para cxplicar la nataraleza de estas especies de diceras de hordes may duros, cortados perpendicularmente, despegados en una gran extension, y que por otra parte * daban may poco pvis ; feqdmenos qae en la actualidad poedo ya explicarme. A pesar de eso, y aunqae las prixKipales circunstanicias de esta enfeifiaed^ inli; fue- aea desconocidas ^ eltratamieoto que yd en^pleaba era el conveniente : coriaba los bordes d^pegados^.y skmr TOMO I. a6 Digitized by Google 388 BMFEAMBBADES pre se verJficaba la cicatrizaoion, aonqoc i la; TtndbuA Urdaba bastaDte tiempo. La inflamacion crdoi^a de estas bolsaa sm^aaa, JUar^ madas asi por M. J. Qoqaet ^ ts mas c6iBaii qtie da agada , Y produce aj»a serostdad a veces elara y Uoipia, de lo que resuUa tambien el bigroma. £sta ioflamacioa ts por lo regular esencial , y diganobdslo asi, priinitiya- mente crdnica , o biea sa cronieidad sigoe a uoa infia* marion, que priinero ha sido agada con producdon de faUas juernbranas que tapizan*lo interior del saeo, conio fe ve respectode las pieuras; la$ parades !de.la.bol9 drgan^s^,' y ^1 es quidn saministra la mayor Digitized by Google D£L TfiJIBO CELULAR. SSg parte de los materiales qae entran en la^ prodacctones org^nicas normales 6 anormales. Este tejtdo no siem-* pre se presenta bajo el itiismo aspecto ; fibrillas, hojas, celalas , bolsas, yainas , &c. , tales sdn las formas qae ofrece. La adip<)3a es una de las mas notables, j cons- tttaye lo que se Ilanna tejido grasientd 6 adiposo , ca- yas afecciones se estadiaran en esle eapitalo con las del tejido eelular propiamente dicha AI tralar de las en- fermedades consid^radas en todo el organisnio iH) podia menos de tener presente nn tejido esparcido con tanta generaltdad en la economia: por eso este capftalo solo comprendera algatios articalos relativos i aquellas afec- ciones, qae tienen ana coni[;tion mas especiial con el ele^ mento organico de que se trata. No debo , pues, bablar de las beridas, de la gan~ grena^ ni de tas ulceras de este tejido, y por consiguSen-- te dare principio por el flemon, qae entre todasi las iih- fiamaciones es la.ma^ franca y la mas ejotjuisfta' ,' domo decian los antiguos. ATTICULO I. Infiamacion del tejido eelular. — Flemon. El flemon , tipb de todas las flegmasias, reconoce por caasas la gran mayoria de las que be indicado al fratar de la i^amacion en general. Sin embargo, con- viene notar qae el tumor francamente inflamatorio de que abora tratamos , afecta con especialidad a las per- sonas jdvenes ,- rbbustas' , que presentan los atribatos de lo qae se llama iifmperamento sangufneo. Esta flegma- sia, esencialmente agud^, paede eii realidad aparecer en casi todos los pantos de la economi'a, pues que el tejido celalar se balla representado en casi todas partes; pero se observa mas bien con todos sus caract^res en aque- Uos parages donde este elemento organico se encnentra derramado con cierta profusion , como en el sobaco , el Digitized by Google Bgo FLEMON. cuello, los pechos de las mugeres, las inmediaciones del ano , las ingles y los miembros. Hay caasas que necesariamente ocasionan la infla- macion del tejido eel alar, y prodacen un flemon mas o menos considerable: asi es, qae los cuerpos extranos ir- ritan siempre al tejido de que se trata lo bastante para producir este efecto. Existen en verdad algunos ejem- plos de que tales euerpos no ban dado mirgen a la sapuracion; pero su presencia ba suscitado en todos casos una flegmasia mas d rneno^ iutensa. Lasheridas y sobre todo las que ban sido ocasionadas por armas de fuego, las punturas, las fracturas con esquirlas, la com- presion de un nervio d de un vaso importante, una qae* madura profunda, be aqui las causas mas activas de los flemones. Los bay tambien que se llaman espontdneos, por causa interna, 6 que se desenvuelven bajo la influencia de una causa ocasional insignificante*. Esta ultima in- flamacion ofrece caracleres particulares , y generalmen- te va precedida de fendihenos febriles, al paso que el verdadero flemon, es decir, la inflamacion exquisita de los antiguos, reconoce una causa direcla proporcionada por lo comun i. la extension de la flegmasia, a la cual siguen d vieces los fendmenos general es. En estos ca- sos la reaccion local generaliza el mal, porque la cons- titucion es irritable, 6 porque la causa es muy ac* tiva. El tumor francamente inflamatorio es mas d menos voluminoso, circunscrilo , duro,. renitente, y de an color encarnado subido, sobre todo en el centro, cuya rubicundez no desaparece con la presipn. El dolor es agudo, con latidos d sensacion de pulsacion; la parte enferma parece mas pesada; el calor es vivo, pero sin embargo no tiene el caracter mordicante del que pre- senta la crisipela; se aumenta y toma este ultimo^ ca* ricter cuando la inflamacion camina bacia la piel; ^ veces el calor es simplemente balituoso como el que esta difundido por todas las demas partes del cuerpo Digitized by Google FLEMON. Sgi lo caal sacede caando el flemon es profando, y caan* do apenas empiezan i, desarrollarse los sfntomas ge« nerales. Estas circanstanclas de forma, color y calor, ya- rfan segan los puntos del tejido eel alar qae se hallan invadidos, debiendo igaalmente presentarse eo epocas difcrentes. Ya hemos visto los caracteres que ofre- cen los diviesos, los caales no son mas que la infla- Tnacion de los conos celulares de la piel: la del te- jido subcutaneo ofrece otros del todo diversos , por- que este elcmento anatdmico se extiende formando ho- jillas mas 6 menos flojas; nada hay aqui que refrene la inflamacion , la cual, dlgamoslo asi, estd a su li- bertad, verificindose su desarrollo f^cilmente; enlon- ces la base del tumor se extiende, y el ipice es me- tios puntiagudo. En las vainas de los tendones y de los musculos la inflamacion se propaga con mucha rapidez en la direccion del eje de estos drganos, pero esta refrenada en la contraria. Debajo de las grandes aponeurosis de las membranas esti tambien como en- carcelada , pero se extiende igualmente en una direc- cion deter minada, y produce asi grandes estragos: Tease lo que sucede en el muslo cuando se ha formado algun foco inflamatorio entre su grande aponeurosis y los huesos. Sin embargo, no se debera exagerar la influencia que puede tener en la inflamacion el sitio donde re- side. Es verdad, que en igualdad de circunstancias una inflamacion del tejido eel alar profundo es siempre mas grave que un flemon superficial ; pero si la causa es di- recta, externa, y la constitucion se halla en buen es- tado , entonces cualquiera que sea la profundidad del flemon manifestar^ su tendencia a dos cosas: i.^ a la limitacidn del foco; 2.^ a encaminarse hdcia la super- ficie cutanea; al paso que la inflamacion mas superfi- cial , la del tejido celular que viste interiormente la pid, presenta ana tendencia muy di versa cuando se dcsarrolla por €l influjo de. causas indirectas , internas Digitized by Google 39 a FLEM6II. 6 deletereas. T6mese por ejempio la erbipela flemonosa qae ya he descrito , la caal puede limitarse al tejido ce- lalar subcataneo , y sin embargo prodacir estragos que acarrean la muerte , al paso qae an flemon profando por caosa externa qaeda Iimitado y.termina felizmen* te: ya he mahifestado esta idea, y todayia la repro- dacire. Repito, poes, qae hay inflamaciones esencial- menfe difasas, qae ofrecen mas 6 menos este caracter en todos los pantos donde aparecen ; y otras esencial- mente circunscritas a pesar de las circanstancias orgi- nicas mas favorables para sa difasion. Estas ultimas van acompaiiadas de prodaccion de linfa plistica ; las otras esian privadas de ella. EI diagnostico del flemon qaedara complelo recor- dando lo qae se ha dicho acerca de la erisipela. La na- • taraleza del calor , la rubicandez qae no desaparece por la predion y ana renitencia marcada, y por ultimo, sa base siempre mas 6 menos profunda serviran para dis- tingairle de la inOamacion de la piel. Pero advie'rlase, para no conceder demasiada confianza i estos carac- teVes considerados aislada mente , qae la erisipela paede exislir con ana inflamacion mas 0 menos extensa del tejido celular, y no se olvide qae el flemon a sa vez va acorn pai!ado en machos casos de ana inflamacion de los tegumentos , y aun es raro que en sa ultimo pe- riodo estos no se presenten infl3niado&» El carso del flemon a veces es rapido, paesto qae puede venir a saparar, qae es sa terminacion mas co- man en cinco dias y a veces en menos, sobre todo cuando la inflamacion es may viva , e invade algana region donde el tejido celular se combina con el adi* poso abundante. £1 sexto y octavo dias son en los que mas comunmente se verlQca la saparacion; pero si exb- ten circanstancias opaestas a las que acabo de seSalar, esta no se efectda hasta los qaince 6 veinte dias , y como £icil mente se conoceri , el flemon camina con mas len-* tit ad caando debe terminar por indaradon, Ya hemos dicho que la saparacion, era el resaltado mas frecaente Digitized by Google ie la inflamaeion llamada flemanos^; en el articalo que sigue se tratard extensamente de este efecto. Ya se comprende qae rara vez debe vcrtficarse la delitescencia , sobre todo coando la caosa es externa; pero po4ra efectoarse en el caso de un flemon espoEH- taoeo: entonces no se deberd perder de vista el estado de las yfsceras, porqae se necesita una causa muy eficae para que una inflamacion flemonosa pueda extinguirse con tal prontitud. £1 cirujano debera esforzarse para lucbar contra esta terminacion, y aun conviene que se procure restablecer la inflamacion en el punto donde habia aparecido primeramente, valiendose para ello de los yejigatorios. Jja gangrena es siem|)re de temer cu^ndo los pia- nos iibrosos impiden la expansion inflamatoria , cuando la inflamacion esta inmediata a -ciertos canales excre- torios, y cuando los tefidos estan en contacto con ha-» mores excrementicios. Una ^onstitucion d^bil y ciertas circunstancias higiepicas favorecen especialmenie la ac- cion de estas causas. Una gangrena limitada no es accidente temible. Acelera muchas yeces la terminacion del mal, puesto que destraye los tejidos que deben dar salida al pus. G>n razon deberi temerse que se extienda como la que se manifiesta a consecuencia del flemon ocasionado por alguna fractura conminuta. Una gangrena semejante es accidente de los mas graves. La resolucion es el n^odo mas favorable de termi- nar el mal; se veriiica cuando la inflamacion no ba sido muy intensa , y reside en una region donde el tejido adiposo es poco abundante. La disminucion de los sin- tomas que mejor ca^acterizan esta flegmasia, indica que la parte vuelve a su estado normal. £1 calor se ex-* tingue, el color se desvanece mas y acaba por desaparecer, los tejidos se aflojan, la exaltaciou de la sensibilidad es menor , y bien pronto vuelve todo a su estado normal, drgano y funciones. Si el tejido celular subcutdneo ha sido invadido , hay descamacion de la epidermis. Digitized by Google 3^4 FLEMOK El prondsticd del flemon no es grave caando la inflamacion es superficial , limitada , y por causa ex* terna; pero no sucede asi si aquclla invade al tejido celular profundo, si estd sometida a la influencia de alguna causa interna d general, y si su posicion com-* promete algun drgano, cuyas funciones scan de alta importancia. £1 tejido celular inflamado esta bafiado por mayor cantidad de sangre, y ann parece quese halla combinado con esta y con los liqoidos que de elia emanan , los cuales estan medio sotidificados. Sus mallas «e presentan entonces mas apretadas, el tejido se rom- pe con facilidad , es mas divisible y y por consiguiente se parece mas bajo este aspecto al que tiene en el es- tado del embrion. Cuando se bace una incision en an flemon que se halla en su mayor altura , $e presenta ana superficie roja , que tiene alguna analogia con el bazo; y no se necesita esperar mocho tiempo para ver que la sangre que mana de esta superficie, esta mez- clada con gotillas de pus , que bien pronto se reunen para formar el absceso. Una inflamacion tan franca como la de que se tra- ta, debe ser victoriosamente combatida con las San- grias. Sin embargo, tambien aqui es preciso reconocer que el flemon mas franco, el que hubiese sido produ- cido por un cuerpo extrano, coya cxtraccion se bubiere hecho al instante mismo de haber sido introducido, no se podri siempre y necesariamente refrenar con el tratamiento antiflogistico mas completo y mejor se- guido. Debe abrirse la vena en todos los casos en que la persona sea fuerte, joven, y cuando la inflamacion haya invadido una grande extension de tejido. Las emisiones sanguineas locales , por muy numerosas que sean , solo may rara vez proporcionati la resolucion : al contrario, aceieran en mi concepto la formacion del pas, con la diferencia de que-por este medio el absceso sera mas limitado y mas superficial, lo cual es ya ana gran ventaja. Digitized by Google DEL ABSCESa EM GEKEBAL. SgS • JjM (omenios continaados por largo tiempo, las cataplasmas emolietites grandes, graesas y aplicadas sin ningan inter medio caiman los dolores, y favore- cen evidentemente la resolacion , que siempre debe de- sea rse, 6 prodacen el efecto menos temible, i saber, la saparacion. Lo que be dicbo en el articulo de la inflamacion a^cerca de los otros medios locales y del tratamiento antiflogistico indirecto, ipe dispensa ahora de volyer a tratar acerca de este asonto. ARTICULO II. Del absceso en generoL Se dice qne hay absceso caando el pas se acnmiila en ana cavidad formada accidentalmente , y derrams purulento caando este liqaido yiene a depositarse en ana cavidad natnral , como por ejemplo , la de ana serosa. En este articalo se tratari del absceso propia-^ mente dicbo, bablando de esta materia con la exten- sion qae merece sa importancia. Gaasa extraileza ver como los cinijanos jovenes se ocapan en investigar aqae* llos pantos de Patologia y de Medicina Operatoria, sobre los qae tal vez no seran nanca consaltados, al mis mo tiempo qae al parecer miran con notable in^ diferencia las caestiones y operaciones mas asaales, aqaellas, por ejempio, que tienen relacioncon los abs^ cesos, sin embargo de <{ae a cada momento paeden ser llamados para carar semejantes enfermedades. En primer lagar manifestare' lo qae se refiere i los abscesos considerados de an modo general; y adoptan^ do en segaida la antigaa distincion, qae no vale menos qae las demas, destinare pdrrafos separados para tratar de los abscesos ccdientes , frios y ppr congestion. En el articalo flebttis se hablard principalmente de los metas^ tdticos. La anatomia patoldgica de los abscesos es on pun** Digitized by Google 396 WS,h ABSCESO to carioso y mny importante de la denda, j yo he pro- corado profuodizarle y estadiar de an modo particalar el diagndslico de estas colecdones. Mis eosayos acer- ca de este asanto ban sido publicados en tres dia- rios di versos y priodpalmente en el Journal Uebdo^ madaire. Yoy tambien a aproveebarme de ellos en este articalo. ^ No es necesario tratar de las canvas de los abscesos; lo qae\ he dicbo, prLmero al hablar de la iaflamadon, despaes en el articalo del (lemon , y por ultimo, lo qae anadire caando hable de las diversas espedes de absce- %o%^ pueden dispensarme de bacerto. Los abscesos se manifiestan algunas veces en diver- sas regiones a an tiempo, sobre todo caando dependen de causa interna, d de metastasis, en cayo dltimo caso se presentan en grandisimo numero, aun en an solo drgano. Un absceso paede estar compaesto de mocbas bol- sas diferentes, cosa que sacede eaando el pdmer foco se abre en uno 6 mucbos pantos del organismo donde el liqaiido qaeda nuevamente retenido. Cuando las coma- nicaciones de estos diversos dep<$sitos son dificiles, y el pus se estanca en ellos se llaman senos , conejertis* Las colecdones parulfentas se forman en todos los tejidos, y se ban encontrado hasta dentro de los mismos coigalos sanguineos algo antiguos. Se ballan en todas las profundidades, en el seno de todos los parenqaimas, en los baesos, pero menos frecuentcmente en las capas profundas que en los tejidos qae se aproximan a la pe- riferia. Esta observacion es becba por J. Hunter. £1 absceso tiende sin cesar a tomar la forma globa- losa, sobre todo caando esta situado en an tejido cel- lular adiposo igaalmente compresible; pero esta for- ma se modifica mucbo por la prosimidad de los pianos fibrosos, buesosos, &c.; entonces el pus se ex tiende por capas. Sin embargo, si su secrecion es abandante y poco activa la absorcion , las aponeurosis y ciertos bue-r SOS se ven forzados a ceder, el tamor se coniigura mas Digitized by Google EK GBNBRAL. 3^7 y mas, y se reproduce aquella forma globulosa. ^Se separan estos tejidos tan resistentes solo por ia acama- lacioD del pas, d esperimentan ana modificacion pato- Idgica particular, qae cambia sas propiedade^ ? Ets pre** ciso admitir la infloencia de esla^ dos causas. Pero lo que importa saber es , que semejantes abscesos ocasio- nan accident^s may gravesv, y qae es preciso apresorar- se i abrir la mayor parte de ellos. La cavidad del absceso no esUL siempre libre; en machos casos se preseQta atravesada por vaaos, nervios, y a veces por conductos excretorios. £s sabldo qae los antiguos confandiao todas estas paries bajo el nombre de bridas 6 adherenci^ ^ ]f^qae se empefiaban en Ae^^ truirlas sin coasiderar qae , obrando de este modo , pri- vaban a los mbmos tejtdos de los mas precio&os medios de reparacion. Gaalqaiera qae sea la posicion del absceso, casi siem-* pre se dirije hicia ana saperficie cutanea. Los sectarios del Naturalismo se ban apoderado de este becbo general para probar la autocracia de la nataraleza. La escaela anatdmica le explica por ciertas condiciones de organi- zacion enteramente materiales. Petit, el bijo, John Bell y Scarpa ya nos habian ilustrado acerca de las caasas anatdmicas y fisioldgicas, que impiden al pus pene- trar en las grandes cavidades. No es solo el engruesa- miento de la serosa lo que sirve de obstacuto al derra- me, sino tambien la compresion incesante y reciproca entre las visceras y su cavidad respectiva. Yease con que facilidad las mismas visceras se escapan cuando se abren las pa redes en que estan encerradas , y ^e com- prenderan las didcultades que debe ex peri men tar el pus para introdacirse en los pliegues de una membrana se* rosa* Sin embargo, la ciencia posee algunas observacio- nes^, que prueban haberse abierto varios abscesos exte- riores en las grandes cavidades, por ejemplo, en el pe- cho. Sabese que el hi jo de J. L« Petit sucumbid de re- sultas de an derrame semejante, y CUlUsen , Lamotte y tambien otros citan observaciones analog. Un nuevo Digitized by Google 3g8 BEL ABSCESO caso de esU especie se ba obserrado dltimamente en el Hotel-Diea. Acabo de examinar las circanstancias de nnmerOy coBfiguracion y direccion del absceso considerado como drgano baeco, y abora voy a dar ana ojeada sobre sa textara. £1 pas esii continaamente en contacto con ana falsa membrana llamada piogenica por Delpecb , qae la admitia en todos los abscesos, y era segan el condicion orginica esencial para la formacion del pos , es decir, el drgano secretorio de este. £s facil demostrar qoe el pro- fesor de Montpellier se ha separado de los bechos ge- neralizando demasiado esta idea; porqae i.^, esta psea- do-membrana no se encaentra en el primer periodo de la saparacion; a.^, falta en los grandes abscesos qae proceden del (lemon difuso ; 3.^ , es raro verla en los abscesos metastaticos; 4*^9 en fin, seria imposible demos^ trarla al rededor del pas que se encaentra en los coiga- los sangaineos. Por otra parte si se examina de cerca el desaf rollo de esta inembrana , se vera que al princi- pio esta formada por ana capa viscosa , eUstica , qae viste d los caerpos extrafios contenidos en el absceso , y los qae le atraviesan, como por ejempio, la cinta de an sedal. Pero n^ padiendo estos caerpos inertes alimentar los primeros radimentos de la pseado-membrana qae los envaelve, no se verifica su organizacion; y asi, en mi concepto, en vez de ser ella la qae. produce el pas, podria decirse qae esta capa membranosa trae sa origen del pas mismo, 6 de alganos de sas elementos. Sea co- mo qaiera, la membrana llamada piogenica experimen- ta varias modificaciones en sa estractura y fanciones segan la cantidad y nataraleza de aqael hamor, y se*> gan qae este se balle 6 no en contacto con el aire. Despaes de babet* estadiado el continente, conviene hablar algo acerca del contenido, es decir, del pus. £1 pas de buena naturaleza por excelencia , el pus laudable y en fin , el tipo de este liqaido es de color bian- co amarillento, parecido i la crema 6 nata de la lecbe, bomogdneO) d^ sabor dolce y de an olor insolso. Pero Digitized by VjOOQIC BN OfiNEAHi:.* 399 las ibodificadoiies que paeck; esperinieiitar, ban hechd que se establezcan coatro especies de pds. la. prkneray la del pus ImtdaSlC'; Ja seganda , la del pas concUnsado^ despaes sigae el pus serosa, y por ulfimo el pus gkttim^ so 6 muctforme; denomlmciones qae expressn bastante' liiea las dii^ersos aspectos que toma €Ste liqaida Facil seria maltiplicar eslas especies estabieeidas por Pearson,' at se quAstera estpdiar el ptis eo todas* las variedades de' oonat^encia, de color, de transparencia qae paede pre* senlar segan las mil modificaciones q«e sofre la ei^ono-*- 'mia en sa conjanto, y en el panto enfermo. E^te simple examen de kis propiedades lisicas' del pas no podia satisfacer bastante i lospatdlogos, y por^ GOQ^igaiente s^ ba recurrido al mtcroscopio y al anili^ sis qaimica, siendo preciso confesar qae estos medios han correspondido poco a las esperanzas qae babian be* cbo concebir. El mayor ndmero de los autoiies consl-* dera los glctbolos del pas como senicjantes ^ ios de la; sangre , si se les despojase de sa materia cobrante. M« Gieodrin dice que s6lo dtfieren de estos en ser^ mas to- laminosos y de an color amarillo opaco^ en opinion d# este aator los gldbalos ^1 pas son los sangaineos mod^-' ficados; de este modo el hamor de qae se trata vendria' iser la misma sangre, enferma.por cierta materia. ' . £s iniitil referir en este lagar todos los experi-* mentos qaimicos, qae se han becho para reconocer la Bataraleza> de los elementos que entran en la composi- tion del pas. Por otra parte, yo soy poco a propdsito para resolver ana caestion de qui mica no^babiendo be- ebo por mi mtsnlo los ex peri mentos : pero b^ aqai ona nota qae tambien debo i la bondad die M. Donne , la coal nos dara algana lu^ acerca de la c^iestion. _ '*]VIacbos qaimicos ban observado la proptedad qae tiene el pas coando se pone en contact o con el amo- maco concentrado, de transformarse en ana materia se- mitranspa rente , viscosa y tenaz; esta propiedad se ha indtcado tambien en la obra de M. Giendrin sobre las inflamaciones, y en la Anatwma patologica de M. An- Digitized by Google 4oO. rmti AB5CESO drai; pero:e&tos aatoreftno itete parece que faan dado baB- tjanie importanciif i este caracter Terdaderamente nota- ble, que enefeqto puede s^rrir park distin^r este ha- nior de casi t<»das las denas aastaadas que produce la Qcooomiayi sibcr; qae una peqaeihama cantidad de pus cualqui^a , ciiaiido se. mezcla y agita cod an poco <)e amomaieo conceAtradn en an iridrio de reloz, secon- vierte al instanie 6 al cabo dea^nos miniitos en ana materia viscosa, qae forma* kebras , auiy analogaen aa aspecto i la ide ckrtas espatos^ d i la albdmina del huevo/* »El soero de ia sapgr^ , el moco de la salira, la bi- 1^, la orina, la albiimtna disdeha en agaa y la lecbe no prodacen nada qaese parerca a lo ^cbo, valiendose del mismo reactivo." »Bajo este concepto.el esperma se podria cmfifuadir hasta eierto panto con el pas; pero la mas ^mple ins* peccion microscdpiea f ermtte dlatinguir los zoo-esper- mas, y esto basta . para deshaeer tooba eqoivocacion.'' ^ . » Lia- accion.del amoniaco no es^ bastante por si sola para reconocer el pos eo el caso mias importante, es de- cif, caando esta lae^clado con la^sangrc; porq^e en cfec- to cista pvodacecoaipoca diferencia mediante el mismo reactivo los resoltados del pus, lo eaal es debido i la^-* brina . qae se vaelve ykcosa por el coAtacto ^l amo- niaco." »Por consi^oiente, en este caso es necesario no so- lo recarrlr al microscopto , sno combinar el aso de este medio analitico con la accion de aqael reactivo." » No teniendo los gldbolos poralentos el mismb gfoeso ni conformadon qae los sangoineos, parece qae solo el microsGopio podria decidtr la cnestinn; pero la sangre mas para eontiea^ mochas veces gldbalos en- teraraente andlogos por sa aspecto i los del pas; por CQDsiguiente he'aqoi el proccdimtento qoe deberi em- plearse :" »Si la 3angre qae se examina solo presenta gldbolos sangaineos, es eyidente qoe no contiene pas; pero, al Digitized by Google EN GENERAL. 4^ I eontraido , si se percibenen ella gldbalos andb^alos ptralaatoflf , jes necesario aiiadir ana peqaentsiioa pror- poreion^'deamoniasb; este reactivo dytsuelve-jal iostaiir te todos los globolns sangdineos , j deja intactos/p9r alr^ gun iiempe^ los del pas, qiiese reconocen entoncxs por •tt €ara€t«r niicroscopico ordinario." « m]\I. Mandtba iodicado liitimamente como praeba db 1^ existencia del pas en la sangre el estada parti-^ cabr de la fibpina qde se obtiene agitando el iiqoido; cii efeoiO', ia mas peqoefia canttdad de pas quitai lai fibrioa sa caricter elasttco y-' resistente, volvieadose blanda y friable; y si la pra^porcibn del pas es algacoa^ siderabk viene a 8erimpo^il:^eabteDer.aqaella. Ya ha-^ bia ixldicado en nu Memoria la propiedad pavttoalar qae Ueoe el pas; de liquidar el coagolo sangaineo, y es^ tos do8 becbos soeq evidentemente de la misma nata« raleza." • £1 pas li^ga qae esia formado presenta una . gran ttffldeiicia k acumaiarse;. y parece como atraido h^cia tto panto <»a|ral qae debe ser el foco de la irritacion: tste hi^fuor alJraviesa las mallas dd tejidp eel alar, Ua s^ara, y. a veces las destraye; pero los tejidos inmedia*^ tos se condensan^ se empiap^a de la linf^ plastica , y aparecfe la membra na Uamada pLogenica. Sin embargo^ no stendo el pasanliqaido normal, tarde 6 teotprano ha de ser expehdo. Para esto la naiaraleza se yale de dos procedimieatos, qae combina 6 emplea separada-* mente ; an© el de la reabsoreion , otro el de la excre- eion. £a el primer caisose bace ana separacioa, aoa es^ ^cie de aoalisis del liqaido; en el segondo U separa^ eibn se verifiea d expensas de los tejtdos, resaltando una soktcion del ooatinaidad. i.^ Alfsmfckn del pus. Es^^osa bien notable qae la itiembrana i llaraada. piogenica sea la encargada de ab-r sorver^l pas, siendo, segpm Home y Delpech, la mfisma qae lieberia prodacir)e. Sea como qaiera, la boisa » vacta TOMO L 37 Digitized by Google 4.o4 PEI^ ABSCESO jiflos, cavidades donde podria infiltrarse, derramarse y causar de csta manera graves accideutes. Mas coino la nataraleza parece haberlo previsto todo, antes de divi- dir los tejidos los reune ; en ella la sintesis precede siem- pre d la dieresis. Faera de los caso^ anteriores de der- rame e' inmtracion , los tejidos estan por lo menos con- tiga6s, las diversas hojillas de las serosas sobre todo no se abandonan jamas. De contignas <}ue eran so hacea continuas por la inflamacion adbesiva qne precede a la alceracion , y asi no hay que temer el derrame. EI ca- nal excretocio formado accidental rnente es mas (5 me- DOS largo segun la profundidad del absceso. Por ^&o los abscesos por congestion son los que ofrecen ejemplos mas notables del aparato ^xcretorio del pus. La vcfr- tebra cariada equivale entonces al drgano secrelorio; el canal que recorre el pus para venir al muslo es el prin- cipio del aparato excretorio; despues sigue el absceso, que es el depdsito , y su abertura representa el con- ducta Los abscesos vienen i. abrirse por lo regular en la piel , rara vez en las mucosas , y esta terminacion es generalmente m^nos favorable. Sin embargo hay ca- sos en que es mas de desear; asi, por ejemplo, en los abscesos de la fbsa iliaca la abertura en los intestinos gruesos es ana terminacion feliz por la proximidad de este drgano , y porque esta parte del aparato digestivo puede considerarse como un canal excretorio. Lo mis- mo sucede en el principio del aparato digestivo , y por eso los abscesos profundos de la pardtida que se abren en la boca, no presentan tantos accidentes como los que lo hacen al exterior; primero porque at raviesan. enton- ces una capa fibrosa i;nenos gruesa, y despues porque no hay que temer la fistula. Pero los que se abren en algun punto intermedio del aparato digestivo son mas graves, porque alli perturban una funcion muy impor- tante , y por otra parte se encuentran muy distantes del exterior , y tienen que recorrer un largo trecho antes de quedar enteramente eliniinados. En general , cuanto Digitized by Google EK CJLViERAlj. XoS mas inmediata estd al est^mago la abertara del absce^ so , mas temibles son los accidentes. £1 pas atraviesd d veces machas cavidades grandes antes de ser expelido; fendineno que puede observarse en ciertos abscesos de la saperficie convexa del higado. Caando todo se presenta bien, y la causa de la sapa- racion ya no existe , al mismo tiempo que se hace la excrecion de este bunior se verifica asimismo su reab* sorcion , y la cicatrizacion cainina con rapidezi Pero en los casos contrarios la membrana interna en lugar de absorber, cxhala; el aire que la toca aumenta toda- via mas esta exhalacion, y el producto se espesa cada Tez mas hasta el panto de parecerse a la mucosidad. Hay algunas disposiciones organicas que impiden la retraccion de las paredes, y hacen que los abscesos de- generen facilmente en ffstulas. En las inmediaciones del ano , por ejemplo , luego que un absceso se ha vaciado, Stts paredes en vez de aproximarse se separan. En aquel sitio el tejido celular adiposo es flojo y abundante ; esti contenido en unas grandes mallas fibro-celulares , uni- das por una parte al isquion y por otra a la termina- cion del recto. Este intestino en su estado de vacuidad debe sicnipre mantener sus superficies en contacto , ti- rar hacia ^1 mismo la |>ared del absceso que le corres- ponde, quedando fija la que esta mas prdxima al is* quion. De aqui resulta la impOsibilidad de que desapa- rezca aquella bolsa, y por consiguiente la necesidad de que este vacio se Uene mediante una exuberancia de tejido celular sebiceo, para que se verifique la curacion espontanea del mal. Asi sucede cuando la constitucioa , es buena, y el sugeto engorda. En general los autores no insisten bastante en cnan^ to al diagndstico de las cotecciones purulentas. S. Goop per dice: "En nada se dan d conocer mas pronto los que poseen un espiritu observador y la ilastracion de una larga prictica , que en la facilidad en descubrir la^ colecciones de liquidos muy profundamente situadas. Al contrario , nada perjudica tan to al caracter ' y con^ Digitized by Google 4o6 DEL ABSCESO fianza de an cirajano, como el haber formado en casos semejantes un diagnostico falso e inexacto." ¥ el mis- mo S. Cooper descuida el diagnostico ! Al exponer los caracte'res anatdmicos de los absce- 80S, he tratado ya neeesariamente de ana parte del diagndstico. Pero he procedido con el escalpclo en la mano , diganioslo asi, y ahora debe tratarse de recono- cer la existencia del pus contenido dentro de las partes qae lo encabren. Si a pesar de esta exploracion no le descabriesemos , podra darnosle i conocer la relacion de las causas con los fendmenos que constitayen los sigpos fisioldgicos (i). Caando esta formado el pu.s , los limites del tamor eatan mejor marcados; este ultimo se levanta' en el centro i expensas de la circanferencia ; queda por con-^ siguiente menos ancho, pero mas puntiagudo. La rabi- candez sigue esta misma progresion ; se disipa hacia la circanferencia, y sa color es mas sabido en el centro, donde cambia y se vuelve azqlado. La tension desapa* rece tambien al rededor , y la sastitaye una especie de pastosidad. Al contrario, la piel de la punta del tamor 8e pone cada vez mas tirante, y bien pronto ya no pue- de resistir mas al esfaerzo expansivo del absceso. Pero el signo mas caracteristico de todos es el qae DOS suministra el cambio de lugar del liquido conte- nido en el tamor, lo cual constitaye \a Jluctuacion. No ' siampre es facil producirla, y esto no solo debe atri- . bairse a la naturaleza y numero de las capas organi- cas que cubren el absceso, sino tambien al estado del mismo pas. Para imprimir estas undalaciones al li- quido, es preciso que este pueda mo verse dentro del foco : solo cambiando de lagar es como viene a cho* (1) AtHertir^ que todo esto seha escriloen 1838 (v^a- se Journal Hebdomadaire^ torn. XllI). Tainliien habia maiii- festado mucbo antes estas consideraciones eu la Gaccia Md^^ dica. Digitized by Google EN GENERAL. l^oy car cantra tat 6 caal [ilanto de la bolsa , y prodace en el dedo del clrujano esa sensacion particalar, qae da i conocer sii existencia. Pues bien, si la bolsa esld may llena y dilatada, el cambio de lagar no paede veri- ficarse. Si se introduce un liqaido caalqaiera en ana vejiga hasta dejarla completamente llena y en seguida se procura moverle, no se conseguird; pero si sc dis- minuye la cantidad del liquido, se veriQca al instante la flactaacion. Este mismo fendmeno se observa ma- cbas veces en ciertas ascitis de los jdvenes , en las hidro- pesias articalares y en el hidrocele. En alganos cases el uso de an pargante algo energico ha niodificado de tal manera estos mismos derrames, qae al dia sigaien* te de tomarle ban podido reconocerse las undalacio- nes del liqaido. La misma observacion he hecho en an absceso del maslo. No puedo presentar aqui las dife- rentes explicaciones de este fendmeno. Los qae han observado el carso de las enfermedades qairurgicas qae en Paris se complicaban con los casos de colera , sa- ben la rapidez con qae los abscesos desaparecian per la inflaencia de las evacaaciones que ocasionaba tan terrible enfermedad. En ^a clinica de M. Boaillaad observe a an colerico, qae tenia an absceso en el do^ blez del brazo: el pus fue' reabsorbido en menos de echo boras, sin embargo de que el tumor presentaba casi el voldmcn de un huevo de gallina. La deuiasiada consistencia del pus tambien paede hacer dificil la flnctuacion. Hay drganos cuya sapura- cion es naturalmente espesa: en este caso se encuen- tra el higado, y he aqui una de las circunstancias, que, segun Morand, hacen muy dificil el diagnd^tico de sas colecciones purulentas, aun de aquellas que es** tan muy inmediatas a la superficie convexa de este dr- gano, y son casi subcutaneas. . Cuando los abscesos ^on multilocalares , la fluctoa* Gion presenta varios accidentes, que manifestare mas adelante. En los casos de abscesos difasos como los qae re- Digitized by Google ^o8 DEL ABSCESO saltan de la erisipela flemonosa , estas dificaltades son grandeSy porqae el pas esta diseminado, no esti en- cerrado en ana sola bolsa; comprimrdo en an panto se distribuye por ana infinidad de ce'Ialas, y perdiendo asi aa moviniientOy el goipe que prodazca ha de ser casi imperceptible. Antes de qae se intente verificar la flactoacion , es necesario fijar el tumor, porqae de otro modo el movi- miento que se le impriitie hard que cambie de sitio la totalidad de aquel , pero no su contenido. Esta precaa- cion preliminar no debe olvidarsc en los casos de abs- cesos del pecho, del testicolo, del sobaco y de la ingle. Para producir la fluctaacion paede emplearse an solo dedo 6 machos, una mano 6 las dos al mismo tiempo: en algunos casos es necesario valerse d^ an caerpo in* termedio. Caando solo se emplea an dedo, el es quien imprime el movimiento al liqnido, y el qoe tambien percibe el golpe retrograde del mismo. Este procedi* miento se emplea principal men te caando el absceso es* ti situado en ana cavidad como la boca. Entonces se le comprime con el dedo leyantindole con prontitad, pero sin abandonar el tumor: separado el pas por la presion Yuelve i su lugar, y entonces hiere al drgano explorador. Caando empleamos dos dedos, se aplican so* bre el tumor en dos pantos opuestos, y caando uno de ellos hace la compresion, el otro permanece como si estuyiera atendiendo, y asi percibe el golpe del liquido que ha sido movido. Estos dedos deben cambiar alter- nativamente su accion , pero sin abandonar nunca al tamor. Por ditimo, pueden aplicarse i. la vez machos dedos por cada lado , y en los abscesos considerables j profandos se emplean todos , y aun tambien la palma de la mano. Gualesquiera que sean los casos en que se Tcrifique esta especie de exploracion, debe , procurarse bazacar 6 traquear el liquido. A yttts no se ha podido percibir la fluctaacion; pero habiendo bastantes probabilidades para persaa- dirse de la presencia del liqaido, nos deddimos d diri- Digitized by VjOOQIC EN GENERAL. ^O^ dir los tejidos que le cabren. Entonces a cada capa que se corta es necesario aplioar el dedo al fondo de la he- rida, y procedcr de la tnanera que acabo de indicar. SI la henda es muy estreeba para permilir la introduc- cion de esle drgancJ, se usa de una sonda que sirve en- tonces conio de an ap^ndice al dedo. Se coinprime pri- me ro la parte, se levanta rapidamente la sonda, y los dedos que la tienen perciben en seguida el golpe relrd- grado que recibe el iostrumento. Esto serd forraar un dia^n6siico ii posteriorly siendo i veces indispensable proceder asi. He afqUi unos pormenores que a ciertas personas pareccran fastidiosos e jhutiles: se ban omitido casi en todas partes (i), y sin embargo, lo repilo de intento, d cada instante podemos ser ilamados para la curacion de un absceso. A pesar dc todos estos principios y de estar muy acostumbrado a ello el cirujano, no podra a \eces efec- tuar la flucluacion, y entonces debera atender a otros sighos. En tales casos, al frente de todos ellos se de- bera poner el ede^a , porque este sintoma re vela la existencia de ciertas supnraciones profunda s de losmiem- bros, presentandose esta especie de pastosidad parti- cular en todas las inflamaciones con estrangulacion. Aun antes de estar bien formado el pus , debei ia bacer- se el desbridarniento; porque todos los accidentes pro- vienen de los obstacalos que se oponen a la expansion inflamatoHa. Cuando estos signos no existen, se atiende a las causas de la inflamacion, a su duracion, a los tejidos ^ue ba afectado, i las condiciones higie'nicas en que se ^ncuentra el individuo. £1 dolor cambiara de cardcter; (i) Algunos se eacaeutran en la tesis de oposicion de M Berard, el jcSveii; t^sis notable ] per muchos conceptos, pero que es posterior d este escrito. Digitized by VjOOQIC 4lO DEL JIBSCESO al principio era tensiro y despaes Tiene a ser notoria- liaente palsativo; estas palsaciones seran isdcronas con las del palso y cada una de ellas parccerd que dilata el tamor. Si ha habido reaccion general se calipa; el pulso qaeda blando, como andalante; un escalofrio intermi- lente e' irregalar corre por la espalda y los tomos, ex- tendiendose a veces d los miembros, sobre lodo a los inferiores. Cuando el absceso es considerable y se abrc tarde, se manifestaran los sintomas de reabsorcion ; des- paes los que dependen de las diversas modificaciones patoMgicas, que experimentard ]a bolsa pufulenta, &c. Pasemos ahora a tratar del diagndstico diferencial de las colecciones purulentas, consideradas de un modo general. Los abscesos se confunden las mas veces con los aneurismas no traumaticos ; porque en muchos de los puntos donde aquellos se presentan , pueden existir tam- bien dilataciones arteriales, al paso que los demas tu* mores que ofrecen alguna analogia con los abscesos son propios de tal 6 coal region , por ejsmplo , las hernias. Voy, pues, i establecer el diagndstico diferencial del abs- ceso y del aneurisma que se llama verdadero. Este ultimo forma en su principio un tumor blan- do, que desaparece en parte d del todo por la presion; el absjceso , al contrario , tiene tanta mayor consistent cia y es tanto menos depresible , cuanto menos adelan- tado esti su desarrollo, y en sus priraeros periodos se- ria imposible hacerle desaparecer ni aun parcialmente. Mas adelante los dos tumores cambian , digamoslo asi, de consistencia mutuamente ; y asi es que el absceso se reblandece cuando el aneurisma se pone mas duro. Pera este cambio se verifica de un jnodo inverso en ambos; porque i medida que el aneurisma va haciendose an- tiguo, su consistencia se aumenta , su base parece que se solidifica, y su endurecimiento camina hdcia el ceii- tro: el cambio de consistencia del absceso es exce'ntrico, comienza por la misma punta, y solo en sus ultimos liempos puede percibirse la fluctuacion hacia la circun- Digitized by Google ML ABSGBaO ^H ferencia del.ttiraor. En general la extension de este re- biandecimiento es relativa i la antigiiedad de aqaeL Lo que debe conocerse bien para la segaridad del diagndstico, son los latidos 6 palsaciones que paeden preseotar las dos especies de tumoresque se quieren distingain £1 absceso reside a men ado en los espacios triangalareSf en medio de los caales se ballan grandes troncos de arterias que se; pcmen a veces anearismiti- cos; pero cuando estos vasos se encaentran sanos, co- manican ciertos movimientos^ las colecciones paralentas que se forman en sas. inmediaciones. £s necesario, paes^ dislingair la pulsacion de la dilatacion, £1 movimiento del absceso solamente es comuoicado ; este tainor no ba- ce mas que levantarse^ pofque no recibe la impulsion sioo por an panto de sa circa nferencia; el anearisraa^ al contrario, se maeve en virtad de ana fuerza qae obra sobre todos los pantos de sa cavidad, y prodace la dilatacion del saco anearismdtico. £n general , sobre caalqviier panto de este ultimo tumor que se.aplique el dedo, se percibe un movimiento igual; pero en el abs<* CfisOy repito, recibiendo este el movimiento por un solo panto, la parte del tumor opuesta i. la arteria es la que unicamente levanta el dedo con que se explora. De aqui resulta que si se suspenden las relaciones de con^ tacto de esta arteria con la bolsa puralenta, se impide el golpe, y los latidos cesan, y esto es lo que sucede en algunos casos cuando se imprime cierto movimien- to, ya sea al tumor, ya a la parte en que reside. En caanto al aneurisma los latidos son perceptibles, cual- quiera que sea la posicion que se de al miembro en«- fermo, y lo que el tumor se separe de su lugar. La mayor ^d menor antigiiedad de los dos tumores hace variar el signo de que nos ocupamos, y asi en el aneurisma la pulsacion, 6 por mejor decir, la dila- tacion serd mas marcada en los primeros periodos de la enfermedad, porque la sangre qae llena entonces el saco aneurismatico es liquida, y este ultimo es toda- via may delgado. Pero caando las machas capas de fi- Digitized by Google ill ML AB5CES0 brina lian aamentado el graeso de este saco, eaando la estratifiracion sangainea esti may adelanfada, en- tODces la ditatacion se marca menos, a veces es nala, y esit signo pierde por consecaencia ana parte de sa yalor; al contrario, en los dltimos periodos del absceso^ es eaando las pulsaciones son mas faertes, porqae con- forme el tumor se desarrolla se aproxima a la arteria, la comprime y redbe ma$ directamente el choque de la sangre. £1 problema se coroplica notablemenfe eaando el absceso y el anearisma se presentan al mismo tiempo, en la misma region, y en el, mismo espacio trianga- lar. Entonces todos los signos se combinan y se osca- recen mataamente; el practico se alacina y may pron- to es victima el enfermo de an yerro qae no se 4iabria padecido nanca, si se babieran abierto los abscesos de los grandes espacios celalares con las precac^ciones debidas , qae indicaremos laego. Prac(icos dbtingaidos ban padecido en todos tiempos errores semejantes, y he aqai an ejempla Un individao presentaba en el sobaco an tomor en qne se percibia la flactaacion ; babia sido precedido de todos los signos de ana inflamacion flemonosa, pero en A se sentian palsaciones; se creyd qae eran dnicamente comanicadas, y se practicd la primera incision, que did ftalida al pus. Desvanecida entonces toda especie de da- da sobre la existencia de an absceso, se profundizd mas el bistan , se ensancbd la abertara, y al instante saltd i macba distancia an gran cborro de sangre roja y espa- mosa : el enfermo espird poco despoes. M. Roux cita an caso an^logo , y tiene la generosidad de declararse aator de semejante error. Estos ejemplos praeban naevamen- te todo el esmero qae debe ponerse en el eximen de los tnmores, y bardn tal vez que se me perdonen los por- menores que acaban de leerse. Los demas elementos del diagndstico diferencial de los abscesos se derivan de las circanstancias correspondientes i la edad del sageto, caosas, carso de la enfermedad y efectos qae ban pro- Digitized by Google m GEItERAL. 4l3 dacido los modificadores empleados anteriormente. Tarn* bien deberan tomar^e en consideracion otras drcans- tancias^ qae seria indtil enamerar aqau Me ocapard ahora en ilastrar alganos pantos del diagndstico de los abscesos considerados segan las regio- nes donde residen, indicando principal meote los proce* dimientos de la fiactaacion, modificados segan las di- versas localidades. Esto parece contrario al drden gene^ ral adoplado en esU obra; pero son machas las venta- jas de reanir aqai esta parte del diagndstico, para qae se me disimale esta licencia. Los abscesos qae se forman debajo del pericr^neo son d veees dificiles de reconocer , porque existiendo el pas en peqaefSa cantidad, y extendido en forma de ta* bla, es dificil prodacir la flactaacion. Entonces es pre- ciso condacir el liqaido por medio de presiones bien dirijidas i an panto limitado ^ y al trav^s de la pasto- sidad 6 edema mas 6 menos considerable de los tejidos se podri percibir la andaladon. Debe Uevarse el pas caanto sea posible debajo de los mdscalos qae se inser- tan en la aponearbsis epicrinea, porqae estos pianos carnosos se dejan extender mas facilmente, y se prestan mejor qae los fibrosos i la formacion de an tamor. Caando la saparacion esta prdxima al coronal , es ne- cesario condacir el pas debajo de la porcion anterior del epicraneo, en cayo panto seri. ma^ facil prodacir la flactaacion, siendo tambien donde babrade practicar- se la incbion para evacaar el liqaido. £1 pas formado en el espesor de los pdrpados se re«- conoce baciendo qae el enfermo los cierre; an ayadante tirard despaes del dngalo externo para estirar la piel, y el drajano empleari los dos dedos indices para bacer qae el liqaido se maeva. Si el absceso se encaentra en el graeso de los car- rillos, se introdace an dedo en la boca, se empaja el tamor hida afaera y se venfica la flactaacion mas fi- dlmente. Machas veces el liqaido esti mas inmediato d la macosa qae i la piel; en este case deberd fijarse el Digitized by Google ili BEIi ABSCESO tamor por la parte exterior, y d indicc introdacido en la boca pcrcibira el movimieato andulatorio. £ste pro^ cedimiento, de qae ya he hablado, es tambien apUca- ble al diagrifSstico de la saparacion de las giandalas sab- ma xila res y de las amigdalas. En caanto a estas ultimas el dedo aplicado sobre la glindala debe comprimtrla con ccleridad, y saspender despacs esta corapresion, pe- ro sin abandonar el drgano; Tolviendo entonces el pas i la saperficie de la glaudala hiere al dedo que le ha se-* parado de sa lagan Se necesita macha practica para coasegair buen resaltado de la aplicacion de este pro- cedimiento. Para mayor segaridad se debera fijar el ta- mor en el panto correspondiente al drgano enfermo, comprimiendo con la mano izqaierda por debajo de los ilngalos maxilares; haciendolo as! se observara la re- gla general ya establecida de fijar el tamor antes de procarar mover el pas. En caanto i las glandulas sab- maxilares, se sajetan con el dedo introdacido en la boca, y el qae ha qaedado faera es el qae percibe la flactaa- cion. En el caello es necesario para fijar mas el tamor, que el enfcrmo incline la cabcza en direccion opaesta al sitio de aqael; y asf se doblar^ i la derecha caando el tamor esti en la izqaierda , &c. Los tumores haViiorales del sobaco son a veces diff- dies de fijar , sobre todo caando es profundo el haeco de esta parte, como sacede en las personas qae estan flacas. Siempre se hace sobresalir mas d menos el ta- mor cuando se levanta macho el brazo, porqi^e en esta actitad la cabeza del humero tiende a descender hacia la base de la ixila , y debe por necesidad empujar al tamor; al nusmq tiempo las dos cuerdas del sobaco pro- penden igaalmente i qaedar paralelas al hdmero, de lo qa^ resalta qae disminaye la profundidad del hueco don- de esli colocado el tamor, y este sobrcsale mas. Pero machas veces el dolor es an obstdicalo para este movi- mieato del brazo, y entonces es necesario qae an aya- dante comprima las paredes interior y posterior del Digitized by Google \ EN GENERAL. ^iS sobaco, como si se qaisiera borrar el espacio que las se- para ; hecho esto el cirujano no tiene que hacer mas que aplicar los dedos para mover d bazacar el liqaido. Median te este ultimo procedimiento el absceso siempre se separa algo de los ya$os, al paso qae por el primero, es decir, levantando el brazo, se empujan al mismo tiempo hacia afuera tanto el tumor como los drganos que se quiere res pe tar, con lo cual nos expondriamos i. causar en ellos algan dano. £u los casos de abscesos en las glandulas mamarias debe cojerse el drgano con las dos manos, dispaestas de manera que formen una especie de rombo circunscrito por los dedos medios y pulgares; los indices quedan li- hres en medio , y se envian miitnamente el pas encer-^ rado en el tumor. Ijo mismo se verifica en cuanto a los testiculos cnando son voluminosos. Este procedimiento permite, al operador sujetar por si mismo el absceso, y conservar libres los dos indices , unicos que verifican la exploracion; siendo estos dedos las /mas sensibles, y qui- siera poder decir los mas inteligentes, perciben los^ gra- dos mas pequenos de la flactuacion. Cuando se fija el tu- mor con una mano y se explora con la otra, solo que- da libre uno de los indices, y linicamente puede ejecu- tarse el procedimiento de flactuacion, que he indicado para reconocer los abscesos de la garganta , procedi- miento cuyos resultados son mucbo menos seguros. Cuando pueda hacerse es necesario llevar el pus i un punto donde encuentre un fondo sdlido : por eso en los abscesos de las paredes del pecfao debera procnrarse separar el liquido de los espacios intercostalcs , que se dejan deprimir mas 6 menos , y no despiden el pus tan bien como las costillas. En la sala del profesor Bouillaud se ballaba una muger, que habia sido recibida en ella por una afeccwn aguda de pecho. Tenia debajo de la gUndula mamaria derecba un tumor de base ancha ; la piel no estaba eil- cendida, y el dolor presentaba el caracter pleuritico^ Muchos de los discipulos y algunos de los profesores Digitized by Google i.l6 BEL ABSCBSO pro« uraron aanqne en iraDO descabrir la existenda del pas. M. Bouillaad tavo la bondad de pregantarype mi parecer , y por consigaiente procedi al ex^men del mal. Empcce por cojer con los dos palgares y medios el tomor que estaba en el descenso mismo del pecho, le aprete faertemente bacia abajo y le transporte, digi- moslo asi, sobre la costilla sabyacente para tener en ella on panto fijo. Entonces pude yalerme de los dos dedos indices, y bien pronto anancie' qae en e1 babia liqaido. £1 expresado profesor me rogd qae lo probase abriendo el tumor, lo caal bice al insfante, presen tin- dose an gran cborro de pas bien trabado, qae confirm^ mi diagndstico, y dejd aliviada i la enferma cast inme- diatamente. Este absceso era la caasa de los dolores lla- mados pleuriticos, y i eso estaba redacida toda la afec don dc pecho ^ por la qae babia sido recibida en el hos- pital de la Garidad. Los qae habian examinado el absceso antes qae yo, habieran tambien conocido la existencia del liqaido, si en primer lagar babiesen fijado el ta- mor , qae se hallaba samerjido en an tejido adiposo bas- tante flojo, G>mprimiendole altemativamente con am- bas manos se le desalojaba en sa totalidad , pero no se hacia mover el bamor que contenia de manera qae ha- biese flactaacion. Ademas de eso^ mis respetables com- paneros no babian pensado tampoco en bascar an pan- to fijo para impedir que el pas se escapase por detras. Con estas precaaciones lo habieran sin dada adwinaio todo lo mismo que yo. Macbas veces se presentan ciertas dificaltades para reconocer el pas de los babones. No hablo'de los ya enteramente saparados, de aqaellos caya piel esti des- pegada, sino de los tamores ingainales, caya saparadon es profunda y poco considerable. En estos el liqaido ro- dea A los gdnglios linfa tiros , y apretando en an panto se los separa mas 6 menos, y ellos son los que vienen i chocar contra el dedo con que se exploran, porqae la cantidad de pas es peqaeHa, y no produce en el facta una impresion bastante para ser reconoddo. En gene- Digitized by Google EN OETVEHAIi. I^IJ ral es mas filcil formar el diagndstico del pas caando el baboo es crural^ qae cuaudo es abdominal^ porqae en el primer caso el tumor tiene mas apoyo por detras, jr 3e le fija coa mas facilidad. Hay an bubon del que se ba hablado poco , qae yo sepa, y cuya supuracion debe ser may difi'cil de reco- n'ocer, a saber, el que se forma en el nusmo canal in- gainal. Tambien en los casos de abscesos del perineo i yeces es dificil fijar el tumor; sin embargo^ caando re- side en la parte posterior de esta region, puede conse* guirse introduciendo an dedo en el ano, y haciendo so* bresalir exteriornienteel absceso. Pero en este caso tam- poco puede emplearse mas que on solo indice para per- cibir la fluctuacion. La supuracion de la prostata es sumamente rara, sino imposible (hablo de la supuracion del parenqui- ma); pero el tejido celular que rodea su cuerpo y se- para los Idbulos, supura con bastante frecuencia, y de estos abscesos resultan fistulas dificiles de curar 6 ac* cidentes graves* Para precaverlos es necesario apresu- rarse a evacuar el pus; pero antes se debe comprobar sxk existencia , y en eso consiste la gran dificultad. Cuan- do el pus esta formado por el tejido celular que une la prostata con la uretra, no se puede asegurar su existen- cia sino cuando, abierto el absceso por la sonda d espon- tdneamente, el Iiquido morboso sale al exterior por la uretra d por el canal del instrumento. Por fortuna estos abscesos son menos graves que los que ocupan al mis- mo tiempo todo el tejido celular que viste la prdstata, y por consiguiente no es tan sensible la falta de datos para establecer un buen diagndstico. Pero algunas veces supura todo el tejido celular de la glindula, y se abre des- de luegbun agujero en la uretra. La orina se introdace en el foco del absceso , se mezcla con el producto mor- , boso, rodea la prdstata, perfora su cabierta fibrosa, pa- sa al perineo , y produce la gangrena de casi todas las partes con quienes se ponC'^n contacto. Cuando la su- puracion es tan extensa, se paede, aunque no sin gran« Digitized by Google i(l8 BEti ABSCESO des dificaltades, reconocer sa existencia. Entonces la prostata forma en el recto ana gran prominencia ; la membrana mucosa en este intestino esta edeifiatosa, so- bre todo en el panto correspondiente i la glandula; se observan todos los signos patoldgicos de la saparacion, y ademas, si se introduce ana sonda en la vejiga y an dedo en el ano, se podra, poniendo inacho cuidado, percibir la fluctaacion. Con el aaxilio de este procedi- Tniento forme una vez an diagmSstico qae salio comple- tamente cierlo; pero presamo que una parte del licjuido ya habia perforado la membrana que envuelve la prds- lata, y acumuladose en el tejido celular que ane a esta con el recto. Debo advertir aqui que no bubo infiltra- cion urinosa en aquel caso , lo cual me autorizaba d pensar que el absceso solo babia agujereado la cubierta fibrosa de la glindula^ y que la parte de la aretra que la atraviesa babia permanecido intacta. No se deberd creer que siempre es facil explorar la prdstata con el dedo introducido en el recto; esta glan-' dula se halla d cierta distancia del ano, y macbas ve- ces no se pucden tocar todos los puntos que correspon-* den al intestino. Por eso estoy siempre inclinado a ad- mirar d aquellos practicos, que dicen con mucha serie-' dad series facil explorar en todas ocasiones el fondo in- ferior de la vejiga con nn dedo introducido en el recto. Con esa misma farilidad y por igual medio reconocen, segon dicen, cl volumen y numero de los cdlculos con- tenidos en aquella, empujan estos cuerpos bacia el bi*-' pogistrio, y todo esto lo bacen en los adultos! En las mugeres y durante la preSez se forman ma- cbas veces en los grandes y pequefios labios unos abscesos qae son faciles de reconocer, porque comunmente son Yoluminosos. Introducido un dedo en la vagina se em- paja bacia afuera el tumor, sc fija al mismo tiempo, y* de este modo el cirujano puede asegurarse con el indice de la otra mano de si contiene pus. Por otra parte los abscesos que se forman dorahte la preiXez produccn con menos frecaencia fistulas y otros accidentes, aan caando Digitized by Google EN IJENEEAL. -(ig se abran por los solos esfuerzos de la nalaraleza. No sa- cede asi con los que . aparecen al rededor de la vulva durante una blenorragia. Estos liltimos son muy fre- cuentes en las mugeres piiblicas, y se ban estudiado po- CO, sin embargo de que merecen la mas se'ria atencion, porque casi siempre van seguidos de fistulas , y a vcces ocasionan tambien accidentes nerviosos muy graves. No es esta la ocasion de presentar la bistoria de ta* les abscesos-; pero indicare algunos pormenores, que po- drin ser utiles d los cirujanos que deseen hacer inves- tigaciones acerca de este asunto. Estos abscesos se des- arrollan con frecuencia durante las fuertes blenorra- gias ; lo bacen d veces en el momento en que estos flu- jos acaban de detenerse ; por lo regular no existe mas que uno, y el sitio que mas a menudo ocupa es el grueso de los labios genitales en el punto donde los pequenos se confunden con los grandes. £1 pus esta siempre mas inmediato a la mucosa que a la piel , y por eso la vul-* va aparece mas estrecha por efecto del desarrollo del tumor. En general la coleccion de pus es poco conside- rable , y a veces solo los dolores indican su existencia. Tambien bay algunos de est6s abscesos que no ban sido reconocidos sino despues de baberse abierto espontanea^ mente ; se ban visto los bordes de la vulva bafiados por cl piis , y entonces se ha buscado el foco de donde di- manaba. Parecera extrano que pueda formarse seme- jante bumor en unas partes que se consideran tan sen*" sibles, sin dar margen a smtomas que dcscubran el mal ; pero be aqui las explicaciones de este fendmeno que me parecen mas verdaderas: i.^ En el hospital del Mediodia de Parfs las mu- geres publicas se valian de todos los subterfugios posi- bles para ocultar al cirujano. los abscesos formados en este sitio, porque sabian perfectamente que el trata- miento es largo y dificil; y como el objeta principal de estas enfermas no era el de curarse, sino de obtener su libertad , se guardaban bien de declarar un« mal que podia prglongar su permanencia en el hospital. De este *TOMO L 28 Digitized by Google 4aO BEL ABSCESO niodo cl cirajano es enganado d veces por las enfermas. 3.^ Caando lahemorragia es muy intensa, el es- cozor y calor qae ocasiona encuLre , digarnoslo asi , el dolor del absceso , sobre todo cuando es pequeno , y re- side en algun panto de los labios donde el tejido cela* lar es flojo. 3.® Hay ana especie de absceso que es a veces in- dolente^ a saber, el qae resalta de un^ coleccioo san- gainea ocasionada por an goipe, d formada esponta-' neamente. La sangre se transforma en pus antes de des- arrollarse la inflamacion, y apenas se declara esta, la mucosa se abre y deja salir aquel humor. Ya se que no todos los patdlogos admiten esta trans- formation de la sangre en pus, cuestion que no puedo discatir aqui , pcro que considero como resuelta. La- motte habia presentado ya fuertes argumentos a favor de esta doctrina, y las investigaciones recientes acerca de los humores la confirman diariamente. Caando se verifica la evacuacion de esta sangre antes de transfor'- marse en pus, no queda fistula. l^P La abertura espontanea es d veces may pe- qaena, y se la busca por mucho tiempo sin poderia en- contrar; el estilete mas delicado de nuestros estuches no puede penetrar por ella, y parece coino si se hubiera abierto an solo foliculo mucoso. £n algunos casos el pas solo sale caando se aprieta con bastante fuerza, y suce- de tambien que no fluye sino durante la aplicacion del speculum. De esta especie de abscesos resultan frecuenteniente fistulas, que no tienen mas que una abertura cuando aquellos ocupan alguno de los grandes labios; pero, al contrario, si residen hacia la horquilla 6 en el panto cor- respondiente de la vagina, se establece una comunica- cion con el recta Enlre las mugeres publicas hay por lo menos una sexta parte que padece enfermedades de esta naturaleza , y son otros tantos depdsitos de virus. Al parecer los cirujanos encargados de este ramo de la policia no son de la misma- opinion , porque de otro Digitized by Google EN GENERAL. ^ai modo no darian por sanas i las mageres que tienen tales fistulas. La frecaencia de estas enfermedades la explico: i.^ por la flojedad del tejido celular de las partes afec- tadas; 2.^ por el poco grueso de las aponeurosis del pe- rineo ; 3.^ por el numero considerable de aberturas que presentan estas membranas. Comparese la aponeuro* sis superficial del perineo del hombre con la de la mu- ger, y se comprendera bien la facilidad con que en esta ultima el pus de las partes genitales pasa al intestino recto , lo cual es sumamente dificil en aquel. Sin esta disposicion anatdmica, la mayor parte de las fistulas uri* narias de los hombres se abririan en el recto 6 al rede- dor del ano, cosa que sucede rara yez. Cuando la fistula no es completa y el absceso es muy pequeno, la naturaleza llega a yeces a la curacion por un procedimiento, que es bueno indicar para ilusr trar el diagndstico de las ulceras venereas primitivas. La abertura primera no se cierra , pero sus bordes se embotan sin engruesarse ; la consistencia y el color con* tin dan como en su estado normal. El fondo del peque* 2o absceso podria conlener un guisante muy menudo; estd tapiasado por una membrana mucosa nuevamente formada, que segrega un bumor como el de la vulva, aun- que presenta un color algo mas rojo ; por eso a primera vista se confundiria con una ulcera venerea, pero exami- ndndola de cerca se reconoce una especie de dherticulum de la vulva, una cavidad posterior , en la que d veces se acumulan humores sebaceos. Estos buecos accidenta- les se parecen mucbo a los que se observan en las amig- dalas , ^os cuales tambien se ban tomado por ulceras vene'reas. Una vez reconocido el absceso , debe sometersele i. an tratamiento en el cual se imitaran en cierto modo los procedimientos, que la naturaleza sigue para desem- barazarse del pus ; es decir , los de la absorcion y excre-^ cioiu £n el primer caso el pus es trasladado i la circu- lacion por las vias naturales ; en el se^undo se abre paso Digitized byGoogle 42 2 DEL ABSCESO al exterior por una via accidental , y entonces hay sola* cion de continaidad. £s raro que los cirujanos procurea imitar el primer procedimiento. Sin embargo, veremos bien pronto que se ban hecho tentativas en este senti- do. Hacer qae el pas vaelva a entrar en la circalacion caando se ha aglomerado en an panto, es on problema mas complicado qne \o qae se cree Los cirojanos pare- ce que le ban abandonado a los medicos, y los medios indirectos mas eficaces que estos dltimos emplean al eCecto, son los modificadores que obran en el tubo in- testinal. Los cirujanos se han propoesto por ejempla el segondo procedimiento de la nataraleza, el de la ex- ' crecion, A este fin han dividido los tejidos para llegar al foco , haciendolo de diversas maneras, como dire bien pronto. Ahora puede preguntarse si hay siempre nece- sidad de evacaar el pas , y en caso de responder afirma- tivamente , si conviene apresurarse a hacerlo asi. £5 cierto que el pas no posee caalidades tan delete- reas ni irritantes como las que admitian los antiguos; pero no deja de ser an liquido morboso, cuya sola pre- sencia en ciertas regiones es an obstacalo al ejercicio de algunas funciones importantes , como por ejempio, en la faringe: esto en cuanto a su accion fisica. La ac^ don morbosa es poco temible caando el absceso se halla ^ien enqaistado, y no tiene mucha extension; pero sin embargo, tambien paede manifestarse esta accion mor-^ bosa en muchas circanstancias. Me atrevere a decir que el pas no siempre es reabsorbido con el mismo caidado con qae lo hace la naturaleza caando se halla en buena disposition ; este humor puede pasar a la sangre tal como fs, digimoslo asi, y producir de$drdenes may graves , sobre todo si se mezcia con otros humores cx- cremenlicios: esto en cuanto al efecto general. Por ul- timo, rcspecto d sa accion local puede producir tambien varios desdrdenes penetrando en alguna cavidad visceral 6 articulairion, en las que a la verdad no siempre es ino- cente. Fuera de t^o^ he aqui los casos en que el absceso debe abrirse con prontitud. Digitized by Google FN GENERAL. ^aS 1.^ En los sobacos, en las nimediaciones del ano y de la uretra , sobre todo si la orina 6 las materias estercoraceas se mezclan con el pas. Entonces no es ne- cesario observar una flactuacion completa para proce- der a la abertara. 2.^ En los casos do estrangoiacion cuarido el pas esta situado profunda niente debajo de algunas ntembranas fibrosas resistentes, por ejempio en «1 pie^ ta mano, y en la profondidad del equsIo. 3.^ Ciertos abscesos de la fariuge y del istmo de las fauces. En e&los tres casos el cirujano nunca se acelerara de- masiado a abrir el tumor. En cuanito a los abscesos aninediatos a los grarid^s tendones , articulaciones y dia»- fiais de los huesos , convieuie abrirlos f ainbien, porque n« todos son inocentes : los unos pueden penelrar en las -oavidades prdximas, y los otros favorecer la necrosis de ks huesos que banan, bien sea, opinando como Weid- mann, que el pus obre en eate ultimo caso comprimien-^ Ao solamcnte el hueso , d que se prefiera explicar la nef crosis por la inflamacion primitiva del periostio: poco importa admitir una u otm explicacion ; pero lo que es- iik demostrado es que la proximidad del pds ba caasado dano a ciertos huesos. £a cuanto a esta ultima clasede abscesos hay que darse menos prisa que para las otras tres explicadas al principio. Para dividir los tejidos que cubren el foco pura-^ lento con el fin 4e vaciarlo, se ban empleado machos procedimientos. ' Cdusticos, Los que se ban propuesio imitar a la naturaleza , cuya accion es lenta y progre^iva , ban de* bido hacer uso prefe^ente de los ciuslicos. En jdfccto, ^tos producen una ulcerarion analoga a la que verifica el organismo. Por otra parte, como el cirujano. no debe propdnerse por unico objeto la eliminacion de la ma- teria contenida, sino tambien hacer que desaparezca el -oontinente, es decir, las paredes del ab$ceso, se ha re* cumdo a los medios que producen un^.foeo d^ reaccion fevorable d la licuacion dejas^indurationes, que rodean 4 ciertos abscesos comprendidos en la clase de los que Digitized by Google 4.24 BEI. ABSCESO se han Uamado frios. EI temor al bistan hace qae al- ganos eDfermos prefieran el uso de los caasticos, sin sa- ber qae estos paeden dar mirgen d dolores mas vivos, y sobre todo mas prolongados qae los del instramea- to cortante. Los antigaos abriau el saco paralento con an bier- ro ardiendo. Petit de Lyon afladia las ventosas para el tratamiento de los abscesos por congestion. Gaando se prefieren los ciasticos al biston , se usa de la potasa; pero al liqaidarse esta sastancia extiende sa accion mas alii de los li mites d qae se la qaeria redacir. £n estos casos valdria mas asar de la pasta de Yiena, qae es an compoesto de cal y de potasa, y caya accion paede li- mitarse may bien , aanque es necesario vigilarla, porqae cs an ciastico samamente ene'rgico. No se debe dejar so- lo al enfermo durante el tiempo en qae aqael bace sd operacion. Acabo de ver ahora mismo en el hospital de la Piedad, i an bombre, caya arlicalacion tibio^tarsiana ha sido abierta por nn ciastSco empleado con el fin de establecer ana faenle. Este resaltado , es decir, el ha- ber penetrado aqael en la articalacion ha acarreado la niuerte del enfermo, por haberse extendido la gangreiia qae sobrevino. En la escara hecha por la potasa 6 por este dltimo cdastico^se hara ana incision crucial, si se qaiere acelerar la salida del pus , 6 bien se dejara que este saiga poco i poco d medida que se verifiqoe la eli- minacion del tejido gangrenado. Ya se comprende que el caustico no seria aplicable en los casos de abscesos may grandes, pOrque entonces habria precision de em- plearle en cantidades, que probablemente darian mar- gen d la inflamacion del saco; inflamacion que es favo- rable en \ok abscesos pequefios, pero peligrosa en las co- lecciones purulentas de mucha extension. Vejigatorio. Hay an modo de abrir ciertos absce- sos, por ejemplo los que provienen de an bubon , que debe meocionatse en este lugar. Este procedimiento es el de M. Reynaad de Tolon, y consiste en aplicar so- bre el tumor an vejigatorio , que se cura despaes con Digitized by Google EN GENEHAL. l2& grandes planchaelas de hilas empapadas en una disolu- cion del salfato de hierro. La piel se cubre de peqae- Has diceras, y qaeda, digdmoslo asi, acribillada: el pas sale poco a poco por sas numerosos agajeros , y la piel vuelye d adherirse con mucha mas facilidad que por caalquier otro procedimiento. He tcnido ocasion de comprobar la excelencia de este medio durante el liem- po en que esluve encargado de una parte del servicio qairdrgico del hospital del Mediodia. M. Velpeau se iimita muchas veces i. aplicar el vc- jigatorio sobre los abscesos., d fin de evitar su abertura, y farorecer la reabsorcion del pus. De este modo sigue el primer procedimiento de la nataraleza que ya queda indicado. £1 sedal, para caya aplicacion Benjamin Bel habia hccho construir an trdcar piano, i fin de agujerear el absceso e introducir al mismo tiempo la cinta, no est^ ya en uso. Els verdad que d veces se introduce an le- chino en el foco para impedir la obliteracion de la abertura , y facilitar la salida del pus; pero no se prac- tican las dos aberturas necesarias para el verdadero sedal. Punciones micas 6 en mayor numero. Una sola pan- cion basta comunmente para ciertos abscesos calientes circanscritos: en otros casos es predso repetir otra in- mediatamente despaes de la primera 6 pasado cierto tiempo, haciendolo asi sobre todo en los abscesos frios y en los sintomdticos. £n otro tiempo se practicaba con ana lanceta d an hierro candente ; en la act^aalidad se prefiere la punta del bistari. Incisiones unicas 6 en mayor numero. La inci- sion es may usada , sobre todo para la abertura de los abscesos calientes. Paede hacerse ana sola 6 Va- rias. En general, cuando el absceso tiene basta nte ex- tension , siempre vale mas hacer muchas incisiones que ana sola, y asi la salida del pas y la nueva adherencia de la piel son mas faciles y mas prontas. En an articu- Id d« crftica histdrica (Vease la Presse medic ale , febre* Digitized by Google 4.26 DEL ABSCESO ro 1837*), be probado qae Lamotte no habia praciica- do ana incision de toda la longitad del miembro infe- rior, como se repite en todas partes; cste practico tenia una aficion a las grandes incisiones, que no se deberia imitar. En los flemones.difasos es siempre preferible practicar mucbas incisiones a bacer nna sola signiendo el diametro mayor del tamor. El cirnjano esta aatori- zado para prolongar la incision coando necesita Uegar a grandes profundidades. Para proceder con metodo debe haber desabogo, y ana incision grande bace mas faciles las investigaciones y reconocimientos por el tacto , qae el practico se ve' obligado a bacer para Uegar d extraer el pus encerrado en el fondo de ciertas regiones. En eslos casos la incision debe bacerse en macbos tiempos. No se ba de penetrar de golpe en un foco pa- ralento, sino cuando es saperficial. A medida que estos fbcos son mas profandos, el diagndstico es mas oscaro, sps relaciones mas complexas, mas importantes, y los riesgos de cometer un error mas C^ciles y graves; Seme- jantes casos son en los que precisamente conviene di- vidir los tejidos capa por capa , y llevar de cuando en cuando el dedo basta el fondo de la berida, para reco- nocer los nuevos caracteres que ofrecc el tamor, d me- dida que disminuye el ndmero de sas cubiertas. A ve- ces sera preciso pelli:^car los tejidos y aun rasgarlos, imi- tar en fin }a conducta del operador, que tiene que des- cubrir un intestino estrangulado. Entonces se usa de ana sonda acanalada, que separa los tejidos. Luego que se llega al foco, el pus corre por su canal, el diagnds- tico queda entonces completo, y se abre el saco con toda seguridad. Hay tumor, cuyo diagnostico era dudoso antes de las primeras incisiones, que se caracteriza mejor mas adelante. Supdnese otras veces la cxistencia de an ab»- ceso, y las pulsaciones y los movimientos de dilatation prueban j|ue existe un aneurisma. El cirujano debe en- tonces detenerse , aun es tiempo de bacerlo ; todavia puede salvar al enfermo y su propia rq>utacion. Digitized by Google £K GET4ERAL. ^^7 La forma y posicion del tumor determinan la direc- tion y el logar de la incision. En general se dirije el cor- te del bisturi sigaiendo el di^metro mayor de aquel; pero esta regla tkne maclias excepciones. Se elije el pan- to mas declive; sin embargo, a veces el que alpriAci- pio parecia tal, es el que menos favorece la. evacuacioh del pus, de lo que resulta la necesidad de las contra^ aberturas, porque se debe evitar la formacion de los se- iros cuanto sea posible. No creo qae actual mente sea necesario recomendar que se corten las bridas, cosa que los antiguos pra^cti- caban coin tanto esmero. Estas bridas son medios de eo-^ municacioh, por los que la vida conserva sus relaciones con los tejidos que el absceso ba separado. No se consi-^ guc lodo con cracuar el pus; es necesario secar el ma- naniial. Esta indicacion es la mas importante, y se ll<5- nara combatiendo la inflamacion flemonosa, modificando la diatesis , y obrando sobre el drgano primi{?.Tament0 enfermo. Porque nosiempre es un flemon el que produ- ce el pas; existen tambien otras mucbas modificacion«d patoldgicas que le forman , como las iescrdfulas, las ca^ ries huesosas, &c.; pero no es esta la ocasloH d^* entrar* en los pormenores del tratamiento de «emefiniies en-i fermedades. > K % iP Abscesos Calient 63 flemonosos. Eh la descripcibn general del absceso s6 ha tenido d la vista con especialidad el absceso caliente. Al Kablar del flemon se ba tratado por necesidad de la coleccion {Hirulenta que forma el objeto de este p^rrafo , el cual por consiguiente sera muy breve. El absceso flemonoso se presenta las mas vetes ais- lado, pues por lo regular es el resultado de una infla- macion producida por causa externa. El absceso frlo, al contrario, ballandose generalmente bajo lainftuewcia de una causa interna 6 coristitudonal, rara Vez es dnico. EsJ indtil repetir en este lugar los caracteres del tumor fle- Digkized by VjOOQIC 4.a6 ABSCESOS iDonoso, los coales se han descrito al hablar del flemon. £1 absceso caliente es mas cdnico que los otros, mas paotiagudo; paede hallarse en todas las profnndidades y eo toJos los drganos. T^ bolsa qae eontiene el pas no tiene ticmpo de adqairir ana consistencia considera- ble; los tejidos inmediatos eslan banados por la sangre, y por ana serosidad que se organiza facilmente. Desde el momento en que se ba podido percibir la fluctuacion, puede asegnrarse que existe la membrana piogenica ; pero esta membrana se encoentra en el esta- do de rudimento muy delgado y facil de^i^struir. £1 con** tenido es el liquido llamado pus laudable 6 de baena calidad , cuyos caracieres quedan indicados. La natura- lejta se desembaraza de este liquido por el procedi-* mieota que he llamado de excredon^ derramandole so* bre una superficie tegumentaria. Kara vez se ve que an absceso de esta especie por causa externa desaparezca por el procedimiento de absorcion. Para formar el dlagnoeiwo del absceso caliente se recorre: i.^ a los antecedentes que tienen relacion con los^ignos de la inflamacion del tejido celaUr; 2.^, al estado de |os tejidos inmediatos, y sobre todo al edema; 3.^, a la fluctuacion, que resuelve todas las dodas. Esta especie de absceso es el que principalmente se debe re- conocer con tiempo, porque muchas veces es argentc abrirle, y.aun en algunos casos debe darse salida al pus antes de que se acumule formando an foco. Siendo en- tonces imposible la fluctuacion , el praclico debera diri- )trse por los signos racionales y los caracteVes accesorios. £a el articalo precedente he indicado el mayor numero de casos en que el cirujano debe apresurarse a hacer la abertura del absceso. EA prondstico de los abscesos calientes es en general menos. grave que el de los frios, y sobre todo que el de los producidos por congestion. El me'todo preferible es la incision: este es el mas pronto, y el que menos aumenta )a inflamacion concomitantedel absceso caliente. Esta ul- tima circunstancia indica al prictico que no debe hacer Digitized by Google FRIOS. 4-^9 demasiada prorision de lechiaos, ta pones ni otras piezas de apositos, y qae debe continaar con los antiflogisticos en forma de fomentos, de cataplasmas eniolientes, &c § 2.® Abscesos frios. En general existen machos a la vez, y si los ante- riores son esencialmente agados, estos son esencialmen- te crdnicos. Los abscesos frios no se presentan en todas partes como los flemonosos; buscan con preferencia aquellos parages en que los ganglios Unfaticos son namerosos. Su vofdmen es mediano, es decir, que nunca son tan pe- quenos ni tan voluminosos como ciertos abscesos ca* iientes.. Estos abscesos frios son los qae por lo regalar pre* sehtan an saco bicn organizado , y a veces los qaistes mas completos: por eso se ban confandido con ^stos ultimos drganos de naeva formacion. Hay casos tam- bien en que el absceso se transforma en an verd^^dero qaiste y viceQersa. La materia contenida en el absceso frio es an liqai- do, qae siempre tiene menos homogeneidad qae el pas llamado laadable , es mas seroso , y en fin toma los ca- racteres de las especies indicadas en el articalo de los abscesos en general. La etiologia de la mayor parte de los abscesos Ha-* mados frios va anida d la de las escrdfulas, y por eso sa curso y tratamiento deben aproximajrse i. los qae corresponden a esla diatesis. Sin embargo , hay absce- sos frios qae sobrevienen de resaltas de an golpe, de an magttllamiento, y entonces el pas se forma con macha rapidez sin endarecimiento previo ni consecativo delos tejidos inmediatos, y sin rabicandez de la piel. En es- tos casos es probable que el mal sea ana contusion del tejido celalar sin eqaimosis , contusion qae ba dado indrgen a ana efasion de sangre en el mismp • tejido, la coal se ha transformado rapidamente en pas. Es proba- Digitized by Google 43o ABSCESOS ble tamlHen , como creo haberlo d^ho ya , que la ma- yor parte de esas colecciones , qae los alemanes han Ua- mado uhscesos de la Unfa ^ no son otra cosa qae depdsi* tos saagaineos, que han experimentado Ja traDsforma- cioQ paralenta. La opinion de Wedemeyer parece que apoya esta idea, porque este aalor consideraba tales abscesos como dependientes de la rotura de an vasa M. Velpean profesa principios , semejaatcs. Los depdsicos sangaineos que se transforman en pus, no sieinpre re^ cobocen ana caasa externa; los hay qcieASobrevieaen es- pontaneamente , y entonees se presentan en ndoMro may grande. Yo be Uegado a contar basta treinta en an individao que se ballaba en el bospital de la Caridad. En las per sonas inVadidas por esta multitud de . abscesos bay ana disposicion escorbdtica bien marcada. No e^ necesario insistir aqa{ acerca de la postbilidad ^ qae ba babido en afgan tiempo, de oonfandir los abscesos £rios con las enfermedades de las bolsas nftacosas. £1 absceso frio presenta una tuoie^auicioa' blanda, eirciHiscrita , casi siempre sin ^olor, en general coloca-^ da inmediatamente debajo de la piel, sin camlno de color s^re todo en los prinieroi tiempos;.Ia flactuacion es mas fdcil por tres razones: porque el pus es mas $a-» perficial , porque es mas liqaido , y porque la boisa esti meitos dilatada. Para eompletar este diagn6stka se de-^ be acudir al examen de los antecedentes y circanstan-^ cias qud tieiten relacidn con ia.diatesis. SApraaostico de- pende por xiecesidad de este estado de la constitucion del individft(>. i .. At decir. que estastcoleccioiies cdasttiuian-nRas en-* fermedaides esendalmente crdnicas, he^lado d entender la lentitud'con que la naturaleza debia proceder a su ca- racion , y esto cuando se decide i verificaria; Semejantes abscesoa poeden existir anos enteros sin que varfe en lo mas minimo ningano de sus caracteres. Nada fie vi^ at rededor de^elloscpie se parczca a esa io^ llamacieh \ que procede de on modd tan admirable en Ja sinlc^is y la dieresis de los tejidos inmediatos, para Digitized by Google FRIOS. 4^3 1 eliminar con cicrto melodo el pus qae llcna el saco ^normal. En las inmediaciones del tumor todo se en^ cuentra en una apatia que con nada puede remediarse, y si se obra sobre los tejidos, se los irrila de cierta ma- nera , pero raras veces se produce una inflamacion fran- ca, de buena naturaleza : para eso es necesario modifi- car la constitucion. Despues de la abeftura espontanea d procurada del absceso queda con frecuencia un orifi- cio fistuloso, d una ulcera cutanea dificil de curar. Sin embargo , no debe abandonarse el tratamiento de estos abscesos. £n los flemonosos habia que temer el aumento de la inflamacion concomilanle, pero en estos se procura producirle. Por eso se prefieren los medios que abren e inflaman d la par el saco parnlento. Para este fin un gran ndmero de practicos elijen los causti- cos con la esperanza de ver propagarse la inflamacion de la quemadura al rededor del saco, y provocar alii la exhalacion de esa linfa plastica, que es el elemento re- parador por excelencia. Sobre estos abcesos M. Velpeau apUca principal- mente los vejigatorios, de que bace un uso tan repetido en el hospital de la Caridad. Ya se comprende que este emplasto estimula al saco sin abrirle, y como permite repetirse, puede al mismo tiempo favorecer la abspr- cion lenta del pus, y conseguir al fin una curacion completa. Este medio debe producir buen efecto , sobre todo en el caso de un absceso frio independienfe de toda afeccion escrofulosa , es decir , del absceso esencial de esta especie. La compresion puede ayudar al vejigatorio* Los abscesos frios aparecen con frecuencia en el cuello , d en la proximidad de las articulaciones del co- do y de la muneca. ^Sera mejor dejar que seabran por si mismos por el temor de producir una deformidad mayor si se abriesen con el'instrumento? Esta cuestion se ha controvertido sobre todo en fa- vor de las mugeres; pero es evidente que la abertura espontanea deja una cicatriz todavia mas fea y mayor que la del bisturi. Por esa razon me parece preferible Digitized by Google ^32 HIPEHTROFIA segair la regia conlraria a la qae han indicado los aa- tores. £s indtil recomendar aqui los medios generates e indirectos. Diciendo que el mayor niimero de estos abs- cesos esti bajo la influencia de ana diatesis, se dice lo bastante para conocer que esta inflaencia es la qae se debe destrair con particalaridad. AnTfcULO III. Hipertrofia del tejido celular. He dicho qae este capitalo sobre las enfermedades del tejido celular comprenderia las del elemento adipo- so. Las diversas modiiicaciones patologicas de este ele- mento son principal men te las qa^ constitayen lo que los antigaos babian designado bajo la denominacion yaga de lobanillo , palabra que empleaban ademas para design nar los diversos tumores foliculosos de la piel, de que se ba tratado en el articulo relativo d la bipertrofia de esta membrana. Hubo algunos tambien que abusaban mucbo mas de la palabra lobanillo, pues se Servian de ella para designar la mayor parte de los tumores desar- rollados en las grandes cavidades. Con posterioridad solo se consideraron como tales los tumores Uamados m^/i- ceris ^ atheroma^ steatoma^ lipoma. Pero los progresos mas recientes de la anatomia patoldgica permiten cla- sificar el meiiceris y ateroma entre los diversos tamo- res sanguineos formados en el tejido celular, d en las bolsas mucosas. La primera denominacion se emplea cuando la sangre contenida en estos tumores ba expe- rimentado una modificacion, que la asemeja al bumor espeso de ana membrana sinovial , y cuyos caracte'res fisicos la harian parecida d la miel ; la segunda denomi- nacion se prefiere cuando la sangre se ba convertido en ona sustancia'menos bomoge'nea, que tiene el aspecto de ana papilla consistente. £1 esteatoma y el lipoma Digitized by Google DEL TEJIDO CELULAR. ^33 son sin dada algana anos tamores formados por la gra- sa modificada en su cantidad , en sus caalidades , y pro- bablemente en el elemento organico qae la segrega. Beyer, sigaiendo el ejemplo de Littre, considera al esteatoma y al lipoma como enfermedades diferentes, al paso qae Delpech, partidario de la opinion de Lou^is y de Chopart , solo ve en ellos dos grados de la misma «nfermedad; segan este aator el esteatoma no debe ser mas qae an lipoma degenerada Voy a manifestar pri- mero alganos caracteres general es de ambos tamores, y en segaida los qae lesson particalares : de este modo podrd elegirse con mas conocimiento ^ntre las dos opi- niones qae acabo de indicar. §1.^ Lipomas X esteatomas. Uno y otro son anos tamores indolentes, circans- critos, mas 6 menos volaminosos, mas 6 menos pareci- dos por sa forma globalosa d oblonga , sin cambio de color en la piel. Se deslizan al tocarlos con los dedos, y gozan bajo este concepto de ana movilidad, qae no se observa en las demas especies de tamores. £n alganos casos bacen progresos rapidos ; y caando ban adqairido an Yolumen considerable se adbieren a la piel ; pero por lo regalar sas progresos son lentos, y alganas veces tarn- bien permanecen estacionarios darante toda la vida. * Por lo coman no tienen qaistes bien organizados ; pero todos contienen ana materia grasienta en diversos esta- dos; finalmente se desarrollan en toda la extension del tejido celular sabcataneo , sobre todo donde este se ba- 11a provisto de grasa con mas abandanria. Esta proba- do qae se padecen por disposicion hereditaria. El lipoma se presenta por lo coman en forma de an tamor volaminoso , blando, flojo, el^stico, pero nada renitente, d veces con pedicalo; cs saave al tacto, que se podria llamar esponjoso si se qaisiera representar exactamente la sensacion qae prod ace (Boyer). La grasa contenida en el lipoma es macho mas Digitized by Google 2^34- LIPOMAS abundante, algo mas consistente; en fin existe allj un^ evidenle hipertrofia local del tejido adiposo. Los lipomas son con preferencia los que se encaen- tran diseminados en di versos puntos del cuerpo. Duran- te el lienipo en que sustitui en la asistencia qairdrgica de la Piedad a M. Sanson, conoci a an viejo que pre- sentaba el cuerpo lleno de lipomas de todos gruesos; estos tumores tenian varios diametros desde el de an grano de viruela hasta el de la cabeza de an feto de todo tiempo. En los parages donde los tumores eran pe^ queiKos, pare^ia que el tejido adiposo habia formado una hernia al traves de las cavidades areolares del dermis, porque con una presion moderada se podian reducir aquellos tumores. Este viejo por olra parte estaba muy flaco; el tejido adiposo en vez de presentarse disemina- do con igualdad en el tejido celular, se habia aglomera- do en una multitud de puntos pard constituir una es- pecie de erupcion grasienta 6 lipomatosa. El tumor mas voluminoso estaba en la nalga dereeha. Diremos de paso que est^ hecho , que no es cierta- mente el dhico que posee la eiencia, no es favorable ' a la, opinion de aquellos que pretenden que el lipoma es efecto tambien de una contusion, 6 de la presion continuada por mucho tiempo. Este gran numero de tu- mores en el mismo individuo implica la €;xistencia de una causa general 6 interior. El tumor del esteatoma es mas duro y desigual ; es movible , pero no se deja deprimir tantb ; no es elis- tico, a veces puede reconocerse por el taclo no solo que esti formado de muchps Idbulos, sino tambien los in- tervalos que los scparan. La grasa contenida en el estea- . toma es blanca, consistente; se observa que ha experi- mentado una especie de degeneracion , y esta mezclada con un liquido, que tiene los caracte'res de la linfa. Los dos tumores de que se trata pueden degenerar en cancer, pero el esteatoma es el que presenta mas comunmente esta forma.' Para los que confonden am- bos tumores esta degeneracion solo seria el tercer esta- Digitized by Google Y ESTEATOMAS. ^35 do del lipoma, siendo el esteatoma el primer grado de la misma: entonces no es estrano que se considere mas frecaente la degeneracion de este ditimo en cancer. Estos tu mores podrian confandirse con las enfer- medades de las bolsas mucosas, confusion en qae in- carren voluntariamente alganos cirujanos modemos, porque no admiten ningana diferencia importante en- tre el lipoma, el esteatoma y los tumores antigaos qae provienen de ana sangre alterada, que ha sido derrama- da en las bolsas mucosas subcutaneas. Pero es baeno distingairlos, y asi se consegaira atendiendo particalar- mente a los parages en que se desarrollan estos diversos tamores ; diagndstico que se facilitara con la tabla pre- sentada al tratar de las bolsas mucosas. £1 absceso frio nunca se presenta tan bien circuns- crito como los tumores de que se trata, va precedido comunmente de algunos fendmenos locales, que aunqoe poco marcados, siempre lo estan mas que los produ- cidos por la modificacion nutritiva, cuya infiuencia desarrolla el lipoma y el esteatoma. £1 absceso frio cuando no esta acompaHado de^cierto grado de reac^ cion, va precedido cuando menos de un endurecimien- to, que no presentan jamas los demas tumores. Ademds de eso, todas las dudas quedan desvanecidas luego que se observa la (lactuacipn. Sin embargo, no se deberi creer que esta se verifica siempre con facilidad en an absceso frio, porque no es imposible que se confunda la fluctaacion falsa de los lobanillos con la de an abs- ceso. Hay casos en que la gordura contenida en las grandes celulas tiene tan poca cohsistencia , que puede simular la fluctuacion del pus. Una equivocacion en esto no podria acarrear ningun peligro al enfermo, pero probablemente perjudicaria a la reputacion del cirajano. £stos tumores no presentan ninguna gravedad en caanto al diagndstico general; pero si impiden las fun- ciones de algun drgano importante, d si estan prdximos a un nervio d arteria de primer drden, entonces el diagndstico es mas grave. £1 volumen muy grande de TOMo L 29 Digitized by Google 436 LIPOMAS estos tamores paede prodacir vaiios accidentes , como sacede en ciertos esteatomas: en estos la extirpacion es peligrosa por necesidad, porqae es precise descubrir una grande extension de tejido. Se han visto algunos de estos tamores qae ban desaparecido espontaneamente, 6 supurado y dado mar- gen a una fistula qae no se ha cerrado jamas. G)mprimir 6 aplastar estos tamores es querer ator- mentar indtilmente a los enfermos, que no por eso conservan mcnos sas lobanillos, si es que estos no aa- mentan de volumen. Los resolntivos, de caalqaier na- taraleza qae sean, deben tambien ser ineficaces donde la reaccion es tan dificii de establecer. En el lipoma y esteatoma no se puede pensar en el oso de las inyecciones, porqae comanniente estos ta- mores no tienen qaiste y son maltilocalares. £n el mis- mo caso pueden considerarse los caasticos y el sedal. Todos estos medios son indtilcs , dolorosos , y , lo que es peor, paeden acelerar la degeneracion del tajmor, sobre todo caando se trata de on esteatoma. Boyer ha asado y aconscjado la caaterizacion cir- cular hecha con la potasa caastica en el caello del tamor, caando este le presenta. Este medio de caaterizacion podria emplearse en los enfermos qae tienen ana re- pagnancia extrema al bistari; pero por sapaesto qae el tamor ha de ser pedicalado. Tambien es preciso qae concarra en el esta misma circonstancia , para po- der e^rar sa separacion 6 caida por medio de la li- gadara. Hacer el arrdsamiento de la mitad mas sobresalien- te de estos tamores para dejar qae sapure el otro seg- mento, es emplear un procedimiento irracional que presenta mas inconvenientes que la extirpacion, y ca- rece de sus venlajas. Por consiguiente debe preferirsc esta extirpacion, ia cual esti sujeta a las reglas generates de las de esta ctase. En los lobanillos pequenos basta una simple in- cision ; si son mas voluminosos se practica la incision Digitized by Google \ Y ESTRATOMAS. ^3j en T, d la crucial; despues se disecan los tegumentos, y el tumor se extrae con facilidad. Ya he dicho que esle tumor podria ser enorme, y entonces conviene sacrificar una parte de los tegumei;i- tos que le cubren , sobre todo si se ban adelgazado mu- cho, 6 alterado de cualquier otro modo. En toda extir- pacion es preciso tener cuidado de proceder de manera que se conserve bastante piel para cubrir la herida, e intentar su reunion inmediata; pero tambien es pre- ciso no conservar demasiada porcion de tegumentos, porque esto seria exponerse a que los labios de la heri- da se replegasen hacia dentro, y se tocasen por su su- perficie epide'rmica, mas bien que por su cara interna. ARTICULO IV. Degeneracion del tejido celular, £1 tejido celular participa de todas las degenera- dones como de todas las enfermedades del organismo, porque estd esparcido con generalidad; puede decirse entonces que solo se halla secundaria men te afectado. Sin embargo, donde se encuentra tanaislado como pue- de estarlo, presenta una degeneracion que al pare- cer es peculiar d primitivamente suya, y que conviene describir en este lugar. §1.^ Tumores escirrosos enquistados, Dupuytren es quien ha descrito mejor estas espe- cies de tumores. Sus ideas y muchas de sus observa- ciones se encuentran en una tesis sostenida en Paris por el doctor Jaumes en 3o de dicicmbre de 1828. Antes del cirajano del Hotel-Dieu se atribuian gene- ralmente estos tumores d una afeccion de los cordones nerviosos, y aun habian recibido el nombre de neura^ ma. Muchos antores habian ya bosquejado su historia; asi lo hicieron, por ejemplo, Antonio Petit en su dis- Digitized by Google 438 TUMOHES carso sobre el dolor, Gheselden , (a/ia/om. M.), Cam- per {Tern, anatom, patholog.), Chaussier en sa taWa si- ndptica de la neuralgia, y sobre todo M. Descot (Tesis {telafacultqddeParis,i&22), He aqui la descripcion dc estos to mores, qae t^opio a continuacion tal como Id bace M. Jaames. Yo he sido testigo del mayor numero de los bechos en que se fanda esta memoria, y despaes otras nuevas observa- ciones me ban permitido confirmar la exactitud de los caracte'res que voy a exponer. '*Los tumores enquistados, cuyo sitio es por lo comuti el tejido celular subcutaneo d sub-aponeurdtico, pueden tambien desarrollarse en otras partes, segun lo indica M. Dupuytren, que losba observado en la glan- dula mamaria. Se presentan en forma degranos de trigo, de cafe, de guisante; son a veces xiasi redon- dos 6 lenticulares , acbatados , y nanca adquieren mayor voldmen que el de una baba pequena; su exte- rior es liso y opaco; son duros. Si se de)an caer desde cierta altura sobre una superficie lisa y resistente, sal-, tan como los cuerpos elasticos. Su tejido es bomogeneo, de color bianco sucio, sin sefiales de cavidade^ ni ta- biques, sin disposicion lineal, de consistencia fibrosa, fibro'Cartilaginosa 6 cartilaginosa. Si se introduce la una en su substancia , se oye un pequeno crugido ; el lumor esta cubierto por una membrana opaca, densa^ fibro-celulosa, verdadero quisle que se opone i su des- arrollq." ''En estos tumores nunca bay inflamacion ni aun rubicundez. £1 tejido celular inmediato esta igualmente s'ano; la piel que los viste tambien lo esta, sin adberen- cia en el mayor numero de casos, y conservando su calor; a veces esta alterada , morada y fuertemente ad- herida a su superficie, de modo que les quila todo mo- vimiento. £n su espesor, lo mismo que en la superfi- cie, no se encuenlra nin^un filete nervioso; los nervios son independientes de estos drganos: el testimonio de Dupuytren, que yo he citado, bastaria, dice M. Jau- Digitized by Google ESCIRROSOS EISQUISTADOS. J^ig mes, para convencernos acerca de este pun to impor- tante , y la sigoiente observacion, que este profesor re- fiere en sus lecciones, apoya esta opinion. Una muger experimentaba hacia mucho»' anos en la mejilla unos dolores atroces, que se habian caracterizado, ya de reu-' maticos, ya dcbidos a una neuralgia del nervio infra-or- bitario: sanguijuelas, sangrias, vejigatorios ambulan- tes, pildoras de Me'glin, nada babia podido calmarlos. Uno de los medicos que fueron consultados , creyendo que estos dolores consistian en una afcccion de los ner<* vios, hizo la seccion del infra-orbitario en su salida por el agujerodel mismo nombre. Los dolores en vezde disminuir se bicieron mas faertes , y ya cran insopor- tables cuandp la enferma vio por primera vez a M. Du- puytren. Este practico , pasando sus dedos sobre el si- tio donde los experimentaba, percibid un pequeno tu- mor, duro, que se movia debajo de la piel, la cual conservaba su color; la presion sobre el mismo ocasio- naba los mas vivos dolores: bizo la extirpacion, y la enferma, aliviada desde el mismo instante, no ba vuel- to a sentir nada. £s bien evidente que si este pequeno tumor^ bnbiese estado formado a expensas ile un filete . nervioso dc la rama del quinto par 6 aplicado especial- mente sobre el , la seccion del nervio hubiera becho cesar el dolor al instante. (Aqui exagera M. Jaumes las ▼entajas de la seccion de los ncrvios). Pero persistid, sebizo mas vivo todavia, y solo desaparecid con la ex- traccion de aqael pequeno tumor, prueba evidente de que este no dependia de la afeccion del nervio." M. Velpeau ba encontrado a veces estos tumores en los cadaveres, y se ha ascgurado, median te una di- seccion, minuciosa, deque no tenian depcndencia al- guna de los nervios. El curso lento y crdnico de los tumores. escirrosos enqaistados se explica por su dureza y por la natura- leza de su quiste. iPinalmente, la tcndencia de estos pequenos tumo- res al reblandecimiento , al cabo de un tiempo mas d • Digitized by Google 4.4o TUMORES meoos largo, es una nueva praeba ^e sa nataraleza cancerosa. M. Dapuytren dice que si se verifica su ex- tirpacion cuando ya ban degenerado, la enfermedad se reproduce en los ganglios linfaticos inmediatos: en cier- ta ocasion extra jo uno de la part^ superior del brazo, que ya estaba reblandecido, y al cabo de algun tiempo las gUnduIas linfaticas de la axila se infartaron, y el mal se reprodujo. Las mogeres estan mncbo mas sujetas que los hom- bres a padecerlos: la edad de treinta y cincO a sesenta alios mas que la juventud y la vejez. La mayor parte de los enfermos atribuyen la apa- ricion de estos tu mores d golpes 6 caidas sob re el siiio donde residen. £n algunos casos parecen baber sido producidos por picaduras: ejemplo de ello es el indi- viduo de que se habla en el Edtmburgh, medical, and. surgical journal^ vol. ii. Segun una observacion que M. Descot ba consigna- do en su tesis citada , y le ba sido referida por Be'clard, la influencia de una afeccion renmatica desarrolld en cierlo caso un tumor semejante, y lo que es aun mas notable, este tumor desaparecid desde que el individuo se snbstrajo a la accion de los agentes que babian pro- ducido el reumatismo. Las causas ocasionales de estos tumores son bien oscuras; en el mayor numero de casos no se sabe d qud atribuir su desarrollo. Los tumores escirrosos enquistados se desenvuelven las mas veces en los miembros, sobre todo en los infe- riorcs. Se ban observado en la espalda (Cbaussier) , en el escroto (M. Marjolin), en la cara, en los pecbos (M. Dupuytren); rara vez se presentan mucbos i un tiempo, y cuando asisucede, estan pei*fectamente se- parados los unos de los otros. Por lo comun los enfermos experimentan dolor en la parte afectada mucho antes de percibir bincbazon ninguna. En su prin'cipio estos tumores tienen el vo- tiimen de un grano de mi jo, crecen poco i poco y al Digitized by Google ESCIRROSOS ENQUISTADOS. ^^.1 mismo tieinpo va aumentando la faerza de los dolores; muy pronto el menor roce de los veslidos , d la mag p^qaefia presion sobre el punlo de la piel que los cabre, ocasiona punzadas. Al cabo de algan tiempo, que co- munmente es may largo, se dejan percibir estos tamo- res debajo de los tegamentos, que'levantan en alganos casos; entonces se perciben con facilidad; por lo regu-- lar son movibles, daros, y la mas ligera presion qae sufran es insoportable; la piel conserva su color nata-^ ral en el mayor numero de ca^s. Por lo coman los dolores se reproducen por accesos; son vivos , lancinan- tes como en el cancer; los que produce la presion se parecen a veces i un golpe ele'ctrico; se cxtienden d manera de rayos d mucba distancia del tumor , que es el centro de donde parten ; pero entonces residen a la inmediacion de un tronco nervioso de bastante consi- deracion, y obran mecanicamente En el enfermo de que habla Beclard el tumor se desarroUd debajo de la piel que cubre la vena y nervio safenos internos; el dolor que resultaba de su compresion se parecia i dicho golpe ele'ctrico. Otras veces estos dolores son continuos, 6 dejan solo muy poco descanso a los enfermos , que no pueden dormir, alterandose rapidamente su salud; cuan* do existen en los miembros inferiores el enfermo anda icon dificultad, y a veces no puede hacerlo. Hay sugetos irritables que durante los paroxismos experimeiitan ver- daderos espasmos convulsi'vos. En otros muchos caso^ estos tumores permanecen ii^dolentes por un gran nu- mero de aSos, auii^que se \6s com prima. Asi sucedia en la mdger que es objeto de una observacion referida por Will- Wood , la cual tuvo uno de ellos mas de diez y siete af5ios sin sufrir incomodidad. En otro de los casos que se refieren, el tumbr solo dolia al comprimirle. Los dolores producidos por los tumores escirrosos enquistados, y todavi'a invisibles por efeeto de su pe- quefiez, se ban comfundido muchas veces con los que ocasionan las afecciones reumaticas d las neuralgias; y con este motivo se ha atormentado indtilmentc i los Digitized by Google ii.2 TUMORES enfermos con apUcaciones de sangoijaelas, vejigatorios ambalanies , y otros inedios iodavia mas energicos. £q las neuralgias los dolores son vivos , se eztien- den par toda la longitad del nervio que se presume afectado; repiten las mas veces por accesos, y regular- mente lo hacen cada hora , cada dia , cada semana ; la presion no los exaspera , &c Los que produce un tumor escirroso enquistado no repiten siempre por accesos; i veces son continuos ; no se extienden siempre en todas direcciones; (a presion los hace atroces, y es necesaria en muchos casos para que el enfermo se aperciba de su existencia; nunca dejan pasar un intervalo de muchas boras sin atormentar a los enfermos. £1 nombre que se les ba dado de gangliones podria hacer que se confuodiesen con los tumores que se des^ arrollan en la vaina de los tendones, por lo regular en las munecas, d los que se ba dado el mismo nombre; pero la indolencia-de estos ultimos, el sitio que ocu^ pan, su movilidad durante la contraccion de los mus- culos, su in movilidad debajo de la piel, la existencia de una cavidad tapizada por una membrana sinovial y Ilcna de un liqoido semejante al que lubrifica las ar- ticulaciones, son caracteres mas que suficientes para no caer en este error , que sin embargo no ofreceria ningun inconveniente. £n fin, mas facil seria confundir los tumores €n- quistados de naturaleza escirrosa con los que afectan al tejido nervioso, y se bai^ llamado neuromas. Sin em- bargo, estos tienen una cavidad llena de cierta sustan- cia mas 6 menos liquida, al paso que los otros no pre- sentan cavidad alguna ni tabiques; los neuromas son suspeptibles de adquirir un voliimen bastaiate grande; pero los tumores escirrosos enquistados se desarrollaa poco; los primeros son frecnenfes en los grandes tron- cos nerviosos, al paso que los segundos son casi siem- pre subcutaneos, y se presentan lejos de los nervios gruesos; los neuromas se manifiestan comunmente en gran niimero. Digitized by Google ESCIRROSOS ENQUISTADOS. 44^ La extirpacion es el dnico medio de dejar a los en- fermos libres de estos tamores con mas segaridad, mas prontitud y menos dolor. Para veriiicarla bastara hacer una incision longitadinal sobre el sitio qoe ocapan; despues de descabrir el tumpr se le coje con ana erina doble, se saca y levanta sobre el nivel de la piel, y con an bistari se le separa del tejido celalar que le uned las partes inmediatas; hechoesto se deben aproxi- mar inmediatamente los bordes de la berida, y se man^ tienen en contacto por medio de alganas tiras agla- tinantes. £n algunos casos se ha faecbo aso de los caasticos; pero^ segan lo advierte M. Ddpaytren, aceleran el re- blandecimiento sin destroir completamente la enfer-* medad. Una observacion referida por M. Descot, y coma- nicada por el profesor Marjolin , prescribe al parecer la aplicacion de los narcdticos al tomor en los individaos i qaienes la sola idea de an instramento cor tan te oca- siona contracciones nerviosas. Se trata de ana mqger de sesenta afitos que padecta ano de estos tomores en la parte interna de la rodilla, y no habia qaerido nanca decidirse a permitir ninguna operacion , a pesar de la intensidad de; los.dolores que sufria. Los narcdticos aplicados largo tiempo al sitio que aqael ocupaba , los calmaron. y no ban vuelto a parecer. Caando la piel que cubre el tumor se manifiesta aznlada y adherida , es preciso extirparla con el mis- . mo ; si el tumor esta ya reblandecido, es necesario guar- darse biea de tocarle. cAprruLO IV. ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS. V Elstas ^enfermedades son principalmente las que ofrecen ocasion de hacer frecuentcs y hermosas apli- Digitized by Google m ET^FEHMEBADES caciones de los conocimientos anatdmicos. Lo que sobre este asanto ha escrito John-Bell, merece ser meditado por los cirajanos jdvenes (i). Tres son las membranas que constitnyen las pare* des del vaso arterial ; ana interna , otra media j la ul- tima externa: fragilidad en la primera, elasticidad en la seganda , extensibilidad en la tercera , tales son las pro- piedades qae poseen, y deben tenerse presentes para comprender la historla de las enfermedades de este sb- tema organico. Pero Baestros conocimientos no serian. completos si no se tomasen debidamente en considera- eion las relacidnes de estos vasos. Por lo regular estan envueltos por aua vaina con frecaencia celular, formada d veces en las grandes cavidades por utia membrana serosa ; esta vaina es fibrosa caando el vaso atraviesa an tendon como el del grande adductor; tambien puede ser hnesosa como sucede en las arterias nutridas de los hue* SOS, y en la que atraviesa el dngulo anterior inferior del parietal. Estas diversas circunstancias tienen la mayor influenci^ en las hemorragias arteriales. La forma de las arterias no debe tampoco mirarse con indiferencia ; sa disposicion cilindrica y el tejido celular que las rodea permiten que muden de lugar, y huyan asi de los agentes vulnerantes. Las^flexuosidad^ las precaven de UQa rotura; las colaterales sonp vias de reserva para remediar los efeetos de la obtiteraeioa de las ramas principa^les. Tambien son muy importantes de conocer tjilras circnnstanciaa anatdmiicas, de que liar^ mencion- al hablar de la inedicina operatoria^ Siendo aplicables los medios llamados hemostaticos d casi todas las enfermedades quirurgicas del tejido ar- terial, los he dejado para lo ultimo del capitulo, a fin de compararles mejor, y evitar las repeticiones que se- rian inevitables, si se hubiera de tratar de ellas despues de cada una de las lesiones que los requieren. (1) Tratado de las Ttcridas^ traducido al frances por el doctor Estor. Digitized by Google BE LAS ART^HIAS. J^iS ARTICULO L Heridas de las arterias. iP HBRIDAS NO PENETRANTES. El instramento val- nerante no siempre divide todas las tunicas arteriales. La membrana eel alar puede ser la dnica que reciba el dailo, y entonces bien pronto se desarrolla una infia-* macion circanscrita, que comunmente engruesa las pa- redes de la arteria en aqael panto. Guando la membra- na media ba sido dividida al mismo tiempo que la ex- terna , es de temer que la interna careciendo die exlen- sibilidad, se rasgae y' de mdrgen d una bemorragia. Guthrie cita un caso de ella por efecto de una berida de este genero. Se trataba de una berida del cueUo, en que la vena yagular interna babia sido cortada; des- pues de baber becbp la ligadura particular de esta ve-* na, se vid qae las membranas externa y media de la arteria cardtida babian sido divididas taipbien , y no habie'ndose becbo nada para remediar semejante lesion, esto did origen ocbo dias despues i una bemori^gia mortal. En vista de algunos experimentos emprendidos poi^ Haller en las arterias mesentericas de las ranas, se ba admitido un anenrisma mixto, que consiste en una dila- tacion d especie de bernia de la membrana interna d consecuencia de la division de las otras dos. Los \ mis- mos experimentos, es decir, la division de las dos tuni- cas exteriores, ban probado lo contrario 4 J. Hunter: este cirujano ba visto que la arteria se engruesaba en aqael panto. Por lo demas los experimentos de Haller no necesitaban de esta refatacion para ser apreciados en 511 jttsto valor. Ya se vera que los becbos de A. Dubois y de Dupaytren no son nias concluyentes. G>n todo, no se debera ir mas adelant^ basta ne- gar la posibilidad de una dilatacion de la tdnica media. La externa, qae en el estado normal es muy extensible, Digitized by Google H6 HEEIDAS paede llegar i ser accidentalmente may firiaUe; y ^por qoc la interna no podria cambiar lauibieti sus propie* dades fisicas, y hacerse extensible por la influencia de alguna modificacion patoldgica particular? Estoy in- clinado a creer qae para que sucediera asi , esta modifi* cacion deberia tener an caracter de cronicidad, como se ve en ciertos estados varicosos de las arterias de qae se hablara mas adelante. Pero es probable qae a conse- cuencia de ana berida, y faltando la predisposicion va- ricosa , la membrana interna , privada del apoyo qae epcaentra en la media y en la extenaa, se rompera en vez de dilatarse. Por eso, si se reprodajese an caso ana- logo al qae refiere Gatbrie, el cirajano deber^ conda- cirse como si se tratase de una berida penelrante del vaso y e$ decir , qae entonces estara indicada la U- gadara. 2.^ HEAIDAS PENETRANTE5. Una breve exposicion de los experimentos de Jones, repetidos por Beclard , bara qae se comprenda mas facilmente la bistoria de estas heridas. Una picadara da mirgen i la salida de cierta can- lidad de sangre, qae disminuye y cesa bien pronto por la reslstencia de este mismo iiqaido, qae se ba coagala- do. Favorecen esta coagalacion: i.^ el tejido celular tomentoso qae existe entre ia tunica externa y la vaina del vaso; 2P la falta de paralelismo de las beridas de ^stas dos membranas. El coagulo se endureee y dismi- nuye de volumen , desaparece mas tarde, y el vaso que- da completamente permeable. Me apresuro a decir qae en el bombre no siempre suceden las cosas tan bien como en los animales en que Jones y Beclard ban be- cho sus experimentos. Asi es que.algunas picaduras en las arterias ban producido bemorragias morlales pri- mitivas 6 consecutivas ; y esto es una nueva prueba de que|es bueno servirse de la analogia sin abusar de ella. Una berida longitudinal da margen a an derrame de sangre mas considerable que una simple picadura; separindose muy poco los bordes de la berida , la san- Digitized by Google DE LAS ARTERIAS. 44/ gre se detiene como ya queda indicado, y despaes la linfa coagalable, depositada sobre la herida , acaba por reunir los bordes. La permeabilidad del vaso sabsiste. Dividida machas veces ana arteria en la misma direc- cion e inyectada despaes se ba yisto no haber habido en ella obliteracion. Caando ana herida transversal no excede de la ciiar- ta parte de la circanferencia del vaso, los bordes se se- paran de manera qae foroian una abertara redonda, la sangre se coagula todavia, y tambien se verifica la se- crecion de la linfa plastica. Esta sangre derramada en la vaina forma la cabeza de an claoo, cuyo caerpo pe-- netra por el agajero del vaso (J. L. Petit). Hay que hacer una observation que no debe per- derse de vista , d fin de no llevar deinasiado lejos la analogia ; a saber , que en las beridas que acabo de su- poner, la reunion es definitiva en losperros y caballos, lo caal no sucede en el hombre , porque la menor pi- cad ara de una arteria es causa de nn aneurisma. La he- rida del vaso nunca se reune in media tamente; siempre lo hace por nn coagulo intermedia que podra desha- cerse y separarse, resultando de aqui un aneurisma a que se da el nombre de falso consecutioo. Las excep- ciones de esta ley patoldgica son muy raras. La solucion de continuidad que abraza la mitad de la circunferencia de la arteria es la mas grave, porque entonces sus bordes se separan considerablemente ; si el vaso es de grueso calibre , la hemorragia es mortal. So- brevienen sincopes que facilitan la coagulacion de la sangre, y suspenden la hemorragia por alganos install^ tes ; pero a medida que el animal vuelve en si, el flujo se renueva, yaquel perece exhausto de este liquido. Si por cosa extraordinaria un largo sincope permitiese la for^ macion de un coagulo resistente , y el animal conserva- se bastante sangre para vivir , la arteria quedari nece- sariamente obliterada. La lesion no es con tanta frecuencia mortal caan- do la herida de la arteria se exiiendc a las tres cuarjtas Digitized by Google H8 HBRIDAS partes de sa cii^canferencia : entonces la separacion de los bordes es may considerable. Esta herida iiene la forma de an pico de tiauta , y la coagalacion de la san- gre es mas facil, sobre todo caando la yaina no ha sido destruida. M. Berard dice en el Diccionario ya citado, que la alceracion deslruye lo restante de la circanferen- da de la arteria, y que la herida entra entonces en la clase de las que comprenden la totalidad de los vasos; pero se necesita tiempo para qae se verifiqae esta ulce- racion. La division completa del yaso permite a la mem- brana media poner en accion su elasticidad, y esta pro- piedad, que hace peligrosas las demas heridas de las ar- terias, sobre todo de las dos liltimas especies, es en es- te caso ana circanstancia favorable; porqae la retrac- cion de sas dos extremos en la vaina favorece la for- macion del coagalo, principalmente caando se trata de una arteria de mediano calibre , y se une la herida a los demas tejidos. Si es una arteria volaminosa y no se ha verificado reunion alguna , la hemorragia no se de- ticne sino con la maerte. Aun despues de la division de una arteria gruesa , puede salvarse al animal si se efec- tua la reunion ; los sincopes repetidos ayudaran i la formaclon del coagulo. Facilmente se com^rende que hay obli'teracion del vaso en estos casos. Se ha explicado de diyersas maneras el procedimien- to de que se vale la naturaleza para detener las hemor- ragias despues de la division completa de una arte- ria. Segun Petit la sangre se detiene por ella misma, la cual forma un coagulo que rodea la extremidad del vaso, y se introduce en su cavidad; esta ultima parte del codgulo era el tapon^ y la otra la coberttra. Petit fue mas adelante, y hablo de una sustancia derramada entre los labios de la herida^ que es sin duda alguna lo que se llama en la actualidad linfa coagulable. Morand hizo desempeiiar un papel importante a las propiedades vitales de los vasos. Scgun este autor las fibras circulares de las arterias se contraen, y csto Digitized by Google Dfi LAS ARTERIAS. 4^4-9 mismo faaciaa en six opinion otras fibras longiiudinales cay a existenrla suponia; de aqui resuUaba en el vaso un fruncimiento, que delenia el chorro de la sangre. Poateau no queria admitir ni el coagulo de Petit, ni la contraccion de Morand , y atribuia aquel efecto a los te- jidos inmediatos , qae hincbandosc comprimian la arte- ria dividida. £1 doctor Koch de Munich ha desechado todas estas explicaciones, y establecido que la sangre se detiene porque deja de ser atraida por los capilares. Ha recurrido" a cierto movimiento espontaneo de la sangre, y a una at^accion de los mismos capilares: asi por ejem- j>lo^ despues de una amputacion la sangre no es ya atraida' por la porcion del miembro que ha sido sepa- rada, y se detiene. Segun esto la vis-a-tergo y la accion, de las arterias no son el todo en la circulacion arterial, sino que la sangre dcberia tener tambien en si inisma ana causa de movimiento. Solo algunos experimentos bien hechos podrian ilas* trar esta cuestion ; los de Jones y de Beclard , y los que se han emprendido en estos liltimos tiempos respecto de la torsion^ han demostrado que hay algo de verdad en todas estas opiniones, y que el error solo esta en la exa- geracion de cada una de ellas. Asi es, que Jones ha de- mostrado perfectamente que el coagulo influye en la suspension de la fiemorragia , como tambien la liufa coagulable: nadie duda tampoco de una especie de re- traccion de las arterias cuando han sido heridas, y han derramado cierta cantidad de sangre: por dltimo, la hinchazon de los tejidos inmediatos tiene tambien sa valor como medio compresivo. Hay asimismo algo de cierto en la doctrina del doctor Koch, porque es seguro que la sangre no es inerte, y que el sistema capilar tie- ne algana influencia en la circulacion arterial. Pero es- ta es una idea cuya exageracion podria condacir a los resultados mas petigrosos , porque tiende d suprimir el aso de los mas poderosos hemostaticos. Siguiendo esta opinion el padre del doctor Koch, no habria ligado ningun vaso eu las amputaciones que ha hecho por es- Digitized by Google 4.5o HfiRIDAS pacio de mas de veinte anos, practica que el hijo jios presenta como an modelo que imitar. Pt:o la praden- cla nos aconseja otra cosa. £n los medios heiuostaticos hay qae distingair con caidado los que yo II a mare prot^isronales y los defimti" vos. El thpon formado por el coagulo es un medio pro- visional , como la ligadura y la torsion que practica an cirujano. La inflamacion adhesiva es la que ofrece el medio hemostatico definilivo, es decir, la reunion de los labios de la herida por la transformacion de un ciliodro faneco en otro macizo. Las extremidades de la arteria he- rida quedan redocidas a un cordon, semejante al de la ar- teria umbilical en el adulto. Los medios quirurgicos no pueden ser mas que provisionales; las ligaduras mejor hechas no obliteran la arteria sino por un tiempo muy corto, cuando no excitan una saludable inflamacion adhe* siva. Hasta ahora se ha tratado de las heridas por ins- trumentos cortantes y punzantes. Las contusas presen- tan fendmenos diferentes, y en esta clase comprendo i las que ^e verifican por avulsion. £n estos casos obran completamente las propiedades de las tres membranas; la interna cede la primera , despues la media , y la ce- lular se alarga y estrecha al mismo tiempo como un tu- bo de cristal estirado al soplete. La rotura mas alta es la de la membrana interna , luego sigue la de la media, y por ultimo la celular se rompe despues de haberse adelgazado y estrechado. Todas estas condiciones son fa- vorables para la coagulacion de la sangre , porque todas tienden a entorpecer su curso ; primero las desigualda- des que presentan estas tres heridas a distancias diferen- tes , y despues la prolongacion del calibre por la mem- brana cclular sola. Las demas heridas contusas se refieren mas 6 me- nos a las producidas por avulsion. Las hay que van acompaiiadas de una trituracion extrema de las mem- branas , lo cual es tambien una circunstancia favorable para la formacion del coagulo. Pero no se deberd olvi- Digitized by VjOOQIC DS LAS ARTBRIAS. ^St dar qae todos estos obsticalos para la salida de la san- gre no son mas qae provisionales, y qae las hemorra- gias consecQtivas tampoco son may raras despaes de ta- les heridas. Tambien las hemorragias primitivas son mas frecuentes de lo qae se cree. a consecuencia de las heri- das contasas, cosa qae debe conducir al cirajano i no omitir la ligadara cuando ana arteria ha sido dividida, ca^ilquiera qae sea la caasa de ello. Sacede ^ yeces qae i consecaencia de algana pre- sion faerte, an golpe, an faerte estiron, las membra- Has internas se rompen al mismo tiempo qae resiste la externa , y en este caso se verifica la obiiteracion del va- so. Algonos drujanos ban qaerido metodizar este acci- dente, y ban propaesto qae se ronipan con las pinzas las dos membranas internas de la arteria para obliterar- la. Se ban qaerido tambien prodacir anearismas en los animales vivos asando de este mismo medio, pero no se ba conseguido. jSe deberi admit ir qae ana faerte impalsion coma- nicada i la sangre por an violento acceso de cdlera pae- da rasgar las paredes de las arterias? ^Deberemos creer tambien qae la arteria correspondiente a ana articala* don se ba roto a consecaencia de an esfaerzo? Para ad- D^itir estos bechos es necesario saponer ana alteracion previa y antigaa en las tunicas arteriales, 6 an cambio en las relacioaesde los baesos, que ba becbo precisa la TOtara de los ligamentos arlicalares. Si la sangre qae sale de ana arteria dividida se der* rama al exterior, prodace una hemorragia\ si naestros tejidos la retienen, da mirgen i los tamores llamados aneurismas traumdticos. § i.^ Herrjiflrra^ias ar^t^jt^iaUs, ^^ ^ ^ Cuando una solucion de continaidad da utia canti- dad de sangre que no es proporei6nada ^ sa extension^ DOS conduce i pensar que bay bcmofr^igia^ Esta 'e»pn^ TOMO I. 3o Digitized by Google 4.5a TIEMOKIlAGtAS nuiwa caando se Teriiica en el moniento de la herida, 6 pocos instantes despaes ; se llama consecutwa si sobre- viene i los dos dias, despaes de una semana, y aun mas tardc. Hay hemorragias qae se podrian ilamar tardias^ por ejeniplo, las que produce an cuerpo extraiio qae va caminando a su eliminacion, y ulcera una arteria que encoentra a sa paso. Asi puede saceder que tragandose an alfiler se clave en el esofago, y no podiendo caer al estdmago ni ser expelido por la boca, camine por el cuello, encuentre la arteria cardtida, la ulcere, y en sa consecuencia sobrevenga una hemorragia. Una es- quirla buesosa no ha herido al principio la arteria de un miembro ; pero al desprenderse mas adelante podri encontrar a esta misma arteria y ulcerarla , resaltando tambien el mismo flujo sangaineo. Ya se entiende que estas hemorragias deben ser tanto mas fanestas caanto son menos temidas, y porque la solucion de continai- dad de la arteria se verifica en un punto donde los te- jidos se confunden de tal manera, que seria muy im- pradente ir i. buscar el vaso. El querer penetrar en el fondo de ana fractura para ligar una arteria , seria una empresa diiicil de justiiicar. Las hemorragias tardias no son efecto, propiamen^ te hablando, de las heridas artcriales, porque los vasos se ban salvado del accidcnte; no ban sido cortados al principio, no tienen parte alguna en la lesion fisica,no bay mas si no que experlmentan con el tiempo las con- secuencias :de los tejidos, que se ballan en el trayecto que la ulccracion va excavando para arrojar los cuer-- pos extrantMi Las ligadoras llamadas de resenra que se practicaban por debajo de la arteria, producian hemor- ragias que corresponden d esta clase. El hilo es un cuer- po extrailo, que debe por necesidad cortar el vaso que tiene delante; pero como este cuerpo extraiXo esta may proximo d la arteria , la hemorragia no cs tan tardia como en los casos antes supuestos. Sea como qaiera, siempre es la ulcera cion la que ro mpe las membra nas arteriales; y esta solucion de continuidad podria 11a- Digitized by Google . AHTEKIALES. 2^53 . marse vitalj en oposjcion a las Jisicas qae conslitaycn las heridas arteriales propiameDte dichas. En las hemorragias consecutwas hay siempre di- vision previa de la arteria, pero con circanstancias qae . impiden qae la sangre saiga del vaso en el momento misnio de la lesion. Asi sacede en los casos de heridas de , armas de faego, en los que hay tal iritaracion de las inembranas, que al instante se forma an tapon que im- pide la salida de aquel li^aido. £1 contacto del aire, U compresion, los astringentes , y tambien otros modifi* cadores pueden saspendcr el flujo de la sangre, sobre todo caando los yasos divididos no tienen mucho did- metro. Estos medios facilitaran la formacion de un cod- gulo que impedira la hemorragia primiliva , pero que no precaverd siempre la consecutiva. Los operadores deben estar advertidos sobre esto, para no descuidarse siempre que, al hacer algana operacion, una arteria algo importante haya dado sangre solo por un momento, y no hubiese sido ligada. £n estos casos se verifica por lo comun una hemorragia , que no se puede llamar conse^ cut ha ^ es decir, que no puede asemejarse a la que pro- duce la eliminacion de una escara de la arteria. £sta hemorragia es un termino medio entre la que sobre- viene en el mismo ic^stante de la solucion de continu^- dad del vaso y la consecutiva ; ocurre por lo regular muchas horas despues del accidente d de la operacion, cnando ha cesado el espasmo, y las pulsaciones han re- cobrado su fuerza. Si se quisiera profundizar la cuestion de las hemor- ragias , seria preciso admitir por lo menos cuatro espe^ cies; i P instant dnea , la que s€| verifica en el mismo mo- mento de la division de la arteria; 2p primitwa, la que se presenta despues de cesar el espasmo, de restablecerse el calor, 6 de desprenderse el coagulo todavia no adhe- rido; 3.^ consecutiva^ la que aparece desde el segundo al decimo quinto dia por la eliminacion de una escara, 6 de an coigulo adherido ; i^P fmalmente la tard/Oj qae cs resujtado de una ulceracion, cuyo on'gen no existe Digitized by Google 4.54 HEMonniGUs en el vaso. En las tres primeras espedes hay herida de ' la arteria ; en la cuarta esta ha qaedado iotacta en el momeoto de ocurrir el accidente. Entre las caasas qae pueden detener ana hemor- ragia primitiva , y aan precaverla , no deben olvidarse el estado del sLstema nervioso, las emociones morales, y sobre todo la plasticidad de la sangre. Despoes de la division completa de ana arteria , y de la formacion del coigalo en ambos extremos , el orificio inferior esti mas expaesto d las hemorragias eonsecativas que el soperior (Galhrie). Hay regiones en qae sobrevienen estas con mas frecaencia: tales son; i.^ aquellas en que la circa- lacion es activa ; 2.^ en las que esta circufacion dismi- naye, y se acelera alternativamente; 3.® en todas aque- llas partes donde puede haber ereccion ; y 4-^ en los drganos donde se verifica con cierta regalaridadoin mo> limen hemorragico natural. Por eso en las mugeres, despues de las operaciones practicadas en la matriz , en la vagina, y aun en la vejiga, debe tencrse mucho cui« dado con las enfermas en la e'poca de sus reglas, por- que algun vaso que en el momento de la operation solo ha saministrado una cantidad insignificante de sangre, podra dar margen, cuando los menstruos aparezcan, a una hemorragia muy grave. M. Sanson operd en la po- hiacion a una seilora, que tenia en un lado de la vulva an quisle, que se prolongaba bacia la pelvis. Durante la operadon solo fluy<5 una cantidad poco considerable de sangre, y no d cborro. Todo fue bien durante muchos dias; pero al Uegar el periodo de las reglas sobrcvino ana hemorragia grave, y M. Sanson percibid en el fon- do de la herida un diorrillo de sangre, que aunque bas- tante copioso, pudo sin embargo detener con una com- presion metddica. Se debe recelar que sobrevengan ac- cidentes semejantes despues de la extirpacion de algunas h^morroides. El examen de los fendmenos de las hemorragias ar- teriales complelard el diagndstico de las heridas, que he descrito al priiicipio de este articulo. £1 color de la san- Digitized by Google AATfiAJALES. 4<55 gre, samoifimiento y U posicion de la berida ayudan aS^ formar el diagndstico. £1 color de la saogre arterial es rojo escarlata,; el chorro es fuerte y a saltos ; y la herida esta en relacion anatdmica con apa arteria. Pero este misnio color ar-, terial paede estar encabierto por el de la sangre veno-^ sa, caan lo algiina vena ba sido dividida al iiiismo tiem- po que la afteria. Sin embargo , mirandolo de cerca se deiiciibriraQ dletes de sangre arterial, <|ae cortaran la capa negra que forma la yenosa- Es necesario que Jos cirajanos jovene^ esle'n adver- tidos de los errores a qae paede dar margen el color de. la sangre. As! es, que despaes de abler ta la vena basilica laeJiaria en ana persona caya circalacion sea may ac- tiva , d que se encaentre en an acceso de calentara, paede verse salir a saltos el cborro de sangre venosa, y < tan roja que si male a la que sale de una arteria. En este, caso se poiira creer que sq ba herido ja arteria braqaial;; pero la compresion de la vena por bajo de la cisura desvanece bien pronto las dadas haciendo cesar el chor- ro de la sangre, al paso que esta compresion seria an , medio de aamentarle, si se tratase realmepte de una> l^morragia arterial. En este ultimo caso comprimiendo el miembro por encima y sobre el trayecto de la ha- meraly se detendria momentaneamente la salida del li« qaido: y digo momentaneamente, porqae seria posible qoe la compresion ,' practicada solo sobre la humeral, no detuviese ppr mucho tiempo la hemorragia, d caa- sa de los namerosos ramos eolaterales que podrian con*- daeir la sangre, no solo al orificio infjccior, sipo al sa-^. perior de la arteria. Debe notarsebien esta circuostan-, cia , porqae es may iipportante. El color de la sangre arterial paede modificarse en , ciertas condiciones^e la hematosis, y cuando se ha, Terificado la compresion sobre el tronco principal algo. lejos de la herida. De esta maner^, aplicada aqaella en, lo alto del maslo en los casos de una lesion de la ar- teria craral ea $a parte inft^rior, deteQd<;a Ja colaoioa Digitized by Google 456 HEMORRAGIAS de sangre del vaso principal, la coal se distribaira por las arterias colaterales y vasos capilares , donde el li- qaido experimentara tales modifieaciones en su wovi- miento y color, que podri« salir por los dos extremos abiertos de la arteria presentaudo los caracteres de la sangre venosa. Ya he hablado de la posicion de la herida como medio de diagndstico; pero debo advertir, que en cier- tos casos esle no se ilastra con semejante circunstan- cia , como saccde cuando la direccion es may obh'caa, por ejemplo, en alganas heridas hechas por instru- mentos punzantes. ^ En las hemorragias conseculivas , es siempre im- portante conocer cual es el extremo por donde sale la sangre. Para eso debera comprimirse alternativamenfe por encima y por debajo de la herida; si la sangre se detiene en el primer caso, sera el orifirio superior, y viceversa, Guthrie cree haber sido el pfimero en ot- servar, que la sangre que sale a saltos por el extremo u orificio inferior, no lo hace con tanta fuerza como por el superior, y adem^s que es mas negra; pero tales ac- cidentes no se habian ocultado d J. Hunter. Para llegar hasta este orificio la sangre se ve obligada a seguir una infinidad de caminos , en los que pierde por necesidad algunas de sus propiedades. Ya he hablado de este fe- ndmeno. Las hemorragias arteriales son mas 'graves en las personas que ven correr la sangre con serenid^d, porque las que se asustan mucho experimcntan sincd- pes, que momentaneamente detieneh la hemorragia, y dan tiempo para esperar socorro. En los sugetos exte- naados, cuya sangre es pobre, no hay tan buena dis- posicion para la formacion del coagulo saludable ; se observa que este estado de la sangre se marca mas a medida que las hemorragias se repiten , haciendose aquella ^ada vez mas acuosa y por consiguiente menos coagulable. La posicion de la arteria y las circnnstancias en que ha sido abierta hacen yariar el prondstico de la Digitized by Google AJITEKULES. 2^5; hemorragia. Asi, por ejemplo, la lesioli de ufio de es-* tos vasos caando es profando, aanque sea de peqaefio . calibre , es mas grave que la de uaa arteria de drd^n may saperior, pero sitaada mticho mas superficial^ mente , porqae entonces es mas accesible a los medios hemostiticos. No hemos dicho aan que la lesion de ana arteria, caando se verifica darante algana operacion, es menos grave qae la qae resalta por otro accidente; primero porque el caso debe ser previsto, y despaes. porque se sapone qae el enfermo se halla rodeado de personas capaces de emplear los medios necesarios para cobibir el flu jo sangaineo. Las hemorragias arteriales que acabo de describir podrian Uamarse exlernas , porque la sangre sale libre- menteal exterior; pero hay casos en que es retenida en nueslros tejidos , qaebrandose 6 deteniendose en ellos la colnmna de este Iiqaido: entonces se verifica n las hemorragias qae podrian Ihmarsemternas ^ las caales Torinan los tamores qae van i describirse. % 2p Aneurismas fraumdticos. Si despaes de la herida de ana arteria la sangre se exUepde inmediatamente por los tejidos prdximos, for- ma wx tamor que se liama aneurisma falso primititfo. Caando la sangre queda retenida en ana cavidad ac* cidental , formada mas 6 menos tiempo despaes de la herida de uno de estos vasos, resalta lo que se llama aneurisma falso con^ecutwo. Si ana vena inmediata ha sldo dividida al mismo tiempo que una arteria , y la sangre arterial pasa a.dicha vena y la dilata, resalta el aneurisma varicoso, \? ANEURISMA FALSO PRiMiTivo. Este aneurisma ha recibido tambien los nombres de falso no circuns" criio^ difuso^ tumor hemorrdgico no circunscrito. Ell aneurisma de que tratamos se forma al princi- pio en la vaina celular que cnvaelve , no a todas , pero si i k mayor parte de las art erias , se extiende mochas Digitized by Google 4:>0 ANSURlSMilS veces con proutitad, la sangre se infiltra en el ttj^io celalar por eocitna y por debajo de las aponeorosis , en el intervalo de los miiscolos , entt6 los harecillos de ms fibras, y i veces llega hasta el mismo periostio. Tain- Inen se ha visto pasar la infiltracion sangainea desde nno a otro miembro. Todos saben la facilidad con qae despnes de ciertas contQsiones se infiltra este Iiqaido, cosa que se verificara con mas motivo caando se re- naeva continaamente, y es impelido por el corazon. . . Para qae se forme, este anearisma son necesarias ciertas condiciones; es prcciso que el chorro qae sale de la arteria se descomponga , y se Tea obligado a ensan* charse en vez de ejevarse en forma de coiamna. Estas circanstancias son la falla de paralelismo entre la heri- da de la arteria y la de las oiras parted blandas, la di- reccion oblicua de esta herida, y sa popa extension, lo cnal hace qae la sangre no pu6da salir sino en may peqaeHa cantidad reiativamente d la que derrama la arteria qae esta abierta. Ya se comprende qae la falta de solucion de continuidad de lo| tegamentos debe por necesidad prodacir este aaearisma ; y asi sacede des- pues de la dislaceracion de las arterias por la esquirla de un haesOj d de ciejctasyattjras''de" los vasos, d en fin, d consecuencia de lin jncurisma espontaneo. Hay casos en que podria duddrse del peqaefio voldmen de la arteria que ha dado margen al- tumor, habi^ndose vislo algunos de estos may considerables y may grayes, formados por la lesion de un vasillo de caarto orden. Esta infiltracion sanguinea tampoco empieza en todas ocasioncs inmediatamente despues de la herida, y ade- mas de eso paede tambien saspenderse por la natu- raleza 6 por el arte. El dfagndstico del 3ine\iTismz f also primitufo i veces presenta dificaltad. No siempre se re salir la sangre de la herida con todos los caracte'res arieriales; no siem- pre se ve formarse con prontiiad sobre el irayecto de lar arteria un tumor , que Ise desarrolla en todas direc- ciones, especialmente en el punto mas declire y donde Digitized by Google travtoAticos. ' 4S9! abunda. el tejido celular; este tamor, blando al prin* ctpio en el sitio correspondiente i la herida arterial , no presenta cambio de color en la plel, la caal despaes. ae pone azulada; se sienten palsaciones profandas , pero regttlares , y a veces la mano percibe an estremecimien- to prodacido por el roce de la colamna de la sangre: estos fendmenos, paes, no se presentan siempre asL Si la herida exterior es may estrecha , si se encuentra may distanjte de la de la arteria, entonces la hemorragia sera casi niogana, la tamefaccion podra no presentarse. hasta machos dias.despaes de la herida, y sm ninga- no de los caracteres qae acabo de indicar. En estos CAsos es indispensable recarrir i los signos conmemo* rativos. ' ^ ■ - Se dice qae caando este aneurisma proriene de la rotara de una arteria sin division de la piel, sobre* ytene al iosiante an dolor vivo , y la formacion de an tantor blando con palsaciones oscuras: sin embargo de eso , en el mayor ndmero de casos solo paede reco- nocerse en la parte ana especie de temblor 6 estremcr* cimiento. Este anearisma no solo es grave por la san- gre qae hace perder al enfermo, cuya extenaacipa e* consigaiente a las her»orra^gia#, r^getidas con frecaen- cia , sirio tauabien por el h'ecbo rnaismo de sa acama-^ lacion en los tejidos qae inlarta y dikta , y porqae sa descomposicion prodace gravisima^ gangrenas. £n eale caso el miembro pierde su sensibilidiid y' su ca-: lor , sa parte inferior se iafiltra , se levantan flictehas* y se llenan de ana serosidad fe'lida. - £1 anearisma falso primiiivo no siempre camina luicia ana terminacion desgraciada. Caando es peqaena la cantidad de sangre, y las disposiciones del individoo son baenas, los absorbentes vuelven a apoderarse del liquido infiltrado, 0 bicn este se transforma en pas; de aqaitresalta an absceso caya abertara debe confiarse al organismo; pero es preciso que antes de eso an coigulo saladable 0 la linfa pMstiea hay an oblit^rado la herida arterial. La profandidad de la arteria heri- Digitized by Google i(6o AMEUBUHAS da, sa proximidad al tronco, y ana gran cantidad de sangre infiltrada hacen mas grave el prondstico de esta - anearisma. La proDtitad con qae el tamor se desen— yaelve y sa extension dan margen i lesiones graves en los tejidos inmediatos; ailidase i esto la obstraccion de las vias colaterales, y se comprendera por que el aneariima falso primitivo es mas peligroso qae el qae voy d d^scribir a continaacion. 2,®*ANEURisMji FALSO cowsECUTiva La poca vi- talidad de lasdes membranas internas de las artenas, y el esfoerzo lateral e incesante del liqaido qae las llena, son caasas qoe explican la poca solidez de la rea- nion de las heridas arteriales , y la formacion de los anearismas de que se trata. Hecha ana picadara en ana arteria , sobreviene ana hemorragia de poca consideracion , qae, d se deliene por SI sola, 6 se cohibe por medio de la compresion. Transcarren macbas semanas, machos meses y aan machos ailos, sin qae nada aparezca en las inmedia- Clones de la herida , lo caal hace creer qae se ha ve- rificado ana caracion sdlida^ Pero esta esperanza es yana, porqae el coagalo qae obliteraba la arteria se desprende poco d poco, y d medida qae esto sacede ya saliendo la sangre, que diiata la vaina y la em* pnja bdcia el tejido celalar; esle cede i sa vez era- pap^ndose del Iiqaido , y se organiza ana bolsa que constituye el quisle 6 saco, por cuya razon se le ban dado lasdenominaciones de aneurisma enquistado 6 sac^ ciforme. Esta nuera cavidad se comunica con la arteria por la berida antigua, que conserva siempre sa figura oval 6 redonda, caalquiera que sea la forma del instrument to que la baya prodacido; coman men te esta situada en el lado del vaso que corresponde A la berida del miem- bro. Por esta abertura se descubre la cara interna de la arteria , la cual tiene an color bianco amarillento. £1 mismo saco es mas d menos graeso , segun sa an- ligiiedad, pero siempre lo es menos que el de los aneo^ Digitized by Google traumAticos. 4Ci rismas verdaderos. Contiene codgalos sangameos como estratificados , las capas mas densas son las mas excen- tricas , y las mas liquidas estan mas prdximas a la he- rida de la arteria. Boyer no cree en esta disposicion de las capas sangaineas, porque no ban sido descrilas de la misma manera por todos los aalores, argumento que no tiene valor. Es verdad que i veces existe en el saco algan coagulo cuya parte mas soHda esli en el centro, al paso que al rededor del mismo se observa la sangre cada vez mas liqaida , presentando lambicn esle cod- galo olras variedades ; pero aun cuando ftiesen mas numcrosas que los hechos en que se ban fundado, en nada pueden destrair la fuerza de los que prueban la existencia de las diversas capas , tales como acabo de indicar. No debe dejarse de advertir, que la picl que cubre este tumor preseuta casi siempre una cicatriz, que es resullado de la berida antigua. A veces es nece- sario buscarla con cuidado para poderia encontrar por lo pequena que es, porque la berida en cueslion co- man menle es efecto de an instrumento panzante. Sin embargo, se ban vislo heridas de sable, de curbillo y aan de caerpos contundentes , que ban producido este aneurisma; y aun se ba creido observar algunos otros qae provenian de la rotura de ana arteria, en cuyo caso no bay cicatriz en la piel. Exist^e ana grande anafogia entre los sintomas que presenta el aneurisma /<:i/^o consecuiioo, y el que se lla- ma espontdneo. M ucbas veces solo atendiendo a las cir- canstancias conmemorativas pueden distinguirse uno de otro: en ambos se observan las mismas pulsaciones, la misma dilatacion, y el mismo ruido que se indicaran al tratar del aneurisma por degeneracion de las arterias. Sin embargo, este murmullo particular, que se llama susurrus , es principalmente ano de los caracte'res dis- tintivos del aneurisma falso 6 conseculivo , el cual se desarrolla tambien con mas lentitud que el espontdneo^ porque sin dudt ia solucion de continuidad de la arte- ria es mas pe^^sf^a. Cuando el aneurisma falso adquiere Digitized by Google 463 ANEUmSMAS de pronto on d«sarrolIo considerable ^ hay razpn para sospechar la rotara del qaiste. Las modificaciones que se experinaentaD en la region donde residen e$tos dos anearismas, son andlogas: por encima, y por debajo del tamor se observa el misma desarrollo de los ramos colaterales. Pero la circanstan- cia que los distingoe esencialmente es el di verso eslado de las tunicas de los vasos. £1 aneurisma falso es una €;nfermedad local por su esencia ; mas alia de la aber* tara de la arteria todo se encuentra sano; las membra- nas conservan su (lexibilidad , su elasiicidad, su grueso; al paso que en el espontdneo la alteracion profunda que ha dado margen al tumor , se extiende por arriba y por aba}Oy siendo dificil senalar sus limites. De aqai nace el precepto prudeiite de alejarse todo lo posible del aneurisma por degenerac/on cuando se quiere ligar la arteria , al paso que en el primero 6 falso puede pres- cindirse de este precepto, y aun a vecea debe seguirse otro enteranienle opuesto. Asiy pues, la modificacion patoldgica que ha pro- doddo el anenrisma espontdneo', puede extenderse a una gran porcion del tronco arterial, y aun afectarle en su totalidad. Este es el caso en que se ven aparecer ^multaneamente muchos tumores, y d veces en un mis* mo miembro. De aqoi resulta liias desventaja para nuestros medios qairtirgicos , y mayor gravedad en el pronostico. Fuera de eso , no es esta la unica circuns- tancia por la que el aneurisma espontdneo es mas grave que el de que se trata en este lugar. 3P ANEuaisMA varm:oso. En el mayor numero ifi casos este aneurisma se observa despues de una Sangria desgraciada. La lanceta atraviesa de parte i parte , por ejempio , la vqna basilica mediana , y hie- re a la arteria , que en ciertas personas se halla si- toada inmediatamente debajo de aquel vaso. La san- gre arterial pasa desde luego d la vena, y sale i sal- tos por la herida exterior. Cuando etfly es grande, la hemorragia es dificil de de(ener ; $in e^^rgo , esto se Digitized by Google TRAUMATICOS. ^63 pttcdeconseguir, y la hcrida de la vena corpcspondiente ^ la piel se oblitera por la compresion 6 de oli o modo, pero permaneciendo abierla la que correspondc a la ar- teria, sobre cayo orificio no se ha podido comprimir d obrar de la misma maiiera. En sa consecaencia la .san- ^re arterial continda pasando a la vena, que no pudien- do vertcrla al exterior, se dilata en una extension roa$ 6 menos considerable; de aqui resulta la formadon de an tamor, y el desarrollo de los ramos venosos que van a parar al tronco hcrido. Boyer dice todavia en la dltima edicion de sn obra, que el doblez del brazo es hasU ahora la dnica parte doode se ha observado bien el anearisma varicoso; tam* poco cita mas observacion que la de Larrey de Tolosa, ia cual prueba la existencia de an anearisma de esta especie en la corva. La pieza anatdmica, dice Boyer, foe' remitida a la antigua Academia de Cirujfa con la historia extensa de csle anearisma , que no se ha pu- blicado, y debe encontrarse enlre Ips papeles de aquella ce'lebre corporacion. M. Dezeimeris ha procurado ad- qairir esta observacion, que se ha hecho may notable. La transcribo en este lugar por not a, porque agregada A la descripcion del aneurisma varicoso, que hare segun la de Boyer, suministrara una idea completa de seme- jante enfermedad. Las observaciones que se ban pn* blicado hasta el dia han sido de lesiones de los vasos del micmbro superior, cuyas aberturas guardaban las mismas relaciones; pero en la de que se trata se vera ana variedad que no pueden dar a conocer las descrip- ciones generales. Ademas es baeno leer por entero an caso bien observado de aneurisma varicoso del mieipd- bro inferior; y atendida la epoca poede taaibien consi'- derarse la observacion de Larrey de Tolosa €omo ttn nuMielo. Las disecciones de estos aneurismas son may raras, y bajo este concepto los pormenores de analo- mia patt»Idgica manifestados por el mismo autor deben , aamentar ei interes de este caso notable, y unidos a la sintomatologia ilastraran sobre manera cl diagndstioo Digitized by Google 4.64 ANEURISMIS de esta enfermedad. Asi, paes, bajo todos aspectos la referida observacion es digqa de trasladarse aqui (i). (1) El llamado Antonio Saint-Amans, natural de Cant- lade, didce&is de Cahors, de edad de cincucnta anos,, fue admitido eu el hospital general de Tolo5a el 16 de fcbrero de 17§9. No podia servirse de su pierna derecha , que e&laba atrofiada y como anqiiilosada con ei muslo, viendose obli** gado 4 mautenerla en una semitlexion pcrmanente, sin (>o- der andar sino con el auxilio de dos muletas. Al cxaminar esta pierna observe en ella un tumor con- siderable siluado en la corva, el cual se extendia k lo lar- go de la parte posterior ^ interna del muslo hasta el tercio medio del f^mnr. La piel que cubria & este tumor babia conservado su color natural; observe en el mismo pulsa- clones simult^neas con las de todo el sisleroa arterial, las qne no solo eran muy pcrceptibles al tactO, sino que se sen- tian tambien con facilidad ^ baslante distancia , de modo que aplicaiido la niano sobre el tumor y siguieudoel trayec- to de los vasos, se percibiau di.stinlamente hasta muy cerca de la parte superior del mus^o. Segun csle ex^nien, crei ai principio que el tumor no solo estaba dilatado en el parage doode se presentaba, sino tambien, aunque en grado mucbo roenor, hasta cierta aitura por encima del mismo; y que 4 esta dilatacion no natural debian referirse las pulsaciones que se seniian basta muy cerca de la parte superior del mus- lo. En esto estaba muy equivocado; y las respuestas que el llamado Saint-Amans di6 & mis preguntas, aunque me hi- cieron conocer mi error, uo me ilustraron lo bastante para reconorer perfectamente esta esperie particular de aneuris- ma. En efecto, preguntado sobre la causa y aiitigiiedad de tu tumor me respondi^: "Que siendo cocinero & la edad de veinCe y cuatro anos en casa de madama dc Saint-Albere, en Moissac, quiso un dia saltar hdcia atr^s para sentarse sobre una c6moda, y llevando en el bolsillo derecbo de los ralzo- nes un cuchillo metido den^ro de una vaina de cuero, la exlremidad del mango c^uedd cojida por el horde de la c6- moda , y entonces la punta d^l iustrumento despues de ha- ber agujereado la vaina , el bolsillo y el forro del calzon, le habia abierto la arteria del bueco de la^corva; fa4lando Digitized by Google traumAticos. 465 Aun en el tiempo en que Boyer escribia , se cono- cian ya macho^ hechos qae probaban la existencia de inuy poco para perecer por la p^rdida de sangre (a). £n- touces habia caido eu uu sincope, en ci que per[Daneci6 por mas de veinle y cuatrb boras, sin couocimieuto y como muerto; y los cirujanos que babian sido llamados no babian podido deteuec la sangre sino con la aplicacion de un tor— niquete. La berida becba por el c^chillo fue, se»un di[o, muy pequcna y se habia cicatrizado algunos dias despues del accidente ; el tuoior que habia resultado, aunque muy pe* quefio al principio, habia crecido insensiblemenle basta lie- gar d adquirir el enorme volumen que presentaba A la vista. Por t^ltimo, aiiadi6, que habiendo consultado acerca de su estado 4 muchas personas del arfe , todas babian declarado que su tumor era una enfermedad incurable.*' Segun esta relaciou no se podia dudar que la arteria poplitea habia si- do abierta, y que el tumor era una consecuencia de taaber- tura de esta arteria. Este hecho excluia toda idea de aneu- rbma verdadero, y al parecer hacia considerarle como un aneurisma falso. Sin embargo, si se considera; 1.°, que este ultimo se forma prontamente y hace r^pidos progresos, al paso que el tumor de que se trata, creci6 con lentilud y ha subsistido por espacio de veinte y seis aiios^ 2.% que el aneurisma falso presenta un tumor por lo comun livido y uegruzco 6 jaspeado, siendo asi que no habia cambiado de cO'* lor la piel que cubria cl tumor de este hombre; 3.°, y en fin, que en el aneurisma falso la pulsacion es oscura y es mas bsen un ruido sordo , una especie de estremecimiento que disminuye 4 medida que el tumor adquiere masvollimen, al paso que en el caso actual , esta pulsacion era muy percep- tible aun & la^ vista; si seconsidera todoesto, repilo,nos con* venceremos de que la enfermedad de este bombre, atendi* das aquellas seilales, se aproximaba mucho mas al aneurisma verdadero que al falso. Por estas consideracioues , y persua» (o) Vemos que no fue una herida de espada la que did tndrgen d este aneurisma, como se dice en el Diccionario ^/i 21 voliimeneSf nueva edition, tomo uu Digitized by Google 4,66 aheuaismas semejantes tamores en otros pantos qoe el doUez del brazo. £1 caso de Larrey de Tolosano era, paes, la dm« dido por otra parte en vista de la relacion del eufermo de que la abertura de la arieria pop! ilea habia dado origen al tumor , crei que este era un aneurisma de la iiaturaleza de aquellos que M. Foubert ha Uaoiado euqulistados consecuti-*^ \05^ en cuya opinion persist! hasta el mes de noviembre de 1789. Al principio de este mes el enfermo fue acometido de una fluxion de pecbo, que le oblig6 4 guardar cama. Acompaitando un dia en su visita al medico del Hospital le babl^ del tumor que este hombre tenia en la corva, tuvo la curiosidad de verlo, y ;cu4lseria mi sorpresa, cuando habi^iidonos ensei^ado el muslo levantando las ropas de .la cama, adverti que el tumor estaba reducido 4 un volu- inen mucbomenofi que sus pulsaciones no eran tan percep- tibles, y que las que yo habia sentido en mis reconocimiea* tos anteriores, por encima de aquel 4 lo largo de los vasoSy habian cesado enterameute! £s verdad que siempre que yo habia examinado el mal , aquel hombre se habia mantenido de pie, apoyado sobre sus dos muletas; y debo confesar que no roe habia ocurrido jamis hacerle acostar para reconocer el daiio , dando al cuerpo una situacion horizontal. Yo no podia explicarme segun la idea que habia formado de su na- turaleza, que semejante cambio de situacion debiese produ- cir otro tan considerable en el tumor. No ignoraba que la actitud de un sugeto acostado horizontal niente facilita so* Jbre^manera el curso de la sangre por el sistema venoso de las extremidades inferiores; pero no habri dificultad en con- venir en que semejante actitud hubiera infiuido bien poco en el tumor deque se trata, si este no hubiese sido mas que un aneurisma verdadero 6 falso, 6 enquistado conseca- tivo. Observando el enfermo mi sorpresa, me dijo que su ta* mor disminuia de volumen rada vez'que se acostabi 6 se metia en la cama, pero que volvia & tomar su primera mag* nitud luego que se levantaba 6 se ponia de pie; y para. con- vencernos de la verdad de lo que decia, sac5 y dej() colgaa* do fuera de la cama la pierna derecha, y vimos al instante que el tumor aumentaba cfectivamente de voltimen,yUs Digitized by Google THAtrnATicos. -46; 1^ en^c&n iDapaytreo, M. Sanson y Breschet han yiitd an ejcinplo de ^te an^arisma e& la^ union del ter^ paliaciohcs vol¥ittii> 6 aptrecer eomo ftieinpre Jas iiabia dh^ Mrvado eniniA txrecsdentes reooiiociaiieitlos ; al eotitrario; el tumor y .las pulsaciones disminuyerOn a( putito que eL en&rino volvi6 & mete;', la pierna en. la cama. Renovdndose ettas vartaciones del tumor cada vez ^ue variaba la sittia- ckm d^ la pterna , de la manera que acabo de decir , ya no ne <|ued6 ninguita duda de que la enfermedad era un anea-^ risma por anastomosis^ y de que las pulsaciones que yo ha«^ Ina percibido por eocima del tumor & \o targo de h>s vasoS| y at rtbuido antes 4 la arteria, eran debidas d la vena cru-» rai, que se babia vuelto varicosa por el reilujo de la sangre del saco aneurismitico 4 su cavidad. £8 sabido que el aneurtsma pdr anastomosis ba sido des- crito la primera ires en 1757 por el difunto Guillermo Hunter, y que Elegborn, Pott y otross&bios han confirma- do la existencia de este aneurisma con mucbas observacio* nes constgnadas en la coleccion del medico de Londres. Pe-' ro en todas estas observaeiones solo se hace mencion de lo^ tumores de esta naluraleaa situados en el doblez del brazo. y ocastonados por la picadura de la arteria al leaves de la ^ena basilica. En el caso descrito por aquel autor, esta 6I-* tima vena situada superficial men te experimentaba una bin* cheson manifiesta, formaba tambien un tumor exterior muy considerable, y olVecia pulsaciones muy perceplibles d la vista cuando el brazo estaba colgando, y con particularidad ai en esta silnacion se comprimia ligeramente por encima; pero cuando el miembro estaba levantado, la vena se depri- flnia y ya ao daba pulsacion. En este caso era imposible equivocarse acerca del fftrgano i que debian referirse estas pulsaciones. Pero en el de que se trata la equlvocacion era sin disputa. mas fdcil, porque la vena crural, cbmpadera de la arteria, eatd situada mas profundamente y cubierta por el flUkdculo sartorto* De las observaeiones refei idas por los sibios de que aca^ bo de.hablar resalta, que enando (a arteria braquial que- dabaeuictamente comprimida por el dedo en la parte heri- da & por endma de e|lav f el saco y la vena vaciados por la TOMO L „ 3f Digitized by Google 4.G6 AmzvmvmAs do inferior con el lercio medio deL^moslo. Dorsey de Filadelfia habla djs aa aiieoris^na brian el tumor, no me permitid descubrir la ckat'riK de la herida hecha por la punta del cuchillo, y ni estos iega- mentos, aunque muy extend idos, ni el tejido celular mas •pretado y compacto que en el estado ordinario, formaban adherencia alguna no natural con el tumor. 2.° Este estaba •ituado en la corva entre los tendones de los milscolos sar- toria, recto interno, semitendinoso , y la extremida(l infe- rior del biceps crural. No solo llenaba tod a la cavidad po- plUea, sino que se extendia mas arriba, adelant&ndose por la pafte posterior e interna del muslo. Voy 4 describir las conexiones que tenia con las parses inmediatas, y los singu- larescambioa que habia ocasionado en algunas de ellas. 3,® El musculo sartorio estaba adelgazado y adherido k la pared posterior de su vaina aponeurdtica; esta misma lo estaba tambien 4 la celular de loai^vasos crurale^, que se manifes- taba muy gruesa y como callosa. 4*^ El tumor se hallaba f4iertemente adberido por su saco 6- quisle 4 la parte infe- rior del primero y tercera adductores, y 4 la parte inferior del biceps orural. 5.^ El musculo semi^membranolso se in*> sertaba por su cxtremidad inferior 4 la parte mas alta del quiste. No pude descubrir que este tendon fuese & inseirtai^ ae en la tibia, como lo hace comunmente. 6.® El nervio,ci&— , tico>popliteo estaba muy adherido & este quiste despues de su division, y digdmoslo- asi, atrofiado pordebajo; en lb dem^s se distribuia como suele. 7.^ Disecando la vaina ce^ lalar de los vasos crurales descubri la arteria y la tena, que estaban llena» del liquida inyectado. La arteria me pa^- reci6 que solo tenia su dilmetro ordinario, pero la vena cr (do coiiservado su di^roetro, conducian lasangre S la gran* de safena pur la otra auastomoais, no pudiendo bacerla pa- sar al trouco de la vena poplitea. 12f. ® Separe las partes Jniuedialas S los mi^sculos abductores y lodo lo demas qo« se uecesiiaba para aislar el quiste aueurismdtico , al cual dej^ adberidos el m daddo por la herida hecha con la punta de aa sable/ creciooes Iinf;&ticas | de las cuales dej^ en lo mas bondo itl saco una que me pareci6 la mas antigua. 17. ® Las paredes de este quisle tenian cerca de una Iiuea de grueso en cier- tos parages, y en olros menos. Una parte del quisle estaba* enterameote osificada, casi en la extension de dos pulgadas. Ixw puntos inmediatos al sitia donde se adberia el mijisculo ijsmi'^membraQo^ erai| los mas ^elgadps. 1 8. 9 En lo in*' lerior de este saco observe lot dos ori^ios del tron«0 d9< U .apteria qrur^l, el superior y el inferior, los cuales es-^. tf^ban muy cerca ano de otro y enja base ileL quisle.' £a^ las abqrturas eraii r^dondas, callosas y como fri^cidas cir*. cnlarnieute. 19. ^.Tambien se veia con mucba claridad, el. oribcio de la vena cruraj , que era muy graude , jiumediata al de la arteria; pero distintos y separados uno de otro, lo; mismo que los de las arierias arlicular?s« Se percibia ; ana, continuidad de sustancia del quisle con lodos eslos vasos^, y^ una dilcrcncia biea mancada en el parage; lie^ la anastomo- aia de la vena , por rasoa de sus t^nicias ^ que eran nias del<-* g¥laa- ■ . „ . For la exposicion que acabp de b^cer se concibe f4cil*» meate que el sacoaneurism4lico ibripaba un dcpdstlo al qit^t ^cudia la sangre por el troncQ de la arteria (^rural ; quti de alii pasaba.una parte de esla sangre 4 la conliuuacioQj del mismo Ironco para ser conducida ^ la pierna ; qu«i otra; parte debia pasar 4 las arterias artica|ares que tertian ^a( orjgen en el qui^te, pero. que la mayor cantidad de.la sangre. derramada en el saco. rettuia 4 la vena crural. Abo^a'Se- eV'pUodil con ia mi&ma facilidad los'lM^flnienos que preseunt taba esle tumor sanguin^o durante ^U vida del enfertao, pe^^ r^'ua es tan f&cil dar razon de las Mugularidades que.ofrerS cia esle saco. Todo! l«i que M. Hunlfr, ba,imaginado f^9^^ explicar la comuuicacion de la artpria con. la vei^a ^en e&l^i especie de aneurisma» nos ilus^ra. bjen pp^oace^a del^ n)er> cauismo de la formacion del qHiate que a^abo de describir.^ E^a descripcion demuestra , al con^rarioi que- la natura,kef;i, iiene recursqs que superan i^buitamei^e 4 jLodo lo qae pQr> demos, imaginar de verosimiU . . , ; Digitized by Google ^7^ auburuihas qoe.habia ioteresado al miamo tieiBpo la riffferia y la yena sabclayia- . . , . . Ya se comprende que todos los anearismas yarico* SOS na se forman segan el mecaoismo qae he indicado En fitt , este tamor sang^ineo tenia todos |os principa- les^ caracteres del anearisma verdadero, porque el color d« los tegumentos no estaba alterado, las pulsaciones eran may perceplibles , y e) saco anenrism&tiro estaba formado en par- te por )a dilalacioQ de la arteria popHtea: si esta arteria no bnbfese crontribuido por sa extension & la formacion del sa-i CO J las arterias articUlarea habrian recibido sa orfgeii del qaiste de an modo tan'evidetile? T^tnpoco es permittdo da- dar qae esle tumor parlicipaba de la taataralesa del anea-^ risma falso enqaistado, porque la abcrtarade la arteria po-^ plitea le habia dado orf^en, y por t>(ra parte el quifite de« bid completarse por el tejido celufar. Es pues evidente qae tiMe'tntnor reunia los sintomas de tres espectes de anea- rismas. ' • M. Hanlei'dice ijue las dema^e^pecies defamores^nea* risu^&tifos exigen los quxIIIos de la iri^afia, y que el anea«> risma por anastomosis no requiere asistencia alguna. Yd esiof bien lejosde pensar como este sabio llustre; al con« trario, estoy muy pebaadido de que se habiera precavido et exceslvo incremento de este tuiior en el individuoquees c4>jeto de la presenie observation , si en su prineipio se ha- Mese aplicado un vendaje compfesivo adaptado a este caso l^ti&ular. Tambien creo que paeden 'emplearse otros me** if(6B''qu{furg»cos, y que la anastomosis de la vena no exclii- ye siert>pre «u apKcarion r respecto de eso adopto enteramen- tela opiniOfi de M, Hevin, que dice (pfrg. 176, torn, i)que se puede intentar la rura por etiedib de la compresioh usan- do^del ponton. Sin embargo, es dudoso que esle nre«Ho l^irMa pToducir btten'iefefto, A no ser q^e, con la presion ekacta y cbfitihuatfa sfn iitterruption alguna, se adbieran utta * i otra las patedes- de la vena, y 'cierren asi la aber- ttXra' de la arteria ^ fot^Wado un cuerpo con ella. Si este medfiio' no taviere bueh'^'itito, y progresase la enfermedad, qtie4aria d recursd ''de Ifei operacioik ordtnaria de los anea- rismas. .• * ;.'..y/ ^ - •. •. • ~ Digitized by Google THAIJMATICOS. ^ji al prancipio^ y.asi se ^bri ylsio Icyendo con cuidado la obaervacion de Larrey de Tolosa. No cs siempre la vena la qae qaeda! atravesada al prihcipio, ni tampoco sacede esU^ iDmecGaianieaAe despues de haber sido divi- dida la artoria. Para jeso seria necesario que I09 do$ yasos taTiesen las mismas relaciones^ que el instramen* to faese deigaal especie^ y que obrase de la misma •lliaoera.'Pero la obsenracion pfueba que este aneoris-- maiOa^eha visto solo en el doblez del brazo, y la ana^ iolma entefiia tambien que eb losdemas pantos del cuerpo BOise enouentran 16s vaso&de ambas especies en las mis* nms relaciones que en^aqBella region: aun en el mismo deUez del brazo no.siempre eaiste una superposicion tan exacta'como puede versei en algunas personas despro*^ vistas del tejido oelalar; £n cdanto al cuerpo vulnerari^^ 16 tambien es cterto que nn > proyectil no obrari de la ntbma manerk x|ae una lanceta : y asi es probable que ciiando sobrevenga un aneurisoia varicoso de resultat de:ana lierida de bala , los dos vasos habrin sldo divi-i^ di4os, no depavie i parte, sino por an pun to de sci cinconferenoia. > 1 ^ tible , y por fin desaparecen completamente,* Van acon»* panadas de an raido coofaso, de ana espede de ailvido parecido al que bace el aire caando se Te obliga i salir de una geringa; este silvido es i veces tan marcado qae BH>Iesta al enfermo, y no le deja dormir si aproxioui mocbo el brazo a la cabeza. Este miamo fendmeno st percibe por el drgano del taeto, si se aplica al tamor fai extremidad de ana sonda, teniendola por la otra punia entre los dedos, y aan mejor sajetindola con los die»-» tes; basta tambicn apHcar ligeramente an dedo sobre d sHismo tumor para distingair el estremedmieato de sos pa redes. ' » Estos sintomas bastan para dar d conocer el anea« risma vancoso; pero ademas caracterizan £ esta enfer^ inedad los fendmenos siguientes. S\ se aplica al ^ein«* Digitized by VjOOQIC ^UMiTlCOS. 47.5 • "inte debajo &I tambr una liga-< \do de sospender del todo \oa t ' . te inferior, permanece aqael li, 1 contindan tan distintas co- rn» ' \rccer por la comprcsion, V.I' - * 'mo instante en que deja de CO •«' . ederia ciertamente si na hu)' • ...tnediata entre la arteria y la '- .elites. Si mientras que la ligadura coni ^ .wada, se comprime la arteria con un dedo por t.iCima del tumor sin tocar aja vena, desaparecen las pulsaciones del aneurisma, el tumor se-aplana, y si ha quedado enteramente vacio por la compresion , no ▼aelve i aparecer hasta que cesa la interceptacion del cnrso de la sangre en la arteria. £1 tumor y sus pulsa- ciones desaparecen tambten , si se comprime estc vaso arterial por encima de la enfermedad hasta el grado de interrampir el curso del liqoido sanguineo, y si at mis-» mo tiempo se dejan vacias las venas comprimiendola& Aplicando dos ligadaras, una por encima y otra por de- bajo del sitio de la enfermedad, se detiene la sangre en la porcion de la vena comprendida entre ambas, y cesa el movimiento que la comunicaban las pulsa^ ciones: si se comprime alternativamente la parte, casi ttempre se pnede hacer pasar el liquido desde la \ena £ la arteria , y riceversa. En fin, cuando la enfermedad es antigua , la arteria aumenta constantemenie de void** men por encima del punto de su lesion , al paso que disminuye el de los ramos qae estan situados por deba*^ }o de este mismo punto, lo coal hace que el pulse sea siempre mas debil en la parte inferior del miembro, que en la arteria correspondiente al otro lado del cnerpo. Cuando la variz anenrismatica esta complicada con el aneurisma %lso, estos dos tumores, aunque se con-^ fiindan entre si^ no tardan en distinguirse por sus ca-* racteres propios , y asi la menor presion basta para que la sangre contenida en la variz vaeRa d la arteria , y para que desaparezca el temblor especial que acompa^a Digitized by Google i';6 ANEURISMAS slsixs palsaclones; pero entonces se distingae otro lamfl^ sitQado mas profundamente, y caya$ simples polsacio- ties no ^e parecen a las del aneurisma varicoso. Este se- gando tumor pegado a la arteria y formado por la di* latacian de sa tunica celalar, no tarda en contener.coa- gulois sanguineos , capas poliposaa que le dan una conr- iistencia mas sdlida, y 1c hacen perder su reductibilidad, y entonces ya es mas facil distinguir los dos aneurism mas; porque no solo son diferentes las pulsaciones de ambos , sino que tambien el uno es reducible a la me^ Bor presion , y el otro puede disminuir y aun dejar dc lalir por una compresion snficiente, pero nunca desapa? recer del todo. A mas de eso, como el aneurisma falso puede crecer por tal d cual lado segun el panto de la vaina celulosa mas dispuesto a ceder, el tumor^ cuando la enfermedad es antigua , puede presentar una forma irregular, que no se observa en el aneurisma varieoso, cuya configuracion es siempre la de las varices. {Boyer^ Maladies Chirurgicalesy £1 paso de la sangre arterial al sistema yenoso no ha podido negarte nadie; pero lo contrario no hajenocm* trado tantos partidarios. Que yo sepa , M. Breschet ha sido el primero que ha sostenido que la sangre de la ▼ena pasaba i, la arteria. £1 entorpecimiento del miem-- bro, la setosacion ' de frio , la debilidad muscular y la disminucion de l^ sensibilidad son las razones que este auton preseuta en apoyo de su opinion. Hay tambien otra que toma de la anatomfa patoldgica. Iloa disecct^- nes ban demostrado que los vasos de una y otra clase que .correspondian a las dos ramas que se comunicahan anormalmente , habian experimentado modificacicHaes importantes; los arteriales se presentaban por. deha)o del tumor en un estado varicoso , estaban blandos y floj^ como las venas, al paso que los venosos por donde habia pasado accidental mente la .sangre roja,ad« quirian mas grueso y elasticidad , en terminos de que, cortadas al trave's^^sus boquillas quedaban abiertas co* mo laa de las aaerias en su estado nornsal. Poes biea; Digitized by Google TRAUMAxiCbS. 4^77 esta flexibilidad de las artenas cs para M. Breschet una praeba de sas relaeiones con la sangre negra. Estc heeho explicaria tambien la debilidad relatiTa de. las pnlsacrones de la arteria por debajo del tumor. Hanter y^ Boyeri^reian al contrario que este fendmeno era de- bido a la disminucion del diametro de la arteria por debajo de la lesion. Vemos, pues, que hay nuevas in- ^estigaeiones que hacer sobre este pun to curioso de la Imtoria de los aneurismas. De todos los aneurismas el varicoso es el menos grave. En efecto, puede permanecer eslacionario du- rante toda la vida, es decir, sin pasar del voldmcn de una avellaria, como vid J. Hunter en uno que no pre- sentd ninguna alteration por espacio de treinta j cinco aHos que Tivid la enfenna. En otros casos el tumor disaiinuye lambien de volumen , y entonces no es raro que tome otra forma. Una sensacion de tii'antez y do- lores que no son coBstantes atormentan al enfermo: $l vek:es no puede dormir sobre el lado afecto, experiment ta ' un fuerte entorpecimiento en el brazo , le parece como que iodaisu sangre se acumula en el mientbro, y ademas oye un roido que le despierta; perotodoesto es soportable. Los accidentes mas graves se ban presenlado en los aneurismas de los miembros inferiores. En los del caello no se ban observado los mismos accidentes. ARTICULO IL Arteritis^ En la historia de la arteritis estriba una cnestion de doctrina m(^dtca, que ha ocupado mucho a los patd- logos, principalmente desde Franck. A medida que ha ido acredit jndose la idea de la Ibcalizacion de las fie-^ bres, ha parecido conveniente refer ir el asiento de cfna de ellas a este sistema. No sorprende, pues, que d ve- ces las preo(!upaciQnes sistem^ticas de algunos hayan exagerado ciertos cambios en el color d0 estos vasos, y Digitized by Google ij9 AKTVAVnS, qae se hayan yisto inflaniaciones donde solo se preseD-" taban efectos cadavericos; pero tambi^oi es preciso re-^ conocer, qae se ban ponderado macho las opiniones de los qae ban estadiado con mas frato las enfermedades' de este sistema; y asi paede verse en el articalo arteri- tis del DiccioDario ya dtado, qae las doctrinas conteni- das en el mismo no van tan lejos como qtiieren decir Ips adversarios de M. Boaillaad , aator del expresada articalo. No debo entrar en las discnsiones snscitadas con este motivo , porque solo es mi objeto ocnparme ahora de la arteritis bajo sa aspecto mas marcado y mas qiiirdrgico. Aqai rccordare ana distincion i, qae doy macha importancia , es decir, la qae conriene establecer entre las inflaniaciones difosas y las limitadas. (Qoe diferea- cia entre la arteritis qae presenta la primera forma, y la que ofrece la seganda! iQa^ diferencta en cnanto dE* sa frecuencia, en caanto a sa carso y sa pronostico ^^ ! La arteritis difusa es afortanadamente mas rara qae la drconscrita 6 limitada; esta es consecaencia necesaria de toda accion algo faerte ejereida sobre ana arteria. No bay ampatacion sin arteritis ; en cast todas las ope- raciones algo graves se cortan arterias, qu^ deben. in—.. IJamarse por necesidad con la berida de los demas le- jidos, y sin embargo nada es menos frec^ente qae lel- que ocarran accidentes en tales casos por cfecto de la arteritis. Esta afeccion coando es limitada no prodociri ningana reaccion general; si oblitera el vaso, es en ona extension peqaena, y la drculacion se restablece bien pronto a bencficio de los colaterales ; al paso qae la ar- teritis difusa paede hacerse fonesta , no solo por ta reac- don febril que desenvaelve, sino tambien por la exten- sion^ que taviere la porcion del vaso qae qaeda inscr— vible para la circulacu^n; De aqai la disminncion , j basta la pe'rdida de la sensibilidad, el desdrden en la natricion de la parte alimentada por la misma arteria; de aqai, en fin, la paralisis, la gangrena. Este ultimo acqdente es el qae s%ae sobre todo a la arteritis difa-^^ Digitized by Google ARTERITIS. 4^79 -tail y alganos patdlogos (iegaii hasin sostener qae la gan- ^rena espontinca es isiempre debida i csta enlermedad del sistema arterial. Desde qa« se da menos valor d esa especie de io- teligencia, que Bichat atribuia d los absorbentes para escoger lo que estaba mas en relation con su sensibi* Itdad, se explica mejor la accion de alganas caasas de es- ta enfermedad, y son menos numerosos los casos de las arteritis qae se liamaban espontaneas. Asi es, que los licores alcohdlieos pasan en parte a la circulacion , y no ^es extraiSo que ejerzan su accion en las arterias , y que el abuso de ^stas sustancias produzca arteritis crdnicas, que comaniquen i este sistema una friabilidad niuy favoraUe para las bemorragias intemas. La gangrena que Jeanroy y Pott ban observado en las personas licas, que baeen uso de a(}inentos faertcmente sazona- dos, va unida tambien i una arteritis crdnica, cuya etiologia es andloga d la precedente. Ciertos miasmas paeden obrar tambien de un modo may parecido at que acaba de indicarse ; el centeno cornezuelo se halU en este caso. Despues de lo qae be dicho al principib, es indtil enamerar aqai las caasas traumaticas y las operacio- nes que dan margen d la arteritis; solo recordare', que bajo la inflaencia de estas caasas la enfermedad es co- man men te iimitada. Guando se extiende por los tron- cos 6 por ana gran parte del drbol arterial, paede su*- ponerse la existencia de ' una lesion precedente en este sistema. Siempre me acordare de una ligadura de la ar^ tcria axilar practicada por M. Dapuytren segun el vn^odo de Brador , despues de la qoe se obscrvd una arteritis, que se extendid basta ia aorta. A primera ▼ista se bubiera podido creer, qae esta infiamacion habia empezado el dia que se practicd la ligadura; pero un exdmen mas detenido bizo conocer despues que la aorta se ballaba enferma mucbo tiempo^autes. Estaba -may gruesa , los vasa^vasorum sumamente desarrolla- ^aS| la membrana interna corroida, el tejido celulai* Digitized by VjOOQIC 4.8o ^ ARTERITIS. sabyacente hinchado , y cabierto de pezoncillos camor sos may manifiestos y de an color rojo encendidow Nanca he vi&to una arteritis mas completa. Los fenomenos de esta enfermedad se presentan en el parage primeramente afectado, d se extienden mas 6 menos lejos; despues se generalizan y constitoyen nna calentura, que puede variar segan la constitacion del individuo, y las circanstancias higienicas en qae se encaentre. Cuando la arteritis es efecto de ana herida, es decir, caando la inflamacion qae precisamente so* breviene en toda arteria dividida se propaga a macba distancia , se observa en el trayecto del vaso un cordon duro y doloroso , en el qae se sienten palsaeiones mas faertes que las que presentaba aquella misma arteria en sa estado normal; En algunos casos estas pulsacio«- nes desaparecen del todo , 6 se hacen moy pequenas. Pero como para explorar el estado de la arteria es ne- ccsario sospechar primero que esta enferma, siendo es- to raro despues de una operacion 6 de una herida, no se suele recelar tal resuUado; no se advierte bastante pronto que el dolor nace de la herida, que sigue el trayecto de la arteria, y que se bincha el miembra Con todo bay otros sinlomas que pueden darnos d'CO- nocer mejor la existencia de la arteritis, y aunque nin- guno de ellos sea patognomonico, sin embargo su im- porta neia es grande cuando perseyeran algan tiempo. JLsios sintomas son los siguientes. Cuando la inflan^acion reside en la arteria princi- pal de un miembro, bay dolor profundo en el mismo, cntorpecimientOy pesadez y dificultad en los movimien- tos. Si estos fenomenos subsisten despues de una her»- da, se debe sospechar la existencia de }a arteritis; pero si aparecen sin lesion fisica anterior, d espontaneamen- te, como suele decirse, la oscuridad del diagndstico es todavia mayor. He aqui entonces otros sintomas, cuya sucesion y gravedad descubren del todo la afeccion de que se trata: a la pesadez y entorpecimiento del miem'- bro suceden una sensacion de frio , d dolores may ago* Digitized by Google AUTEKITIS. ^Bl dot I y €ji la arteritis mas comua , qoe es la de las aiv teriaside Io9 miembros inferiores, el enfermo se queja con especialidad de an dolor may viyo en la artica-^ bcion del pie con la pierna. Tengo algan fundamento para cr^er, qae en el caso de que he hablado al tratar del uso de la pasta de Yieua para la abertura de los abscesos , habia inflarnacion de las arterias del miein-* bro inferior, qae ocasionaba los dolores en la artica- ladon del pie con la pierna; dolores qae se creyeron reamaticos, y se qaisieron combatir coo el caaterio , al coal sigaid ana gangrena que, comenzando por los de-» dos, vino i confandirse con la escara prodacida por aqael. £s cosa notable esta especie de relacion entre las enfermedades de las articalaciones y las del arbol circalatorio de sangre roja. M. Bouillaad es qaien prin* cipalmente ha llamado la atencion aeerca de esas rela- clones respecto del organo central de esta circalacion. Los efectos de la arteritis se parecen algunas veces d los qae prodace la lesion del nervio principal de an miembro , d a los de ana enfermedad de la medala es- pinal y es decir , qae la paralisis se va marcando cada ▼ez mas , se hace completa , el miembro queda desco- lorido , y no se presenta hinchazon ninguna. La gangrena, como ya se ha dicho , es el accidente mas coman de la arteritis extensa. Por lo regular se advierte primero ana mancha negra 6 azalada, que es circanscrita , y se presenta sobre uno de los dedos dd pie; al rededor de esta mancha se separa la epideVmis, y debajo se ve la piel con un color rojo subido. A ve-* ces parece 4|ue la epide'rmb se hincha, y se forman aqui y alli escalras que se hacen mayores y se confunden: otras veces sacede que todo el grueso del miembro es acometido como de golpe, y entonces los efectos de la mortificacion son espantosos. Esta gangrena nanca va precedida de iendmends inflamatorios , y ese es uno de sus caractdres distinti-K Tos; circunstanda que mtichas veces ha hecho qae ae deseontoca el mal en sa princtpio, tomandose.las pri^ Digitized by Google ^8 a ARTfiAms. meras manchas por contosioiies' sin impoMancia, d no percibidndolas. Esia gangrena es las mas yeces seca^ es decir, qae las partes estan daras, armgadas, sin olor, final men te momificadas, 6 bien blandas, de ccdor gris, hinchadas y may fe'tidas. Yo no repetire aqai io que he dicho de ios demas sintomas al tratar de la gan- grena en general. . G>mo ya he dado i entender con lo indicado hasta ahora, el prondstico de la arteritis seri mny diferente segan que esta fuese circanscrita 6 difusa. En el primer caso se trata de una enfermedad por lo coman sin gra«> Tedad y muchas veces necesaria ; en el segando es m:ia de las afecciones mas graves, porqae sa efecto casi cons- tan te es el de comprometer la nutricion y la yida de toda ana parte. Las disca&iones qae se han sostenido acerca de la frecaencia de las arteritis , han dado an naevo interes a la anatomia patoldgica del sistema arterial ; solo des- cribire' aqui lo qae rigorosamente manifiesta el t^ ealpelo. Friabilidad del tejido celalar; las diyersas mem- branas qae componen el tabo arterial se separan l^dl- mente; la interna d yecespaede despegarse de modo qae forme por si sola an tabo de color rojo claro. Esla membra na esta siempre dedustrada segan M. Gendrin; ezaminada contra la laz presenta an aspecto ragoso; no existe caando la inflamacion ha sido may yiva, j entonces aparecen en sa lagar pezondllos carnosos de nn color rojo vivo, como lo atestigaa el caso referido. Toda la arteria esta engraesada, y adqaiere tal laci- Kdad de cm-tarse , qae apretandola con an hilo se cor- ta como el iardo. Los vasa-^asorum estan may desar- rollados y lieoos de sangre. En las diversas membranas de las arterias se ve^ lifican tambien secreciones 6 exhalaciones morbosas; asi sacede en la interna , entre esta y la media , y aan m la vaina qae enderra al tabo arterial /^ yeces se Ibrma pas, pero mas comanmente es lipfa plisticai Digitized by Google ^ ' AATBHltis. 483 sobre tddo en la eara interna. Esta maletia orgamiable^ se 6rganiza reatmente en este sitio a manera de mem^ brana, y entonces ei tabo no hace mas qae eslrerharse, aahqae tambien se puede obliterar caando aquella ma- teria se exbala en mayor caniidad. La 'sangre es la que produce con frecuencia este efecto. :' Estas circunstancias ban becbo admitir la existen- cia de una arleritis obliterante , y de otra que no lo est Ha babido algunos que ban querido que toda arteritis fuese obliterante^ lo cual puede admitirse en cuanto A las arterias de drden inferior; pero respecto de los tron- cos se concibe que las olas -de la sangre selleiran mas fictlmente los productos morbosos, y que el eoagulo no se forma siempre, de lo q^ie resulta menosriesgo deque se verifique la obllteracion. Se conoce que asi debe sXi^ ceder; de otra manera la arteritis, aun la mas limitada^ seria siempre una enfermedad grave ; porque la oblite- racion de una arteria principal lleva siempre consigo cierto peligro , cualquiera que sea la confiaoza que se tenga en los ramos colateralcs. Los liquidos morbosos no son linicamente los que obliteran las arterias, pues- to que segun ya be diebo tambien la sangre sirve de tapon, Unas veces por si sola, y olras mezciada con al- gun producto patoldgico. Se ve con frecuencia que la sangre coagulada obtitera complctamente el vaso por encima, por debajo j en el mismo punto en que esti inflamado. Cuando se encuentra un coagulo en la parte enfcrma, no siempre esta en contacto directo con las membranas, sino que d reces se balla separado por una capa de Unfa plastica. La falta de pulimento d la aspereza de la mcmbra- na interna , y las eminencias que forman sus pezonci- llos carnosos son obstaculos i. la circulacion , y circuns- tancias que fa?orecen la coagulacion de la sangre ar- terial. ^ Las Sangrias generates son entonces may aplicables. Dupuytren las bacia practicar basta en las arteritis que en los viejos eausan la gangreoa. fin' ioa casos de ar-^ TOMo I. 3a Digitized by Google 484 HIPERT^OFIA Y ATROFIA teritis consecatiya i una herida li opefadon se com- prende que los antiflogisticos deberin emplearse con mas fandameota Las sangoijaelas aplicadas en graa ndmero sobre el trayecto del vaso enfermo, estaran perfectaioente indieadas en tales casos. Una posicion que favorezca el circola sangaineo, la separacion de todo lo que comprima al miembro enfermo , la de todo tdpico caliente, y el aso del opio, 6 los demas narcdlicos para calmar los dolores cuando son may vivos , he' aqui la terape'atica mas conveniens te. Pero es may dadoso qae, a an manejados estos me- dios por profesores habiles, hayan ' podido detener la marcha de ana arteritis difusa. En caanto al tratamien* to de la gangrena en si misma, no ailadire nada a lo que he dicho al hablar de esta en£ermedad. AETICULO II£ Hipertrofia y oiMjfia de las arterias. La natricion de las arterias paede modificarse por la cantidad de sangre qae contienen y por el esfaerzo co* municado a este mismo liqaido, y aun por sa cualidad. De aqoi resaltan diferencias en el grueso de las pare* des y en el calibre de los vasos. Los casos de hipertrofia de las arterias son may namerosos; se verifican sobre todo siempre que se ha obliterado an ramo de algana consideracion. Ya veremos eii otro articulo como los colaterales adquieren un gran desarrolio para restable-? cer la circalacion. Entonces no solo hay mayor graeso fn las membr^nas, sino tambien aumento de sa dia- metro. Con esta hipertroQa, necesaria para que se esta-- blezca ana circalacion indirecta, camina la atrofia, re- saltado indispensable de haber cesado la circalacion di- recta; por eso en el panto donde se ha obliterado el Taso, y tambien en an trecho i veces bastante conside- rable ^ hay disminadon^ retraccion de las paredes del Digitized by Google OS XAS AHTERIAS. . i(85 canal. Sq yeiifica en aquel sitio el mismo fen<(meno qae se observa laego qae an condacto caalqaiera deja de es* tar en contacto con el Iiqaido qae pasaba por el. No es sdIo la arteria nmbilical la qae nos prescnta an ejem- plo de esta especie de atrofia , sino tainbien las vias la-* grimales, las arinarias, &c. Por eso caando bay fisiala, la porcion de la aretraqae esta delantede ella se atrofia estrecbandose, porqae la orina no corre por la misma en saficiente cantidad , 6 deja de pasar enteramente. La atrofia no siempre prpdace el efecto de disminair d obliterar el canal arterial; i veces tiene an resaltado contrario , pero entonces no depende de ana sastracion de la sangre. La atrofia conio la hipertrofia paeden pro- dacir el aamento del calibre del vaso; pero en el pri- mer caso babrd disminacion, en el otro aamento deji graeso de sos paredes. La atrofia y la hipertrofia np siempre se presentan a la ycz en todas las membranas, sino qae paeden afectarlas separ^damente , de lo qae resaltan modificaciones may variadas en la forma, di- reccion y voldmen de la arteria. Despaes de la atrofia dela membrana mas elastica, es decir, de la media , s^ yen aparecer esas dilataciones arteriales qae simalan las varices. A consecaencia de la atrofia de an panto limi- tado de la misma membrana pueden observarse lo$ anearismas mixtos internos , es decir , los qae se for- man por la dilatacion de la membrana interna , qae ha perdido la fragilidad qae constitaye sa caracter prin- cipal. He dicho al principio que no solo debian modificar la natricion de las arterias la cantidad de sangre y la fuer- za de impulsion, sino qae las mismas caalidades de este liqaido podian tambien ejercer sa inflaencia en las pare- des de los vasos. Asi se ye en efecto, en los anearismas va- ricosos; y al hablar de esta enfermedad he indicado los re- snltados de las disecciones. Hemos visto que la sangre ar- terial, pasando d las venas, ha.desarrollado &as pare- des hasta el grado de darlas los caract^res arteriales, al mismo tiempo que la sangre venosa, caando se ha pues; Digitized by Google 48G HlPEBTROriA Y ATKOFIA to en contacto con las arterias , ha debilitado las de es- tas , las cuales han tornado alganos caracteres qoe las hacen semejantes i, las venas. La cantidad de sangre, su empaje lateral, la obli- teracion de las arterias, y ciertas modificaciones en sns elementos no son las doicas cSrcunstancias qae modifi- can la natricion de estos vasos^ y prodiicen sa atrofia c hipertrofia. Si asi fuese, siempre se rcconoceria la inflaencia de estas condiciones caando se verifican los fendmenos del exceso d defecto de natricion. Hay ca- sos qae prueban que la caasa esla en otra parte, y que la natricion de las paredes art^iales se ha modificadd por otra inflaencia diferente. Por eso no paede recar- rirse a la faerza excesiva del impulso del corazon para explicar la dilatacion de ana arteria , qae pertenece al cxtremo de an miembro; porque ^ caal seria la causa de haber resislido lo restante del sistema arterial ? Esle aamento de calibre de la arteria no se verifi- ca siempre del mismo modo, y sas formas varian tarn- bien. M. Breschet en ana memoria presentada a la Aca- demia de las Ciencias en 1823 ha establecido caatro especies de dilataciones. I.® Dilatacion saccfforme, Es la de un panto mas 6 mi^nos grande de la circanferencia del vaso ; es una especie de diverticulam dc la arteria , un saco formado por las membranas en estado de expansion. Esta forma constituye el aneurisma verdadero. aP Dilatacion fusiforme. Este nombre indica un^ hinchazon de toda la circanferencia' del vaso en an e&* pacio mas 6 menos considerable. Despaes se presenta por encinia y por debajo dna disminacion progresira, que conduce al vaso a su calibre ordinario. 3.*^ La dilatacion cilindroides. No es otra cosa que tin ensanche regular del vaso, que aumentando sa ca- libre no ha perdido sa forma primitiva. Esta especie de dilatacion se presenta las mas veces en las arterias pe- qaenas 6 en las medianas. M. Breschet ha observado qae asi sacede sobre todo en las de los miembros en Digitized by Google J>% JjAS ARTERIAS. iSj' IjM cavidades esplanicas, y especialmente en las que es* tan, en el craneo. 4-^ Dilqtacion con prolangacion. No hay solamentc aamento de calibre, sino prolongacion dc la ar^jeria, qoe $e pone flexaosa cooio las venas varicosas, por cayo 9iptivo se ha dado a esta afeccion el nonibre de variz. arteriaL £n el Mosea de la Facaltad se ve una pieza patoldgica bien conservada , que presenta las arterias del mknibro superior miiy dilatadas y muy flexuosas; la arteria cubital tiene junto i la muneca un volumea 9uatro veces mayor que. isn el estado normal. £n este caso.iei]^ que las ar^rja^e alargan y dilatap a un nvisr mo tiecupoy su& tunicas est^e engruesadas 6 adelgazadas, es 4^cir, quf^puede b,aj>er atrofia d hipcrtrofia. Es sa- bidoqfie las dilata'cipnes del corazon ofreccn las mis-» mas circunstancias, y pueden ir aconipanadas de en- gru^sanuento en las.paredes venlriculares. La variz ar- terial presenta las mas \ect& ade)gazadaa las tunicas dA yaso; pero en las demas formas de dilataciones admiti- das por M. Breschet, las arterias aumentan mas bien que disminuyen de grueso , es dedr , que predomina la hipertrofia^ La accion nutritiva no solo esta anmentada. 6 disminuida en ,el mayor, numero de estas dilatacio* ne$, sino tambien pervertida; lo cual hace, que estas le- siopes se aproxim^n a. las degeneraciones arteriales, que Tan a ser objeto del articulo proximo. ARTicuLo rv. Degeneraciones de las arterias. El tejido arterial puede convertirse en el mayor ndmerode losotros tejidos, que tienen d no analogia con f?l. El elemento sdlido de los huesos es ciertaniente el que invade mas A menudo las paredes arteriales, y has- ta tal punto, que algunos autores de recomendacion, considerando e^ite depdsito de sal caliza en el tejido ar- terial couio ua efecto dependieute de los progresos de Digitized by Google ^88 DBGElfEHACIOnBS la edad, no han qaerido inclair entre las enfermedades la osificacion de las arterias. Es inntil recordar qae es- ta oisificacion no se observa solamente en los viejos, y por otra parte, aanqae solo faese el ultinio grado de desarrollo del tejido arterial, seria baeno tomarla en con- slderacion en an tratado de patoiogia; porqae si no es una enfermedad en si misma , pu^de prepaf ar otras may graves, como son la gangrena espontanea, 6 los anea« rismas qae vamos d estadiar may pronto. Para qae es* tc estadio sea provechoso, es necesario conocer las trans- formaciones qae safren las arterias ; las' describire' como lo hace M. Craveilbier en el Diccionario de Medicina y5t citado. Me seria imposible compendiar el resumen qae presenta de sas observaciones , y no podria bacer otra cosa qae cambiar las palabras , tal yez sin qae la descripcion ganase nada en eland ad. **Petrificacwnes y deposit os de niaterias putfformey caseiforme en el grueso de las patddes arteriales'* iP Primera alteraciohx peqaeilas mancbas amari- Uentas, casi siempre longitadinales , sembradas de pun- titos, y formadas al pare^er a expensas de la pelicnla delgada d epidermica , con la qae se separan ; caando se aprietan estas mancbas entre dos afias, se exprime ana materia de color bianco amarillento; otras veces esta materia es concreta. En alganos casos la mancha es con- siderable y reside toda ella en la membrana interna', por caya razon sabsiste tambien despaes de la ablacion de la pelicala. ^P Segunda alteracion : mancbas mas considerables, alganas de ellas formadas por una materia pariforme qae levanta la pelicala delgada , y son ana especie de ad>sce$o sab-epidermico de la arterta ; la pelicola se ras- ga, y de aqaiTesalta la ulceraciod. Otras yece$ es ana materia seca como palveralenta, 6 blanda y bastante parecida a la materia caseosa ; en ano y otro caso esta materia penetra todo el graeso de la membrana inter- na y aan de la media. Es raro qae no baya al mismo tiempo petrificacion. Sacede con frecaencia qae esta Digitized by Google DS IiAS ARTERUS. J^Sg materia esteatomatosa se altera, se corrompe, toma an' color oscaro; la tunica celalar resiste, la pelicnla inter-* na se rasga. He visto muchas yeces, dice M. Graveil-' hier , tilceras que solo habian perdonado d la tdnica celalar, sin qoe esta presentase la menor dilatacion. No sacede lo mismo caando se ha formado de antemano algana peqaefia bolsa en el graeso de las paredes de la arteria; abierta esta bolsa la sangre reemplaza d la ma- teria esteatomatosa, y qaeda formado an aneurisma. En alganos casos raros la membrana celalar participa' de la alceracion , y entonces se perfora el yaso sin di- latacion prena. 3P Tercera alieracion: la arteria estd sembrada de chapitas cartilaginosas de mucha densidad, prominentes, y parecidas, segan la comparacion exactisinia de Mor- gagni, d las gotas de la cera blanca concreta. Disecando con atencion estas chapitas , se encaentra ana sastancia cartilaginosa, en medio de la caal aparece ana materia amarillenfa, esteatomatosa, cretosa; por lo coman es- tan formadas a expensa^ de la pelicala y de la membra^ na interna. Eso no obstante, tambien paeden encontrar- se solo en la pelicala. La membrana propia presenta machas veces ana depresion perceptible en el panto donde se encaientran estas chapas, qae en alganos casos invaden tambien las capas interiores. No conozco nin- gana otra alteracion de las arterias qae comaniqae d SOS paredes an graeso mayor qae esta transformacion cartilaginosa ; d veces la membrana interna y sa pelica^ la, tan tenaes en el estado nataral, igaalan y aan eice- den con macho en el graeso d las demas membranas, de lo qae resalta qae el tabo arterial se estrecha consi- derablemente. Esta transformacion es por lo coman sab- agada, y casi siempre las membranas media y celalar estan atravesadas al mismo tiempo por an gran ndme- ro de vasos sangaineos. Caando esta alteracion existe en la aorta , la estrechez del vaso no tiene ningan resalta* do notable, d no ser qae faese bastante grande para pertarbar la armonia de la circalacion ; pero caando Digitized by Google 49d ]»GEI«E&ACIOm$ ocupa el origen de an vaso grueso, por ejempio de la art^ria cardlida priniltiva.d sobclavia, resolta con fre- caencia la obliteracion compleU de estos Tasos. 4..® Las transformaciones osiformes de las arterias preseoUn dos especies principalcs; en la priinera la osi- ficacion ocupa la membrana media, en la seganda la interna. Primer a espeei'e: es propia de Ids viejos, y ^^^^ ^^ se abre el cadaver dean individuo algo avanzado en e^, que hay casos en que Digitized by Google ^ga ANEURISMAiS sdla la membrana interna se dilata 6 forma hernia. Si , lbs partidarios de la opinion de Scarpa qae dispatan 3obre la existencia del aneurisma verdadero , respondea 4tie la dilatacion de las tres tdnicas no es an aneurisma sino una o^am ar/tfr/fl/, 6 cualquiera otra lesion, en- tonces todo queda reducido i una cuestion de nombre. IjO mismo diremos respecto de aqudlos que no quisie- ran Ilamar aneurisma d la dilatadon de la membrana interna de las arterias, de que he hablado al tratar de las heridas de estos vasos, dilatacion que va acompafla- da de la atrofia de las otras membranas. He dicho que la dilatacion de la membrana interna de las arterias des- pues de una herida de las demas tunicas no se apoyaba eh ningun hecho; hablo de aquella dilatacion que no fuese precedida de una larga accion patol(Sgica, capaz de cambiar las propiedades de esta tunica. He puesto en duda los experimentos de Haller, y los hechos de Du- puytren y de Dubois. Estos cirujanos ban depositado en los gabinetes de la Facultad varias piezas patoldgicas en apoyo del aneurisma mlxto interno , tal como se en- tiende generalmente. Pues bien, el examen de estas pie- zft^ no ha convencido dl todos. Bcclard las habia exami- nado con mucho cuidado, y segun M. Be'rard que te- nia con el frecuentes relationes, aquel profesor era de opinion del todo opuesta (Dw^. en 21 vol., nuev. edic). M. Be'rard atribuye el error al desarrollo de una falsa membrana en el quisle aneurismitico, y d la continui- dad de esta produccion con la tunica interna de la ar- teria en el borde de la abertura, que pone en comunica- cion al vaso con el saco. En concepto de ciertos autores , el limite entre el aneurisma interno y el externo era aquel desde donde ya no podia practicarse una ligadnra. Se comprende que el genio quirtirgico ha debido traspasar este limite, y uni- da al genio la audacia de los cirujanos no solo le ha traspasado, sino que ha venido i derribarle, puesto que se ha llegado ^ ligar la aorta! Sin embargo, siempre e&iste cierto grupo de anearismas que pertenecen mas Digitized by Google BSPONTANEOS. 49^ particalarmente i la cirujia, y son los ipie se hallan en los miembros y en la anion de estos con el Iron'**: CO. Los mas frecoentes entre los de esta clase afectaa i las arterias mas proximas al corazon y mas Toluml- nos^s, como las iliacas, femoraies, popUteas, sabcla^ icias, axilares: lo caal no impide qae las de drden in^ ferior puedan tambien pre^ntar los mismos tamores, paes qae se ban visto aneuri^nas de bt ofitilmica, de la occipital, &c. , Repito qae los amearismas espontdneos poeden pre*. sentarse a la vez en gran niimero : Pelletan faa vista se^. senta y tres en an mismo sogeto. Gaalqaiera qoe sea 1« explicacion, esti reconocido que se observan menos anea-> risfhas en las mageres qoe en los bombrea Segan Gn* thrie' por cada Teintie 6 trdnta^de los ultimosse caenta mi caso de moger; yesle es> dn argamentO' contra la opinion de los qae quieren 4^^ el mercario desempefia' nn papel importante en lai proda;ccioa de estos tamores, porqae con poca diferencia bay- tantos hombres oomo^ mogeres sifiliticas, «ometidas igaalmente al trataraienw mercarial Esta caestion debe volverse a examioar. Lo que esta bien reconocido es lo raro de los aneur*" rismas antes de la pabertad. Las caasas predisponentes de estos tamores van por necesidad anidas d la etiologfa de las degeneracbnes de' las arterias, la caal se refiere tambien i la de todas las deiAas degeneraciones. Se ban atribnido al aso de los* mercurial es, y acaba de verse lo que piensa Gatbrie* aeerca del particular ; se atribaye ta'rabien d la accion directa del virus venereo, y a eso responde igualmetite el mismo argumento de este aator ; tambien se ban de- bido referir d las afecciones berpelicas, escrofialosas", es— corbiiticas, reumdticas , gotosas. £1 aboio de los licored' merece notarse de an modo partkular. . . ^ : Hay caasas inberentes al organismo qae deben to«> marse en consideracion ; p6r ejemplo, el gnieso de las paredes del ventricalo izqaierdo, la inmediacion de las' articalaeiones/la proximidad del corazon, las corvada- Digitized by Google 494 AKEUBISMIS ras de los -woos/ la ialta . de rdacidn entrc la capaci- dad de las arieriaa y el graeso de sets paredes, so sitaa- cum soperfidal. En este dltimo caso, no es solo porqae entonces las arterias esten mas expaestas a la accioo de los ageates exteriores, sino porqae sos parens no eaCao tan bien apoyadas contra el empaje lateral de la sangre. Por eso una arleria que accideqtalineDte qaede sobca- tanea, se Yolvera con mas £ai€iUdad anennsmatica: se ha yisto an caso en que faabiendo qaedado descobierta la arteria femoral de resaltas^ de una gangrena de hos- pital, contra jo an anearisma^ porqi^e despaes de la ci- catrtzacion no se Ileod. el hoeco dosde se enoontraba el vaso, qaedandose esle inmediatamente deba|o de la- piel recien formada. A eslas eaipsas deben afladirse los ▼iolentos ejerdcios del ooeqpo^ td de ona sola de snB partes. Pero las mas poderosas sob las degeaeractoncs * 4e qae he hablado en el priodpiow £stas degeneradones sen efectivamente bs condieio- aes mas favorables para el dasarroUo del anearisma; pe- ro padiendo aqoellas ser difeHentes , varia tambirai este desarrollo de la enfermedad^ sobre todo al pdncipio. Asi por e)emplo, hay casos en qae habiendose hecho las ar- terias mas friables, las dos memfaranas internas se rom- pen d consecaeopia de an esfoerzo , de ana contusion, de una caida ; entonces se forma el tumor; d heddo ex- perimenta las mas veces dolor en aqoel instante, y el anearisma puede adqaidr oa desarrolki consideraUe Gk may poco tiempo. En otros casos las chapitas qae visten la artena se desprenden poco d poco , y con la misma lentitud se forma ana tUcera, que d^Uita la pared del vaso ev on , poQto ya ameaazado de anearisma, y este acaba por ffMrmarse d medida qae se va rasgando la membrana media. El tumor jedeaarrolla.con mucha mas facilidad caando end tejido oelalar qoe one las tunicas, se reu- ne algan depdsito ^tealomaftoso. 6 de otra nataraleza, y este depdsito se vada; entoniies la sangre ocupa el logar dd liqaide morboso. AlU habia ya ana cavidad Digitized by Google ««WirNTANEOS. 495 ferm^^, que se aamenta bien pronto ton la sangrie. La lesion de las arterias qne da tnirgen i la dilatar- cion de las t res tdmcas, paed€ compliearse con ona 6 TOiichas degefleracionies ; es decir, que el anearisuia ver^ ^ad(ero paede ir aronipafiado del anettrisma por erosion; en eFsaco paede formarse anadlcera, que cada vez sc *va haciendo mas profunda, y eiitonces eittstiri el aneu- risma mixto externo marcado con todos sqs caracl^res. Cualquiera qae haya sido el br^en de este modo de desarrollo del aneurisma, queda an- saco forniado-por la tdnica externa y en eomunicaeion coo^U ^arteria. La sangre pasa desde el raso d este direrticnlom, donde tiufre y hace sufrir al quisle varias modffeaciones que es necesario conocer> Exaniinemos la' sangre, el saco y la abertara de eomunicaeion con la arteria. La sangre se coagula con tanta mas facilidad cnai»- ^ mas trritada y desigual esii la superficie con que se halla en contacto. La membrana externa se encoentn^ las mas veces en estas condiciones ; por eso hay graa diferencia en cuanto al coigulo entre el aneurisma ver* dadero y el aneurisma por erosion , paes que en el pri-* vnero este coagulo se forma por una rara excepcion. La sai .^ e se condensa y endurece sobre todoen el punto mas distante de la abertura de la arteria. Ya be dieho que viene i formarse una especie de estratificacion san— guinea, cuyas capas mas exce'ntricas son las mas cpn^ densadas; el coagulo, de rojo que era, toma an color l>]anquizco-amarillento, y acaba por ser enteramente fibrinoso y coridceo. El saco se engruesa mas 6 menos, ya sea por ana es- pecie de hipertrofia de sos paredes, ya por la superpo- isioion de los tejidos que le rodean, tejido celalar, apo* -neurosis, mdsculos, &c El aneurisma todo se lo apro* pia, (( todo lo destruye. El mismo saco puede dila^arse fambi^n parcialmente y formarse an noero aocarisma sobre el antiguo, ya por hernia de la bolsa, 6 ya daus-^ 'gdndo^ esta. ' ' ' ,, : £1 saco esli por lo eoman adherido a los tejftd€S>ii»r Digitized by Google ^9^ AmnusMAs mediatos, qae se presentan condensados j eBdareddoff, pero no sienipre sacede asi, sobre todo caando el anea* risma es peqaefio. Entonces si aqael Uega i romperse, fat sangre se infiltra a macha distancia, y produce los estragos que hemos Tisto resaltar del anearisma falso primitiyo. Hay una especie particalar de anearisma qae Laen- nee ha llamado disecador. En este las dos membranas intemas ban sido corroidas, la sangre se ba inlrodacido entre la media y la externa, y en logar de (brmar on tamor empujando los tejidos h^cia afaera, se desliza por cntre las dos membranas y las mantiene separadas. A yeces la sangre camina de este modo hasta una distan- cia considerable, y en seguida vueWe d entrar en el va- so d favor de otra ulcera parecida d la que la babia per* mitido salir. Esta es una naeva via colateraL La abertura de comunwacion es comunmente irrega- lar con sus bordes sueltos y festoneados, y situada en d centro de un tabiqae formado por las membranas interna y media perforadas. Pudiendo el anearisma des-> arrollarse mas en ana direccion que en otra, se concir- be qae esta abertura no se halhra siempre en el centro del tomor, y se ha obscrvado que en los miembros cor- responde a la parte superior del mismo. La membrana interna se continua de un modo muy graduado con la que tapiza el saco , 6 bien en la misma abertura se ve- Tifica un cambio repentino de organizacion , una verda^ dera solncion de continuidad. Esta abertura i veces et muy grande, y entonces se ve' que el punto opuesto de la arteria solo representa una ligera parte de canal. En algunos casos todo el calibre del vaso esta corroido, por lo menos en una parte de su grueso; y cuando este se faalla destruido en sa totalidad, se ye la arteria inter- rumpida por an tumor aneurismitico, que entonces tie- He dos abertoras correspondientes i los dos extremos del vaso. Las arterias que salen del tumor, las que nacen por encima 6 por debiatjo de el, y la continuacion de la mis- Digitized by Google BSPONTAKEOS. ^97 ma arteria enfenna, todas experimenlan iiio4ificacionep importantes. Se ha hablado macho de las colaterales que Tolvian d condaclr la sangre al tumor ; pero esto no SQcede directamente sino en los anearismas con di|ai» tacion de las tres tunicas , porque en los que se formap por erosion, los ramos que nacen del tumor experi«- mentan en cuanto a su nacimiento y yitalidad ciertos cambios , que ocasionan la obliteracion. M- BeVard ha manifestado (Archwes de Medecine^ juliode i83o)como se verificaban estos cambios en cuanto al nacimiento u origen de los ramos. He aqui como sucede: despu^s de la erosion de las membranas interna y media de una arteria hemos visto que la sangre dilataba la cel^lar; si sobre el panto corroido existia algun ramo colateral, los primeros anillos de la roembrand interna y media de este ultimo experimentan la misma pe'rdida de susi- tancia ; entonces este colateral solo queda adherido por la membraua externa, y se va alejando del eje del trpnco que le daba origen con la celular que forma el qubte, de lo que resuUa por consigoiente una traslacion del cor lateral, un verdadero cambio de Ingar. Guando el tumor €s considerable puede separarse de esta manera dos 6 tres pulgadas de su primer origen. Lo que sucede i. una arteria sucede d las demas cuando son varias las que nacen del saco aneurismdtico. Ya se comprende que despues de la rotura del quist^ celular , estas mismas arterias quedan enteramente separadas del tronco, pues que entonces acaba de romperse el ultimo lazo que las ania. Por lo que acaba de decirse se viene en conocir miento de lo que debe suceder, cuando el aneurism a se forma en el mismo punto donde un tronco arterial se divide en dos ramos; uno de ellos se corroe, y este es el que muda de situacion. l^n el muslo sufren este cam7 bio de lugar la femoral profunda 6 la superficial,, y en el cuello una de las ramas del tronco braquio-cefdlico. He dicho que habia una obliteracion de las cb}ater rales , que podria llamarse ambulantc^ y me apresuro 4 Digitized by Google ^98 AKEURISMAS ^ aSadir que esta oblk^racion no se extiende inny lejoff, poes que estas arterias sirven todavia para la circoia- cion indirecta que debe cstablecerse. Para que esla nac- va circulacion sea completa^ es necesario que algunas ar- teiias de segundo drden se dilaten , que se formen otras naevas, y que una cadena anastomdtica reemplace al tronco abliterado. Ademas de todo eslo se verifica otro fendmeno, que en mi concepto cs de grande importan- da, a saber, la disminucion del calibre del extremo in- ferior del yaso^ 6 sea la portion de la arteria que sigae 'al anenrisma. Las modificaciones que se observan a ccmsecuencia 'de los aneurismas, no se limitan solo d las arterias que nacen 6 son prolongacion del tronco enfermo; porque las venas , los vasos linfaticos , los nervios , los muscu- ios, los tejidos fibrosos , y los mismos huesos experi- men tan cambios notables. Las venas y los vasos linfiticos se aplanan d oblite- t^n , de lo que resulta el enfrianiiento del miembro , el edema , y la dilatacion Varicosa de las venas subca- fdneas. Los nervios sufren d veces una compresion tal, que los que son voluminosos quedan parecidos a unas cin- tas delgadas, otros se atrofian, otros desaparecen: nae- va causa de edema , de frialdad , de entorpecimiento, sobre todo de dolores a vetoes muy vivos, y por ultimo de gangrena. Los musculos se extienden en forma de membra- nas , y de este modo pierden su color , su direction , sa contraccion ; de aqui nace la suma dificultad de los movimientos, y la necesidad que tiene el enfermo de guardar ciertas posiciones. Los huesos experimentan gei^eralmente una especie de erosion seca sin residuo , que parece producida por e! diente de una lima. ^Son las pulsaciones del aneuris- ma las que asi roen al bueso, 6 depende este efecto de que se desarrolla en cfl una absofciott mas poderosa? Nos in- clihariamos a preferir esta ultima hipdtesis, atendiendd Digitized by Google d^losrdiisdiiloi efecios prodacidos en tlos fibro-kartilagos ^ae''s^;encueDtraD en Jas misi^ias relacioDes con el ta- mior; Asi^a.qae^ii lof aneuriBinaf de la aorta, cuando aeidt^struj^enlas v^Vfeliras,. latj^ustancia intermedia re-' aiste^ porqu6 \o& fibro'-'cartilagos, dicen los partidarios. de la jjjsoreioa, tienen ^luenos, vascalaridad. Los qui* atribayen este resultado a 1a acdion ' uiecaoica , respoa- dea qae d rozaimento producido por l^s liquidos desgas-. ta mas pronto la maderat que el tuero ^ y que por eso el, fibro-cartilago debera resistir wijas. . ^ t NcK sietnpre es^esta :uiodi£Li:a«:ioii( paioIdgi€;a la que sc^r;esehta por efecto'i del 'jaifeuristAia ; a Veces es una iferdadera necrosis, ^}r:olRas,'^uiiqae![nas raras, es una carvatura del bueso con kipeilrutia^.segun sejia obser- i^ado en la claVicala eisi an caso de aueuri^iua de la sub** elavia^ Tambien pueden niodiiicarse las relaciones de loa kiiesos; y asi se ban'visto algunas' luxaciones ocasioua^ cbis por el desarrotlo de an tumor aneurisitiatico* - ' La duracion del aneurisma es m^y variable; hay, personas que los ban teaido treinta aSo^; sa duracioa por termino m^dio es^deidiez meses. . , - £1 aneurisina esf^onianeo es enferinedad de pronds-* tico siempire grave San-embargo y sus teraiinaciones qOj aon en todos los casos desgraeiadas , porqae el organ^s-r iBo tiene recursos que manifestare. de$pae$ de describiW el'oiodo de.verificarse la terminacion funesta de la en- fermedad de qae tratamos. Gonforme pi titfuor^ se va hacienda mayor, experi-^ snenta/naevas modifidaciones que afectan tpdavfa ma$ ii las dos membra nas:internas del jyosq^, <^ a la celular. De^aqui resaliah las desigualdades ^ los buUoSi la dife- r^itd consisteneiA de sus diversas partes, y la desapari- eion de las pnlsaciones isocronas coiilas del pulso. Por. \» corned e^tos ^ndmenos se manifiestan a consecuencia de an movimiento violento, de unesfuerzo, de ungolpe.. < • Cuando se rasga la membrana celular, la sangre pa- aa d ios tejidos circandantes , se aproxima a los tega-. mentos , y el tumor se rcblandece en la parte mas ele^. TOMO I. 33 Digitized by Google Sod A19EURISMAS tada. Si el anearisma camina hacia la piel 6 hacia al*. gana membrana macosa, se forma ana escara qae se desprende y deja escapar la sangre; si es ana serosa ^ la hemorragia se verifica por ana simple fisura. Las p^r- didas desastancia de los tegumeniosno resaltan siempre de la formacion de ana escara , qae se despega poco £ poco, qae deja primero salir algo de sangre, y qae despaes por sa caida la permite escapar en mayor can- tidad ocasionando ana hemorragia fulminante, sinoqae tambien se ve en otros casos formarse abscesos en el le- jido celalar que s$ halla entre^ el tftmof y la piel ; esta se levanta, el absceso seabre por si d por el .cira|ano, el pas sale paro 6 mezclado cod una peqaena cantidad ^ sangre, una parte del tamor se aplank, la abertara se oblitera , y aanqae se cree y^ terminado el absceso/ este se reproduce anas veces con ana hemorragia fal-« minante, y otras sin dar mirgen al' mas peqaeno flujd sangQineo. Hay casos en que los enfermos ban fallecido de resaltas de otra caalqaieria enfermedad , y al yerifi- ^r sa aatopsia el cirajanoy se ha visto sorprendido al, encontrar an anearisma relacionado con el absceso qae se habia reprodacido tantas vec^sji Qaando la inflatna- don ocasionada por algano de estos'sexx>manicaaI saco^ y a la arteria, al abrirse el tamor sale pas mezclado. con sangre h'quida 6 semisdlida, pero alterada. Dire de paso qae estos anearismas cabiertos 'por an absceso soa los qae mas facilmente paeden dar tmirgen i alganaOi grave equi vocation ; porqae el cirafano.4>aede proftin-* dizar el bistarf en la parte, en el concepto de qae no existe mas qae an tunlor puralento. >.> He aqai las demas termioacibnes del anearisma^ ' €L Los co^galos fibrinosos, despaes de llenar el sa«. CO, se aproximan hdcia la arteria, la sangre que loda^ via pasa por esta, deja siempre ana capa que laego se endurece; en fin, el coagato penetra en la arteria, y la oblitera. £1 saco se rehace sobre si mismo, y queda an ndcleo duro, que acaba por desaparecer, pero deipues de macho tiempo. Digitized by Google ESPONTAKEOS. 5oi b. EI co^gnlo Ilena del todo el saco; la sangre If« quida ya no penetra en el; pero pasa libremente por el vaso que ya no tiene aqnel diverticalum. a Cuando se verifica la erosion d^ las dos mem- branas internas en toda la circunferencia de la arteria, el anearisma es fusiforme. Los coagulos qae se forman en todos los pantos del saco, se reunen en el centro e interceptan el carso de la sangre; d bien luego que la estratificadon llega i cierta distancia del eje arterial, se detiene, desaparece el saco, y queda solo un canal ^uyas paredes estan formadas por la sangre coagulada ; la ca- pa interior , que se halla en coatacto con la sangre que circula, estd cubierta por una falsa membrana , que es continuacion por arriba y por abajo de la tunica inter- na de la arteria. Esta disposicion forma un canal dentro de un coigulo. i Se curari asi el aneurisma fusiforme, 6 serd solo un periodo de su desarrollo? d, Un coagulo se desprende del saco , se pone de- lante de su abertura de comunicacion con la arteria, e intercepta la circulacion. £. El aneurisma adquiere an gran desarrollo, el mismo tumor comprime la arteria por encima de la erosion , y la sangre se detiene. /. En fin, la gangrena a consecuencia del aneuris- ma no siempre es desfavorable: por encima y por de- I>ajo del tumor se desenvuelve una arteritis obliterans te, y la mortificacion se convierte en una especie de papilla que luego es eliminada, pero no sin peligro del enfermo. El diagnostico del aneurisma debe llama r princi- pal mente la atencion del practico. Lo que sobre esto voy a decir se completara con lo que se ha manifestado. al tratar del diagndstico diferencial de los abscesos en general. El aneurisma que todavia tiene poco rolumen, presenta una forma redondeada d ovdidea, es flexible, algo renitente , desaparece por la presion para apare- cer.de nnevo luego que se le deja de comprimir; en Digitized by Google 5oa ANEumsHAS todos SOS pantos se perciben palsaciones aon caando se le haga cambiar de lagar. Elste tamor esta sitaado en el trayecto de ana arteria; caando esta se comprime por eacima^ aqaei se pone blaado, j las palsaciones desaparecen; sacede lo contrario caando se le compri* me por debajo. La piel conserve sas caracte'res; a xeces «e sienten dolores vivos; se oye an ruido particalar qae en alganos casos se parece al de ana escofina. £stos ca- racteres pertenecen principal inente al anearisma por erosion caando esta en su principio , 6 si^erdadero, qae, por lo comdn no contiene coagulos. Pero caando el pri« mero ba adquirido ya an gran desarrollo, y se ha veri- ficado la estratificacion sangainea , caando se ha ras-^ gado la bolsa anearismatica y el tamor baciendose ma- yor ha perdido su forma , entonces empieza la oscari* dad del diagnostico ; la dilatacion no se verifica , las palsaciones tampoco se perciben, d paeden confandirse con las que levantan aLcualesqaiera otros tamores de los que estan en contacto 6 relacion con arterias de grae- so calibre. Comprimiendo por algan tiempo el tamor 6 la arteria por debajo del mismo, se consigue a veces que ^as palsaciones sean manifiestas; pero eso no es constante. Tambien podran estas percibirse bien an dia y desaparecer al otrtT, cuyo fendmeno singular paede explicarse por las modificaciones que experimenta la circulacion , y por las relaciones de los coagulos qae nadan dentro del tumor. Repito que en el articalo de los abscesos se hallara el complewento del diagnostico de los aneorbmas. ARTICULO IV. Hemostdticos. Gimprendo bajo esta denominacion aqaellos me- dios qae se ban propaesto para el tratamiento de las heridas de las arterias y demas lesiones de este siste- ma, que dan mirgen i los anearismas: ya veremos Digitized by Google HEMOSTATICOS. 5o3 qae tambien son aplicables al tratainietito de un gran niimero de las enfermedades de los sistemas venoso y capilar. Por consiguiente, esta palabra paede toinarse aqui en sa acepcion mas lata. Los hemostaticos paeden clasificarse en dos series: i.^ estipticos, refrigerantes, cauterizacion, incision con taponamiento, satara, sedal, acapantura, electro-pantnra ; a.® compresion, tapones mecanicos , magallamiento, obstraccion del vaso con BUS propias membranas , introdaccion del extreroo del mismo por ana abertura hecha en sas paredes i manera de ojal, torsion , ligadara. He' aqui los medlos bemostaticos que podrian lla-» marse quirdrgicos : paeden aplicarse sobre el mismo tamor , por encima 6 por debajo de el. Sigae despaes el metodo de Valsalva , que pertenece mas bien a la terapeutica medica. Me ocupare poco de la primera serie de los medios qairurgicos, porqae para el tratamiento de las lesiones de arterias algo importantes, los unosestan reprobados ya por la razon y la experiencia , y los otros no ban sido todavia bastante recomendados por ellas. En la segunda serie se encaentran alganos metodos que con* viene examinar con mas cuidado, los cuales se derivan de la compresion. Esta es mediata 6 inmediata , lateral 6 circular , de dentro a fuera y d^ fuera adentro. El bemostitico por excelencia, la ligadura, se describiri con el mayor cuidado; tratare de ella al hablar de sas aplicaciones pricticas en las arterias princi pales. Con este motivo dire' algo acerca de los anearismas en par- ticular. §1.^ Estipticos y refrigerantes. Se comprende la eficacia de estos medios para co- hibir las hemorragias superficiales , que proceden de va$os muy pequenos: pero ^qne efecto podrian proda- cir los modificadores de esta especie aplicados solos i la abertura de una arteria algo gruesa y y sobre todo i an Digitized by Google So4 HEMOSTATICOS. tumor aneaiismatico? £1 hielo paede en algdn ikiodo facilitar la coagalacion de la sangre derramada en aa tejido , 6 retenida en ana bolsa. Machos cirajanos le han asado, y GaeVin, de Bardeos, dice haber obtenido con el baenos efectos. En Ids hospitales de esta pobla- cion no se ha empleado mas que este metodo por es- paclo de caarenta anos para el tratamiento de los aneor rismas; pero M. Moalinier, cirujano actaalmente ea el de San Andres de aqaella ciadad, ha redacido a sas jastos limiles el valor de este medio hemostatico (Vease la Gaceta medica ^ 1823). Si se a plica solo, es poco eficaz; continuado por demasiado tiempo expone a la gangrena, y aaxiliado por la compresion presenta al-^ ganas ventajas, por las qae debe conservarse en la prdctica. § a.^ CauterizacUm* La cauterizacian ofrece tambien ventajas incontes- tables para detener las hemorragias, qae proceden de arterias de ultimo drden; pero seria una falta imper* donable asarle para el tratamiento del anearisma. En todas partes se habia de ono de estos tamores carado por M. A. Severin por medio del caaterio actaal ; pero este hecho examinado de cerca no prueba bastante qae existlese tal enfermedad , y por otra parte la caateriza- don ha debido hacerse despaes de la gangrena del tumor. § 3.^ Incision con taponamiento. Se detiene la sangre por encima del saco aneuris- m^tico , se abre el tumor, se extfaen los coigalos , se rellena el saco con papel mascado, ag^rico 6 hilas pol- Toreadas de sustancias astringentes , y todo se snjeta mediante unas compresas empapadas de liquidos aro- miticos y espirltuosos'y con un vendaje espiral. Se dice que Guatanni ha curado de esta manera un anenrisma Digitized by Google HEMOSTATICO& 5o5 ^e la arteria iliaea externa; perp ^aimo ha podido susr* peiider el carso de la sangre per encima del tamor? I Co mo ha podido continuar la compresioD por macho tiempo despaes de la operacion ? Tamhien se dice ha^ berse salvado con este procedimiento la vida de an en<* fermo en cierto caso en qae an cirajano abrid inadver-* tidamente an tumor anearismatico; pero no hay nece* sidad de insistir aqdi en demostrar todos los peligros de semejante medio. § 4.0 Sutura. La sutura de los hordes de la herida hecha en la arteria habia sido aconsejada por Lambert con objeto de conservar la permeabilidad del vaso; y no es este el unico procedimiento a que ha dado margen el temor de los cirujanos a la insuficiencia de las vias ccdatera- les. Pero desde que se ha demostrado que no poede ve- rificarse la curacion solida del aneurisma sino despaes de la obliteracion del vaso enfermo, desde que estan ya mejor conocidos los recursos de las anastomosis, se abandonan con razon todos estos procedimientos. , § 5.® Acupuntura* La satara ha dado eyidentemente origen a est^ procedimiento, que perlenece sin embargo a M. Vel- peau. Este cirujano no creia ni tampoco queria conse- guir la curacton del anearisma sin obliteracion; pero convencido de la facilidad con qoe esta se verifica i, poco obstacalo que la sangre encaentre en sa curso , ha introducido unas agujas en las arterias, ya despaes de haberlas descubierto, ya sin herida precedente Siempre que se ha dejado este caerpo extrafio introdacido en el vaso durante cuatro dias, se ha formado an coagulo en el panto atravesado por las agujas , y la arteria se ha obli« terado.IVI. Velpeau ha heeho estos experimentos en los p^rros y cuyos resultados le ban condacido i estable«' Digitized by Google 5o6 HEMOSTATTCOS. ccr las reglas sigoientes: en mia artcria del gmeso 4e ana plama de escribir es bastante nna agaja sola ; serian necesarias dos 6 tres en un vaso qae fuese doblementc grdeso, y se necesitarian caatro 6 cinco para los tron- cos grandes. Para asegurac massa resaltado se deberian colocar encontradas 6 formando SS a caatro d seb lineas de distancia. Los experimentos de M. AmtiMat tienden » probar la insuficiencia de las agujas, que pueden caer en el vaso caando el experime'nto se hace en arterias graesas como las de los caballos. La acupantora no solo es insaB- ciente en concepto de ciertos cirujanos , sino que paede tambien dar niargen a las bemorragias y anearismas. El easo de Guthrie, qae ya he citado, es propio pa- ra inspirar tales temores: la picadura de ana arteria r el tenacalo prodajo esle resaltado; y segan dice Amassat, sobrevino on aneorisma d consecaencia de an experimento hecho para conocer el valor de este medio. § 6.® Electro^puntura. La facilidad con que una corriente ele'clrica pro- dace la coagulacion de la sangre, ha sugerido i M. Pra- vas la idea de unir el galvanismo d la acupuntura; pero la experiencia no nos enseiia todavia nada acerca de este particular. § 7.0 Sedal. £1 doctor Jameson, de Baltimore, ha atravesadola cardtida de an camero con una aguja de satura , pa* sando con ella una correilla de piel de gamo: ha hecho lo mismo en la arteria cardtida de an perro. El resal- tado ha sido ana arteritis^ limitada y obliterante con engruesamiento de las paredes. MM. Worms y Amas- sat ban repetido estos experimentos. El primero ha eonsegaido los resahados de M. Jameson; el ultimo Digitized by Google mIo octavo 'alganos peqaentos coagulos^ peircKipo> la obiif teractofi. Esta difereocU se explica^ por la dd yolpm/en de los Vasos en qae se hicieroa tales praeba^^ porq^ caando las ha verificado ]VI..Ainas5^ en las mismas condiciones^que los otcos^ ha eonseguido igaa)es> re^al- tados. Hasta aqai los ejTectos de estos ensayos hap sido mas cariosoi qae utiles. § 8.?, Compre^ion, ) ♦ . ■ ■ I , Aqni comienza la seg^nda serie de los medios be« mostiticos que son tambien los mas importantes. Estos medios se refieren mas 6 menos a la compresion. La compresion paede ejercerse : i.^ sobre el tumor 6 lesion arterial; a.^ mas arriba; 3.^ mas abajo; 4.-® so- bre todos los puntos a la vez. Puede ser mediata 6 inmediata , ya sea eon relacion al anearisma , ya CQn relacion d la arteria. He hablado de la compre- sion inmediata del tumor ba jo el ti'tulo de Incision con teiponamiento ; la de la arteria se hace descubriendo el Taso para comprimlrlo de diferentes maneras y con diversos instrumenlos , que no pueden describirse aquL Este ultimo metodo se aproxima como vemos a la li- gadura. Para la compresjcfm mediata poseemos uqa multitod de instramenlos, de los cuales solo describire' los prin-r cipales. En caanto i la eompr^sion ejereida sobre el iumor, el procedimiento.que ha tenido mas credito y mas sencillo es el de Guatahni. Esie practice cubria el aneurisma con hilas, encima colocaba unas compresaa largas y gruesas dispuestas en forma de X, aplloa^ba lombat ha in- Tenlado un compresor que se funda en el nusmo prin- cipio: en lugar de los dos tercios de an circulo de me- tal tiene un circulo entero. Seri bueno examinar ahora los principales pantos del cuerpo ea qoe puede hacerse la compresioa con Tentaja. La arteria carotida primititfa descansa sobre an pia- no huesoso formado por la region cervical del. raquis; en sa parte superior se percibe facilmente el vaso de- bajo de U piel , y por consiguiente puede comprimirse con los dedos, aunque la proximidad de la laringe hace i esta operacion dificil y embarazosa* La arteria maodlar eoderna es muy £^cil de oom- Digitized by Google prilnir CQ^iid<^ ptisa pqr.^^cipaa 46 'U Ji|^|ldil)i:|Ia fy delante del inasetero : basta ^ csfec^O'UA jSolo dedp, : . La arterpn Umpaif'eq9itp«^da ^pjicar^ tan^ pfo- fandameipte como se ne^e^i^, bjen, pronto Uf^apa 4 caasarse. £n este ca$o es aipUca^le la bola qop maqgo de qae ya hemos hablado. Pero coalqoiiera qaejsea e], au>dG| de barer esU cot^preisiott , es poeo seguro. / ^n/tfr/oi arc^ar.^^Podjf^niojS. fiarnos del metodo d<5 Dalb , que queria comprimir este yasQ por debajo de \^ daivici^la/toiiiaDdo por pi^ntQ, de apoyo la segunda y lercera loostillas ? Es iaipa&ible comprimir eficazmente oofi los.dedos apbre la grae^a capa muscular que los $e-> para del vaso, y el torniquete inventado p^ra este fin obra con mas vioknda,, pcirono con^ mas seguridad. En dsobaco ya esdifeneate; la cabeza 4<:1 buoiero sirye d^ panto deapayo^Ja 4:onAQre4io9^con los dedos f$ la bola debera'a)^car$e sobite,jE$I sitjip>qi>e separa al tercip an-^ terior del terciQ mje4io d^Ja 4^ila,, .,, : . < . • La ar/is/twt.^r^fi/fl/ p»fide:;Ser cpmprimid^ ep toida, la longifead del br^20;,icftya;j€ara interua reqoirre; jSe la^ encuientr^. debajo del borde, correspond iente^ 4^tj:)iceps«, Los nervifks considerably 4nf laf acompanan .ayfi^a^ a eocontrarla; pejrp tambien bacon que la comprc^i^n sea ddorosa. En el tercioinferjor y^ no se encqei^trsfi^ Ip^ nervios cnbital y radial; . pefo. el inedianp no abandon^ Digitized by Google S 1 4- cbitMiii^w. al va5o, \o ^a^hfikce <}a^*€Me iugaf'dfQ elecckm no 4ej^ de tener hicoiiv«hf cmeitfi > - ' 'ATtetitt'*rtidiAk St^lr^' el panto donde «e toma el pulso. ■«•■»)'■ -r .1 ri % . -,/>'iji .•.;■.:■ ; • ', AHeria duibUS. .^r fttera del teadob del catiial anterior. ''^ "' ■ "* *- r.»?. ^ ; iVi » ' ■ ■ , "^ ArteHUs colateMle^^^ lohidddos. En toda la longi* tad de Ids dedos, en Ik'^uaioa de su cara amerior- con SOS ( ras externas. . ii ' ^or/eidM>mn2a/.Lasv^t6braslumbar«8con$iitajeii el panto de apoyo, apli^bdo^ lois (^^tro uRimos de^ do.< soL ref I Si finea btanea. Para estoWa necetorio colo- 6ar al enfer'^6 de nian^t-a ^u'e los^nidsculos abdomina-" leis pernianezcan' en la^r(4'ijeiFdoD imafi'Doiiiipleia. Podrian I'eetnplazarrs^ \6s dedo^ con nySL bola) Se ba propueisto e^iperiatinente e^t^ ebt^ifpreii^ pafa d^^lener eiertas be* inorragiiais Uterihas'i peroyb^ la creo^ntonces peligrosa. En algurias lesiones dee fei acferiai iUacas^podiia servir eon^o* nh ni^edio provisibfl^. ': . ' Arteria dorsal delpett^. -St' mm^ y eotnpriaie el iniehibro por su bas^ aplkand^ el indke pot debajo y ^ ipnlgar por entim'a.< > ' ^ - ' Arterfa iliach ^^^r/ttt/' ] Artena femoral '^sitk es laj Gd^pi«ei5ion mas impor^ iante , la mas segura y tainbienla- Oias usada;> La euii-' iiencia ilfeo-pecti'nea sir\16 der pcrtftd 'deapot^O: lengase presente'que esta eminehcia'^ indima bi^m adelante y abajo, forniando un angu^ Variable, 'locual bace ne«- cesario qde se rieconozca ^e- atitiertiano; se dirigirio los esfuerzos 'eon alguna bblieliidad^ bdkiia abajo y a Iras, y^ entonces' la compresion caera perpendic«lariiiecite sobre hi einirlencia huesosa. El palgar es el dedo '^ae o^ejor ilrve al cfeelo, debiendo'Ci^nisar al ^aso. En el tercto me- di6 del ntieinbro t\ feMif sitrt de pOttto de apoyo; en ^^e sitio sAote aplkabtesf'el kiHory el torniqaete de Pe^ Digitized by Google ' TAPoiiks. ' ii5 tit, caando no hay seguridad en la qompresion hecha sobre el borde de la pelvis. En la cbrva es niiicho mas dificil comprimir el vaso d caa^a de sti profondidad; ios dedos se cabskrian may protito , y el torniqaete se- jria on medio may doloroso. Los ramos qae nacen de la arteria femora! podHaA rigorosamente comprimirse en la pierna sobre Ios di7 versos pantos en qae se ligan ; ^ro tales compresibned iOn inasitadas. § 9. Tapones. La compresion de qae acaba de hablarse obra de ibera i dentro , es concentrica. Ya se compreride que la idea de comprimir en sentido contrario, es decir, la de introdacir un tapon en el extremo del vaso cortado, ha debido ser^e las primeras qae se presentaron i Ios cirujanos. Asi se ve^ya erigida en precepto por Avicfena, qae en verdad ailadia i ella la ligadara. Dupaytren y M. Roax ban imitado este procedi- miento caando ban tenido qae obliterar algana arteria osificada; ban introdacido en el vaso un pedazo de ce- rilla sajet^ndola coii ana ligadara ; de este modo ban practicado en tales casos la compresion en dos direc- ciones opaestas. M. Miguel de Ambolse ba seguido el ejempio de Cbastanet, que introducia en la arteria un estilete i fin de producir ana arteritis obliterante. Po^ otra parte se sabe que antes que Pareo restableciese la Kgadara% se introducian en el vaso'unos conos de 2(Iam- bre, de sulfato de cobre , &c. prdctica que fue segaida tambien' macho tiempo despues de este autor. Estos co- nos no solo obraban como medios compresivos , sin6 principialmente como caasticos, deWs cuales resultaba la arteritis obliterante. De este bemostatico solo hay qu^ con&rvar el procedimiento de Dupaytren y de M. Koax, y son raros Ios caso&en que podr^ ser aplicado con atilidad. TOMo L 34 Digitized by Google Sl6 MA0yinocer qae hay casos en que las di£caltades y los riesgos de una ligadara en la be«' rida misma son tales, qae' vale mas separarse de ella para apticar el hilo mas-arriba segun el metodo llamas- da de 'Hnnter. Esio no obstante, qnerer ir tan lejos co- mo Delpech, y aplicar^te ultimo metodo a todos los anearisfiias falsotf priinitrvosy seria caer en el otro'ex-- tremo. £s preciso que el cirajano se vea obligado'^ ello por la'Sttdosa pOsteidn del vaso herido, por su profundi- dad, por ctertas circanstahcias de las heridas de armas de fuego, por algan trastorno grave en las partes prdximas, como por ejempio, ffracturas, infiltraciones sangnineas considerables, inflamaciones, ^ No dtbe por>eso des« Digitized by Google 536 LiaAiyimJU. cofiocerse,^ qae despoes de ^cuia sola Ugkdnrft de, U Jlrlma entre la lesioo y tl corazbn , U lutiigrie melTe ^ ser con* dadda mnohas yecescon bastant^ firdotitad por el ez«> tlremo inferior del raso; aasqae si se trata de un anen^ risma espontaneo, esta no es ana circanstancia que se opone necesariamente i la caracion, porqae no reel* biendo el saco la sangre por el mjsnio panto, acadiendb en menor cantidad y teniendo menos faerza , no debe* td impedir la retraceion del qaiste, ni la caracion del mal. Pero caando bay heiida de 1^ arteria , el fto jo san« gaioeo se reproduce. Segah Gatbrlela.bemorragia con- secotiva severifica mas ^ menodo por el extremo in- ferior que por el saperior. £1 aneari&nia fal«> consecntivo ptittde operarsc! por los dos metodos, es decir, pracUcando nna sola liga-> dar« distante de la lesion, d dos, ana por enckna y otila por debajo^el tomor, to eaal constkaye el me'to^ dd anti^ao. £a el abo de qa^ se trata, los baenos prao- licos, 4 cayacabeiia deberd colodirse d Boyer^ prefie* rtn este ultimo m^todo. Aqui no bay dafiosen las in^ mediaciones del tumor como en el aneurisma falsopri^ mitiro/ni se^temen las degeneradones'de la arteria co* nka en los aneurismas espbnt^Eneos. . Hay otras circunstancias que reclaman imperiosa«- H^nte el xne'todo aniigao , £ saber, caando el aneuris- Mia falso consecutivo es doloroiso^ si esta. a ponto.de romperse^ si existe alguna escara, alguna fi^nra. £n este gf^ado de dosarroUo el co%alo no se forma en el saco, y si nos contentdse'mos coiititieo. Hi m^tddo anti>^ gao, que Boyer i^smpleaba tambien' par^ ^te MiHitW# anaurisma y qae ea m conceplo no'tiewe f aHithrio al^ gano en la actoalidad, expone i suMp :dmofei» vtoleii^ tosy hemoiragia^ consecatlvas, inflattii^etoWe^ viva^ ^If laa paries iMmdiataSy-y la gangrei^a'^' ^ '^ ' / ^1 ,jfi Al dolor; porque mas <^tniieiii^ se«oftipfhne« los nervios que rodean^al turnery y i'^<«tes no >se dfa*^ tingnen basitante )>ien los lejidosj^piartt evitar ^^H^ aqAtb ttos cpieden comprendidos en la Hgadvri'ar' ^> aP A las bemorragias coasecutivaf^ Socede- en d^ gnpos casos qiie pdr lo eiAbarazoso de se^ejanie opevsH eim^ el priciieb eolooa con oblkbidad ia Ugadiyra , iobr« to^. la superior; y esfbeciiente q4eal «QiMr el ttiieirt*' bro una direccion perpendicular , aquella se ^floj^i S^ eifibargo^ la causa mas* pbdero^ iDonsisve 'en elista- doinorboso de la portibn de ia ^^rttrria' iniMiediaTajal tunbr. ^ •• ^' * *' .3.^^ La inflaxAacion vicdevla se e^lica sufioient«^ noDtc por lo que je estiran tos nervios>aV separar-^ los de b arteria, por U profunilidad die la herida^ pd# la*aecttidad.derec«^rk i>4a6 aap6neS|'&a > •> Digitized by Google Sal UQA9V%A$, . 4la saat; gn^tvu^lva al tumor no siempre impide la coradon; ii^ve d;e otra manera yen macba menos cantidad^la ci^al ba^ta qoii frecn^nda para kpie los. coagalos se aor- ^nentea y^se Cjonaoliden* Las vias qolaierales son baslan* te nilmi^ro^as ]^A/m q«\^ si^ restabkaca la ctrcaladon del ii|ien)bra;.y Ip pruehan los misqpos arg^omentos de los qtie.t^nea Jdo^'epffodocrioB del aneorisnia. Por lo qoe hace al tumor, este/pnede.yeaira.caer en morttficadoft ^ de^api^'eoer piQtcei-a.piocp por Ja.absordon. Esta dki- v^; terj[Qi«adoB/^ la fnas frecOienlCyiy- la que mas debe d«$ears&, ilnoter. b: ^ compreoQidd'^erfeGtamente, y desie que ha extendido stis ideas acerca de este fendmon B0-, el nneyo tnetodo ha comenzado a gotar del credito qpe ya >le dispensan en la aiDtaalidad.todos !os ciru|a?- 99^Por leslo coaddo se Ie designa con el nombre de es-> tQ.gi^^j} geilio,. n6.se hace infosticia i ningan otro, sea f^n qdiero;,. . . in| ~f jXa ligadiAca m^oto se b^ce^ejando enire la arte-^ tiAiy.el hAloi dena^pordon dejiejtdp, 6 interponiendo nn cuerpo extrano. La falta de conocimientos anaUkaVt cos ccfndada a Ips.antigoes !^ isegair esta practica , atra- vesanda di'vece^ casi tocEo el:gri}esodeiaa miemjbro e»* Ire e|;raso y el l)Lues<)^«para. .despues ligarloi todo -^bre una compresa/CoIpcad»)^CMi^a, dc la pieL BaKta fonaar Digitized by Google LlGABtTKAS: 5a3 idba de iDSiid^ktosprogresos de la cirajia hemostidca bast^ra recor^ar, que algados de los principals indivi*^ doos de la antigua Academia d^ Gira jia haii becho toda^ yla asa de estos pf ocediiaiedtos tan defectoosos. ' loi ligadara mediafa, seguti el metodo qae se atri^ Imye d Scarpa ^ se halla indi^ada en los escriti^ de Di6* nfs. En este procedimiento el caerpo interttiedid 6s un pedazo de diaqailon, que ttene por ol^jeto aplastar la aiteria sin rcmiper sas mernbrd^as- Este medio se em^ plea- para el tpatamiento de los aneurismas, y todavia caema en Francivcon al^nos partidaf los centre lo$ eiiales :9e haHa M. Roax. Perb en general la* Itgadnra Hiedktaexpofie^ las bemorragias^onseeativas, sea dnd iin cUerp^ eatrano d que sirra de intermedio, S^bese qae en riertas operaciones es Imposible a veces ais-^ lar por completb^ todas las arterias : respecto de las diB.nn drden lalcinor conviene casi sien^pre abarcarias con cieria pordon de te^ido, y por este oncdio se acet^ra nolablemente la cora. Esta es una ventaja considerable ai el isageto ^ta debilitado, si bay qae bacer mucbas li*? gadaras, y sila^operaeion/ba durado algun tiempo. Se* parar ^on mihociostdad las arteri^s^de piHrnefdrden dt kts veniais y nervios principales qae las acompailan, es ol»rar cenfbrme i las reglas de nna bo^ha cirujia; pei^o emplear losinismo^ cutdddi^s, los niismos miramientos con los "rasos peq^ie jlos , es- bacer qae el operador pierda el tienrpo, y qae el eniGGrinoeonsama sin^utilidad sus^fiier^ zas. £1- tenaeulo iaciiiia singutarmente la ligadura de es-» tas poqueilas SirU!ri9i^\win^\tses bacen eon I'ason aa^ freexKmte de este imtrumeDto^ xpie esta dekibsiado olvi* dado en Francia. ' La ligadura mm^/bto coBsisfe^en des^odar comple* tamente laarteria, es decir, en dejarla aislada desa Taina,^peroie9ineoesar]o s^pararia solo eto nn espacto may peqaeflo : este eiB el medial d& e^itar .a»a itiflaroa^ ciopd ^nmy^Tiva y de Daieilitiap la rounioa. Asi ^ pvaetica enj el ni^odo ^ Hanrter , y cuando' se necesita'^li^p las wrterias pmdpalea de no •A^aibtQ qae se aidaba ^ Digitized by Google 5a4 UGAOUEA^ 9iiipatar< T^mbieD son estas las cinmiMlaii^tt en ^e la liKadara Atb^ser unica.Ihher^ ser doMexfootn^hiLj pre- d^iori de ligar los dos extreq^os por una hisrida de ar- teria 6 por an anearisma vaHcoso, y tambien coando sigmendo el m^todo de Hanter jse liga la arteiia en dos pantos poco distanftes, eorjtanda despoes el raso entre ^mbas ligaduras. Tampoco se hace ana sola ligadnra de las llama^ de reseri>a^ Ano qne se pasan Tarias sin apretarlas; pe« foeslas son otros tantos coeqpos extraiSos, qac alceraa el canal arterial antes de sa obUleradonv y en Tes de servir para contener lashemorragias consectitiras, las ocasionan. Por eso estan proscritas de la pdudicavaon** qae se yen recemendjtdas en algunos Itbros i|iw toda* vi^ corren entre las n^anos de los alooinos. . La ligadara prjoQisibnal Athid^ resaliar 6 fondarseen los experjimenios de Jones , qae proebaa qse la> simple rottira de las dos membranas inlernas de ana arteriA paede dar margen/i sa ohliteraeton. Se ban becbo^ pUes, alganos edsayos en; Ids animales y aan en dboro* bre vim Travers,, en. irez^ide romper solamente laa vtembranas, dejd ia ligadnra paesfta en .la car^idaide los caballos por espacio deiseis, dos y anaisola bora, y obtavo ana obUieraoion cbmpleta. Pero se; ban «onse« gaido tambien otros result^ldos contradictorr6s ^ y por eso se ban guardado bien de presentar este ■ pcocedi-* miento como ana regia pr^ctiea. £1 eoinpresonid^ Des-» champs, el de Dabots, la ligadai*a mediata ^e .Scar- pa ^ solo ejercen sa action doriiate eierto tiempo, y pa^en> indLatrsevaqui 6^ colocarse enire losi medfloscom^ presivos inmediatos. Ya se concibe cdmo ba-podido ia«) ceder que la ligadara pcoTisioiiat .baya prodncido bae- nos y malos resaltados,) aan practiqada en arlerias del mismo groese, y ejecntada de la mkma nanera. La sao- gre no tieocigaal plasticidad en todosJnscasdSyni la Uiit- £aiise)segrfiga siempreen el misino mfftnentd. Para-eap^ rok esta secrecion y la fermacion del coigalncse neoeska sn mbdio ftsieo^ qndMsisfta ,al esfixetiadela san^v^ ea Digitized by Google UGAVUKAS. 5a5 decSr, qae este medio provisional debe resbtir por hoB* tante tiempo para asegarar el resaltado definitioo. Vrt^ ctsamente varia mocbe el tiempo que la nataraleza em* plea para completar esta obliteracion definitiva , y por eso el «medio provisional que resista mas tiempo , seri, nemprt el mas segaro. i No es ona complication el qaitar la ligadara qae acaba de hacerse? i no se aamen^ fa asi la inflamacion de la Kenda? jNo se impide tam«* Uen de'esta manera sa reanion, qae es otra circuns^ tancia mas contra la hemorragkt? Estas objeciones solo se dirijen a la modificacion de Travers y de Scarpa. / Lia'^li^dnra permanente deja an caerpo extrai!o, qae por necesidad debe bacer menos 4»mp1eta li rea-* moB de que acabo de kabtar; pero caando el bilo e$ fino y la saparacion es enteramente limitada , y los t&u jidos se reunen con perfeccion al rededori del mi^mo. La ligadara no paede mends de cortar la arieria; ptro esto sacede caando ya est^ transformada en on cordon maciza en el sitio dowde va a ulcerarse ^ caando poi* encitba y clebajo de este panto la linfa ' pUsttca y loi coigalos detienen ya la sangne. Hay etra ligadara de qde no be bablado, la cahlse practica al travf^ de la; arteria. Dionis, qae es inventod de este procedimidnto, le describe de este modox se saca la arteria haciafaera, y se ata baciendo ana ligafdara or-* dinaria; esta debe sajetarse con un nudo, y caando el TasO es considerable uno de los cabos del cordon debd pasarseal traves de la arteria con el^axiliode and agajai La forma y nataraleza de los medios qde ' ^rVea para las ligadaras ban sido diVersas. Jones qaierio que aean hllos redondos y delgados ; y Scarpa btlos dispaes*» tos en forma de cinta. Jones previene qae se rompan hs dos membranas mas ihternas. Scarpa y sos parti- darios creeti tnnlil 6 peligrosa esta rotara. Es ciertv qae exagerando estos dos proeedimientos se' cbrre e( riesgo de llegar al mismo resaltado, es decir, i proda- cir ana bemorragia, porqae los bilos demasiado del- gados paeden cortar la arieria antes de obliterar&ey y Digitized by Google Boa cinta mnj anclia no la apretari bastattte, ae aflo-> jara, y ta alceracioti, aubqae tarde mas, bo por esa ^jara de verificarse antes de la obliteracion iM. yaso. Pero aumentando d graeso de los hilds de Jones , p»* Biendolos dobles, d disntintiyendo loancko de la dnt» de Scarpa , viene i qaedar an cordon qae pnede apre- tar coavenienteinente la artcria, aplastar sos membra- amy y caosar ana arteritis Hroitada y obKterante; por- 'que, como pnede Terse, nha vez becbo el niido losliitos qae componen una cinta poco ancba se reonen ibrman- do on cordon. Habiendo siempre deseado los cirajanos la readion de ta berida , ban bascado en los tres retnos de la na- toralexa an caerpo qae pudiera «er absorbido , 6 que BO ocasionase mucba inflamacion^ A ios hilos comunes se ban sostitaido por const- gaiefite las tiras de coero, las hebras de seda, las ti* rillas de piel de gamo, iss tripas de jgosanos de sedaty las caerdas de tripa, y hasta las Iigadaras metalicasi Para &vorecer la reanion se ba aconsejado tambien cortar los dos cabos del failo. Pnes bien ; despnes de machos ensayos , de macbas promesas y de haber hablado mucbo , se ha venido i parar al medio pni- dente de ligar las arlerias con un hilo vegetal^ sen- cilto <( doble segun el calibre del vaso, i cortar imo de los cdhos , y i dejar el otro sobre el panto de la heiida menos distante del nado; 6 en ano de los in- giilos; Este cabo irrita poco, en nada impide la reanimi de los tejidos inmediatos, y sirve para extraer el nndo, qae ^n esto podria qaedar por nracbo tiempo dentro de aqaella, y dar mirgen i que se Ibrmase algana cotec- cioQ pnralenta. La comprcsion, la torsion y la ligadnra, son los tres procedimientos hemost^ticos masimportantes. Ge- neral niente se da i la compresion el valor qae la cor- responde; este medio oeupa el segando lagar en ia prictica , porque se emplea siempre para comprimir ta arteria de an miembro darante U ampatacion : serviri Digitized by Google LIGABPRAS. 5a7 con atUicbd part detener las hemorragias^ 4(ut proce- ^ deo de arterias peqaenas o del sistema ca pilar; se p»- 4ri easayar para la caracion de ciertos anearisinas traamaticos, porqoe aplidandola metddicamente por ei^ cima de la berida de an vaso iioportante , podra ayn*^ dar a la coracion de an aneansma falso primitiFo; sera anas eficaz y tendra menos inconrenientes si se aplica •obre los falsos consecutivos , y con especiaiidad en los varicosos. Si en tales cases no hace desaparecer el tn^ mor, podra a veees detener sa desarroUo; lo mismo tucede con ios aneorismas espontaneos. Pero debera te- ner^e presente, que an aneurisma, cualqaiera qae sea, no^se paede carar sino obliterandose la arteria enferma €» el parage donde se kalla la lesion, 6 en otro pant« mas distante. £sta es ana ley patoldgica qae safne may pocas excepciones, y resulta de varios hechos de curas espontaneas, qae casi nanca se ban verificado sin obli* teracion de la arteria enferma. £n vez de decir easi nnnca se podria decir jamas de an modo absoiato; por* qae Ios bechos que se re&eren como excepctones de esta regla, no es segaro que sean verdaderas caraciones. £n e£&clo , el formarse un canal en el coagalo , 6 el ilenar- se an saco eonservdndose al mismo tiempo libre la ar-^ teria, todo eso en mi concepto indica mas bien oi^ prineipio de caracion , que una terminacion completa. En estos ultimos tiempos se ba querido reemplazar la ligadara con la torsion , y^ sea despaes de las gran-* des operaciones, ya en los casos de beridas de las arte-* rias, y ann para el tratamiento de los aneurismas. Desde que se ba becbo semejante proposicion, lie examinado coales eran los argamentos que se dirigian contra la li- gadara , y be llegado a deducir la consecacncia de qae nada resalia contra su sencillez , nada contra ta faci-* lidad , nada contra el dolor que ocasiona , nada contra los accidentes que la sigaen: es decir,. que la ligadara practicada como se bace actaalmente en Francia , en Inglaterra y en otras partes, con las mpdificaciones qae iiaa traido eonsigo los progresos recientes de la ctrajui Digitized by Google 5d8 UGAiyUBAS. este medw hemosbUicOy digo, eaotdtajt k prielicai i qjae menos objecioiies poedeo hacerae oitrelas que not ofirece la medicina operatoria. En los hoiptale* dc P^ lis la hemorragia despaes de ma ligadara bieo qeot- lada se coo^dera como an hedio de los mas raros. Los argamenlos qoe acabo de enomecary y V^ no paeden dirigirse contra la lig^idoray poeden fadt*- mente TolTerse contra la torsk^n. £n dtscto, este medio BO es sendllo ni laciL ¥A procedimientode-M. Amos- sat, que es el mas segoro, nccesita el nsode coatro piDzas, dos comanes y dos noeramente inyentadas; j si se ha leido con coidado sa descripcion, se yeri que el maniobrar segnn conviene con estos cnatro instm* mentos no es cosa iacil. Poes bien; la dificoltad de nna operacion de urgenda^ es dedr,. de ana operacion qae todos los practicos deben saber ejecatar, asi los primeros como los liltimos, esta dificaltad, paes, es por SI sola an argamento nmy faerte. contra esta operacion; argamento i qae nadie ha dado mas foerza qae los mismos partidarios exagerados de la torsion. Coando esta se practicd por primera vez machos cirojanos de los hospi tales qaisieron experimentarla , pero se come- tieron machos errores, y qaedaron fallidas machas es- peranzas. A esto se respondid qae la torsion babia sido mal hecha, y eso i. pesar de baber sido ejecatada por cirujaaos de ana destreza reconocida, por aqaellos qae todos los dias practican con exito completo las opera- eioaes mas delicadas. ^Qae baran, paes, los pobres practicos de las lagares y de las aldeas, qae no paeden ejercitar diaria mente so mano? Ya he dicho qae la falta de sencillez y la dificaltad en la e^ecacion son argamentos contra an metodo, qae eorresponde a las operaciones de argencia , i aqadlas qoe an cirajano no debe diferir, y para las qoe no paede csperar la asistencia de otro compafiero mas habil. Esto ya da ^ entender qae no doy igaal faerza al mis- mo argamento , caando se trata de ana operacion de otra especie; porqae si bien debe siempre bascarae la Digitized by Google UGABUEAS. 5^9 •encillez en la iiid&siDa operatoria , rift embargo, esti reconoddo, que hay ciertos procedimientos qne a pe- aar de^aa complicacion seran preferidos , si sas tff^ aaltados foesen mas ^mpletos. Asi por ejemplo , &a* ire las operadones qae se practiean para la extraccioa de los calculos , las hay may complicadas , y sin em- bargo SOD preferibles i otras mas sencillas. Pero el eiiH- fermo que, padece an calcalo paede esperar, y ha€er qo# venga desde maylejos el operador qoe le acoitiode, al paso qae despaes de la herida de ana arteria , si el en-* fermo esta lejos de los pocos prdcticos diestros qae eje-» colan bien la torsion , podria perecer de la hemorragia antes de la llegada del cirajano elejido. Faciljnente se convendri en qae para retorcer la, arteria es necesario desnadarla , 6 separarla de los de-* ^aas tejidos qae la rodean en macha mas extension qae para ligarla; por consigaiente caanto mas considerable sea esta denadacion , mas riesgo habra de qae sobre-* tesga la hemorragia y ana viva inflamacion. Se ha dicho qae la torsion hara mas facil la rea« nion inmediata; pero es tambien un ofrccimiento vano, Len esto hay ademas una cpsa notable , d saber , que 1 qae ban prometido semejaote resaltado , y ban pon- derado las ventajas de la torsion ba)o este concepto, son precisamente los contrarios d la reunion inmediata despaes de las grandes operaciones. Por olra parte el extremo retorcido de la arteria es an cuerpo extrafio, tan irritante como el simple nudo del hilo qae se deja en la herida. Si se retuerce lo saficiente para separar aqael eabo, se corre el riesgo de ana hemorragia, que no habri qae aguardar demasiado ticmpo. Se ha hablado macho de la torsion, y nada se ha dicho de la detorsion^ sin embargo de qae esta se veri<* fica con bastante frecaencia en las arterias de cierto ca-' Ubre. £n los experimentos qae se ban hecho en el ca- daver , se ha inyectado agaa en las arterias retorcidas, y ban resistida Pero el goipe del embolo de la geringa 4 paede compararse con la impalsion del corazon? jcudln- Digitized by Google 53o UGADURAS. lo tiempo ban dorado estos experiinaatos? £sto no m dice. Las palsaciones dd corazon son incesant^s, j si el pun to del vaso en que se ha practicado la torsion se ha« Ua proximo i an colateral, debe temerse la hemorra^ gia. £s bien cierto qae la tunica externa «sti dotada de una grande exlensibitidad , y que resiste niucho i la accion de los instrumentos que pueden romper las de- mas membranas; pero tampoco es raenos derto que aquella tunica puede ser cortada por estos misnios me- dios, como lo ha sido por las ligaduras muy finas. ^Se creeri acaso que una maniobra que consiste en apretar la arteria entre las dos yarillas de una pinza , como si se quisiera hacer pasar el vaso por una hilera, se cree^ ri, digo, que semejante accion no.rasgari esta mem* brana celular ? Qaerer negar los buenos resaltados conseguidos por la torsion , seria negar los hechos mejor comprobados; pero ^cu^l es el medio hemostitico que no presenta i su favor ua cierto numero de hechos de esta especie ? Ya he hablado del procedimiento que consistia en no hacer absolutamente nada, y se ha hecho mencion de un cirujano que dice haber seguido esta practica du- rante treinta anos, estando muy satisfecho de ella! La compresion mntua de los dos colgajos despues de una ampatacion, he aqui el unico medio hemostitico de que se valia. Nadie hay aqui que ignore que las mas graves hemorragias arteriales pueden detenerse espon- taneamente. Lo que necesita un hemostitico es que sa ^cton fisica sea bastante energica , bastante sostenida, para que la naturaleza tenga tiempo de emplear los me- dios definitivos; pues bien ,- para obtener este resultado^ nada podra reemplazar a la ligadura. En una discusion que bubo ultimamente en la Academia de Medicina en^ tre los partidarios de la litotricia y los de la talla, los primeros interpelaban muchas \etQS i. sus adversarios diciendoles: si tuvie'rais un calculo ^i qo^ metodo da- riais la preferencia? Yo preguntare i mi vez i los par- tidarios de la torsion : jsi hubidrais de sofrir la anpa- Digitized by Google •'tIGADURAS. S3 1 tadnh it an miemWo, coal seria el hemostatico que prefeririais? La respuesta no es dudosa en este caso, ni liay mas que nnia qae dar; al paso qae d la p'reganta anterior paede responderse de muchas maneras, porqae hay una infinidad de circunstancias qae paeden hacer variar el procedimiento que haya de seguirse. ^j^n ditimo analisis la Hgadara debe ser preferida siempre qae se trate de la lesion de una a/'teria impor- tante. Se practica en el mismo panto del dano, por en- cima 6 por debajo. Dire primero como se procede i la Hgadara de los vasos qae ban sido interesados en una herida becba por cualqaier accidente, d que resulta de una operacion quirurgica : despues describire los me'to- dos propuestos.para el tratamiento de los aneurismas. Lfgadura de las arterias interesadas en una herida. El vaso berido no siempre se presenta a la vista, y en- tonces es necesario buscarle; para eso se registran los tejidos con unas pinzas d con el tenacalo , en el sitio qae indica fa anatomia ; si la arteria ba dado sangre, desde luego se conoce el lugar que ocupa ; si an ayu- dante la ba tenido comprimida con el dedo , no bay mas que levantarle. Puede suspenderse por an instaute la compresion pr^viamente establecida sobre el vaso prin-v cipal entre la berida y el corazon, y entonces se perci- be primero cierto movimiento, despues se forma an pc- qae^a pezoncillo de color rojo encendido, y por ulti- mo salta el cborro de la sangre formando an arco. En tina herida ordinaria se ve aquel movimiento en los ori- ficios del vaso , los cuales se levantan ; a cada diastole parece que se aproximan el uno al otro, separandose en el Sistole. Tdmase la arteria con las pinzas de modo que sas paredes queden aplastadas entre sus dientes. De-* saalt queria que se introdujese en la arteria una de las pnntas del iostrumento, para cogerle de manera que una de efias se aplicase; i la membrana interna y otra a la externa : procedimiento mas dificil y menos seguro que A pT\nitro\ y qae solo es aplicable i las arterias grandes. ' ' ' - TOMO L 35 Digitized by Google 532 UGADURAjS. Seria mejor atravesar el vasb con ^an teodicalo , ins- tratnento qae ademas es prefefible para la ligadara de las arterias peqaenas que no se pueden aislar completa- mente. Una vez cogido el vaso se le saca un poco hacia faera, an ayadante pasa entonces an hilo por debajo de las pinzas, le da ana vaelta al rededor de aqael y hace un nado ; antes de apretarle le cor re por la artcria has- ta llegar lo mas cerca qae sea posible a la.saperficie traamalica. Los cabos del hilo s^ sujetan en la palma de cada mano con los tres dllimos dedos, y con los pal- gares aplicados al horde radial de Iqs indices. Elstos dos dedos extendidqs sobre el hilo^ y rairandose por su cara dorsal , empajan mas y mas ^1 nudo corriendole sobre la arteria ; y apretando con el palpejo de los mismos sobre dicho hilo, se aprieta el pado scparandoal mismo tierapo los dos cabos. Una vez hecho el primer nado se aflojan los cabos del hilo para volverlos a cojer de nae«- vo, y anadir otro segundo verificandblQ del mismo modo qae para el primero. Hechos los dos nqdos, las pinzas saeltan la arleria, y se qaila la compre^ion para ase- gararse de qae la ligadara se.ha hecho de la mauera conveniente. Pasemos ahora a examinar las ligadaras qae se asan especial mente para el tratamiento de los anearismas. Metodo llamado antiguo. He aqiii lo.qae debe con- tener el aparato necesario para ejecatarle: un bisturi recto, ano convexo, otro de boton, una algalia de mu- ger, esliletes de boton, espatafa, agajas, de diferentes formas, hilos 6 cordonetes, torniqaete d tdrtor, agarico, hilas, c An corazor sangre tament( •que set iticarse golpe d separa'n r .1 < • Digitized by Google UGABURAS. 533 mtsmo. Se presentan codgulos, sangrc pnra y a veces en abandancia , caatqaiera qae sea la exactitud con qae se comprima; se liriipia te>do y se va en busca de la aberiara del vasp; si se eocuentran dificultades, se sus* pende U compresion, y bien pronto la sangre qae vael- re i parecer quita toda^ duda, Por esta abertara se in- troduce un eslHete, ana sonda de muger li otra aca- nalada en la dii*eccion del extremo superior, que se levanta en seguida asegaraodose de que es e1 ; se le aisla de las venas y de los nervios , y hecho esto se hace uqa ligadura que abrace la arteria con el instrumento que contiene, y por ultimo, se saca este antes de apre-» tar el nodo. De la misma manera se procede con el cabo inferior. En otro tiempo despues de baber prac- ticado' estas dos Ugaduras, se bacian otras que no se apretaban: estas eran las que se llaoiaban de precaucion 6 de resetDUy las cu ales estan ya generalniente pros- critas con mucba raz^on ; con la misma se abandonardt may pronto del todo estemetodo para eltratamiento de los anearismas espontineos, Metodo nusiH}, Los nombres de Par^ , de GuiHe-» mean, de Anel, de J. Hunter, de Desault, de Scarpa, van unidos i este m<$todo, porque todos estos autores ban concarrido i inventarle, Ya he nianifestado mi opinion en cuanto a la influencia que Hunter ha te-* nido en la aceptacion general , que disfruta con jasta razon el metodo de que se trata. Este se fuhda en los tres principios siguientes; i.^ ligar la arteria entre el cora^on y el tumor; a,^ no tocar i este, alejindose bas- tante de el 6 de la lesion arterial, para evitar la apli-* cacion de la ligadura sobre un vaso enfermo ; 3.^ cor-» tar en un panto donde sea facil descubrir, aislar, y ligar el vaso, El metodo llamado nuevo no puede con- tar el numero de sas euraciones por lo muy numero- sas qae son; ^ este metodo s^ apUcardn especial mente las reglas de niedieina operatoria , que sentare bien pronto. ^ ' M^odo dc Brasdor, Los anearismas se hallan i^ ve-- Digitized by Google 534 LioiiiwaiU. ces tan inmediatos al tronco, 6 ie lal maiiera rela*- ciooados con el, qae es imposible hacer la ligadara en- tre el tumor y el corazon: para tales casos este cira'* jano propaso haceria entre la lesion y el sistema ca^ pilar. Este metodo parece i priinera vista contrario i todos los principios adoptados para el tratamiento de los anearismas. £1 primer temor qae inspira es el de qae el tamor aamente de voldmen , se dilate y se rom- pa laego. Este temor es fandado, porqae el mo vi mien- to comanieado i la sangre, qae d^eria perderse en parte en el extremo inferior del vaso y en los ramos qae nacen de el, todo este movimiento le recibe el ta- pQor. Efectivamente, la observacion ha probado qae uno de los resaltados primitivos de esta ligadora era el aamento de las palsaciones y del voliimeo de dicho ta- mor. Otro efccto es el saspender la circulacion en el aneansma y aun en las raraas sapletorias, y asi, se- gan Wardrop , bastaria respecto de las del tronco braquio-ccfalico ligar una {la cardtida d la sabclavia) para obliterar las dos. Pero adviertase con coidado qoe este metodo solo se ha empleado catorce veces , y si^ emba^rgo en las once ha produddp, malos resaltados; una de sas curaciones ha costado may cara , y en cuan- to a las demas no resalta completamente probado qae hubiese aneurisma al tiempo de hacer la ligadura. En el arlicalo de la arteritis he hablado de la operacion que vi practicar i Dupuytren en la arteria axilar. El inal exito que tuvo no pado atribuirse al metodo, por- que habia en la aorta una inflamacion de las mas pro^ fundas: por otra parte aquel enfermo habia sido sao- grado tantas veces y tan copiosamente, que alganas personas padierou atribuir su muerte a las perdidas de sangre ocasionadas por la flebotomia. El aparato debe reanir los objetos sigaientes: bis- turis ligeramente convexos por el filo , bisturi romo, tijeras , sondas acanaladas, estiletes-agujas, hilos, espon- jas finas, agua fria. He aqui algunos preceptos que se apli<^n a las Ii« Digitized by Google LTGADURAS. 535 g^flbras en general, y cayo conocimicnto facilitara no- tablemente la prictica de estas operaciones. £s necesa- rio an punto de partida 6 principio , y Otro de reunion 6 ternrino^ para los cuales ser^n preferidos los drganos mas'prominentes, los que resistan mas, los mas fijos. Asi'los haesos determinarin may bien la direccion qae ha de darse a las incisiones, y podran tambien impe-> dir que el operador se separe de ella. Ejempio: en la HgAd^ra de la $ubclavia la clavicala inarca un punto de parffda, 6 prmcTph de la incision , y el tabercalo de la edstitla conslilaye el punto de reunion , 6 el termino de la infsma. Lbs^miiscalospueden tambien servir para estos dos objfet(^: p5arA cada arteria principal hay an muscalo qritf pod^ria tlaniarse sa sal^ite , y que parece esia esen- ^alifi^nte destinado ^' ellai Asi vemos, como dice M. Crbveilhier , qae el sartbrio es el musculo de la sirteria craral , el esterno-masloideo de la cardtida , el bicep9-br&quiat de la humeral , el supinador largo de la radial, el cubital anterior de la cubital, el masetero de' la facial, Stc^. El conocimiento de estos mdscalos paed« servir de regla para la direccion, longitad y profan^ didad de una incision. ' Otros mdsculos paeden servir de panto de termino; afsi,' volviendo ai ^jemploya citado, a falta del tuber^ calo de la costilla d coando este es pequeflo, el mdscalo escal^Ao antedor ptiede servir nos de conductor para la StifocUyia. Los > t^ndones y las aponearosis tienen tambien su ifnportanfcia para dirigirnos en esta investigacion, cuan^' do sus relacioneS'con las arterias son bien conocidas. El miin^of nervio puede a veces servirnos de principio y termino;' J asi para la ligadara de la humeral nos vale- mo.^ ;^ veees del mediano , a fin de fijar el principio de la incision y bascar la arteria, que tiene con el relacio^ nes tan intimas. La misma arteria, cuando es superficial, paede servir para ambas cosas, y entouces desde luego it entiende que los demas datos no tienen importancim. Digitized by Google 536 UGABVMIff En tungan caso debe h^cersc la kiGisioD Ao ^zamU nar may minaciosameo^e .las paj^aciAPes de la artera, y esto es sobre todo de absolata nepesidad i cu^pda h^y, motivo para saponer alguoa anomalia 6 cambia de Ixx-r. gar ea el vaso. Entonces ya se CQnapfejade qae-^lfera-v das sus relaciones con , los demas orgapos de la* reigion^ los dato$ que estos proporcional^ap^.y .eran anteriorfqe^'-i te muy buenos, djeben set eqpvoca4p$^,ep este ca^o* -. » A voces hay uuichos pufifqs qfie ^ifven para .pifiDcit' piar la incision; per ejemplo, para la ligadpra de la, subclavia tenemosia clavicula, el musculo es^rfif^-^m^^ toideo y el trapecio: eslos drganos circunscribep ,u^. fs,-^ pacio triangular, y coQstituyefirjtres;J^ato^ al'j^fectpi. Se pecesita elegir ui^o: sea ^sie^l ^luK^.c^^^^o 4el e^rno^ mastotdeo* ^parese el operad^^r de^eaie mii^cul^iicami-^ nando hacia el trapec^o^ meflid^ qg^sejfpf^pfuJidi:^ 1^^ incision; ei^amiqc^se todi^^ |os tejidos qae.^e.]eiipAenH*eim y no se tardari macho eo e^cai;)(irar |^ ar4eFia* 3i efi^ vez de hacerlo asi el opera(4.orj^mpie»za},dl&fi^ f}a'-B|i4ad; de aquel esp^cio, faltdndole .eiHoOcp^ laj/n^a que '^on*-T dace di recta me nte i la arteria, igaoran^'siestaise enr^ Cuentra di la derecha d a la izqaiffrd^,. y se ver^ per^* plejo. Para la ligadura de la hum«i;al )o mas ventajosOt es tomar por principio de la. incision el bp/rdeinterno del biceps; el operador se separa de ^ i.medida que va caminando hacia la arteria* ' • [ Regta general: hallapdojse casi ^odasjas arterJa*qae deben ligarse en espacios triangalares , vale . aietxipre mas tomar pot pun to de f>artida d^pci^cipid una da las Iineas de este iriangulo, que caalquier otra imaginaria. que pase mas d menos cerca del qcniro. Hay circuns-^ tancias en que falian estas lineas verdaderas^ porqijie Ids musculos no siempre se marcan lo bastante, por fuera : entonces debe darse al mieqibro una posicion que los haga senatarse mejon Caando esto es imposible se tra- zan U'neas imaginarias. El operador tio debe omitir ninguno de los medios que puedan asegurar el bnen resultado de la operacion; pero^ repito, que debe cuidar Digitized by Google Lt^ABUAAS. /537 mticllo d^ JBjAr bieti lei principio de la inciiion , j saber' cudi sera sfa termina Siempre convendra que para la primero se elija aqael punto, que nos ponga en camino de que el primer obj^to importante que se encaentre, gta precisamente el drgano qae se basda. Para bacer una Iigadura bay que cortar, separar y rasgar a^unos tejidos. Se divide necesariamente la piei; olipeciendo casi siempre resistencia los pianos fibroses se separan los miiscutos; por ultimo se rasga el tejido c^lular. La inci^tort d^ la piet se hace por lo general en la direccion del vaso qiie debe ligarse/ Crazar <:on obli- Ctiidad esla direccioh para estar mas seguro de encon- tr*r on espado muscular , es confesar que se carece de his Gbnodlniientos nedesarios para ligar una arteria , y tfti este caso no se debe emprender la operation. Por otra parte, si se prbccfde de semqante manera , la in- cision de la aponeuro^s noesta en la ititsma direction que la de la piel, de 16 que resnlta un InconTeniente que bace mas dificil la ojperacion, y nn obstdculo i. la libre salida del pus, si la berida supnra. Reonir las puntas de los dedos sobre una misma lirt^ psira cortar la piei , aranindola con las uilas , es exponerse i cometer errores , y bacer tambien una con- feMon poco lisonjera para la cirojia ; es privarse de un medio preliminar muy importante siempre que se da principio d una incision, a saber, el de estirar la pie!. £sta debera ponersettrante aplicando el pulgar y el in- dite sobre los lados de la linea que debe recorrer el ins- tramento, y se procurari irlos separando. De este modo la piei forma un piano regular, y se corta con mas lim- pieza y mas facilid^d. Si no se bace asi se bunden los tegamentos, s6 a^oximan & la' arteria, y si esta es su- perficial y la m^no del operador poco ejercitada , debe temerse que p^eda ser berida. La incision de las aponeurosis se bace comunmen-' te en la direction d^ sus fibras, y es raro que el ope- rador se vea obligado A cortarlas en la contraria. Cuan- do se dilata la incision hecba en los diversos pianos que Digitized by Google 538 UGABURAS. se encoentran antes de llegar i la arleiia, vale mas di* rigir el filo del instramento hacia la extremidad del miembro, qae hacia su nacimiento. La vaina que envaelve a la arteria se corta o se rasga: para lo primero se levanta con anas pinzas de disecar , y dirigieodo hacia arriha el filo del bistari se corta janto a los dieotecillos de las pinzas, que no de-^ ben soltar.la parte que ban cogido; se introdoce la son-» da acanalada en la vaina de manera qae con ella se se- para del eje del vaso el labio qae la corresponde , al mismo tiempo qoe con las pinzas se aparta en direccion opaesta el otro labio de la berida herba en la iraina. Se pasa la sonda por debajo de la arteria, y su panta vie^ ne a salir por el mismo lado donde se balla la extremi- dad de las pinzas. Este procedimiento permite cortar con limpieza la vaina del vaso en un pequeno trecbo, y evita tenerla que dividir dos veces, cosa que sacede cuando despues de habcria rasgado en un panto se em- poja la sonda acanalada sin precaacion hacia el opoes- to, porque en este ultimo la vaina se balla tqdavia in- tacta , y siendo necesario rasgaria hay precision de ha- cer esfaerzos, que si se dirigen mal paeden dar margen i la herida de algan nervio 6 vena importante. Para evitar este ditimo accidente se introduce la sonda acanalada por el panto inmediato de la vena, y se saca por el opuesto. Si este vaso es de poca important cia se bace al cohtrario. £n el xad^ver con una sonda acanalada de.acero, algo cprva y con punta ligeramen- te acerada se abrevia mucbo la operacion. Se rasga may pronto la vaina, se pasa decididamente por debajo del vaso, y se sale al instante por el otro panto. Pero con semejante maniobra bay riesgo de atravesar la arteria y la vena , cayo doble accidente siempre se puede evitar caando se quiere proceder con aqaella prudente lenti- tad, que exije toda ligadara de arteria prarticada para carar an aneurisma. Esto debe hacerse con rapidez des- pues de ciertas operaciones ; pero en tales casos bay ur- gencia , posibilidad y pocos riesgos en acelerarse. Digitized by Google XIGABITRAS. SSg Las div«rsas ^(i}as 6 porta^-hilos eonstrni das p^r ^ misino pribcipto de las de Deschamps son instramentos' qae ca4 stempre paeden r^mplasar^ por la sonda aca* nalada, a la qae se da la carvatara qae se neeesita segaa la posidon y profiindidad det vaiso; Por el canal de la sonda se pasa an estiiete-agoja qae Ueva covrsigo el hilo; sigae por aqael canal, pero en direccion eoti-* traria. Debe caidarse de qae la canratnra y dldmetfOs^ 4el esttlete correspondan exftctamente i la carvaUira de la sonda y lo ancho deia canal. La o^sionide esta* circonstancia podria estor^ar macho al cirnjano en el mofnento de la operacion.' £o alganos casos los esiile- t€S may delgados tienen ana cal^za demasiada grttesai' para acomsdarse coin facilidad en el canal de la ^ondaj^ y entoaces en rez de segoir an caminb abierto ya del todo V el instramento m^ abriria oiro ^ofaev^ , lo caal ea HD. grande inoonveniente. ^ - « > - >i Sfiri 'baeno' iener preparadbs^rarios'^tiletes y< so»^ das^ porqae podria saceder qae^ se kabiese pasado tirV kilo ppr debajo de algatinerm, y'qtie no seconoci^ef el error hasta el fin de la operadonj Una seganda ^M-^ daserviri para hacer Jai se^^ai^oion: de los'^odrd^^,- coandothaya precision de forantar tbdo el hacedHo %ias^'' ealar y jievviosb. Se reconoo^ latarteria' poi*^>sus paisa^"- ciones^ qae sei exaninan^^nt^isr ^ «o^eria'^'>$ei Ja «6m->' priimttcmtra la sonda acanal^a'< Ya tiedicho eoino deben af)Srse los hllos;;>iBl b^ se hard perpendicalaralejedel vaso^ porque eon caalqt&iei^ dblicoidad mayor 6 menor h^ia riesgd^ de qa% W a6o>- jase. .Of:-' * ' Ljsl curaqtie debe 'hacerse despoes deia li^dbra eje« cutada por el me'todoa^ntigao, se pratticiaf^ cdti arreglo^ ^ los principios qae ya seban mamfestado ad bablafr d^ las heridas simples. En snconsecnencta^la^ qae ahoral se irata se reonira inmedKamente ; las kebra» del bilo $» Digitized by Google Sid .^iOGMWSWMS, iftcarijn afoera per >€l (Hiiito pnas eercano a1 iindo; los lft)M9.4e la beffida ae apr«9dkhai^o hoD tiras^de emphs-i to agjlutiiiaatei^ jr todo le si^tara am im Tcndaje dis- pa^t^ooos^fiietoda > .^ - ! La f eaidoQ iooiediaiU presflnta, en estos casos gran« desi/!WBtaja8;;apipxioia las caroes a* la arteria qae de esta inaaera' 4^Q4a ligerameata coipprimida; hace nie* DOS frectfenie el rieago dfe'^pieiobrcvenga ana in^a-* iqagioiefl, yira^ disniiQtt)ie:5eha pitaciicaAoiia li^adiutsl, iqitedeii in/estado de ij^^jacioaK Ebmiisnibro ideb«na::»poyarsc Uandamente aQ)l>rh;i)wa)ta{«MJia4a/i<09;iiaqdMiflB (aordaiatiecRsi Has re^ jigas calientes^ los sacos de ceB)za>jrdeacena ^ de sal— ica^/^ la! jK^faptrtaioraf^ifer.irepHiAa gradost^raoiiimedios qi»e fii^d^r^n 4Kriitii:iev p0iiqtte.i0o>iBfki3ien padaparacl nf^taMeoimieQlia Je^Js^ cifiookdon; Airebta , sSt^laa -rasb^ cG^^^^l^les^^. 1mi» rjratl^h}«cMo£la>!iad^ con^ t^M|ri^fp«beiK>faj^1«otokte49dekinieinbk*Q.ha)>i^ sii/^ ^-Himiiil ^p«drian£9?f^«i$fci>f»s. IXesp^eadcdbaberso aocnl^^adft etfttfilofvdiabel fManmbarfte oiefnioijilste-iiiie** dip 69 iitiioeoiicfepka»«s;*ai«^bff»e)V/;es »o jiafc^otrsD cH)t9a V q)9i^ lo ^«(e !se ^ostotknieft Us ^mis /Dperack»e& Gi^pdo! jsepre$eiifaa'ifidkaaUiiies.es)iecihIe$!d^n .sati»< fte,>\ ^my.^ '^?. :>- •.. . . ' ■ ,* • ;. ^cha:ya[li(U^dmafdeU>ar(eria prindpot de un v^^pi^o^ ti%»mifp^mi>$iUi» &J^$^ aiuoMBto de».cidor les de baea Digitized by Google agiif ro^; ^ro- saceJe ioicontrario coando^el frio conti*^' mi$^'pQr.mUchoitlii»)«porqfieei^toQce^ es de tem^r qaei sDbreyj^nga lagangreiiA. ^- ^ ; ;. / l4a palsadionesidel lomor ^P! de las arteriasofreteii' otty^i\^i1iQS iemS meno^/ Estasi patsationes ces^ n 6n aqael desipaed>d^.las Ugad!^aS)'6 soO'in^^ebties ;/cuati(Ib''i:e^' s^n^ di de^apareeen : para no nrolven^ B^ vaelvcarS a.^reseiV'**i ta^^ al ehbo4e;algiiH6»>diaa pai^t deiaparei:«iiifnaeva>^« W^ t^ lAfit debe isspfirabse qde soceda ctiando^ soni ma$'^ d^iksi)qcie antes de'Ia'operaicioil. :'>i ' ^ ^r' r |X<96 aoettrismas de^lasvarieriastcardtida, fendiial jn pf9^t (tea ofrecen etMkicm an^ntebstdi fenNkaeabs. E9ta>d8i^* ajpi^rlcioA d6 Aasfpcdsabipnes^idefbei^es^iteiQirse mehosiouanHf datae ^caliadeiao^ulriiibaa'de jai^cY»a^;e«i>e)iante^ sav^ph^i^cto rddiacs' nuideraebstiaarasUmiosis^^ 0«fittirablriitei«ta«>1psv «»amo« qae $e i«ncttrinftcanr«ritre eI"iamor j>l«S2 c^pilaties harh.vaelto'jdjcociduefr'ia iBaingn6:iia(^ prompt yhfcQa)dE9na8i«di>r^bandanf0laf*; ' •* T^ >np couian : n> h oL«ev.pttlsaci6iie8fdeia&.artpriatesiEiiprescnlanifbr^^ cia%a I«i piiktsaciones en^^^eltexJIremoinferixnriyfrddbtt inspiMf *el> misino recdoipopiesta'fifartfi £9 4^ t^mier. la gan^nap caattdoiiio 5e( rerioevan hi ^alslMnones; en^las'aiterras^ que corresponden d la extremidad del miembroteiifer-^' H«o:i§in dmbarga,: ilo ha^ 'que alarmarse dvmamdo por esbt^iporqae-^' veces la $angiie< ^a: lirciaia «n estlos Nrasos,^ y fiim embargo V el diastole no es todavfet?|mPceptiWe5 y^ aun caando aqael liqdi(k)f no hiabiese penetrado'tod^v^' en eUos^ esto tampoco;pnobaria qae careciesen c^ el'ioir vasos de drden inferior. ' , ■■ .J ig , • . . Ija xepentina ^.supresion dd ' carao >de la' saiigrb • por> "^ Digitized by Google 5^a uoAinmis. Qii vaso gnieso Mbe dar m^rgen i ana cspecie ^ re- flujo hdda lo restante del nstema drcolatorio , refiajo qoe paede manifestarse por los s^ntonooas de pl^tora, 6 it lo qo€ tfamaban 1m airtigoo^ ithrt inflainatoria: ya tt concibe que en est€ ^rasa ddberin emplearse Ids aatr* flogisticos. A veces si^oen' a las . ligada^asr fendmeoos nenriosos.: Esto$, d bien jse manifiest^n cb los centres, j ocasionan^l delicio, AeomA'^&los sintonaas dt la fie* bre atiiica^ 6 Uen el padeciraiento se preseiAa ed las^ Tisceras abdonriinales , y entDBees.sri>revienen'?oiBit08 rep^tidoa y evacaacioaes de.yieiitilc ^Hlvoi1E^taria^ * En esle casa se ballm indicados toaantiespasiiiddicos. Ai parecer el landana^ibra efi^aamentecaboiaiidb esids tH- tiOMS sintomas; iiceces bay'lfoeesididdeanbiciiiat* Aiii«i durJa dons de eate^ii^ingQ^yM^'fKift^acdddnteiD'j^ son tanto mas temibles , caantop.«aaios rablada irabiese) qacdado.la ^ttkrun ?.'j.u rjf-'v -rl •>?': -< 'iriror r: . - He dicho 4|de' ri:;pei*ai36ef el $tb dn.ia' extr^midad 4ftlii|pieinbi?Oyi^be en terminos que M. Begimba aconsqadoconrazon la; aj^acifn^cte sangpipaebis parar {jk-eearerla. Enqaanlo i. I& demas'del tratavlieoio par^ t^letf^ca^Mv^deb^in'se^' giiir$el6« praicipios senlados en^l artticnlti dsade se trb«' ta^ de dieba cfnfef me^ad./ doaado la gangrfena ^ti ibite* dh;iinfiieFiiaf £ii sebitbieraapnd^rado^^nna pai^tcton^- derable del flrii€tmbrb,/podra;peilir.aqa^ aceidente algahas boras despaes de la enra, si la ligadara se llegase i aflojar. Siguiendo el pro-* O0dim»e$klo oitiinai^o, la >, bemorragia.no s» manifies- Digitized by Google la por Id cotnini 5ino de^e lbs ckico i. tos ^einta dias. He habladb de las pol^ciooes <{ae podrian hacer- nos presamii^ qai ta hemorragia ha de yerificarse por ei caba superior 6 por el inferior de la arteria: quitan^ do el apdsito se confirma el diagiK>stico. En tales ca^ 80S conviene dilatar la herida hacia el tronco pafa ha-*- cer una naeva iigadura, y si se paede, conviene ligar los dos cabos. Pero tengase presente qae entonces la arteria es an ibeo^^de inflamacion, del cual debe sepa- rarse el cirujano tanlo eom^ sea posible. Desaalt se vi6 obiigado a ligar maoHaS vece^ ta crural por efecto de las bemorragias consecQtivas, y no consiguio detener la sangre, sino despaes de haber comprifnido la arteria en- tredos peqtieilas tablitas de madera: las ligadnras rom* piao conslantemente el vaso. La rotara del anearisiua es siempre an caso emba - razeso para el cirojano, que debe entonces bacer la li<-> gadara lo mas pront9 que pneda, y si foera imposibley deberi recariir al taponamiento. £sto es lo qae hizo Dupaytren despnes de ana ligadara de la iliaca externa, qae kabia praeticado con motivo d£ ah anearisma in^ ^ainal. £1 tamor 9e transfortna en art absceso caya aber* tora debe qnedar confiada ila nataraleza; esta termi-^ nacion generattnente es feliz. . La que mas debe desearse es la desaparicion gra- duada del tomor por la accion de las faerzas absorben- tes. El tomor se encoje y endarece de dia en dia; i ve- ces permanece largo tiempo en el estado de an tuber- calo profundo, que poco a poco va teniendo mas movi- miento, y por fin desaparece completamente; en algoi- nos casos es absorbida toda la parte solida de la sangre retenida en el saco, qaeda la parte liquida, y al bacer la aatopsia se encaentra aquel transformado en an quiste seroso; sa voldmen Aanca es tan grande como el del saco primitivo, aanqae se conserva algo de sa cavt- dad, con la diferencia de qae no tiene comaiticatk>n con U arteria, porqde esta qaeda obliterada en toda la region. Digitized by Google 544 .JU0ABUaA& iCSmo sff FeslablecQ ia.circalacie^ despiies ie la ligadara de los troncas priodpales? Ya be hablado de la hipertrofis^ de^Us artenas colaterales^ las caales e£ee- tivaniente adqai^rea d veces an desarrollo extraordiiub* rio, en termioos de qae no es muy raro observar qoe jina arteria peqaena y casicapilar toma el voldmen de la radial. Y no esta todo redacido i eso, porque al pa<- recer $e forman nqevos vasos. Las anastomosis de las arterias de las dos mitades de un miembro, eran ya conocidas bace muchisimo tiemr po; las del tronco lo fueron por Galeno, pues que este .medico pudo descubrir las de la mamaria y de la epi- , ^astrica , aan. sin inyectarlas, Pero a pesar de los Cra- bajos de Haller, de Trew, de Marray, del celebre Cowper, de Monro, se tenia may poca confianza en la circulaf^ion indirecia, es^decir, que la importancia de las anasloynosis no/ era generalmente conocida. Des- paes sigaid Scarpa con- sus bermosas descripctones y inagnificas Idaiinas, y desde entonces la ciencia se ba ilustrado mucbo acerca de los recarsos que posee la nati^raleza, para restablecer la circulacion interrumpida por la obliteracion de una arteria principal. Sin em- .bargo, no por. eso se debera creer que todos los practi- jPOS e^esk penelrados de los. inmensos recursos de las vias colaterales; y en prueba de esto puede leerse basta en algunos ^arliculos recientes de un diccionario, que aun se babia con bastante frecuencia de dejar que el tumor se baga algo antiguo, para dar lugar a que los .vasos colaterales se desarroUen, como si los r^ultados de la ligadura se malograsen por la insuficiencia de los xolaterales! Estos vasos son generalmente demasiado .grandes y numerosos, puesto que por desgracia vuel- ven i Ueyar muy pronto la sangre al tumor. Esto puede verse en los aneurismas tr^umaticos operados icuando todavia sop recientes, y antes de que se pueda . tfuppner el ^^sarrollo de los colaterales, Debe adver- tirse que mientras se yerlfi<:a este de$arroUo, se estrecba la exliemidad inferior del vaso y de lo& ramos en que Digitized by Google iermina, sieodor^sU caaaa ,de gangrena tna« freeuente que se cre^. £$ verdad qae el cinjjaao nanoa d^ apre- aorarse a praciicar la operacion; pero qaereria dife* l*ir para qoie se aameate el volamendeJas vias colate^ rale«, es desconocerlas. £n cad^. articaiaaon' las anastomosis estan dispaes^ tas formaodQ u&a^^^deaa, qo^ pooe eo comonicacibn la parte superior del mieidbro con la inferior Las^ del franco cQPtribnyea tamJoaen i la formacion deesta serie de arcps, el pecho y el caelio respecto del naciffiieiito del mie0|l>po saperior/y la piflvis r^speeto del inferior. Ademas d)e^ ^^, varios^ra'mos miiscalares may largos^ y Us rdrniSca^^iocfes que.^e vep en el perioslio despues de sqi inyc^oion nnen los 2ircos^arteriales de cada arti^ culacl^Mi cpiEi:los yasQS que solo n)dean a estas, de id caal resul^ una cadena contihiia^ cfae en rigor podria }iaeer las.vece^ dc todo el vaso principaV de un raiem* brOf si e^ftaviese enteramente obliterado* Si se quisiese fprmar ide^ de los recursos de las anastomosis , no hay mas que ver lo que pasa en el hombre.despaes de ia obliteracion espontanea de la aorta , 6 en los animales despues de la Hgadura del mismo.tronco arterial. Ann bay mas; parece qae se for man naevos vasos para ayudar i Jas anastomosis primitiTas. Jones habia ya vislumbrado este fenomeno notable, que Parry cree haift^v pnesto fuera de dnda. Habieiidose ligadp las ar- terias cardtidas de an carneroy faeron inyedadas djec meses despues; se disecd la pieza con esmero, y se sacd U|:i dibojode elta. ,Si'la estampa es exacta, k card^tida ^ |:pn$erv6 permeable Jiaaiii elsilio deJaJigadura, en cayo panto los dos extremos del vaso , distantes uno de otro cerca de una palgada , estaban sin embargo en co- TOonicacion por cineo peqnefios rambs tortoosos y anas- tomosados entre si , que ocupaban el lugar y llenaban los ospMel t^onoo.piincipaL«OtK^s«xpitrimentos^ ban becbof t^ME^fbien por diferente^. anatditiicos y repetidd por M. JVl^O€fC, resaUando de lodos ellos que si fvah^ yferd^d^aj^^acton de poevos va»08> por lo menos es se-^ Digitized by Google 546 ^ <4GAi>tmA^ goro qae se defarrolUn alganos qae no eran antes per^ ceptibles. Ademis al kablar de la caracion espontanea de lasheridas, lie admitido tambien y explicado bas* tanie en mi concepto la formacion de noevos vasos en la linfa plistica. P^ro lo qae no se comprende fiicil- mente en el ezperimento de Parry es cdmo estos pe^ qaefios yasos se anen i. an tronco considerable. Debe- mos admitir , como en las arterias peqaefias , qae estos troncos presentan bendidaras en ciertos pantos, 6 qae estas se forman por la accion patoldgica que se yerifica en el sitio de la ligadora. ^La linfa plistica contenida en el vaso tendri comonicacion con la exterior? iStri. el Tcbicalo donde se for men los noevos vasos? No lie- Yare mas adelante estas explicaciones, qae no son di-* rectamente aplicables i la terap^atica. Para el practico l>asta estar cierto de qae los vasos qae ezisten, asegaran lo saficiente el restablecimiento de la circalacion. Los qae se formen espontaneamente paeden ayadar i las anastomosis primitivas; pero no son esenciales parala caracion del anearisma. ARTICULO TIL Ligadura de las arterias en particular. Empezare por la ligadara de los troncos arteriales, leparindome del aso adoptado en alganos tratados re- cientes de'medicina operatoria: por consigaiente des^ cribire en primer lagar la ligadara de la Cardtida y la del tronco braqaial antes de las ramas que se deriran de ellas. § ifi Arteria cankida primit&HL Esta operacion se ha practicado mas de sesenta ve- ces , y ya caenta mas de coarenta caracionesl Macho liempo antes de qae se iotrodajese en la pr^tica de la curnjia, esuba ya reconocido qae podia haoerse sin acar- Digitized by VjOOQIC BH PARTICULAR. 5^7 rear accidentes necesariamente mortaks. Asi resolta 4^ diversos ^periiueatos hechos pqr Galeno y Valsalva en los perros , y de varios casos de obliteracioQes esponr- jtaiteas halladas ea el cadaver por K . Petit , HaTler , y Baiilie. M. Jadelot ha visto objiteradas del todo las dos arterias. AI prinQpio de este siglo y aun aptes se con- ciLieroQ ya algooos proyectos para la ligadura de la ^rotida, que se liabia practlcado par^alguo acciden- ce 6 en las operaciones hechas en el cuello. Pero solo en i8o5 foe ligado este vaso por el metodo de Anel, es decir, para el tratamiento del aneurisma, intercept tando^el carso de la sangre entre el tiunor y el corazon: «I eniermo nmrid ve^nie dias despoe^ de haberse hecho ja ligadura. La primer ci^raciop por este medio se con- fipigoio en i8o8, y pertenece a A. (!ooper. Desde enton« ces, como he dicho al principio, estas operaciones se han muItipUcado, y i la curacion de que he habladb hay qu,e anadir la que acaba de obtener M. Bedor ^Yease la Presse nukiicaU:^ enero, iSSj). La ligadura de la cardtida no se ha ensayado dnicamerite para las Jieridas de las arterias, aino tanibiep en los casos d^ tamores erectiles 6 sanguineos de la cara y del cranea ^ podri creer que ha habido quien se atrevid i prac- 4icarla con motivode los simples dolore^ de la caral £1 antor, dice M. Velpeau, confiesa en el Journal com-- plemeniaire que el enfermo no de}d por eso de sufrir- Jios. Nunca se podra reproliar bastante tal conducla. fis Terdad que esta ligadura es practicable , pero es rare ,qne no sobrevenga algun. accidente aun ep los casos en que se consigue U<;uradon, porque ^.concibe con fa- cilidad, que la spstraccion tan repentio^.de una parte tan grande de la drculacion cerebral flete exponer a grandes accideptes. Por lo que d mi hace, he vistd eje- cutar mucliia5 ve4;es,est4 operadon^ j sierifpre heobsen- .vado sintomas cer^brales qpe han acarreado la muerte del enfermo. Sin embargo, ya he dicho que las cpra- .ciones mediante esta ligadura ^p h^stante numerosas para copservarl^ ^^\f^. pr^ic^, . y ^^ rdire tambien si TOMO L ' 36 * Digitized by Google Digitized by VjOOQIC Elf PARTIGVLAR. S^g J ann ^ebe interesarse ^o 'i^ c^r^ de este motemOi pot»^'^i^^fii^ietn^f>' hlidia la ^larin^e iuy^^nritljA^d^ ^iVitef «^a€io cetdar. Si la iiKis&n^ Mgtii>«|lloeii4«i» ifritfm^ d^jafios, 9« hace primera ia» loleMl'cIf I^ai i^i',^Mi^b Iff^lft^a ^^ia, puede fscmnie ^^oaen ^mfii <(-;e»Bs^*iM4iioi0l'»elrt«Pii(H| ^mtsvoideo, \o' iJaal podria.ettraviar al operadlisrc ' «3^n -' -Elenfermo debe cstar acdstado en ^5 de^de el eavtlbgo eri^eoid^s^ id^ esternoH*, euandb debe Kaccfsela l^adtira en^Ftridngii*^ li^d^>£afin»^^Wi^dtMf si 4ia de ^eti^\^^%<^'ofMipbit&^ hioideo la incision sfibif^* mi* f de^e^ndcffi mewibsr^E^ MTdiSdiW^t^fifeo »fe eona al«*^iid« jgdlpe> dw*. B« segtii'da sfe cdrtia la capa fibrosa** cjUfe va desde liw md^^cfCilos e»t<^no-bieSdeo y esterWb-^roldedr^ U cara posterior del estefno-^«rastoideb'( sei$epafa ef^ds^ ealo escapalo-hioideo , y se le corta con sa expapaioiii fibrdSa'por lpocdi!|tte embatace laoperacion. Heeho ei^. to qaedan manifestos los dos yasos, qlie«se exploran^ ttHi ePdSdd«Y#dtt*^, a* cl'^ fe^^MM^dbMi En^ Mltt^d^lte^f1ali^'Mq^aM^P««»¥^ Digitized by Google 55o L16AOURAS indipado a1 bablar de las ligadaras en general. TamUen paede rasgarsc con la j>anta de la sooda acanalada; pero como iiene bastante resistencia podria bacerse demasia* do esfaerza La sonda debe entrar por el lado externo dirieiendola lentamente con moviiuientas de vaiven, y deslizandola por debajo de la cara posterior del.vasocoa coidado de evitar el encuentro de los i^rvios prdxiinas con el indice de la mano izqaierda se va a buscar la punta del instrumento, y se la detiene si se bubiese introducido con demasbda violei^ia. Kn este caso es necesario algunas veces encorvar la sonda para coger mejor la arieria en el fondo de la region. En vez de tomar por punto de fiorttda 6 prindph el borde externo del triangalo forma^lo por el esternor mastoideo y la laringe , podria el operador aproxiniarse ad interno que corresponde i este ultimo organo: de este modo caminando hacia el fondo y procediendo de dentro a faera, seria ta arteria el primer organo que se encontrase; entooces podria desnudarsela por sa lado interno sin bacer Jo mismo con la vena. He repetido este procedimiento en el cadayer, y casi siempre be concluido de bacer la ligad^ra sin descubrir la vena. Bien se que en el vivo la plenitad de esta ultima bace que se ecbe sobre la arteria ; pero esta cs una razon mas para que el procedimiento que comunmentc se si* gue^a todavia mas di&cil, y tawbienpara que se adop- te el de que se trata. Cuando esta vena se bipcba mu- cbo hasta el puoto de 4!storbar la operacion , se com- priflAe por un ayudante en el angulo superior de la inci- eioa, y de esle modo se vaciara este vaso. Segun el procedufniento de M^ Sedillot la incision ae praetica mucbo mas afuera que en el procedimiento comup , puesto que debe venir a caer sobre la linea que aepara las dos raices inferiores del miisculo esterno- mastoideo. Debe ati^avesarsetod^ el grueso de este rniis- colo, y enlonees $e eocueQtraila^vena que.encubre a la arteria* £ste procedimiento ef-opisesto a los principios qae dejo senta - , ) •''S r § 3?* A^teri&'lingual ' ' * ^^ § 4-^ Arteria fcLcidl^, Se corta con caidado sobre d bord^ d^ Ja,,i;pjujjg^ dibala, partiendo desde el anterior del muscolo. qj^^se-' tero y caniinando hasta el triangular; b^epKo estp <{lied%; descabierta la facial. En vez de hacer la inci4QA.^r*jt pendicalar al borde anterior del maseterp.^jiQdria )^ ccx$e $eg|in sa direccioo. < . , § 5.? Arteria temporal., Hacc^ una incision de ana palgad de la rama de la mandibular y en n qu(^ .existo en^e el conducto auditivo maxilar. La arteria se )id1Ia enyuelta • Pf ofandas de la capa celulosa de esta i , § 6.^ Arterias tiroideas. Estas arterias se ligan para atrofiar el caerpo de la: ^Uuadola en que se distribuyen, 6 para extirpa;*le. JUgadura de la arteria tiroidefi superior. Hdcese la Digitized by Google -:~- * -" ^ iM PAaTicuL4R. 553- ' mvimsi indstoa qiqui paraia maxilar externa, se separa ^^^MMiAcdlo^ e$terooia»astoid^o,.3e descubre la vena ya- (Ittl^r yi la i3r«lidk .prliuitiva,^8e aigue i lo largo del' Wajiatefj9o.dc. «sl)a .arteria^ ;^ ^'^^ ^^ tejido cetalar ScS{]facaodo, .las venittas i}ae .serpeatean por este punto,, )Dimai§ae.nui.a4€atrQ kicia«| troTic<> arterial j el Id* btlax09rre9poodifiiite de laglandala tiroidea> La rania aaya ligaduna <|ukre kacerse ^aeda descabierta en el Vf^gla) a«aiqae vivid /^incuenta y oeho'di;^. E^'' de'VdveriiriqQe este enfcrmo hizo algono^ ^^ifueirssos ii>^ ^ tumHA^alvo^j y qiieaedejdeolocado en fa bet'ldd an com- '~ prtstOfvSea'Conio quiera, la lig^du^a deqoese traia no CQCtiiii^ngMia ixiftaaion ^ y esia cir^nnst^ncias las di(i-^; ctthaHlei^ loi' peHgros kimiedratoi^da la opewacioh ( gor '. laaieaft|daMlfritfYfMMraif.4asSi ^^^l |Mik:lid J^dien^b h^" rir la vena, el nervio neu mo-gas trico y los troucos ve- \ Digitized by Google 554 LIGADVRAS. nosos cnya lesion seria casi esencialmente mortal), j por dlticno las esperanzas que ha hecho concebir el me- todo de Brasdor, son otras tantas razones, que si no ha- ccn abandon^r del lodo la ligadura del tronco innomi- nado , la harin por lo menos sumamente rara. De to- dos mod OS, es baeno qae el practico conozca los prore- dimientos que se ban propaesto para hacer esta ope- racion. Procedinvento de M. King. El enfermo permanecc acostado de ^spaldas, con la cabeza inclinada bacia atrds y la rara vuella a la derecba, colocandose el operador en el lado opucsto. Se hace una incision de dos pulga- das sobre el borde interno del musculo esterno -niastoi- deo derecbo y en sa parte inferior. Sep^ranse los ester- no -bioitleos y eslerno-tiroideos del esterno-raasloideo, y en seguida los dos primeros musculos de la traqaea.' Hecho esto , se llega a un espacio celular donde se dis- tribuyen las venas tiroideas inferiores, las que se sepa- ran y a veces se ligan , apartando tambien por cada la- do las yenas subclavia izquierda y yugular interna de- recba. Entonces se introduce el dedo indice entre la trdqoea y el musculo esternorbioideo , se reconpce la arteria, y en seguida con ana sonda corva se la aisla por aihbos lados y se la levanta. Procedtmiento de M. Mott. El enfermo se acuesta de espaldas con la cara ligeramente inclinada d la izquier- da, y el cirujano se coloca a la derecba. Hacese la pri- mera incision de ires pulgadas empezando en la parte media del cuello , y dirijiendola bacia afoera , siguien- do la direccion de la clayicula , seis iineas por encima de este bueso. La segunda incision , que tiene la mis- ma longitud , se bare en la direccion del borde in- terno del musculo esterno-mastoideo derecbo, traycn- dola i la extremidad interna de la primera. Se corta y se vuelye hicia arriba la porcion esternal del musculo y ana boena parte de la clavicular; se dividen trans- yersalmente los musculos estemo-bioideo y esterno ti- roideo despaes de haberlos lerantado con una sonda Digitized by Google EN PARTICULAR. 5£5 acanalaila. Laego se sigae lo restante del proccdimien- io coifio acabo de indicar. § 8P Arteria suSdotfia. Esta arteria se ha ligado por dentro de los escale- nos, entre los mtsmos y por fuera de eltos. Dcbe cono- cerse desde laego cii^n graves son las lesiones qae pue* den obligara practicar evSta Hgadara.La imposibilidad de hacer previainente la compresion del vaso entre el co- razon y la lesion , y las intrinqadas relaciones que con* traeria en esta parte an tamor aneurismdtico , no per- miten pensar siqaiera en practicaria por el metodo an- tiguo. Tampoco el nuevo es aplicable sino en los cases de anearismas sitaados en la terminacion de la subcla- via y principio de la axilar. M. Larrey dice haber observado muchos casos de heridas de la subclayia por armas blancas, y aan pare* ce qae vid tambien an anearisma varicoso de resaltas de ana de ellas. Los casos de anearismas espontaneos de esta arteria no son may raros en la ciencia , pero es de advertir qae machas veces se complican con alguna enfermedad de la aorta , y no falta algan ejemplo de haberlos visto coincidir con afecciones del corazon 6 del pericardia a. Ligadura de la subclama por dentro de los esca^ lenos. £s may dificil, y debe practicarse con sujecion a las reghs indicadas para la ligadara del tronco braquio* cefalico. b. Lfgadura de la suhclaQia entre los escalenos. Ha* cese la incision an poco mas arriba y segUn la direccion de la clavicala, comcnzandola al nivel del borde ante- rior del mdscalo trapecio, y terminindola en el esler- no-mastoideo comprendiendo algo de sa parte clavica- lar. En seguida se basca el tab^rcalo de la primera cos- tilla, qae sirve para dirijir ana sonda acanalada que pasari por debajo del escaleno anterior; hacese la sec-' cion de este mdsculo, j sa retraccion deja descabierta Digitized by Google i.^ Incision perpendicular d Ifl fjiatf^ld. Se corta sobre el borde*"exfferno de Ia.poi*cloii h^rior del ester- no-mastoideb , stgutendo para bascar la arteria una li- ^%W^f^f dc^^tebojrde, ;yjma^0ii^m0tim»pM^e-' iu,;^de^cies clel oidscalo estema-jBWtfiloyiea ^ fet^nwiuiHi ^leaic^ep^^^ y sigaiendo a io Jarga de «ii^i%t^'40 ^ pioMUt ra xrosiilLa,. eAcor^randoAe taivibi^ii ^on precisi^qi b^rif^ ^ria por fueca de e&te.tabercaja; la ve{)a;aa]N9laiiia ^ims da, por, debajo. Este procedinedenta es; de lo^ m^^figA^d Q^^i(l|»rando al escaleno anteriar €4>iDa' apa jo^fMU M e^i^Urt^ 6 forfo.del ester ncHinastoMe^^ m^h^yn^ tipt^ ejt^opiV^r el borde «xieroo de e^ta laasa- nms^alac^^^ al)i«staja arteria.. Coa este procediiBaefitQ'Ae evijya i^ ma^ veees . el descabrir la ver^a yogular ^?ct^^«^ -.y^mm^ prpl[oof;aDda deinasiado. lit incisiep por s^baja s^ ^raor^ tniOILbien con segoridad las raaia»de la «aWavia^ qoflr C^iuiijiani par el bonfibro. - - . . ». %9 Jnfiswn para^la d la cUmcnla* El ftvk^vam*sm acQ^ta o.permanec'^ii.^^eatadOvl^ajaDdo elbombpo. dek laj(l<>«pfermo; bice«^ luu^iDckion q«te coauenza i. una. palgada, de. distanda /de .la.ve3Ltr«vi]Lda4 im^r^oa rdfi Ja, ela^ Vi'(paIa)-7 leriniaa/eo.JULp^ei;^oii<4«^ ^^^t^&mrfhfi^^oat de la divifi^on delmascalocatdneo y de la aponearosis Digitized by Google Se llama asi ^ JltQjsc^o ^ajr(eri|il 4p$ti)|ado al miem-* J ^j ■ m. J • J observado semejante ^ksjo|i .d^.J^^ arteria despues de tales fractaras, y sin embargo, se habia de ella en la mayor parte ^fi^Jp^^ ^trgita^p^ de cirujia. Que yo sepa no se conoce bCservacion alg'una aute'ntica que praebe e^lQ jh§pl>Q,; y. esto jne trapquilizd en cicrtp caso en que,, de result?jsi de tina fract.ura directa de la clavi-;.^ cgJa,.ol)serv,e' jletras de estQ bueso un tumor de la mag- nijfa^de i;n hueyo,^coapulsaciones y ruido a manera ,. de STaelle. Este j^j^ov estata, formado, pqr un dgrraiuae - sanguineo sitoado inniediataniente ei^cima de la afteria Digitized by Google 558 LIGABUHA5. dc quien recibia €l movimiento; y i sa vez el tumor comprimia tarnbicn i la arteria, y daba margen al ruido que se pcrcibia mediante la auscaltacion. £1 derrame fae desapareciendo poco a poco, y yo tave ocasion de felicitarme de no baber einprendido ana operacion di- ficil y peligrosa, que si bien esta aconsejada por baenos practices, no estaba indicada de ningan modo. Las in^ vestigaciones que bice infructaosamente para encontrar on caso semejante en la ciencia, y la circunslancia de que de&'iparecia el ruido del tumor cuando tiraba del brazo bacia aba jo, me decidieron a no cmprender se- mejante operacion. No bay necesidad de apelar a los casos de curaciones cspontdneas de estos aneurismas , ni de deniostrar los recursos que proporcionau las anastomosis para autori- zar al practico a emprender esta ligadura. Las curacio-* nes quirurgicas de esta especie son ya bastante nume- rosas para que deba titubearse cuando se presenta esta indicacion; por consiguiente las amputaciones por la arliculacion del miembro en los casos de tumorcs aneu- rismalicos, situados en la terminacion de la axilar y principio de la braquial, quedan ya proscriptas para siempre. En la prdctica de esta operacion se ban cometido los mas graves errores, y esio aun por los mejores ci- rujanos. While cogid con la artcria el plexo nervioso; Desaulf bizo lo misino; Dupuytren no ligo todo el plexo, pero no comprendio solamente la arteiia en la liga- dura, &c. Estas cquivocaciones debeu dariios a conocer las dificultades que esta ofrece , sobre twlo en el hom- bre vivo. Sin embargo de eso, de poco tiempo aca esta operacion se bace con mas regularidad; y si sc quieren observar las indicaciones siguientes, se podra dirigir bien y con serenidad una ligadura, que pasa por ser la mas dificil de todas las que se p^ractican en las arterias. El vaso de que se trala puede descubrirse abriendo la pared anterior del sobaco, formada principalniente par el gran pectoral , d corlando en el hueso mi^mo' Digitized by VjOOQIC EN PARTVCULAR. 55g de la ^xila:. entonces no hay que dividir vt^s que la piel , porque ^as demas partes pueden rasgarse 6 sepa- rarse. De este modo la arteria paede ser cogida sobre el pecho o ea el sobaco misuio. La pared anterior de esle se corta de diversos modos, a. Se ha practicado la incision por dentro de la 1i- nea roraco^deltoidea ^ y pa j^an do una son da acanalada por debajo del gran pectoral, ha quedado eiileramente dcscubiiirto el extrenio de este musculo: tan>bicn se ha becho niuchas veces lo niismo con e! pequefio pectoral. Pero este medio causa gran destrozo, y corta rnuchos jacrvios y vasos. ^. Se ha hecho la incision encima del espacio ce- lular que separa la por-cion csterual de la clavicular del gran pectoral; de este modo no se corta el mus- culo; no se hace mas que separar los dos [manojos. Para encontrar este espacio es necesario seguir una li- jaea , que nace de la extremidad esterni|l de la clavicu- la, y va a terminar a la parte inferior del tendon del gran pectoral, es decir, donde concluye la cuerda an- .terior del sobaco. Esle procedimiento es el que meno^ iacilidad present para buscar el yaso, porque las con- tracciones de aquel musculo impiden los movimientos de la operacipn , y el sitia donde ,se bace la incision fa« Yorece la formacion de senpjs purulentos. , c, Se hace una incision paralela a la clavicula, y despi^s oira segunda que parte de la extreinidad exter* pa de este hueso, dirijie'ndose hacia abdjo y afuera en Ja direccion del espacio que separa al gran pectoral del deltoidcs. \ , d. Hogdson no hacia mas que upa in.cision ; pero ,eQ viz dedirijirla paralelamente a la clayicula, ]a bacia curva, mirando su concavidad hacia arriba,; por con- jsiguiente cortaba un colga^ en W«i^'de pedi^ luna i eipensas del musculo pectoral. . *.,| ' / . c Proceditru'entq comun. HacesCj^upa incision p^ira- lela d la clavicula, i ocho lineas por debajo d^ ella, que ^deherd. tener cuatro palga4as de.Ipn^tud priDcijpiandb Digitized by Google 56o LIGADURAS. haih^a extremida Junm tot At ittteiiio hoeso, y termi- Cdrtase CAD r«sd)acs»it IkfitkF/tl'^mi^Wlgl^ %raH pertorah^ie^xreiaaltt'tiTiat kiiitmi^ci|ialo4HifiN^»f^ i%eces a^y resistmu^ iqae M^ cortarsecon catiiaihiHli| manojo vascular y nervioso se eneaentrm^M^ ti^vMbsij^ ijhj^^gdlo^itmadd pfBT c*l; biiipde superior 'cM.^p)a«(&eflo y$Gior:«tl.)rla)daBitala; krpritiiero qoe se .{M^eMM^ «a|t^*smatiOfOiie& j»?t>i^na , y al llegar ^ «te piiWlir^AHf* {Kmerie rimia3Sf>r€QJdaiki; nias artfba, .pot^ Hd^rar, ^*M' i0i00>^liMa^tf^v>'W:.'faaHa:pr«<^amente'"ili atrtt^r^^ ^ io^Wiirt ip»> \»rrUMi''y aloera los neiryiotsi'' G»ft^«l*tf!M^ dlCtt^«^e»gcf lar vesuri^ ie^Heva h^iac iaiknti^ sm^alMif* i0daiiavnpriksteEttttistnd'ded9 serTira^ra (||>asar-ki^MdJ^ fttihuWfejofedBr.ia^rterJa; '- C> * *« fM|ie k Yc^Jt!e£tiica» Gaatido ya se tr^ia'd« aeparratr4ii^ jpsictes^sr^tlee^sanda vaJjjfsc defpsiitdds cmnto iseOh po** #liile , d'de uti insfranrento itomo, ^nfae tnoefcos iic«9% ▼iOs-y vasos^^rpeirteaii por d tc^ido celular qose rode^ «l'train»t'qtie^efai^rl^ar. Tami^ien ^bera hacM^ h Hgadura ponefDciaia delorfgeirdc ho ititerlariaci'^v 'ttiiales y t" * - * *^^* ::*. / Lfgaditra sn^^sobaieo.' S6pirsar«(' brazo d*l ttotf^' ^; la iDcisbnrpribcipta ien'el tniisc^io^ebraco-liraqmal^ y^^rmina ^n t\ tiervir ntttdiano: Gamiiiando hida atfiv^ y adentro lbs prhrter^s obfetos ^e se effcMiitf««J«Jke9<3 jiaeis del iiorde tntentro del cdraoo^bra^a^^ -wir liir xaice^ dei^aehUpnKdikna; qtie^bnazataUaar let4CO«iliAl^ ^ jtl maicnlp no se mariCa bamiMte ai «iEtem«^'^ ^pd^nikf tjHsrcil^irse ,«f iiidkcillo traisttriar y n^iicfio, MwfA imi0^ contraritibMiierd ^poBoicaHeM'iim^iiMbi^^ ie siete lid^a^f por dentro del borde anterior de la^iila, y ^hii m'aS ceVck 'd6 elU; 6 bien diyidirse imagtnaria*- inente el sobaco en tres partes, y cortar por la Iinea qiie separa la g^i(;^r^:an^|m- de Ja jpedia. El bistari solo debq servlr' para ^vidir Ta^el y el piano fibroso sobyacenie; despuei delberi abandonarse y valerse solo Digitized by Google peiWml del manojo es la vena axilar, por caya razoii deb?fl*cortarse ia apofiedrosts con caidadp. Digitized by Google 562 UGABUBiJ. .. pran estas con ^la ponta de la sonda acaaalajb, que ieraDta la arteria y sirve de condactor al estiIete-agQ|a. 6, Ugadura de la humeral en el doblez del brazo. Se bace la incision sobre ana linea qoe parte del borde interno del biceps y va i terminar en la mitad misma del brazo, 6 se corta por dentro del tendon de este liltimo mdscalo sigoiendo el trayecto de la Tena me- dia na basilica : sepirase con caidado esta vena , se di^ vide la expansion aponearotica del tendoo del . biceps, y partieodo de este tendon para dirijirse hicia la ez- tremidad interna del doblez del brazo, el primer ob- jeto que se presenta es precisamente la arteria entre las dos Tenas satelites ; si se camina. todavja mas hida adentro se encontrard el nervio mediana § II. Arteria cubitdl. En esta arteria, como en la radial, es de absolata nec^sidad , ligar los dos extremos caando se trata de linah<;rida. En las lesiones de sn;& ramos, por ejempio Jos que van a la mano, el ligar linicamjpnte la rama de qae:|3acen es casi sien^e practicar apa operacioa por .lo menos inutil,. porqae las anastomosis de las dos arterias del antebrazo son tan considerables y tan fre- ^mentes^ qtie la sangre acade al momento al ramo en- fermo, cOialquiera qae sea elorigen de donde proceda. Nunca debe hacerse la ligadura de la arteria cubi- tal en sa cuarto superior; la dificultad de saber si esta jarjleria es la herida , y. si lo es ella sola , su posicion {^rp.Oinda debajp deunas masas musculares grandes y fuertemente unidas entre si^ la proximidad die la in-* Merofi^a, qqie impediria la formacioo del coagulo, todo .€sto efi fin debe bacer q^e.se prefiera U ligadura de U bameral. Ligfldura dp. la arteria cubital por de^'o de su cuar^ ^tpsMperi^r, Ei^ ps/t^ p^pto la cubital j^ue/ie ,%arse may J^a P^r^^i^iUri»rl^^i^,i^(^rf9>f99iv^ Digitized by Google %K PAATICULAA. 563 M cnlntal anterior , qae se va i bascar h^cla la moile* ca, donde regaiarmente esti may bien marcado. En las personas obesas se hace qae ejecoten con la mano moyimienios de flexion y de extension , y entonces iiempre se manifiesta bastante seilalando pof dentro nn Canal, cnya pared exterior la forma ei flexor saperficial, y en sa fondo palsa la arteria cubital. A medida qae ae sobe hicia el codo ios mdscalos engraesan , el canal •e borra, y no se puede ya percibir la palsacion al tac- 10. Entonces sigase la linca qae desde el panto visible de aqdel canal conduce al cdndilo interno del hdmero, y se vendri i caer precisamente sobre el inter sticio mas* cnlar donde se halla la arteria. Es mejor bacer la in- cision mas inmediata al borde interno del antebrazo ^e al externo, porqae tomando el cdbito por panto de partida 6 principio de im^ision , bay segaridad de qae el primer intersticio qae se presenta sea precisamente aqael donde se necesita penetrar. Para reconocerie bien importa no cortar la aponearosis al mismo tiempo qae la pieLDespaes de abierto este intersticio y caminan- do de adentro afaera, se encaentra primero el nervio, y despaes la arteria entre dos venas. Para separar segan conviene Ios dos manojos musculares , y obrar con to- da libertad, sebard qae el enfermo doble la mano, y nn poco el antebrazo. Ligadura de la arteria cubftal en la parte inferior del antebrazo. La arteria se encaentra en el principio de la ranara qae acabo de indicar respecto de la ligada* ra anterior. T^a incision se practica a dos lineas por fder Tz del cobital anterior y sigaiendo sa tendon; se divi- de la aponearosis, y separados Ios labios de la berida se eticoentran en el drden sigaiente y proccdiendo de' dentro dfdera: i.*^, el tendon del cubital anterior; a.^, el nervio; 3.**, la arteria entre dos venas; 4-^, el ten- don del flexor saperficiaL Ligadura de la arteria cubital en la parte superiifr de'la eminencia hfpotenar. En este sitio, baciendo la in- eision por la parte exterior del biieso pislforme, se descn- TOMO L 3; Digitized by Google 56^ LIGADUAAS bre la arteria cabital d^bajo de dos capos d^ gordara; se halla el oervio al lado externo de aqael haeso, yja ap-^ i teria an poco mas afuera, descansaodo sobre el ligameu-i to analar, y cubierta por la piel , el tejido celoUr adi-, poso , y las libras del palmar cataneo. § 12. Arteria radial. La mayor parte de los argumentos becbos contra la ligadura de la cubital en sa parte superior, son exacts- mente aplicables a la de la radial. £s preciso no ojlvi- dar que el nervio solo acompana a la arteria en el terdLo superior del antebrazo. Ligadura de la arteria radipi por encima de la pctr^ te media del antebrazo. El largo supiqador por fuera, el palmar largo y el pronador redondo por dejitro forman un canal, que solamente se marca en la mutieca: cste es el parage donde se toma el pdlso. Partiendo de la ar- teria radial, que alli es muy manifiesta, se tira una li- nea que va a terminar en la mitad del dobicz del brazo, cuya linea sigue el trayecto del vaso, indicado tambiea las mas*veces por la eminencia del supinador largo. Fue- . ra de eso^ cuando no hay seguridad /cl cirujano debera, siempre inclinarse un poco mas bacra el borde radial Hecba la incision de la piel y caminando hacia el bor- de cubital, el primer intersticio muscular pertenece a la radial. Para llegar a esta bay que cortar dos pianos fibrosos , el primero que es el que forma el intersticio, y en seguida otro mas profundo que separa el vaso del sppinador largo. Tambien se hallan en este sitio las dos venas satelites. Ligadura de la arteria radial en la parte inferior del antebrazo, £1 supinador y el palmar lai^os van siendo 'mas tendinosoi cuanto mas se aproximan a la muneca; dejan^ pues, un canal marcado de que ya be bablado anteriormente , en cuyo fondo Ute la arteria , y en sa coj[isecocQcia nada es mas facil que v^lerse de este me- Digitized by Google EN PAntTCtLAR. 565 4io para descobrirla. Solo es necesario caando la perso* na es flaca, qae la primera incision se practiqae con HMic^o caidado, y que en todo caso se cnide tambien de separar las dos venas sate'Iites. Sohre la cara dorsal del carpo. Hdlgase doblar la ma- Bo Taelta en pronacion; practiqaese la incision partien- do del lado externo de la apdfisis estiloides del radio, hasta la parte superior del espado qae scpara al primer haeso del metacarpo del segundo; recondzcanse los ten- dones de los extensores largo y corlo del palgar, y en ^1 espacio que eslos limitan se pres^nta una Idmina fi-^ brosa quese corta, un tejido adiposo que se separa 6 se ^oita del todo, y una segunda lamina fibrosa que esti inmediatamente apUcada sobre la arteria, y que tam- bien permite descubrirla. Cuando la arteria esta pro- funda encdrvese la sonda acanalada^ 6 lisese de una aguja de manga. § yZ. Aorta. Ya he dicho que la audacla acompaSada del geni6 quirurgico no reconocia Iimites , y que se habia ligado la aorta. AHadire ahora que la primera operacion de esta cspecie fne practicada por A. Cooper el 25 de junio de . 1817 i las nueve de la nocbe, y el 27 del mismo mes d la una y diez y ocho minutos de la tarde el enfermo ya so existia. En el hospital de Excester ha repetido Ja- • mes la misma operacion , d la que se sigdid la muerte alganas horas despues. Asi que se han hecho dos tenta- tivas, y los dos enfermos murieron. Si la posibilidad de una circulacion indirecta 6 supletoria fuese la unica condition para el buen exito de la ligadura en el trata-* niiento de un aneurisma, los casos de estrecheces con- riderables de la aorta y aun de obliteraciones esponta- seas, y los experimentos practicados en animales vivos vendrian ciertamente d probar que este tronco puede icr suplido edn facilidad por las ramasque de d na- cen. Pero si se tratase de saber si la aorta abdominal Digitized by Google 566 - i.i&A9va4S j^oede set* ligada^ habria otra co«a que coimMrar. Pcr-» forar en dos pantos difereotes uaa serosa tan tfxtCQMi como el peritoneo, hacer ana ligadara en an troneo ar» terial tan grueso, comprender en ella tan gran odiiie* ro de nervios prdximos a una enornie Y%na, eslar caai persaadido de qoe semcjante Iigadura ha de hacene en un vaso que no esta sanq, dudar acerca de los limiles del mat y mochas veces sohre su naturaleza; h^ aqof ptras t^ntaii consideraciones que uuidas a otras varias,']r '^1 e'xjto desgradado de los dos casos referidos deben ha- cer que medite muy detenidamente acerca de eiio A practico que tuviese la tentacion de imitar i. A. Cooper, Se ha preguniado de buena fcf si era posibie hacer Im ligadura de la aorta; pero todo es posibie en Medicum operatoria en cuanto a lo pnramente manual; la mayor dificuhad no se encnentra nunca en la qecucion. \ Prescindiendo de estas consideracioiies rease cono se descubre y liga la aorta ventral. Se doblan los muslos sobre la pelvis, teniendo la ca«* beza y el pecho levantados. Hacese aua incision en el abddmen de tres 6 cuatro pulgadaS sobre eLbdo izquier- do de la IiDea media , la coal seri ligeramente carva de TOodo que su parte media y su concavidad correspondan al ombligo; cortese con eaidado el peritoneo, sepdreBfl& i la derecha los intestinos , recondxcase con .el indiee ia situacion de la arteria , rdsguese con la uila la serosa que la cnbre, y el dedo deslizindose pOr ^ebajo condadri la aguja corva que Ueva el hilo. Se corta uno de los ca^ * bos y el otro se deja hacia el augulo inferior de la he--. rida, que se reune inmediatamente. § 1 4- Arterias iliacas externa y interna y prumti^a. Keuno en este pirrafo los procediouentos para la ligadura de estas diversas arterias , porque solo se dife« rencian en sus ultimos tiempos. En los tres casos es ne* cesarip dividir las paredes abdomin^les sqtNre ia pomwi ioperior de la region ingain»L, ,. :i . » Digitized by Google EN "PAAmCfrriAlU 567 $e bi Tariado mucko en h dir^ccion 4e la primeraP uunsfoii. Sedalaiido ana linea qde sigaiese la direccion' iel arco crura], y otra paralela a la Ifnea btanca qae ca« jrera sobre lamitad ^e aqaella, la reanion formafia dot ingdlos, ano intcriio y otfo externo. Se ban seguido es« ta dos (ineas para practicar ia iBcisiAii, pero tambkit ie ba incliQado la vertical b^ia afaera y en diferente^f grados, de manera ijae se aproxime sn extremidad sa- perior a la espina iliaca y ia inferior al pubis. ' Al bacer la incisiony coanto mas se aproxime esta i talfoea vertkal mas facilidad se encnentra «n operar ir Biayor profnndidad, y por eso la ligadura de. la iliacai, primtltya necesitaria ia incision paralela a la Iineaf blanea; pero en cam^io cuanto mas se aproxime ^ •ata direccion mas ri^os se corren dci bciir el peHlo-^ Bfio. Al contrario, cuanto mas se inclina i ia Unea tnansversal mas petigro se encsentra de causar la Ie* ak>n de la arterta epigasirka, y mas dificuUad para m^ blr basta un pun to alio del tronco, pero gran facilidad' para encontrar el principio de la iliaca externa. Se principia la incision en la parte media del Hga- memo de Falopio: alii estd con seguridad la arteria, y alii termina la operacion. En este pun to se reconoce el raso , y despues se sube siguiendole con el dedo basta el parage donde debe ligarse. Asi , pues, este punto ndno ta deberi perderse de vista. H^ aqui e) procedimiento que puede adaptafse me- jor para la ligadnra de la ihaca externa; procedimiento qoe podr^ modificarse para las otras arterias siguiendtj, ios principios sentados mas arriba. ^^ Hacese una incision de tres 6 de caatro pulgada^' que comienza a di^ 6 doce lineas de la eispina iliaca, f termina a dos pulgadas por faera de ta del pubis, echo 6 diez lineas por cncima del ligamento de Falopio. Las arterias epigdistricas y esperm^ticas se ballan h^cia el ingalo interno de la berida, y enteran»ente a cubiertix Gortada la piel y Ia fascia superficmlis quedan Ios pla^ nos fibrosos y ninscalares, que se cortan tambien tmt Digitized by Google 568 uoADuaAs .4^iudado; eitos altimos sobre todo debeti terantailrse con una soDda ^canalada , por la qae se dirigiri el filo del bistari. Las peqaeilas arteria^ snbcataneas j los ramoa qae da la epigistrica se ligar^n si dieren sangre. Se despega el peritoneo, separindole bikia arriba y adeiH- tro con las visceras qae viste. Se introdace el dedo por el ingalo inferior de la herida sobre el borde de la pelvis , y en aqael sitio se encaentra la arteria : se la sigae hacia arriba , donde se balla por dentro de la vena y por faera y endma del nervia Higase qae un aya- 4ante separ,e con el dedo el labio interno de la herida, y el exterpo con an gancbo. £1 operador , cayas manos qaedan libres de este modo, desnadard la arteria coa cnidado y en an panto limitado , siendole facil evitar la lesion de los nervios y de la vena; y aan podra tam- Vien re^pecto de la iliaca externa dejar de hacer oso de la agaja de mango, liautiadose i la sonda acanalada ligeramenie enoorvada, cob la qae se condace el estiletie ^e Ueva el bilo. * § 1 5. Arferias glutea^ isquidtic'ay pudenda interna. Tr^z^ndo ana lin^a qae parta de la cresta iliaca, 4os pulgadas mas arriba de sa espina posterior, p^ra ter- minar en el isquion , y hacilndo $^()bre esta linea ana incision profanda , , algo carva , de modo que sa conca- y^ad mire h^cia el saoro , se descubriran sobre el pan- fq.desa nacimicnto y caminando de arriba abajo: i.^ la arteria gidtea, entre la parte, mas elevada de la gjran* d^ jCscotad^ra piatica y el borde saperior del mdscalo pirau^idal; 2P l^ arteria ci^tica sitaada en la base de la espina del isqoion, en el panto donde va acompafia- da de los nervios grande y pequedo cidticos; y 3.^ fi- nal men te , en el angalo inferior de esta grande incision la arteria pndenda interna en el momento en que des- pues de baber salido de la pelvis va i entrar nueva-' i|^nte en ella. Gxmo deide laego se conoce , todas estas Digitized by Google SN PAHTICULAR. SCfl arterias pneden'descabrirse haciendo inci^Ties qae si- gan la direccion de las iibras del gidteo mayor, aniKjde las contracetones masctilares embarazarsln tdiioIm^ al operad^r. En todos estos casos el enfercno deberi estar acostado boca abajo. § 1 6. Arteria femoraL £1 mdscnlo sartorio sirve para dar principio a la Incision , y por consigaiente es preciso que aqael se marque bien para practicarla: si no faese asi, trazando una linea qae naciendo de la mitad del espacio com-« prendido entre la ^infisis del pdbis y la espiiia ilWa anterior y superior, terminase por aba jo y detris sobre los dos cdndilos del femar, esta linea sefialaria bastante bien el trayecto ^e la arteria. El lugar de eleccwn esta en el limite inferior del tercio superior del muslo. Hac^se una incision de ' tres pnlgadas en el pun to en que el mdsculo sartorio Tiene i cruzar sobre el pritner adductor; descubiertq el borde interno del primero, se divide )a aponeurosis separando y^ sujetando el musculo h)ida afuera. El manojo vascu-^ Isfr queda descubierto-; el gran nervio safcno se encuen- tra al'> lado extemo y algo anterior de la arteria ; la vena eMa poi* la parte interna y algo po^erior. La son- da aeanalada debe intfodocirse entre ambos rasosl Des* pnes de haber faecbo la primera incision se deber^ se-» parar la vena safena, que conviene mirar con cuidado. Lrgodttra d& la afteria femoral en el punto donde va d dtra^esar el adductor mayor. Solo en los casos de ab- solata necesidad procedera el cirojano a ligar la arteria crural en el sitio en que \a a bacerse poplitea. Gnanto mas se baja y mas profunda se hace esta arteria , tanto mas se estrecha el canal por donde pasa , y mas unida se presenia el manojo vascular y nervioso. De aqui re-^ suilta una operacion mas larga y dificil. Gmviene siempre hacer la incision sobre el sarto- pto , porqae esfce es el mdsciJo de ]a arteria fen»oral; Digitized by Google pero en vez de yolrerle hacia afoera , feeci mas reiMj^r- §o llevarle hacia dentro. En este parage el nenrio te en- caentra an poco mas adelante qae la arterial y la vena mas atris. A reces se halla tambien ana seganda Temi entre el n^rvio y la arteria , y entonces la femoral se parece mas a la hameral , sitaada entre dos Tenas satel- lites. Todas estas partes del manojo vascalar y nerviosp deberan separarse con el mayor cuidado; y teniendo mucha resistencia la vaina donde estan encerradas, con* viene cortaria con el bistari cpmo se ha dicho ea lal generalidades, porque para rasgar esta^v^ina con Ja aon- da acanalada tal vez se necesitarian esfoeraos que excc- diesen al objeto, y padieran ocasionar la lesion de lot ▼ajsos. § ij, Arteria poplitetL El enfermo se acuesta boca abajo con la piema ex* tendida, marcindose los dos hordes qae limitan el es- pacio popliteo. £1 interno sirve para^ar priodpio i la incision. AI profandizarla se deberi segair ana Unet que vaya directamente i la cara posterior del i&niin Tengase presente que la arteria es el drgano mas pro^ fando e interno , qae la vena se presenta maa super^ ficial y despaes el nervio. En vez de practicar la inci- sion en medio del espacio de la corva, el cirojano se aproximara al horde interno formado por los tendones de los miisculos memhranoso y sartofio; profandizari la incision e iri descabriendo las paries caminando ha* cia el horde externo y la piel, y el primer objeto deL manojo que se le presentari a la vista es el lado iaier<» no de la arteria , la cual separari con cuidado de la v^ na, que esta inmediatamente aplicada sobre los dof ter* cios de su cara posterior. Se ve, paes, que en este ceie aigo el mismo principio establecido en las gesera- lidades sobre las ligaduras de estas artenas, princi* pio que he aplicado i las de la cardtida, de la bra- quialy &c. Deberi practicarse una. incision fne. por k^ Digitized tiy VjOOQIC Kit MMtcviiiim. 5;^ ibCBDc tBB^puctm ptilgadas; se ccddaii wfmi^ de ao kerir 1^ sa&na cx^raa en el primer tiempb de U opc^ i«ci(E>o, proiHirando despaes de la division de la apoae»» tOAs, qae se bari mediante la sonda acasalada , Kparar ma* bien qc^ cortar los .tejidos. La arteria es meo^ ^ofbnda ,y mas fadl de ligar hicia la parte inferior di c$U. region. . £s may raro qae haya necesidad de ligar el trooco femoral en el espacio poplfteo, lo caal ya no le hace para los aneori^m^ eapontaneos ; las Heridas arteriaks Iksi eomo los aneorismas Iraamiiticos son raros en esia iregicm. Tal yez no podrian tampoco operarse siempre p&r las l%;adnras dir^cias 6 for d me'todo qae ae llama %iZ. Arteria t&kd anterior. Por medio de los movimientos de flexion y ex-^ tension del pie se procurari que se marqne el tendon del tilnal anterior , qae es el que se halla mas al lado iotemo de los qae pasan sobre la articalacion de la pterna con el pie. Estos morimientos deberin conli-* vnar mi^tras qae con la mano se sigae este tendon lUkia la rodilla ; entooces se descabre el espacio muscQ«* ku* iimita^ por^ dentro por el tibial anterior. Si esttf daU> no bastase, ana tinea que partiendo de la milad del espacio qae separa la cabeaa del perone y la crasta d^ la tibia , faese a terminar sobre la parte medi^ de la articuJacion de la pierna con el pie , esta linea indica- fia el trayecto de la arteria. Por otra parte nada bay; qae temer en aproximarse a la cresta de la tibia; enton^ ces caraiuando bacia el perond , el primer espacio qtie se encoentra es el qae e^itiene la arteria* La operacion se Kace de este modo: practicase ana incision. de caatro> palgadas por encima de la parte media de la pierna, no cortando mas qae la piel para reconocer el intersti* cioi donde se debe penetrar con resolocion porqae la Digitized by Google 6f% $mKn>vKAs ' arteria csfa profcinda>, tma ve^ ^ividida la apohenrosii en la direcrfoif Ael prirawr corCe, 6 si misfnoliempo.en direccton corXraria , el indice dcbe scparar }m mds- iralos: la arterhr se encuentra enfre dos veiranr, i las q^e esta tan intimannef>te anida qae sq separacion cs algci- Ba^ veces maj dificif. E) nervio esfi por faera de todos los vasos. Una aguja con mango y algo enconrada faci* Ihardi los tiUittios tiempos de la operacion \ a veces sc coge lodo «l manojo vascular y nervioso, y se separan ■ tos elementos con ana son^a acanalada , qae se pasa en* K^nces por deba}o de la arteria despaes que se saella del gacN^ha ' • Caainto mas se desciende y 4rnas se separa la arteria del cspacio interhaesoso, tanto mas superficial queda, mejor se marca el silio donde se encuentra, y mas fa^ cil es tambieu ia ligadara; esta se pfactica segun las reglas dadas para la anterior. En este caso el primer objeto que se presenta ^s el nervio , y despues la ^rlc- ria eiitre las venas sate'lites. § ig. ArJ^ia ,plQfitar. • • v • ... El tendon del extensor propio del dedo gordo rinre para principiar la incision. ,Se hacte esta de quince li- lieas sobre v\ fado externo de dicho tendon, em pezando Jesde la cxlremidad posterior del primer espacio in-* teroseo, y dlrigidndose i la parte* media de la articala-* cion de la pierna con el pie. Deipucs de cortar la apo^ neurosis se examinan l^s parties j)or el lado exterior, y se des^ubre el primer tendon del musculo plantar; la arteria se encuentra nn poco mas adentro 6 deba|o del mi»moi en* este nlti'mo casa cs mas facil ligarla por faera de este tendon, que entre este y el del extensor oorio del pulgar. ■ ,. Digitized by Google - § 20. Arteria tibial pasteripf,: •Eft todo 3a trayeota dnre paradar prineipio ila incision el lK)»r4e intento-de hi tibia: hacidndola- «o«* bre ely ya isea por debajo de la caarta parte saperior de la piernai) ya isea en sa mitad nias abajo,' y ana hacia el lobillo, no puede dejarse de encontrar la' Af** tdria dirigioodo la operacion de maitera qae se caniitt4 hacia el. pieroBe'; en la parte mas inferior se dirige faiciii el tendon de Aqniles. • ( ' Pero hallindose b arteria ^ cterta distancia dA borde interno. de la tibia/ y debi^ndose 4 "veces cortar 6 aeparar miiscubs grqebos/se ha creido qoe 6e facilitarift la operacion practicando la inoisioti a deria ■ distatida del borde tibial. £n este caso wax linea qad prolovigastf bacia arriba el borde interno del tendon de Aqailes, formaria con el borde corresp6ndlente de la tibia un espacio en medio del caal se hallaria la arteria. Este 4ato servir^ para, las dirersas ligadnras qae se biclesen por debajo de la qaie yoy £ describir, es decir ,* debafll del cnarto saperior de la pierna. Nanca se debe Ugail^ mas arriba la tibial posterior. • ^ La pierna debe estar an poco doblada, algo iocliH Bada bacia afaera , descansando dnicamente sobre «l tobillo externo =y la rodilla , con la pantorrilla en Vag^ El cirajano debe asegararse de la situaclon de la sai^Ml mayor para no berirla; hara una incision de caatro palgadas sigaiendo la direccion del borde interno de la tibia, dividird la aponeurosis y separara el musculo gemelo. Hecbo esto se presenta el sdleo, se cortan sus fibras musculares i. ocbo lineas de distancia del borde tftbtal, y laego que se llega al piano fibroso profundo, se sujeta con las pinzas para penetrarle con cuidado; porqae cabre in media ta men te i los vasos; por esta abertara se introduce despues una sonda acanalada, que sirve para de^ridar la parte lo ^aficiente para dejar Digitized by Google 4etedlHeru la atttria, qae esti aptkala Mibrc^ Bi pitrfaDda de los miiscalos d« la j^l. Ya be 4icbo que cortandio e( kHeb i caera < cia del borde tibial s$ cree bacer hi operacion hu» fiii<^ cH ; pero es preciso air bvscsir el vaso m dvidar ^ pttfilo donde se priodpia la operacioa , que aiempre es dbodk de latiiib. En,d MiUa se dcaeoiire la tibial postemr pop ^■a ioGiatoti qoe^ eacede per aniba y abajo a esta pro** fdberaseia^ stgakttdft la direcckm de ana loiea qoe da^ Sride ien dos paries ^oalet d eispifpo anapreodldft ai^tve^ el tendon de Aqailes y el tobillo. Yaie inas aprfinunass«» ie i este iM&iiov j emxcood despoes de Jiafaer e&rlada la apooewosis ae- vah descnbri^ndb las partes csamkuaa*- 4o bicia el; tendon de Aqntie$. 0^ primer '0^etoqae m tDOQcntl'a'es la attefia entre laa dos yenas sate'lile% «ias atraa el qervio^ j em segnida aqouel^rait teodooi § 3i« Arteria perwm^ . Efia arteria sob debe ligarse do»de el sAeoacsi^ para de los geinelos. Se priocipia jior el barde paste* rior^derperoae^ hadendo ana ineisioa de trcs pslga-* das paralela i este bcirde; despoes de la pid se corta lai i^neurosis sapdrfieial , la ran del sdko , la apo- t^vfiraM profunda, y se encobntra la arteria entre las fibras del flexor largo del dedo gordo, 6 sabre sa cara posfi^ior 6 intef na. AETICtTlO Vttf. Tr(msfuskfn de la sangre, Stei(ido las beridas de las arterias y los anearismas por las hemorragiasqae ocadonan lo qoe mas poedeago* tar las (aerzas, no estari fnera.'de sa logar despnes de describir los medios qoe detienen la salida 6 perdida da la sangre, indicar dgan otro de repararlx Digitized by Google VE L4 MliGRl. S75 XiA iran^o^on tavo mucJia ce}ebridad en cierto tMmpo, y de^Kies qaedd completaaiente abandonada cooio todo lo que excita el entasiasina £n la actaalidad parece que se vaelve a este medio en algonOs casot |;raves de hemorragia. Antigoamehte se hacia pasar al hombre la saogre ^ Qji animal ; pero al presente la traiisfasion se bace Ac bombre i bombre He aqui el proeedioiienlo adop* tado: se basca ana pequeila geringa y an cabo de son* da elistica, que se adapta perfeclamente al caHoncito de aquella. Se bace una ligadara en el brazo, como si «e tratase de practicar la flebotomia , y lo mismo se ejecata en el bombre sano qae se prcsta i samintstr^ •n sangre. Mediante ana diseccion regular se deseabre la Tena mas graesa del brazo del enfermo, se bace mui abertnra longUadinal en esta vena , se comprime per el lado de los capilares para impedir qoe suba la san-> gre, y por el lado del corazon se introdace aqael ^abo . de sonda elistica; se sangra al bombre sano, y se to* man en la geringa Ires 6 coatro onzas de sangre, su- mergiendo el instramento en agaa qne deberd lencr ana temperatura capaz de conservar la de la sangre i la de 3a^ del termdmetro de Reaumur. Sin perdida de tiempo se adapta el caitoncito de la geringa d la flonda, y se empuja la inyeccion con macho ^iento para no causar an cboque no acostambrado en el vaso y en el corazon. Jiaciendo ligeras fricciones sobre la vena desde abajo arriba se Cicilita el carso de la sangre. Coatro onzas bastan para evitar la muerte por falta de aquel Hquido, y si la primera cantidad bobierasido in^ «oficieaie, podbia repelirse la misma operacion. Digitized by Google Digitized by VjOOQIC ^77 iPJDIGe l^t la0 materias tontembajr BN S2i 't?(£)S2(£) 3» Pdg. Adi^ertenaa del Traductor, Prologo del Autor PROLEGOMENOS. PRIMEAA lARTE. Capitui^ I.. . . AaricuLc » I. . . II... III. . IV. . V. ,. , VI. . DIAGNOSTICO QCmURGICa . . I DEL USO DE LOS SEMTIDOS PARA EL DIA&NOSTiqo QUI- nURGICO ..... 2 Sent/do de la vis fa. ..... ^ 3 Sent/do del tacto. ....... i^ Sen^ido del oido, * a^. Sentido del offatth .....*, ao^ SeniidQ del gusto^ ....... 3i Import ancia del radocinio pam ra el diagnQstico qidrur" ^^- ,.;,.,.. . . ,3v. Digitized by Google 9?i Capitdlo L . . Ajiticolo| L . . IL.. III. V... VI. tMMCC. «».. AUTICVLO AwncvM mDiaNA wcaAvoaiA. OS LAS QPfi&ACIOlIM 811 01- NBRAL. Sf De los metodos y proeedimiem-' tas opetatarws, 3^ Operacianes regukures. — Ope^ raciones insoliias, . . . ^ . . 4' Sitio de eleccion, sitto de ne^ cesidad, — Tiempo de elec^ cian^ ti^npode necesidad, • ^3 Operacitmes que no se deben hacer. — Operacianes de ccs^ descendencia, ......... 4^ Operacianes en muchos tiempas. 5^ Conduct a que dehe obsen^aar el cirujana antes de la aperci^ cian^ durante la wdsma y despues dp ella. ....... 55 De las curas, ........ • j\ OPEHACIONES ELEMENTALES. . ^J De la division. ^8 Posicianes del bisturi, id. Posicion de las tijeras. .... 8a Inc/sianes. • ii. Incisiones defuera d dentra ♦ 8i Jncisianes de dentro dfua^a. • ^ 84 Disecdan, ,......•..* 87 Puncion. .......... 4 . 80 Acupuntura, .....•..•• id Puncion can el trdcar. .... 89 Puncion can el bisturL .... 90 Cauterizacian, .....•.«. 91 Cauierios actuates. • . ^^ . . . id Cauterias sdlidos. ..«...« 98 Cdusticos blandas. ^ , <* 95 Da bf reuman. . . . « v . • • • 98 Digitized by Google JItWff- Pdg. Ca»itum Ift I ^<». • -I |. 3A , cAmncuM V. . . § 3.0. §. ao.. . . \T£aiu. J . V . , ^ ;i: . . • loo y DeJa Sangria. id. FMaiaawL ■. V . t .liU ... id Artmot4f9hki.'\ .,..«.... iia . $qngria eapilar. iii( Sofas. . ... .... V. ... ii6 JEscar^fieaekm^ •. 4 /. i^.t j. . r»^7 'Vmiosas* . . . . ii8 Vcf$iosas sec0s. ........ id F&ntasiU £$earificadas. .... tig JRe0!abiofis^e(iMori^.'. , . . 120 SfnOpismos. .' ; . , .'■.:. .^ . ii V^igfi^aths. , : * . , .*, . .>! . lai Fitcn^es. . ... -t • . . , ^ . r* . iaS i$0^.. . . .' .' , ia4 ilf^ Heridas' de atmas • de-fuega. - »> O^ettfOtitmgS' scire he fen6^ . joMBOM gekerdles- de las he-* ridas'grdtidesy y sdbreijia ^ trmiatkienie hftedice. '. . .*> . De las heridas^eTh^eaenadai. •• Piead^tras 4^4Aejas.' *, , , . MordediWaede^serpiehies. , . Mordedurae 'de animates ror* . hiosos. . . •• . . • * . . . ?; . Heridas can ftmeulacidtt de kt^ . snares eada^Mcos.- ^^. .-> . DE LA QUEMABURA 226 DEL HELAMIENTO. 23/ Dl LA GAiqGEENA. ....... 2^2 .idbtiittuiuikEJliMi'^osPiTiL. 254 DE LAS ULCERAS EN GENEBAL. 267 Ulceras veno'eas. 279 iSceras:escKi^abmuJsi\i(i\:rj^: 1107 Ulceras eseorbuticas. 291 170 n aoG 210 211 216 225 o fj ii./ r> I <:.^J Digitized by Google .; VI c8£ SECaON SEGUNDA. Mt ^A^BS, '^(;2.m^!trk^icAk' coMADflupW m ' ^ oai » Gai;itulo I . i.o. 3.O. ■5.0. 6.0. Aancuiio IIL " IV. • -v.. § i.£S DE L^ BOli- SA3 MUCOSAS. . . . \. .; • T. 377 Digitized by Google 'i»» fNMdk' P^- Cttnvho in. Amncuio L . r:i UL v.. VI. k.* BMfa» ieh$hoUas »^^^t, , iobat. imusup: . ..• • • • BIFSlUaDAliB^ i>Bt' TEnDO CBi«i>iA. t^tamaeion dd t^id9 eebt- Uir:,—~FtamaiL ♦..--.«• 385 388 38o 39S ^3 U. U3 US 451 457 id. r Ifio 477 drterias. .......*• '-' • 484 Degeneraciones 4e las arterii^. Ifij Aneurisnuu esp&ntdneos^ . IJ . ^91 Hemostdticos. . . . - -^ • *' - Soa Estipticos X refrigerants. ,^ . 5o3 Cauterizachn. / ' • ' .*?J Ifunsitm can taponamieiito. . . 1^ Suiura. . . . ; 5o5 Digitized by Google dwmj M .Aancoio iir ta. i3. . VIl. a." 3.0. UP. SP. 6.0. r- 8.» 10. u. 19. i3. 14. § iS. l^ru^^o. , . . .'. I V . .;;. 5o5 J^fectro-jaimti^ra* ."....:;. S06 C9i](;prtff^|i.. v,. id . Arterias tiroideas, id. 7>o)u?a braquio^cefdlico. ... 553 Arteria subckmia. . . . ., . . $5$ Arteria aaular. ...•••.. 55^ Arteria humeral, . .^. . . . . 56 1 Arteria cubital. . . . .^ . . . 56a Arteria radiaL • • 564. Aorta, ; . . . 555 Arterias iUacas externa,^ ifir^ terna y prbmti^Hi. . . . w . 566 Arterias glutea^ istptidtica^^y pudenda interna. . ; ^ . . . 568 Digitized by Google m «pv*t AlLTictniO jtrteria femoral. . . > ^ ArtertapoDUiea^ * ." /^ , ArteriatwUdoiaeria^^, . Arf^ plantar^ . . /^ ^ Arteria tibial posttrUft- ArteHli pcroned* ... • Yin. Transfusibn de la stiniri. J»4r. 567 570 571 574 Digitized by VjOOQIC ERRATAS. Pdgina. ZAtea, Dite. Liau. — hmm •-• - **• 36 S3 lo» intestinot , tn los intestiiios oi la la operacion de la operacion de la hernia , hernia , 91 1 A&TICULO IV A&TICULO V 275 16 Telephiaa Ttlephic€U. 300 23 Jnflamacum de la piel. pieh Nata. £1 § 4.^f pig. 331 » esU daplicado en el original francos 6 inadvertidamente ha quedado asi en la traduc- cion. Debe ser ^«P y enmendarse la numeracion de los si« gttientes« Ademas de estas err at as ^ se advert irdn en los tomos sigmentes las que se hubUran pade^ ado en esteyfueren importantes. Digitized by Google 4. : Digitized by VjOOQ IC Digitized by VjOOQIC Digitized by Google Digitized by Google